Azyter: Scheda Tecnica e Prescrivibilità

Azyter 15 mg/g, collirio, soluzione in contenitore monodose è indicato per il trattamento antibatterico topico curativo delle congiuntiviti causate da germi sensibili (vedere paragrafi 4.4 e 5.1): Congiuntivite batterica purulenta, in bambini (età dalla nascita ai 17 anni) e in adulti;

Congiuntivite tracomatosa causata da Chlamydia trachomatis, in bambini (età dalla nascita ai 17 anni) e in adulti (vedere paragrafo 4.4 “Uso in neonati”).

Si devono tenere in considerazione le linee guida ufficiali sull’impiego appropriato degli antibatterici.

04.2 Posologia e modo di somministrazione

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Posologia

Popolazione adulta:

Instillare una goccia nel fornice congiuntivale due volte al giorno, la mattina e la sera, per tre giorni.

Non è necessario prolungare il trattamento oltre i tre giorni.

L’aderenza al regime posologico è importante per il successo del trattamento. Pazienti anziani: Non è necessario modificare la dose. Popolazione pediatrica: Non è necessario modificare la dose (vedere paragrafi 4.4 e 5.1).

Modo di somministrazione

Uso oftalmico

Il paziente deve essere istruito a:

lavarsi accuratamente le mani prima e dopo l’instillazione,

evitare di toccare l’occhio o le palpebre con l’estremità del contenitore monodose,

eliminare il contenitore monodose dopo l’uso, non conservarlo per un uso successivo.

04.3 Controindicazioni

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Ipersensibilità all’azitromicina, ad ogni altro macrolide o all’eccipiente elencato nel paragrafo 6.1.

04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso

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Il collirio non deve essere iniettato né ingerito.

Il collirio non deve essere usato per iniezione peri- o intraoculare. Nel caso di una reazione allergica la terapia deve essere interrotta.

Il paziente deve essere informato che non è necessario continuare ad instillare il collirio dopo la fine della terapia al terzo giorno, anche se permangono segni residui di congiuntivite batterica.

Un miglioramento dei sintomi avviene generalmente entro 3 giorni. Se non vi sono segni di miglioramento dopo 3 giorni la diagnosi deve essere riconsiderata.

Le lenti a contatto non devono essere indossate dai pazienti con congiuntivite batterica.

Con l’uso sistemico di azitromicina, sono stati riportati casi di epatite fulminante, che possono portare ad insufficienza epatica con pericolo di vita. Nell’uso oftalmico, questo rischio non è rilevante poiché l’esposizione sistemica al principio attivo è trascurabile (vedi paragrafo 5.2).

Ipersensibilità

Come con eritromicina e altri macrolidi, sono state segnalate rare reazioni allergiche gravi, tra cui edema angioneurotico e anafilassi (raramente fatale), reazioni dermatologiche tra cui pustolosi esantematica generalizzata acuta (AGEP), sindrome di Stevens Johnson (SJS), necrolisi epidermica tossica (TEN) (raramente fatale) e la reazione ai farmaci con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS). Alcune di queste reazioni con azitromicina hanno dato luogo a sintomi ricorrenti e hanno richiesto un periodo più lungo di osservazione e trattamento.

Se si verifica una reazione allergica, il farmaco deve essere interrotto e deve essere istituita una terapia appropriata. I medici devono essere consapevoli che la ricomparsa dei sintomi allergici può verificarsi quando la terapia sintomatica viene interrotta.

Popolazione pediatrica:

Per quanto riguarda il trattamento della congiuntivite tracomatosa non sono stati condotti studi comparativi sulla sicurezza e sull’efficacia con Azyter 15 mg/g collirio nei bambini al di sotto di un anno di età, tuttavia non sono noti problemi di sicurezza o differenze nel decorso della malattia per escluderne l’uso nei bambini al di sotto di un anno di età per tale indicazione, tenendo in considerazione l’esperienza clinica nei bambini al di sopra di un anno di età in trattamento per la congiuntivite tracomatosa e considerando l’esperienza con Azyter nei bambini a partire dalla nascita in trattamento per la congiuntivite purulenta batterica.

Uso nei neonati:

Sulla base delle direttive internazionali sulle malattie che interessano l’occhio ed il tratto genitale e che possono essere trasmesse ai neonati, la congiuntivite non-tracomatosa causata da Chlamydia trachomatis e la congiuntivite da Neisseria gonorrhoeae richiedono una terapia sistemica.

Nei neonati e nei bambini al di sotto dei tre mesi di vita, un’infezione sistemica (per esempio polmonite o setticemia) dovuta a Chlamydia trachomatis può accompagnarsi alla congiuntivite. In caso di sospetto, è richiesto un trattamento sistemico.

Questa terapia non deve essere usata come trattamento profilattico della congiuntivite batterica nei neonati.

04.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione

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Non sono stati eseguiti studi di interazione con Azyter.

In considerazione dell’assenza di concentrazioni rilevabili di azitromicina nel plasma durante la somministrazione di Azyter per instillazione oculare (vedere paragrafo 5.2), nessuna delle interazioni con altri medicinali, descritte per l’azitromicina somministrata per via orale, è attesa con l’uso del collirio.

In caso di trattamento concomitante con un altro collirio, si devono aspettare 15 minuti tra un’instillazione e l’altra. Azyter deve essere instillato per ultimo.

04.6 Gravidanza e allattamento

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Gravidanza

Nessun effetto sulla gravidanza è prevedibile, poiché l’esposizione sistemica all’azitromicina è trascurabile.

AZYTER può essere usato durante la gravidanza.

Allattamento

Dati limitati indicano che l’azitromicina è secreta nel latte materno, ma, considerando il basso dosaggio e la bassa disponibilità sistemica, la dose assunta dal neonato è trascurabile. Di conseguenza è possibile l’allattamento materno durante la terapia.

Fertilità

Dati su animali non suggeriscono alcun effetto del trattamento di azitromicina sulla fertilità maschile e femminile. Dati sugli esseri umani sono mancanti. Tuttavia, nessun effetto sulla fertilità è prevedibile, poiché l’esposizione sistemica all’azitromicina è trascurabile.

04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

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Non sono stati eseguiti studi sugli effetti del farmaco sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari.

La visione può essere offuscata temporaneamente dopo l’instillazione. In tal caso, il paziente deve essere avvisato di non guidare o non utilizzare macchinari pericolosi fino alla normale ripresa della vista.

04.8 Effetti indesiderati

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Durante gli studi clinici con Azyter collirio e in accordo con i dati di sicurezza post-marketing sono stati riferiti i seguenti segni e sintomi correlati al trattamento: Disturbi del sistema immunitario

Non comune (≥ 1/1.000, < 1/100) Angioedema*, ipersensibilità.

Patologie dell’occhio Molto comune (≥ 1/10)

Disagio oculare (prurito, bruciore, dolore) dopo instillazione.

Comune (≥ 1/100, < 1/10)

Visione offuscata, sensazione di occhio appiccicoso, sensazione di corpo estraneo dopo instillazione.

Non comune (≥ 1/1.000, < 1/100) Congiuntivite*, congiuntivite allergica*, cheratite*, eczema delle palpebre*, edema delle palpebre*, allergia dell’occhio*, iperemia congiuntivale, aumentata lacrimazione dopo instillazione, eritema delle palpebre.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili)

Necrolisi epidermica tossica , reazione da farmaci con eosinofilia e sintomi sistemici , sindrome di Stevens-Johnson , dermatite esfoliativa , pustolosi esantematica acuta generalizzata (AGEP) .

*L’evento avverso non è stato osservato durante gli studi clinici con Azyter. L’inclusione dell’evento avverso è basata sui dati post marketing. La frequenza è stata assegnata basandosi sul rapporto 3/x, dove x rappresenta la somma totale dei pazienti dei principali studi clinici e sperimentazioni, che è stata pari a 3/879; quindi la frequenza è classificabile come “non comune”.

$ per estrapolazione dell’esposizione sistemica

Popolazione pediatrica:

Nelle sperimentazioni pediatriche il profilo di sicurezza era simile a quello negli adulti e non sono stati individuati nuovi eventi avversi. Il profilo di sicurezza era simile anche nei differenti sottogruppi pediatrici (vedere paragrafo 5.1).

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

04.9 Sovradosaggio

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La quantità totale di azitromicina in un contenitore monodose, contenente una quantità sufficiente per trattare entrambi gli occhi, è troppo piccola per indurre effetti avversi dopo somministrazione involontaria endovenosa od orale.

05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE

05.1 Proprietà farmacodinamiche

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Categoria farmacoterapeutica: antibiotici, codice ATC: S01AA26 Meccanismo d’azione

L’azitromicina è un antibiotico macrolide di seconda generazione appartenente al gruppo degli azalidi.

Inibisce la sintesi delle proteine batteriche legandosi alla subunità ribosomale 50S impedendo la traslocazione peptidica.

Meccanismo di resistenza

Si ritiene che la resistenza di diverse specie batteriche ai macrolidi avvenga generalmente attraverso tre meccanismi in relazione con l’alterazione del sito bersaglio, la modificazione dell’antibiotico oppure l’alterazione del trasporto dell’antibiotico (efflusso). Sono stati descritti diversi sistemi di pompe d’efflusso nei batteri. Un importante sistema d’efflusso negli streptococchi è trasmesso dal gene mef e risulta in una resistenza macrolide-ristretta (fenotipo M). La modificazione del sito bersaglio è controllata dalle metilasi erm codificate (fenotipo MLS_b) e risulta in una resistenza crociata a molte classi di antibiotici (vedere sotto).

Una resistenza crociata completa è presente tra eritromicina, azitromicina, altri macrolidi e lincosamide e streptogramina B per Streptococcus pneumoniae, streptococchi beta-emolitici del gruppo A, Enterococcus spp. e Staphylococcus aureus, compreso S. aureus meticillino-resistente (MRSA).

I mutanti costitutivi in ceppi inducibilmente resistenti con erm(A) o erm(C) possono essere selezionati in vitro a bassa frequenza ~10^-7 cfu in presenza di azitromicina.

Breakpoints

L’elenco dei micro-organismi riportato più avanti è stato selezionato in base alle indicazioni (vedere paragrafo 4.1).

È da notare che i breakpoints e lo spettro di attività in vitro, riportati più avanti, sono quelli utilizzati per l’uso sistemico. Questi breakpoints possono non essere applicabili alla somministrazione topica oculare del farmaco a causa delle concentrazioni locali che sono raggiunte e alle condizioni chimico fisiche locali che possono influenzare l’attività complessiva del farmaco nel sito di somministrazione.

Secondo l’EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) per l’azitromicina sono stati definiti i seguenti breakpoints: Haemophilus influenzae: S≤ 0,12 mg/l e R> 4 mg/l

Moraxella catarrhalis: S≤ 0,5 mg/l e R> 0,5 mg/l

Neisseria gonorroeae: S≤ 0,25 mg/l e R> 0,5 mg/l

Staphylococcus spp*: S≤ 1,0 mg/l e R> 2,0 mg/l

Streptococcus pneumoniae: S≤ 0,25 mg/l e R> 0,5 mg/l

Streptococcus A, B, C, G : S≤ 0,25 mg/l e R> 0,5 mg/l

*spp include tutte le specie del genere

Per altre specie, EUCAST consente di utilizzare l’eritromicina per determinare la sensibilità dei batteri sottoelencati all’azitromicina.

La prevalenza della resistenza acquisita può variare geograficamente e nel tempo per specie selezionate ed è auspicabile disporre di informazioni locali sulla resistenza, particolarmente nel caso del trattamento di infezioni gravi. Se necessario, deve essere richiesto il consiglio di un esperto quando la prevalenza locale è tale che l’utilità dell’agente in almeno alcuni tipi di infezione è dubbia.

Tabella: spettro antibatterico dell’azitromicina per specie batteriche pertinenti alle indicazioni

Aerobi Gram- positivi
Staphylococcus aureus (meticillina resistenti e meticillina sensibili)
Staphylococcus coagulase negative (meticillina resistenti e meticillina sensibili)
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Streptococci viridans
Streptococcus agalactiae
Streptococcus group G
Organismi intrinsecamente resistenti
Aerobi Gram-positivi
Corynebacterium spp.
Enterococcus faecium
Aerobi Gram-negativi
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter
Enterobacteriaceae

* L’efficacia clinica è stata dimostrata attraverso organismi sensibili isolati per le indicazioni approvate.

$ Naturale sensibilità intermedia.

1 Congiuntiviti causate da Neisseria gonorrhoeae richiedono una terapia sistemica (vedere paragrafo 4.4).

Informazioni dagli studi clinici

Congiuntivite tracomatosa causata da Chlamydia trachomatis.

Azyter è stato valutato in uno studio di due mesi, randomizzato con doppio mascheramento confrontando Azyter con una singola dose orale di azitromicina nella terapia del tracoma in 670 bambini (1 – 10 anni). La variabile principale di efficacia è stata la guarigione clinica al giorno 60, cioè un grado TF0 (scala di gradazione WHO semplificata). Al giorno 60, la frequenza di guarigione clinica di Azyter instillato due volte al giorno per 3 giorni (96,3%) è stata non inferiore a quella dell’azitromicina orale (96,6%).

L’efficacia clinica di AZYTER (instillato 2 volte al giorno per 3 giorni) nel trattamento curativo e profilattico di massa del tracoma in una intera popolazione (dalla nascita) di un distretto settentrionale del Camerun (112.000 soggetti) è stata valutata in uno studio di fase IV multicentrico, in aperto, a braccio singolo. Sono stati effettuati tre trattamenti annuali. L’endpoint primario di efficacia è stato la prevalenza di tracoma attivo, per esempio infiammazione follicolare tracomatosa o intensa infiammazione tracomatosa (TF+TI0 o TF+TI+). Per l’analisi dei risultati, la valutazione clinica del tracoma è stata effettuata ogni anno su un campione di 2.400 bambini di età ≥ 1 anno e < 10 anni, selezionato utilizzando un campionamento randomizzato per gruppi. La prevalenza di tracoma attivo (TF+TI0 o TF+TI+) è stata pari al 31,1% all’anno 0 (prima dell’instillazione di Azyter) ed è diminuita al 6,3% al 1° anno, 3,2% al 2° anno e 3,1% al 3° anno. Nell’intera popolazione non ci sono stati eventi avversi seri correlati al prodotto in studio.

Congiuntivite batterica purulenta.

Azyter è stato valutato in uno studio randomizzato, in singolo cieco, confrontando Azyter, instillato due volte al giorno per 3 giorni, con tobramicina 0,3% collirio, instillata ogni due ore per 2 giorni, quindi quattro volte al giorno per 5 giorni, nella terapia della congiuntivite batterica purulenta in 1043 pazienti (popolazione ITT, intention to treat), comprendendo 109 bambini fino all’età di 11 anni, di cui 5 neonati (da 0 a 27 giorni), 38 infanti e lattanti (da 28 giorni a 23 mesi di età). Nella popolazione Per Protocol (n = 471), non c’erano neonati e solo 16 infanti e lattanti. Lo studio clinico è stato eseguito in aree diverse dell’Europa, Nord Africa e India. La variabile principale di efficacia è stata la guarigione clinica al giorno 9 nella popolazione PP, definita come un punteggio di 0 sia per l’iniezione congiuntivale bulbare che per la secrezione purulenta. Al giorno 9, la frequenza di guarigione clinica di Azyter (87,8%) è stata non inferiore a quella della tobramicina (89,4%). La frequenza di risposta microbiologica di Azyter è stata paragonabile a quella della tobramicina.

Popolazione pediatrica:

L’efficacia e la sicurezza di Azyter nei pazienti pediatrici di età ≤ 18 anni è stata dimostrata in uno studio randomizzato in cieco per lo sperimentatore in confronto a tobramicina in 282 pazienti con congiuntivite batterica purulenta (che includeva 148 pazienti nel sottogruppo da 0 giorni a 24 mesi di età). I pazienti sono stati trattati con Azyter, instillato due volte al giorno per 3 giorni, oppure con tobramicina 0,3% collirio, instillata ogni due ore per 2 giorni, quindi quattro volte al giorno per 5 giorni. L’endpoint primario di efficacia è stato la guarigione clinica dell’occhio più malato al terzo giorno per pazienti con colture batteriche positive al giorno zero. La guarigione clinica dell’occhio più malato al terzo giorno si è dimostrata significativamente superiore con Azyter (47%) che con tobramicina (28%). Al settimo giorno l’89% dei pazienti trattati con Azyter erano guariti rispetto al 78% di quelli trattati con tobramicina. Non è stata rilevata alcuna differenza statistica tra i gruppi in trattamento con riferimento alla eradicazione dei batteri al settimo giorno. Azyter (instillato due volte al giorno per 3 giorni) è stato ben tollerato in tutte le fasce di età di questo ampio studio condotto nella popolazione pediatrica. Gli eventi osservati nei soggetti pediatrici erano un sottoinsieme di quelli precedentemente osservati negli adulti; non sono stati identificati nuovi eventi avversi nei soggetti pediatrici. Inoltre non sono state evidenziate problematiche di interesse clinico correlate all’età. La breve durata del trattamento con azitromicina 1,5%, il basso numero di instillazioni richieste e la facilità di instillare le gocce nei bambini sono stati apprezzati da entrambi, bambini e genitori.

05.2 Proprietà farmacocinetiche

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L’azitromicina non è stata rilevata nel sangue dei pazienti con congiuntivite batterica dopo instillazione di AZYTER alla dose consigliata (limite rilevabile: 0,0002 µg/mL di plasma).

Popolazione pediatrica: Gli studi di farmacocinetica sono stati effettuati solo negli adulti.

05.3 Dati preclinici di sicurezza

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L’azitromicina causa fosfolipidosi reversibile negli animali. Questo effetto è stato osservato dopo esposizioni orali che erano circa 300 volte superiori alla massima esposizione nell’uomo dopo somministrazione oculare, dimostrandosi di poca rilevanza nell’uso clinico.

Indagini elettrofisiologiche hanno evidenziato che l’azitromicina prolunga l’intervallo QT.

Potenziale cancerogeno

Non sono stati eseguiti studi a lungo termine negli animali per valutare il potenziale cancerogeno.

Potenziale mutageno

Nei test con modelli in vivo e in vitro non vi sono state evidenze di potenziali mutazioni genetiche e cromosomiche.

Tossicità riproduttiva

Non sono stati osservati effetti teratogeni in studi di embriotossicità nei ratti dopo somministrazione orale di azitromicina. Nei ratti dosaggi di azitromicina di 100 e 200 mg/kg di peso corporeo/die hanno evidenziato un lieve ritardo nell’ossificazione fetale e nell’incremento di peso materno. Negli studi peri- e postnatali nei ratti si sono osservati lievi ritardi a seguito di una terapia con 50 mg/kg/die e superiori di azitromicina. Questi effetti sono stati osservati dopo somministrazione orale ad esposizioni che erano circa 1000 volte superiori alle massime esposizioni nell’uomo dopo somministrazione oculare. Per l’alto margine di sicurezza, questi riscontri non costituiscono un rischio rilevante per la riproduzione nell’uomo.

Tossicità oculare

La somministrazione oculare di Azyter collirio negli animali, due o tre volte al giorno per 28 giorni, non ha evidenziato alcun effetto tossico locale o sistemico.