Inderal: Scheda Tecnica e Prescrivibilità

Inderal

Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto

Inderal: ultimo aggiornamento pagina: 09/02/2018 (Fonte: A.I.FA.)

01.0 Denominazione del medicinale

Indice

INDERAL 80 mg capsule rigide a rilascio prolungato.

02.0 Composizione qualitativa e quantitativa

Indice

Ogni capsula rigida a rilascio prolungato contiene: principio attivo: propranololo cloridrato 80 mg.

Per l’elenco completo degli eccipienti vedere paragrafo 6.1

03.0 Forma farmaceutica

Indice

Capsule rigide a rilascio prolungato.

04.0 INFORMAZIONI CLINICHE

04.1 Indicazioni terapeutiche

Indice

Ipertensione arteriosa, angina pectoris, profilassi post-infartuale a lungo termine, profilassi dell’emicrania, trattamento del tremore essenziale, controllo della ansietà, coadiuvante nella terapia della tireotossicosi, profilassi delle emorragie del tratto gastro-intestinale superiore in pazienti con ipertensione portale e varici esofagee.

04.2 Posologia e modo di somministrazione

Indice

Poichè l’emivita del farmaco può aumentare nei pazienti affetti da una significativa compromissione della funzionalità epatica o renale, è necessario porre particolare attenzione nella scelta della dose iniziale e all’inizio del trattamento.

Le stesse precauzioni vanno adottate in caso di diabete o miastenia.

Adulti

Ipertensione arteriosa

La dose iniziale è di 160 mg (2 capsule di Inderal) al giorno somministrati o al mattino o alla sera.

Con questa posologia si osserva una risposta adeguata nella maggior parte dei pazienti.

Se necessario, per il raggiungimento di una risposta adeguata, tale posologia può subire degli incrementi di 80 mg alla volta (1 capsula di Inderal).

Per ottenere un’ulteriore riduzione della pressione arteriosa, Inderal può essere associato a diuretici o ad altri farmaci antipertensivi.

Angina, profilassi dell’emicrania, trattamento del tremore essenziale, controllo dell’ansietà, coadiuvante nella terapia della tireotossicosi.

In genere si ottiene una risposta adeguata con una dose di 80 mg (1 capsula di Inderal) al giorno o al mattino o alla sera.

Se necessario, per il raggiungimento di una risposta adeguata, il dosaggio può essere aumentato a 160 mg (2 capsule di Inderal) al giorno, incrementabile a 240 mg (3 capsule di Inderal).

Profilassi post-infartuale

Il trattamento va iniziato tra il 5° e il 21° giorno dopo un infarto miocardico.

Iniziare con 1 compressa di Inderal 40 mg compresse quattro volte al giorno per 2 o 3 giorni.

Successivamente, allo scopo di facilitare il rispetto della terapia, la dose giornaliera di 160 mg di propranololo può essere somministrata con 2 capsule di Inderal in un’unica volta.

Ipertensione portale, varici esofagee

La dose deve essere titolata per ottenere una riduzione del 25% della frequenza cardiaca a riposo; è consigliabile iniziare con 1 compressa di Inderal 40 mg compresse due volte al giorno aumentando a 80 mg con 1 capsula di Inderal al giorno e quindi salire a 160 mg (2 capsule di Inderal) a secondo della risposta della frequenza cardiaca.

Se necessario incrementare la dose di 80 mg/die fino ad un massimo giornaliero di 320 mg (4 capsule di Inderal) in unica somministrazione.

Anziani

La dose ottimale deve essere individualmente determinata sulla base dei risultati clinici, data l’impossibilità di stabilire un’esatta relazione tra livelli plasmatici ed età.

Bambini

L’impiego di Inderal è controindicato nei bambini.

04.3 Controindicazioni

Indice

Inderal è controindicato nei pazienti con una storia di asma bronchiale o broncospasmo, broncopneumopatia cronica ostruttiva.

Come tutti gli altri beta-bloccanti, Inderal non deve essere somministrato a pazienti con: ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti; bradicardia; shock cardiogeno; ipotensione; acidosi metabolica; digiuno prolungato; gravi disturbi della circolazione arteriosa periferica; insufficienza renale; blocco atrioventricolare di 2° e 3° grado; malattia del nodo del seno; feocromocitoma non trattato; scompenso cardiaco non controllato da una terapia adeguata; angina di Prinzmetal.

Inderal non deve essere associato a terapia con verapamil e diltiazem.

Inderal non deve essere somministrato in pazienti predisposti ad ipoglicemia, ad esempio dopo un digiuno prolungato o a pazienti con ridotta tolleranza al glucosio.

Generalmente controindicato in gravidanza e nell’allattamento (vedere paragrafo 4.3); controindicato in età pediatrica.

04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso

Indice

Sebbene Inderal sia controindicato nello scompenso cardiaco (vedere paragrafo 4.3), può essere somministrato a pazienti con insufficienza cardiaca purché controllata da una terapia adeguata e, con la dovuta cautela, a pazienti con una riserva cardiaca scarsa.

Come già indicato nel paragrafo 4.3, Inderal non deve essere somministrato a pazienti affetti da gravi disturbi della circolazione arteriosa periferica.

Durante il suo impiego, in pazienti affetti da disordini vascolari periferici di modesta entità, si può anche verificare un aggravamento dei disturbi.

Particolare cautela nella somministrazione di Inderal va rivolta ai pazienti con blocco atrioventricolare di 1° grado, a causa del suo effetto negativo sul tempo di conduzione.

Inderal può bloccare/ modificare i segni e sintomi dell’ipoglicemia (specialmente la tachicardia). Inderal può causare ipoglicemia anche in pazienti non diabetici come neonati, bambini e pazienti anziani, pazienti in emodialisi o pazienti che soffrono di insufficienza epatica cronica o pazienti ai quali sia stata somministrata una dose eccessiva di farmaco. In casi isolati si presenta un’ipoglicemia grave con convulsioni e/o coma provocata da Inderal. Si deve prestare attenzione all’uso concomitante di Inderal e terapie ipoglicemiche in pazienti diabetici. Inderal può prolungare la risposta ipoglicemizzante dell’insulina.

Inderal può mascherare i segni di tireotossicosi.

La riduzione della frequenza cardiaca è un’azione farmacologica indotta dall’Inderal. Dovrà essere considerata una riduzione del dosaggio nei rari casi in cui compaiono sintomi attribuibili all’eccessiva riduzione della frequenza cardiaca.

E’ importante non interrompere bruscamente il trattamento con Inderal specialmente nei pazienti affetti da cardiopatia ischemica. Inderal può essere sostituito con un altro beta-bloccante a dosaggio equivalente oppure la sua sospensione deve essere effettuata gradualmente riducendo il numero di capsule.

Nei pazienti in terapia con Inderal con una storia di reazioni anafilattiche a diversi allergeni, si può verificare un aggravamento delle reazioni allergiche in occasione di ripetuti stimoli da parte dell’allergene.

Questi pazienti possono non rispondere adeguatamente alle dosi di adrenalina comunemente impiegate nel trattamento delle reazioni allergiche.

Il farmaco deve essere usato con cautela nei pazienti affetti da cirrosi in fase di scompenso.

Nei pazienti con un’insufficienza epatica o renale deve essere usata cautela nell’iniziare il trattamento e nella scelta della dose iniziale.

Nei pazienti con ipertensione portale, la funzionalità epatica può deteriorarsi e si può sviluppare encefalopatia epatica.

Ci sono state segnalazioni che suggeriscono che il trattamento con propranololo può aumentare il rischio di sviluppare encefalopatia epatica.

04.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione

Indice

Inderal modifica la tachicardia indotta da ipoglicemia. Particolare cautela nella somministrazione di Inderal va rivolta ai pazienti diabetici specie se in trattamento con ipoglicemizzanti. Inderal può prolungare la risposta ipoglicemica all’insulina e mascherare un’eventuale sintomatologia di un’ ipoglicemia acuta (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).

La somministrazione simultanea di rizatriptano e propranololo può causare un incremento dell’AUC e della C_max di rizatriptano approssimativamente del 70-80 %. L’incremento di esposizione al rizatriptano si presume sia causato dall’inibizione del metabolismo di primo passaggio del rizatriptano attraverso l’inibizione delle monoammino ossidasi-A. Se vengono usati entrambi i farmaci, la dose raccomandata di rizatriptano è di 5 mg, per un massimo di 3 dosi nelle 24 ore.

Particolare cautela richiede la somministrazione di Inderal a pazienti in trattamento con farmaci antiaritmici appartenenti alla I classe, come la disopiramide.

I farmaci glicosidi-digitalici associati ai beta-bloccanti possono provocare un aumento del tempo di conduzione atrioventricolare. L’uso concomitante di beta-bloccanti e calcio-antagonisti con effetto inotropo negativo (es. verapamil, diltiazem) può portare ad un’esagerazione di questi effetti, particolarmente in pazienti con insufficienza

ventricolare e/o anormalità di conduzione seno-atriale e atrio-ventricolare; ciò può provocare grave ipotensione, bradicardia e insufficienza cardiaca. Non devono essere somministrati per via endovenosa nè i calcio antagonisti nè i beta bloccanti prima che siano trascorse almeno 48 ore dalla sospensione di una delle due terapie. L’uso concomitante di calcio antagonisti diidropiridinici (es. nifedipina) può aumentare il rischio di ipotensione e possono verificarsi casi di scompenso cardiaco in pazienti con insufficienza cardiaca latente.

I farmaci simpaticomimetici, come l’adrenalina, possono contrapporsi all’effetto dei beta-bloccanti se usati contemporaneamente. La somministrazione parenterale di preparati contenenti adrenalina a pazienti trattati con beta-bloccanti deve essere effettuata con cautela poiché, in rari casi, si è verificata vasocostrizione, ipertensione e bradicardia.

La somministrazione di Inderal durante infusione di lidocaina può provocare un aumento nella concentrazione plasmatica della lidocaina di circa il 30%. Pazienti già in trattamento con Inderal tendono ad avere livelli di lidocaina più elevati rispetto ai gruppi di controllo. Deve essere evitato l’impiego contemporaneo.

L’uso concomitante di cimetidina o idralazina aumenta i livelli plasmatici di propranololo, mentre l’assunzione concomitante di alcool li può aumentare o diminuire.

I beta-bloccanti possono aggravare il brusco rialzo dei valori pressori che può verificarsi dopo la sospensione della clonidina. Se Inderal viene somministrato contemporaneamente a clonidina, il beta-bloccante deve essere sospeso parecchi giorni prima di interrompere la terapia con clonidina. Se la terapia con beta-bloccante deve sostituire quella con clonidina, è necessario che l’inizio del trattamento con beta- bloccante avvenga parecchi giorni dopo l’interruzione della terapia con clonidina.

Particolare cautela deve essere adottata se farmaci a base di ergotamina, diidroergotamina o composti correlati vengono somministrati in associazione con Inderal, poiché in alcuni pazienti si sono verificate reazioni vasospastiche.

L’uso concomitante di farmaci inibitori la sintetasi prostaglandinica (es. ibuprofene e indometacina) può ridurre gli effetti ipotensivi di Inderal.

Inderal e clorpromazina, somministrati contemporaneamente, possono indurre un aumento dei livelli plasmatici di entrambi i farmaci. Questo effetto può provocare un’eccessiva risposta antipsicotica alla clorpromazina e un aumento dell’effetto antipertensivo di Inderal.

E’ necessario porre particolare cautela nell’uso degli agenti anestetici, in pazienti trattati con Inderal. Occorre che l’anestesista sia informato di tale terapia e, in questo caso, deve essere scelto un agente anestetico con una minima attività inotropa negativa. L’uso dei beta-bloccanti con agenti anestetici può provocare un’attenuazione della tachicardia riflessa e aumentare il rischio di ipotensione. E’ da evitare l’uso di agenti anestetici che causano depressione miocardica.

Studi di farmacocinetica hanno dimostrato che i seguenti farmaci possono interagire con propranololo a causa degli effetti sui sistemi enzimatici del fegato che metabolizzano il propranololo: chinidina, propafenone, rifampicina, teofillina, warfarin, tioridazina, e calcioantagonisti diidropiridinici come nifedipina, nisoldipina, nicardipina, isradipina e lacidipina; poiché le concentrazioni plasmatiche sia di Inderal, sia degli altri farmaci possono essere modificate può essere necessario un aggiustamento del dosaggio a seconda del giudizio clinico (vedere anche il paragrafo più sopra circa la terapia concomitante con calcio-antagonisti diidropiridinici).

04.6 Gravidanza e allattamento

Indice

Gravidanza

Come con tutti gli altri farmaci, il prodotto può essere usato in gravidanza soltanto in caso di effettiva necessità e sotto diretto controllo del medico.

Con Inderal non ci sono evidenze di teratogenicità.

Tuttavia, i beta-bloccanti riducono la perfusione placentare, che può causare morte fetale intrauterina e parti immaturi e prematuri. Inoltre, si possono verificare reazioni avverse (specialmente ipoglicemia e bradicardia nel neonato e bradicardia nel feto). Esiste nel neonato un aumentato rischio di complicazioni a livello cardiaco e polmonare nel periodo post-natale.

Allattamento

La maggior parte dei beta-bloccanti, particolarmente quelli lipofilici, passano nel latte materno in quantità variabile. Non è quindi raccomandato l’allattamento durante la somministrazione di questi farmaci.

04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Indice

E’ improbabile che Inderal influisca sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. Tuttavia va tenuto in considerazione che si possono occasionalmente verificare capogiri o affaticamento.

04.8 Effetti indesiderati

Indice

Negli studi clinici le reazioni avverse segnalate sono generalmente attribuibili all’azione farmacologica del propranololo.

Sono stati riportati i seguenti possibili effetti indesiderati elencati per sistema organo:

Comuni (1-9,9%)	Generali: affaticamento, e/o astenia (spesso transitori). Cardiovascolari: bradicardia, sensazione di freddo alle estremità, fenomeno di Raynaud. Sistema nervoso centrale: disturbi del sonno, incubi.
Non comuni (0,1- 0,9%)	Gastrointestinali: disturbi gastrointestinali quali nausea, vomito, diarrea.
Rari (0,01-0,09%)	Generali: capogiri. Ematologici: trombocitopenia. Cardiovascolari: deterioramento della funzionalità cardiaca, aggravamento del blocco cardiaco, ipotensione posturale che può essere associata a sincope, aggravamento della claudicatio intermittente. Sistema nervoso centrale: allucinazioni, psicosi, cambiamenti dell’umore, confusione. Pelle: porpora, alopecia, reazioni cutanee di tipo psoriasico, aggravamento della psoriasi, rash cutaneo. Neurologici: parestesia. Occhi: secchezza agli occhi, disturbi visivi. Respiratori: in pazienti con asma bronchiale o con una

storia di problemi asmatici può verificarsi broncospasmo, a volte anche con esito fatale (vedere paragrafo 4.3)

Molto rari (<0,01%)

Sistema endocrino: è stata segnalata ipoglicemia nei neonati, bambini, anziani, pazienti dializzati, pazienti in terapia antidiabetica concomitante, pazienti sottoposti a digiuno prolungato e pazienti con insufficienza epatica cronica (vedere paragrafi 4.3, 4.4 e 4.5)
Segnalazioni: è stato osservato un incremento di anticorpi antinucleo, tuttavia non è chiara la rilevanza clinica.
Sistema nervoso: sono stati segnalati isolati casi di una sindrome simile alla miastenia grave o di un’esacerbazione di miastenia grave.

Sono stati riportati anche i seguenti effetti indesiderati: cefalea, granulocitopenia ed eruzioni eritematose.

Qualora, secondo il giudizio clinico, la qualità di vita del paziente venisse negativamente interessata dalla presenza di un qualsiasi effetto indesiderato sopraelencato, deve essere considerata la sospensione del trattamento.

L’interruzione della terapia con un beta-bloccante deve essere graduale. Nei rari casi di intolleranza, che si manifesta con bradicardia e ipotensione o alla comparsa occasionale di trombocitopenia, porpora, granulocitopenia, eruzioni eritematose e broncospasmo, il farmaco deve essere sospeso e, se necessario deve essere istituito il trattamento per il sovradosaggio.

04.9 Sovradosaggio

Indice

I sintomi di sovradosaggio possono manifestarsi con bradicardia, ipotensione, insufficienza cardiaca acuta e broncospasmo.

Le misure di supporto generali devono comprendere: stretta sorveglianza medica, ricovero nel reparto di terapia intensiva, lavanda gastrica, impiego di carbone attivo e di un lassativo per prevenire l’assorbimento del farmaco ancora presente nel tratto gastrointestinale, impiego di plasma o sostituti del plasma per trattare l’ipotensione e lo shock.

Una spiccata bradicardia può essere corretta con 1-2 mg di atropina somministrata per via endovenosa e/o con un pace-maker cardiaco. Se necessario, a questa può far seguito una dose di 10 mg di glucagone in bolo per via endovenosa, che può essere ripetuta o seguita da 1-10 mg/h di glucagone per infusione endovenosa in funzione della risposta. Nel caso non vi fosse risposta al glucagone o questo non fosse disponibile, si ricorra a uno stimolante beta-adrenocettore quale la dobutamina alla dose di 2,5 – 10 mcg/kg/min per infusione endovenosa.

La dobutamina, per i suoi effetti inotropi positivi, potrebbe anche essere usata per trattare l’ipotensione e l’insufficienza cardiaca acuta. E’ probabile che queste dosi siano inadeguate per contrastare gli effetti cardiaci indotti dal beta-blocco in caso di ampio sovradosaggio. La dose di dobutamina deve quindi essere aumentata, se necessario, per ottenere la risposta desiderata sulla base delle condizioni cliniche del paziente.

Il broncospasmo può normalmente essere trattato con broncodilatatori beta-2 agonisti, quali il salbutamolo. Possono essere necessarie grandi dosi di broncodilatatori beta-2 agonisti per contrastare il beta-blocco prodotto da propranololo e la dose dovrebbe essere titolata a secondo della risposta clinica; dovrebbe essere considerata sia la somministrazione orale che endovenosa. Dovrebbe essere considerato l’uso di aminofillina endovenosa e/o di ipratropio (somministrato con nebulizzatore). L’uso di glucagone (1 o 2 mg per via endovenosa) produce un effetto broncodilatatore nei pazienti asmatici. Nei casi più gravi può essere necessario somministrare ossigeno o ricorrere alla ventilazione artificiale.

05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE

05.1 Proprietà farmacodinamiche

Indice

Categoria farmacoterapeutica: beta-bloccanti, non selettivi, non associati. Codice ATC: C07AA05

Il propranololo è un antagonista competitivo sia del beta-1 che del beta-2 adrenocettori. Non presenta attività agonista a livello dei beta-adrenocettori, ma manifesta attività stabilizzante di membrana a concentrazioni superiori a 1-3 mg/litro; tali livelli tuttavia vengono raramente raggiunti durante il trattamento per via orale.

Nell’uomo il blocco competitivo dei recettori beta-adrenergici è dimostrato dallo spostamento parallelo a destra nella curva dose-frequenza cardiaca in risposta ai beta- agonisti come l’isoprenalina.

Il propranololo, come gli altri beta-bloccanti, possiede effetti inotropi negativi ed è quindi controindicato nello scompenso cardiaco non controllato.

Il propranololo è una miscela racemica e la sua forma attiva è S(-) isomero di propranololo. Ad eccezione dell’inibizione della conversione della tiroxina in triiodotironina, è improbabile che qualsiasi proprietà addizionale ausiliaria posseduta da R(+) propranololo, rispetto alla miscela racemica, dia origine a effetti terapeutici differenti.

Il propranololo è efficace e ben tollerato dalla maggior parte delle etnie, anche se una risposta inferiore può verificarsi nei pazienti di razza nera.

La preparazione a lento rilascio del propranololo mantiene, 24 ore dopo la somministrazione, un grado più elevato del beta-blocco, rispetto al propranololo convenzionale.

05.2 Proprietà farmacocinetiche

Indice

Il propranololo è completamente assorbito dopo somministrazione orale. Dopo una dose orale della preparazione a lento rilascio di propranololo, il profilo ematico si presenta più basso rispetto a quello dell’Inderal convenzionale, ma l’emivita plasmatica aumenta fino a 10-20 ore.

Fino al 90% della dose orale viene metabolizzata dal fegato con un’emivita di eliminazione di 3-6 ore.

Il propranololo si distribuisce ampiamente e rapidamente negli organi e tessuti, con livelli più elevati nei polmoni, fegato, reni, cervello, cuore; presenta un elevato legame alle proteine plasmatiche (80-95%).