Rocuronio
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
Rocuronio: ultimo aggiornamento pagina: 09/02/2018 (Fonte: A.I.FA.)
01.0 Denominazione del medicinale
Rocuronio Sandoz 10 mg/ml soluzione iniettabile/concentrato per soluzione per infusione
02.0 Composizione qualitativa e quantitativa
Ogni ml di soluzione contiene 10 mg di rocuronio bromuro.
Ogni flaconcino da 5 ml contiene 50 mg di rocuronio bromuro.
Ogni flaconcino da 10 ml contiene 100 mg di rocuronio bromuro.
Eccipiente/i con effetto noto: 0,07 mmol di sodio (1,6 mg) per ml.
Per l’elenco completo degli eccipienti vedere paragrafo 6.1.
03.0 Forma farmaceutica
Soluzione iniettabile/concentrato per soluzione per infusione.
Soluzione trasparente, da incolore a giallo/arancio (pH circa 4).
04.0 INFORMAZIONI CLINICHE
04.1 Indicazioni terapeutiche
Il rocuronio bromuro è indicato nei pazienti adulti e pediatrici (da neonati a termine ad adolescenti [da 0 a <18 anni]) come coadiuvante all’anestesia generale per agevolare l’intubazione tracheale durante l’induzione di routine e in sequenza, e per procurare il rilassamento della muscolatura scheletrica durante gli interventi chirurgici.
Negli adulti è inoltre indicato per facilitare l’intubazione endotracheale durante l’induzione in sequenza rapida e come coadiuvante nelle unità di terapia intensiva (UTI), (per esempio per agevolare l’intubazione) per usi a breve termine.
04.2 Posologia e modo di somministrazione
Posologia
Come per altri agenti bloccanti neuromuscolari , la somministrazione di rocuronio bromuro deve essere praticata soltanto da un medico esperto o supervisionata da un medico esperto che conosca l’azione e le modalità di uso di questi farmaci.
Come per gli altri agenti bloccanti neuromuscolari, il dosaggio del rocuronio bromuro deve essere stabilito su base individuale per ogni paziente. In fase di determinazione del dosaggio devono essere prese in considerazione il tipo di anestesia, la durata prevista dell’intervento chirurgico, il metodo di sedazione, la durata prevista della ventilazione meccanica, la possibile interazione con altri farmaci che vengono somministrati in modo concomitante e le condizioni
del paziente. Per la valutazione del blocco neuromuscolare e il ripristino delle funzioni muscolari si raccomanda l’uso di un’adeguata tecnica di monitoraggio.
Gli anestetici inalatori potenziano gli effetti del blocco neuromuscolare del rocuronio bromuro. Tuttavia, questo potenziamento diventa clinicamente rilevante nel corso dell’anestesia, quando le sostanze volatili hanno raggiunto le concentrazioni tissutali necessarie a questa interazione. Di conseguenza, l’aggiustamento con rocuronio bromuro deve essere effettuato somministrando dosi di mantenimento inferiori a intervalli meno frequenti o utilizzando velocità di infusione più basse in caso di interventi di lunga durata (oltre 1 ora) in anestesia inalatoria (vedere paragrafo 4.5).
Negli adulti le raccomandazioni di dosaggio descritte di seguito possono essere usate come guida per l’intubazione tracheale e per il miorilassamento nel corso di interventi chirurgici di durata da breve a lunga e per l’utilizzo nelle unità di terapia intensiva.
Procedure chirurgiche
Intubazione tracheale
La dose normale per intubazione nel corso di un’anestesia di routine è pari a 0,6 mg/kg, in seguito alla somministrazione della quale, entro 60 secondi in quasi tutti i pazienti, si ottengono adeguate condizioni di intubazione Per facilitare l’ intubazione tracheale nel corso dell’induzione di anestesia in sequenza rapida si raccomanda una dose di 1,0 mg/kg di rocuronio bromuro, in seguito alla somministrazione della quale, entro 60 secondi in quasi tutti i pazienti, si ottengono adeguate condizioni di intubazione. Se per l’induzione dell’anestesia in sequenza rapida si somministra rocuronio bromuro alla dose di 0,6 mg/kg di peso corporeo, si raccomanda di attendere 90 secondi prima di intubare il paziente.
Per l’impiego del rocuronio bromuro durante l’induzione dell’anestesia in sequenza rapida nelle pazienti sottoposte al taglio cesareo, vedere il paragrafo 4.6.
Dosi elevate
Se in particolari pazienti dovesse rendersi necessaria la somministrazione di dosi più elevate di rocuronio bromuro, è bene sapere che in sede operatoria sono state somministrate dosi iniziali fino a 2 mg/kg di peso corporeo senza che venissero osservati effetti avversi a livello cardiovascolare. L’impiego di dosaggi elevati di rocuronio bromuro riduce il tempo di latenza e prolunga la durata d’azione (vedere il paragrafo 5.1).
Dose di mantenimento
La dose di mantenimento raccomandata di rocuronio bromuro è pari a 0,15 mg/kg, in caso di anestesia inalatoria a lungo termine, questa deve essere ridotta a 0,075-0,1 mg/kg. Le dosi di mantenimento devono essere somministrate quando il valore di recupero della risposta neuromuscolare dopo stimolazione ha raggiunto il 25% del valore di controllo, oppure quando sono presenti da 2 a 3 risposte dopo un treno di quattro impulsi).
Infusione continua
Se il rocuronio bromuro viene somministrato mediante infusione continua, si raccomanda di dare una dose di carico pari a 0,6 mg/kg di peso corporeo e, ai primi segni di recupero dal blocco neuromuscolare, di iniziare la somministrazione per infusione. La velocità di infusione deve essere corretta in modo da mantenere il valore di recupero della risposta neuromuscolare al 10% del valore di controllo, oppure da 1 a 2 risposte dopo un treno di quattro impulsi. Negli adulti sottoposti ad anestesia endovenosa la velocità di infusione necessaria a mantenere il blocco neuromuscolare a questi livelli varia da 0,3 a 0,6 mg/kg/h (300-600 microgrammi/kg/h), mentre nel caso di anestesia inalatoria gli intervalli di tasso di infusione variano da 0,3 a 0,4 mg/kg per ora. È fondamentale monitorare continuamente il blocco neuromuscolare, poiché la velocità di infusione richiesta varia da paziente a paziente e dipende dal tipo di anestesia utilizzato.
Popolazione pediatrica
Per i neonati (0-27 giorni), i lattanti (28 giorni-2 mesi), i bambini piccoli (3-23 mesi), i bambini (2-11 anni) e gli adolescenti (12-17 anni) i dosaggi di intubazione raccomandati nel corso di anestesia di routine e i dosaggi di mantenimento sono simili a quelli per gli adulti.
Tuttavia, la durata di azione della singola dose per l’intubazione sarà più lunga nei neonati e nei lattanti rispetto a quanto avviene nei bambini (vedere paragrafo 5.1).
Per quanto riguarda l’infusione continua nella popolazione pediatrica, a eccezione dei bambini (2-11 anni), per i quali potrebbero essere necessari velocità più elevate, le velocità di infusione sono le stesse usate per gli adulti.
Quindi, per i bambini (2-11 anni) si raccomandano le stesse velocità iniziali di infusione degli adulti, che dovranno essere aggiustate in modo da mantenere nel corso dell’intervento il valore di recupero della risposta neuromuscolare al 10% del valore di controllo, oppure da 1 a 2 risposte dopo un treno di quattro stimolazioni.
L’esperienza con rocuronio bromuro nell’induzione in sequenza rapida nei pazienti pediatrici è limitata. Pertanto il rocuronio bromuro non è raccomandato per agevolare le condizioni di intubazione tracheale nel corso di induzione in sequenza rapida.
Pazienti anziani e pazienti con malattia epatica e/o del tratto biliare e/o con insufficienza renale
La dose di intubazione standard per gli anziani e per i pazienti con malattia epatica e/o del tratto biliare e/o con insufficienza renale durante anestesia di routine è pari a 0,6 mg di rocuronio bromuro per kg di peso corporeo. Nel caso di induzione di anestesia in sequenza rapida nei pazienti per i quali è prevista una durata d’azione prolungata, è possibile considerare la somministrazione di una dose di rocuronio bromuro pari a 0,6 mg/kg. Indipendentemente dalla tecnica anestetica utilizzata, la dose di mantenimento raccomandata per questi pazienti è pari a 0,075-0,1 mg/kg di rocuronio bromuro e la velocità di infusione raccomandata è pari a 0,3-0,4 mg/kg/h (vedere anche Infusione continua).
Pazienti obesi e in sovrappeso
Quando viene utilizzato nei pazienti in sovrappeso od obesi (definiti come pazienti con un peso corporeo superiore del 30% o più al peso corporeo ideale), i dosaggi devono essere ridotti prendendo in considerazione una massa corporea magra.
Procedure in terapia intensiva
Intubazione tracheale
Per l’intubazione tracheale devono essere utilizzate le stesse dosi descritte sopra nelle Procedure chirurgiche.
Dosi di mantenimento
Si raccomanda la somministrazione di una dose di carico iniziale di rocuronio bromuro pari a 0,6 mg/kg di peso corporeo, seguita dall’infusione continua non appena l’ampiezza della risposta si riporta al 10% o a partire dal momento della ricomparsa di 1 o 2 risposte al treno di 4 impulsi. Il dosaggio deve sempre essere titolato in relazione all’effetto osservato in ogni singolo paziente. Nei pazienti adulti, la velocità di infusione iniziale consigliata per il mantenimento di un blocco neuromuscolare dell’80-90% (presenza di 1 o 2 risposte alla stimolazione TOF) è pari a 0,3-0,6 mg/kg/h di peso corporeo per la prima ora di somministrazione, e dovrà poi essere ridotta nelle successive 6-12 ore in base alla risposta individuale. Trascorso questo periodo, la dose individuale necessaria rimane relativamente costante in ciascun paziente individuale.
Da studi clinici controllati è emersa una spiccata variabilità individuale della velocità oraria di infusione, che varia in media da 0,2 a 0,5 mg/kg/h di peso corporeo a seconda della natura e dell’estensione dell’insufficienza d’organo(i), dei medicinali somministrati in concomitanza e delle caratteristiche del singolo paziente. Per assicurare il controllo ottimale del paziente è vivamente consigliato il monitoraggio della trasmissione neuromuscolare. È stata studiata la somministrazione per un periodo fino a 7 giorni.
Speciali popolazioni di pazienti
Rocuronio Sandoz non è indicato per facilitare la ventilazione meccanica in terapia intensiva nei pazienti pediatrici e geriatrici, poichè mancano dati su sicurezza ed efficacia.
Modo di somministrazione
Il rocuronio bromuro viene somministrato per via endovenosa sotto forma di iniezione in bolo oppure sotto forma di infusione continua (vedere paragrafo 6.6).
La soluzione iniettabile/concentrato per soluzione per infusione deve essere ispezionata visivamente prima dell’uso. La soluzione deve essere utilizzata solo se è limpida e priva di particelle.
04.3 Controindicazioni
Ipersensibilità al rocuronio o agli ioni bromuro o a uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso
Il rocuronio bromuro deve essere somministrato solo da medici esperti nell’uso di agenti bloccanti neuromuscolari, e solo quando sono disponibili, per un uso immediato, apparecchiature per la ventilazione controllata, per l’insufflazione di ossigeno e per l’intubazione tracheale.
Poiché il rocuronio bromuro provoca una paralisi dei muscoli respiratori, per i pazienti trattati con questo medicinale è essenziale l’adozione di un supporto ventilatorio fino al ripristino di un’adeguata respirazione spontanea. Come con tutti i miorilassanti, è importante prevedere possibili difficoltà di intubazione, in particolare quando viene usato come parte di una tecnica di induzione in rapida sequenza.
Come per altri miorilassanti, è stata riportata curarizzazione residua per il rocuronio bromuro. Per evitare complicazioni provocate da curarizzazione residua, si raccomanda di estubare solo dopo che il paziente si è sufficientemente ripreso dal blocco neuromuscolare. Devono essere considerati anche altri fattori che possono causare curarizzazione residua dopo l’estubazione nella fase post-operatoria (ad esempio interazioni con altri farmaci o condizioni del paziente). Se non utilizzato come parte di pratica clinica standard, si deve considerare l’uso di agenti antagonisti (come sugammadex o inibitori dell’acetilcolinesterasi), soprattutto in quei casi in cui è più probabile che si verifichi curarizzazione residua.
In seguito alla somministrazione di agenti bloccanti neuromuscolari possono verificarsi reazioni anafilattiche e devono quindi essere sempre adottate precauzioni per il trattamento di eventuali reazioni di questo tipo, in particolare nel caso di precedenti reazioni anafilattiche agli agenti bloccanti neuromuscolari. Devono inoltre essere adottate precauzioni speciali, poiché in seguito all’uso di agenti bloccanti neuromuscolari sono state riportate reazioni allergiche crociate.
Rocuronio bromuro può determinare un aumento della frequenza cardiaca.
In generale, in seguito a un impiego a lungo termine di agenti bloccanti neuromuscolari nei reparti di terapia intensiva, sono state osservate paralisi prolungata e/o debolezza della muscolatura scheletrica. Al fine di aiutare a precludere un possibile prolungamento del blocco neuromuscolare e/o un sovradosaggio, si raccomanda vivamente di monitorare la trasmissione neuromuscolare nell’intero corso di utilizzo di agenti bloccanti neuromuscolari. Inoltre, i pazienti devono ricevere un’analgesia e una sedazione adeguate. Oltre a questo, i dosaggi di agenti bloccanti neuromuscolari devono essere aggiustati fino a raggiungere gli effetti ottimali nei singoli pazienti da parte di (o sotto la supervisione di) medici esperti, che abbiano familiarità con i loro meccanismi di azione e con le opportune tecniche di monitoraggio neuromuscolare.
Dopo somministrazione a lungo termine nelle UTI di altri agenti bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti, combinati con corticosteroidi, è stata riportata regolarmente miopatia. Pertanto, per i pazienti che assumono agenti bloccanti neuromuscolari e corticosteroidi, il periodo di utilizzo di un agente bloccante neuromuscolare deve essere limitato il più possibile.
Se viene utilizzato succinilcolina per l’intubazione, la somministrazione di rocuronio bromuro deve essere ritardata fino a quando il paziente non si è clinicamente ripreso dal blocco neuromuscolare indotto da succinilcolina.
Le seguenti condizioni possono influenzare la farmacocinetica e/o la farmacodinamica del rocuronio bromuro:
Malattia epatica e/o del tratto biliare e insufficienza renale Poiché il rocuronio viene escreto nelle urine e nella bile, deve essere usato con cautela nei pazienti con malattia epatica e/o delle vie biliari e/o insufficienza renale clinicamente significative. In questi gruppi di pazienti è stato osservato un prolungamento dell’azione del rocuronio bromuro con dosi pari a 0,6 mg/kg.
Tempo di circolazione prolungato
Disturbi associati a un tempo di circolazione prolungato, come malattie cardiovascolari, vecchiaia e stato edematoso, provocando un aumento del volume di distribuzione, possono contribuire ad una lenta insorgenza d’azione. La durata di azione può essere prolungata anche a causa della ridotta clearance del plasma.
Malattie neuromuscolari
Come altri agenti bloccanti neuromuscolari, il rocuronio bromuro deve essere utilizzato con estrema cautela nei pazienti con una malattia neuromuscolare o in seguito a poliomielite, poiché in questi casi la risposta agli agenti bloccanti neuromuscolari può essere alterata in modo notevole. L’entità e la direzione di questa alterazione può variare in modo considerevole. Nei pazienti con miastenia grave o con sindrome miastenica (sindrome di Lambert-Eaton), piccole dosi di rocuronio bromuro possono esercitare effetti notevoli e il rocuronio bromuro deve essere aggiustato in funzione della risposta.
Ipotermia
In chirurgia in condizioni ipotermiche, l’effetto di blocco neuromuscolare del rocuronio bromuro risulta aumentato e la sua durata viene prolungata.
ObesitÃ
Come altri agenti bloccanti neuromuscolari, nei pazienti obesi, quando le dosi somministrate vengono calcolate sulla base del peso corporeo effettivo, il rocuronio bromuro può mostrare un prolungamento della durata e del recupero spontaneo.
Ustioni
I pazienti con ustioni sviluppano notoriamente resistenza ai bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti. Si raccomanda un aggiustamento del dosaggio in funzione della risposta.
Disturbi che possono aumentare gli effetti del rocuronio bromuro Ipopotassiemia (per esempio dopo forte vomito, diarrea e terapia diuretica), ipermagnesemia, ipocalcemia (in seguito a trasfusioni massicce), ipoproteinemia, disidratazione, acidosi, ipercapnia, cachessia.
Laddove possibile, devono pertanto essere corretti gravi disturbi elettrolitici, alterazioni del pH sanguigno o disidratazione.
Avvertenze speciali relative agli eccipienti
Questo medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per flaconcino (vedere paragrafo 2) e, ai dosaggi raccomandati, può essere considerato essenzialmente "privo di sodio".
04.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione
I seguenti farmaci hanno dimostrato di influenzare l’entità e/o la durata d’azione degli agenti bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti.
Effetti di altri medicinali su rocuronio bromuro
Aumento dell’effetto:
• anestetici alogenati volatili potenziano il blocco neuromuscolare di rocuronio bromuro. L’effetto diventa evidente solo con il dosaggio di mantenimento (vedere paragrafo 4.2). L’inversione del blocco con inibitori dell’acetilcolinesterasi può anche essere inibita.
• Dopo l’intubazione con succinilcolina (vedere paragrafo 4.4), l’uso concomitante a lungo termine di corticosteroidi e bromuro rocuronio in terapia intensiva può provocare prolungamento della durata del blocco neuromuscolare o della miopatia (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).
Altri farmaci
• antibiotici: antibiotici aminoglicosidici, lincosamidi e antibiotici polipeptidi, antibiotici acilamino-penicillinici.
• diuretici, chinidina e il suo isomero chinina, sali di magnesio, agenti bloccanti dei canali del calcio, sali di litio, anestetici locali (lidocaina endovena, bupivacaina epidurale) e la somministrazione acuta di fenitoina o ^-bloccanti.
• Recurarizzazione è stata riportata dopo somministrazione post-operatoria di: antibiotici aminoglicosidici, lincosamide, polipeptide e acilammino-penicillina, chinidina, chinina e sali di magnesio (vedere paragrafo 4.4).
Diminuzione dell’effetto:
• Prima della somministrazione cronica di fenitoina o carbamazepina.
• Inibitori delle proteasi (gabesato, ulinastatin).
Effetto variabile:
• La somministrazione di altri agenti bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti in combinazione con rocuronio bromuro può produrre attenuazione o potenziamento del blocco neuromuscolare, a seconda dell’ordine di somministrazione e dell’agente di blocco neuromuscolare utilizzato.
• Succinilcolina somministrata dopo la somministrazione di rocuronio può produrre potenziamento o attenuazione dell’effetto blocco neuromuscolare di rocuronio bromuro.
Effetto di rocuronio bromuro su altri medicinali
Rocuronio combinato con lidocaina può provocare una rapida insorgenza di azione della lidocaina.
Popolazione pediatrica
Non sono stati effettuati studi formali di interazione. Per i pazienti pediatrici devono essere prese in considerazione le interazioni di cui sopra per gli adulti e le loro avvertenze speciali e precauzioni per l’uso (vedere paragrafo 4.4).
04.6 Gravidanza e allattamento
Gravidanza
Per il rocuronio bromuro, non sono disponibili dati clinici relativi a gravidanze esposte. Gli studi su animali non indicano effetti dannosi diretti o indiretti per la gravidanza, lo sviluppo embrionale/fetale, il parto o lo sviluppo post-natale. Si deve usare cautela nel prescrivere il rocuronio bromuro a donne in gravidanza.
Parto cesareo
Nelle pazienti sottoposte a parto cesareo, rocuronio bromuro può essere utilizzato come parte di una tecnica di induzione in sequenza rapida, quando non sono previste difficoltà di intubazione e viene somministrata una dose sufficiente di anestetico o viene facilitata l’intubazione dopo iniezione di succinilcolina.
È stato dimostrato che l’uso del rocuronio bromuro durante il parto cesareo a dosi pari a 0,6 mg/kg1 è sicuro nelle pazienti che hanno un parto cesareo. Rocuronio bromuro non influenza il punteggio di Apgar, il tono muscolare o l’adattamento cardiorespiratorio fetale. Da un campione di sangue del cordone ombelicale è evidente che si verifica solo un limitato trasferimento placentare di rocuronio bromuro, il quale non determina l’osservazione clinica di alcun effetto negativo per il neonato.
Nota 1: dosaggi pari a 1,0 mg/kg-1 di rocuronio bromuro sono stati valutati nel corso di induzione di anestesia in sequenza rapida, ma non nelle pazienti con taglio cesareo. Pertanto, in questo gruppo di pazienti è raccomandata solo una singola dose di 0,6 mg/kg1
Nota 2: inversione del blocco neuromuscolare indotto da agenti di blocco neuromuscolare può essere inibita o non soddisfacente in pazienti trattati con sali di magnesio per tossiemia della gravidanza, perché i sali di magnesio potenziano il blocco neuromuscolare. Pertanto, in tali pazienti il dosaggio di rocuronio bromuro deve essere ridotto ed essere titolato alla risposta della contrazione.
Allattamento
Non è noto se il rocuronio bromuro venga escreto nel latte materno. Gli studi sugli animali hanno mostrato escrezione di rocuronio bromuro in quantità insignificanti nel latte materno. Rocuronio bromuro deve essere somministrato a donne che stanno allattando solo quando il medico ritiene che i benefici superano i rischi.
04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari
Dal momento che il rocuronio bromuro è usato come terapia aggiuntiva alla anestesia generale, per i pazienti ambulatoriali devono essere prese le misure di sicurezza usuali dopo una anestesia generale.
04.8 Effetti indesiderati
Le reazioni avverse più comuni verificatesi includono dolore al sito di iniezione/reazione, cambiamenti dei segni vitali e prolungato blocco neuromuscolare. Le reazioni avverse gravi più frequentemente riportate durante la sorveglianza post-marketing sono "reazioni anafilattiche ed anafilattoidi" e sintomi associati. Vedere anche le spiegazioni sotto la tabella.
| Classe sistemicaorganica (MedDRAversion 8.1) | Termine preferito¹ | |
| Non comune/raro²(<1/100, >1/10 000) | Molto raro (<1/10000) | |
| Disturbi del sistema immunitario | Ipersensibilità | |
| Reazione anafilattica | ||
| Reazione anafilattoide | ||
| Shock anafilattico | ||
| Shock anafilattoide | ||
| Patologie del sistema Nervoso | Paralisi flaccida | |
| Patologie cardiache | Tachicardia | |
| Patologie vascolari | Ipotensione | Collasso e shock circolatorio |
| Rossore | ||
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Broncospasmo | |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Edema angioneurotico | |
| Orticaria | ||
| Rash (eruzione cutanea) | ||
| Esantema eritematoso | ||
| Patologie del sistema muscolo scheletrico e del tessuto connettivo | Debolezza muscolare ³ | |
| Miopatia steroide ³ | ||
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Inefficacia del farmaco, diminuzione dell’effetto del farmaco/risposta terapeutica, aumento dell’effetto del farmaco/risposta terapeutica, dolore al sito di iniezione, reazione al sito di iniezione | Edema facciale |
| Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura | Prolungato blocco neuromuscolare | Complicazione delle vie aeree in seguito ad anestesia |
| Ritardato recupero in seguito ad anestesia | ||
¹ Le frequenze sono derivate da segnalazioni post-marketing di sorveglianza e da dati della letteratura in generale.
² Dati post-marketing di sorveglianza non possono fornire incidenza precisa. Per questo motivo, la frequenza di riferimento è stata suddivisa in due anziché cinque categorie.
³ Dopo uso a lungo termine in terapia intensiva
Anafilassi
Sebbene molto rare, sono state segnalate gravi reazioni anafilattiche agli agenti bloccanti neuromuscolari, ivi compreso il rocuronio bromuro. Reazioni anafilattiche/anafilattoidi sono: broncospasmo, alterazioni cardiovascolari (ad esempio, ipotensione, tachicardia, collasso circolatorio – shock), e alterazioni cutanee (ad esempio angioedema, orticaria).
In alcuni casi queste reazioni si sono rivelate fatali. A causa della possibile gravità di queste reazioni, si deve sempre supporre che possano verificarsi e occorre adottare pertanto le precauzioni necessarie.
Poiché gli agenti bloccanti neuromuscolari sono noti per essere in grado di indurre rilascio di istamina a livello sia locale al sito di iniezione sia sistemico, durante la somministrazione di questi medicinali deve essere sempre tenuta in considerazione la possibile comparsa di prurito e di reazioni eritematose nella sede di iniezione e/o di reazioni istaminoidi (anafilattoidi) generalizzate (vedere anche reazioni anafilattoidi sopra).
Nel corso di studi clinici, in seguito alla somministrazione rapida in bolo di 0,3- 0,9 mg/kg di rocuronio bromuro, è stato osservato solo un leggero aumento dei livelli plasmatici medi di istamina.
Prolungamento del blocco neuromuscolare
La reazione avversa più frequente degli agenti bloccanti non depolarizzanti come classe consiste in una estensione di azione farmacologica del farmaco al di là del periodo di tempo necessario. Questa reazione può variare da debolezza dei muscoli scheletrici a una profonda e prolungata paralisi del muscolo scheletrico con conseguente insufficienza respiratoria o apnea.
Miopatia
Miopatia è stata riportata dopo l’uso di vari agenti bloccanti neuromuscolari in terapia intensiva in combinazione con corticosteroidi (vedere paragrafo 4.4).
Reazioni locali nella sede di iniezione
Durante induzione di anestesia in rapida sequenza, è stato riportato dolore all’atto dell’iniezione, specialmente quando il paziente non aveva ancora perso conoscenza completamente, e in particolare quando è stato usato propofol come agente di induzione. Nel corso di studi clinici il dolore all’atto dell’iniezione è stato osservato nel 16% dei pazienti che erano stati sottoposti a induzione di anestesia in sequenza rapida con propofol e in meno dello 0,5% dei pazienti che erano stati sottoposti a induzione di anestesia in sequenza rapida con fentanil e tiopental.
Popolazione pediatrica
Una meta-analisi di 11 studi clinici in pazienti pediatrici (n=704) con rocuronio bromuro (fino a 1 mg/kg) ha mostrato che la tachicardia è stata identificata come reazione avversa al farmaco con una frequenza del 1,4%.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione riportato all’indirizzo www.aifa.gov.it/responsabili-farmacovigilanza.
04.9 Sovradosaggio
In caso di sovradosaggio e di prolungamento del blocco neuromuscolare, il paziente deve continuare a ricevere supporto ventilatorio e sedazione. Ci sono due opzioni per l’inversione del blocco neuromuscolare: (1) Negli adulti, sugammadex può essere utilizzato per l’inversione del blocco intenso e profondo. La dose di sugammadex da somministrare dipende dal livello di blocco neuromuscolare. (2) Possono essere utilizzati una sola volta all’inizio del recupero spontaneo un inibitore dell’acetilcolinesterasi (per esempio neostigmina, edrofonio, piridostigmina) o sugammadex e devono essere somministrati in dosi adeguate. Qualora la somministrazione di un agente inibitore dell’acetilcolinesterasi non riesca a annullare gli effetti neuromuscolari di rocuronio bromuro, la ventilazione deve essere continuata fino al ripristino della respirazione spontanea. Il dosaggio ripetuto di un inibitore dell’acetilcolinesterasi può essere pericoloso.
Nel corso degli studi sugli animali, una grave depressione della funzionalità cardiovascolare, che alla fine determina il collasso cardiaco, non si è verificata fino a quando non è stata somministrata una dose cumulativa pari a 750 x ED90 (135 mg/kg di rocuronio bromuro).
05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE
05.1 Proprietà farmacodinamiche
Categoria farmacoterapeutica: miorilassanti, agenti che agiscono in modo periferico; altri composti di ammonio quaternario.
Codice ATC: M03A C09.
Meccanismo d’azione
Il rocuronio bromuro è un agente bloccante neuromuscolare non depolarizzante ad azione intermedia e rapida latenza, che possiede tutte le azioni farmacologiche caratteristiche di questa classe di principi attivi (curariformi).
Esso agisce tramite competizione con i recettori colinergici nicotinici situati sulla placca motrice.
Questa azione viene antagonizzata dagli inibitori dell’acetilcolinesterasi, come neostigmina, edrofonio e piridostigmina.
Effetti farmacodinamici
La ED90 (dose necessaria a produrre il 90% del blocco alla risposta stimolatoria del pollice dopo stimolazione del nervo ulnare) durante anestesia intravenosa è pari a circa 0,3 mg/kg di peso corporeo. La ED95 nel lattante è inferiore a quelle dell’adulto e del bambino (rispettivamente 0,25, 0,35 e 0,40 mg/kg di peso corporeo).
La durata clinica (tempo intercorso fino al recupero spontaneo del 25% della risposta di controllo) è pari a 30-40 minuti con 0,6 mg/kg di peso corporeo di rocuronio bromuro. La durata totale (tempo intercorso fino al recupero spontaneo del 90% della risposta di controllo) è pari a 50 minuti. Il tempo medio di recupero spontaneo dal 25 al 75% della risposta (indice di recupero) è di 14 minuti dopo somministrazione in bolo di 0,6 mg/kg di peso corporeo di rocuronio bromuro.
Con dosaggi inferiori, pari a 0,3-0,45 mg/kg di peso corporeo (1-1½ x ED90), il tempo di latenza aumenta mentre la durata d’azione diminuisce. Con dosi elevate, pari a 2 mg/kg di peso corporeo, la durata clinica è di 110 minuti.
Intubazione durante l’anestesia di routine
Entro 60 secondi dalla somministrazione endovenosa di una dose di 0,6 mg/kg di peso corporeo (2 x ED90 in anestesia intravenosa) si possono ottenere adeguate condizioni di intubazione in quasi tutti i pazienti, nell’80% dei quali le condizioni di intubazione sono state classificate eccellenti. Entro 2 minuti viene stabilita una paralisi muscolare generale adatta a ogni tipo di intervento chirurgico.
In seguito alla somministrazione di 0,45 mg/kg di peso corporeo, dopo 90 secondi si verificano condizioni di intubazione accettabili.
Sequenza rapida di induzione
Durante induzione di anestesia in sequenza rapida sotto anestesia con propofol o fentanil/tiopental, in seguito alla somministrazione di una dose di rocuronio bromuro pari a 1,0 mg/kg, entro 60 secondi vengono raggiunte adeguate condizioni di intubazione rispettivamente nel 93% e nel 96% dei pazienti. Il 70% di queste condizioni viene valutato come eccellente. La durata clinica con questa dose si avvicina a 1 ora, momento in cui il blocco neuromuscolare può essere invertito in sicurezza. Durante induzione in sequenza rapida con propofol o fentanil/tiopental, in seguito alla somministrazione di una dose di rocuronio bromuro pari a 0,6 mg/kg, entro 60 secondi vengono raggiunte adeguate condizioni di intubazione rispettivamente nell’81% e nel 75% dei pazienti.
Pazienti pediatrici
Il tempo di insorgenza medio nei lattanti, nei bambini piccoli e nei bambini alla dose di 0,6 mg/kg di peso corporeo usata per l’intubazione è leggermente più breve che nell’adulto. La comparazione tra gruppi di pazienti in età pediatrica ha rilevato che il tempo di insorgenza nei neonati e negli adolescenti (1,0 minuti) è leggermente più lungo che nei lattanti, nei bambini piccoli e nei bambini (0,4, 0,6 e 0,8 minuti rispettivamente). Nel bambino, la durata del rilassamento e il tempo di recupero tendono ad essere più brevi rispetto al lattante e all’adulto. Nella comparazione tra gruppi di pazienti in età pediatrica ha rilevato che il tempo medio di ricomparsa della T3 era prolungato nei neonati e nei lattanti (56,7 e 60,7 minuti, rispettivamente) rispetto ai bambini piccoli, bambini e adolescenti (45,4, 37,6 e 42,9, rispettivamente).
Tempo medio (DS) d’insorgenza e durata clinica in seguito alla somministrazione di una dose* iniziale per l’intubazione di 0,6 mg/kg di rocuronio durante l’anestesia con sevoflurano/ossido nitroso e isoflurano/ossido nitroso (mantenimento) nel gruppo PP (pazienti pediatrici)
| Tempo per il blocco massimo ** (minuti) | Tempo per la ricomparsa della T3** (minuti) | |
| Neonati (0-27 giorni) n=10 | 0,98 (0,62) | 56,69 (37,04) n=9 |
| Lattanti (28 giorni-2 mesi) n=11 | 0,44 (0,19) n=10 | 60,71 (16,52) |
| Bambini piccoli (3 mesi – 23 mesi) n=28 | 0,59 (0,27) | 45,46 (12,94) n=27 |
| Bambini (2-11 anni) n=34 | 0,84 (0,29) | 37,58 (11,82) |
| Adolescenti (12-17 anni) n=31 | 0,98 (0,38) | 42,90 (15,83) n=30 |
* Dose di rocuronio somministrata entro 5 secondi.
** Calcolato a partire dal termine della somministrazione della dose per l’intubazione di rocuronio
Pazienti geriatrici e pazienti con malattie epatiche e/o biliare e/o con disfunzione renale
Sotto anestesia con enflurano ed isoflurano la durata di azione di dosi di mantenimento pari a 0,15 mg/kg di peso corporeo potrebbe essere in qualche modo più lunga (circa 20 minuti) nei pazienti anziani e nei pazienti con malattia epatica e/o renale rispetto ai pazienti senza compromissione della funzionalità degli organi escretori sotto anestesia endovenosa (circa 13 minuti). Ai dosaggi raccomandati non sono stati osservati effetti di accumulo (aumento progressivo della durata di azione) in seguito alla somministrazione di dosi di mantenimento ripetute.
Chirurgia Cardiovascolare
Nei pazienti per i quali è prevista chirurgia cardiovascolare, durante il tempo di latenza di un blocco massimo in seguito alla somministrazione di 0,6-0,9 mg/kg di rocuronio bromuro le alterazioni cardiovascolari più comuni sono un aumento lieve e clinicamente insignificante della frequenza cardiaca (fino al 9%) e un aumento della pressione arteriosa media rispetto ai valori di controllo (fino al 16%).
Unita di terapia intensiva
In seguito all’infusione continua in Unità di Terapia Intensiva, il tempo necessario per ritornare a un treno di 4 impulsi ratio pari a 0,7 dipende dal livello di blocco al termine dell’infusione. Dopo infusione continua per 20 o più ore il valore mediano (intervallo) del tempo intercorrente fra la ricomparsa della risposta T2 alla stimolazione treno di 4 impulsi e il ritomo a un treno di 4 impulsi ratio di 0,7 è pari a circa 1,5 (1-5) ore nei pazienti che non presentano un quadro di insufficienza multiorgano e a 4 ore (1-25) nei pazienti con insufficienza multiorgano.
Reversibilità del mio rilassamento
La somministrazione di inibitori dell’acetilcolinesterasi (neostigmina, piridostigmina o edrofonio) alla ricomparsa della risposta T2 o ai primi segni di recupero clinico, antagonizza l’azione di rocuronio bromuro.
05.2 Proprietà farmacocinetiche
In seguito a somministrazione endovenosa di una singola dose in bolo di rocuronio bromuro, il decorso del tempo di concentrazione plasmatica si verifica in tre fasi esponenziali. Negli adulti normali l’emivita di eliminazione media (95% CI) è pari a 73 (66-80) minuti, il volume (apparente) di distribuzione in condizioni di stato stazionario è pari a 203 (193-214) ml/kg e la clearance plasmatica è pari a 3,7 (3,5-3,9) ml/kg/min.
Rocuronio bromuro è escreto nelle urine e nella bile. L’escrezione nelle urine è circa del 40% in 12-24 ore. Dopo l’iniezione di una dose radiomarcata di rocuronio bromuro, l’escrezione del prodotto radiomarcato è in media del 47% nelle urine e il 43% nelle feci dopo 9 giorni. Circa il 50% viene recuperato come composto principale. Nessun metabolita viene rilevato nel plasma.
Pazienti pediatrici
Le proprietà farmacocinetiche del rocuronio bromuro in pazienti pediatrici (n=146) di età compresa tra 0 e 17 anni sono state valutate da analisi per popolazione dei dati di farmacocinetica risultanti da due studi clinici con anestesia sotto sevoflurano (induzione) e isoflurano/ossido nitroso (mantenimento). Tutti i parametri di farmacocinetica si sono dimostrati linearmente proporzionali al peso corporeo come indicato da una clearance simile (l/ora/kg). Il volume di distribuzione (l/kg) e l’emivita di eliminazione (h) diminuiscono con l’età (anni). I parametri di farmacocinetica per i soggetti pediatrici per ciascun gruppo di età sono riportati nella tabella sottostante:
Parametri farmacocinetici stimati (media [DS]) di rocuronio bromuro in pazienti pediatrici tipici durante sevoflurano e ossido nitroso (induzione) e isoflurano/ossido nitroso (anestesia di mantenimento)
| Parametri farmacocinetici | Range di età dei pazienti | ||||
| Neonati a termine (0-27 giorni) | Lattanti (28 giorni – 2 mesi) | Bambini piccoli (3-23 mesi) | Bambini (2-11 anni) | Adolescenti (12-17 anni) | |
| CL (L/kg/ora) | 0,31 (0,07) | 0,30 (0,08) | 0,33 (0,10) | 0,35 (0,09) | 0,29 (0,14) |
| Volume di distribuzione (L/kg) | 0,42 (0,06) | 0,31 (0,03) | 0,23 (0,03) | 0,18 (0,02) | 0,18 (0,01) |
| t ½ β (ora) | 1,1 (0,2) | 0,9 (0,3) | 0,8 (0,2) | 0,7 (0,2) | 0,8 (0,3) |
Pazienti geriatrici e pazienti con malattie epatiche e/o biliare e/o con disfunzione renale
In studi controllati la clearance plasmatica nei pazienti anziani e nei pazienti con disfunzione renale è stata ridotta, pur non avendo raggiunto comunque un livello statistico significativo in molti studi. Nei pazienti con malattia epatica l’emivita di eliminazione media risulta prolungata di 30 minuti e la clearance plasmatica media è ridotta di 1 ml/kg/min (vedere anche paragrafo 4.2).
Unità di terapia intensiva
Quando il farmaco viene somministrato in infusione continua per facilitare la ventilazione meccanica per 20 o più ore, si assiste a un aumento dell’emivita media di eliminazione e del volume (apparente) medio di distribuzione allo stato stazionario. Negli studi clinici controllati è stata riscontrata una notevole variabilità individuale, correlata alla natura e all’estensione dell’insufficienza di organo (o multiorgano) e alle caratteristiche del singolo paziente. Nei pazienti con insufficienza multiorgano sono stati osservati un’emivita media (± DS) di eliminazione pari a 21,5 (± 3,3) ore, un volume (apparente) di distribuzione allo stato stazionario di 1,5 (± 0,8) 1/kg e una clearance plasmatica pari a 2,1 (± 0,8) ml/kg/min (vedere paragrafo 4.2).
05.3 Dati preclinici di sicurezza
Tossicità acuta
Nel corso di studi di tossicità acuta il rocuronio bromuro è stato somministrato per via endovenosa a gatti e cani rispettivamente fino a dosaggi pari a 350 x ED90 e 750 x ED90. Quest’ultimo dosaggio è stato somministrato in 4 dosi consecutive a intervalli di 30 minuti (9, 18, 36 e 72 mg/kg) e ha determinato la morte per collasso cardiaco.
Tossicità subacuta
Nel corso di studi di tossicità subacuta il rocuronio bromuro è stato somministrato per via endovenosa a gatti e cani rispettivamente fino a dosaggi pari a 37 x ED90 e 60 x ED90 due volte alla settimana per un periodo di 4 settimane. In tre dei sette cani che avevano ricevuto il dosaggio di 60 x ED90 (10,8 mg/kg) si è verificata mortalità imprevista. Non è stato possibile stabilire la causa della morte, ma si ritiene essere connessa alle interazioni tra il trattamento con il rocuronio bromuro e le procedure sperimentali e/o la strumentazione e l’anestesia.
Tossicità cronica
Non sono stati effettuati studi di tossicità cronica con rocuronio bromuro. Mutagenesi e carcinogenesi
Studi di mutagenesi effettuati in vitro e in vivo non hanno rivelato alcun potenziale mutageno di rocuronio bromuro.
Non sono stati effettuati studi di carcinogenesi con rocuronio bromuro.
Tossicità riproduttiva
Studi sui ratti, effettuati mediante somministrazione di rocuronio bromuro durante l’organogenesi utilizzando dosi endovenose sub-farmacologiche, non hanno rivelato alcun effetto letale per l’embrione né alterazioni teratologiche né soppressione della crescita fetale.
INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
06.1 Eccipienti
Sodio acetato triidrato
sodio cloruro
acido acetico glaciale
sodio idrossido (per la regolazione del pH)
acqua per preparazioni iniettabili.
06.2 Incompatibilità
Per il rocuronio bromuro è stata documentata incompatibilità fisica quando il prodotto medicinale viene aggiunto a soluzioni contenenti i seguenti medicinali: amfotericina, amoxicillina, azatioprina, cefazolina, cloxacillina, desametasone, diazepam, enoximone, eritromicina, famotidina, furosemide, idrocortisone sodio succinato, insulina, intralipid, metoesital, metilprednisolone, prednisolone sodio succinato, tiopental, trimetoprim e vancomicina.
Questo medicinale non deve essere miscelato con altri medicinali a eccezione di quelli menzionati nel paragrafo 6.6.
Se il rocuronio bromuro viene somministrato attraverso la stessa linea di infusione utilizzata anche per altri medicinali, è importante che questa linea di infusione venga lavata in modo adeguato (per esempio con una soluzione di sodio cloruro 9 mg/ml [0,9%]) tra la somministrazione di rocuronio bromuro e quella di prodotti medicinali per i quali è stata dimostrata incompatibilità con il rocuronio bromuro, oppure per i quali la compatibilità con il rocuronio bromuro non è stata stabilita.
06.3 Periodo di validità
18 mesi Flacone aperto:
Il medicinale deve essere utilizzato immediatamente dopo la prima apertura del flacone.
Dopo diluizione:
La stabilità chimica e fisica del medicinale in uso è stata dimostrata per 24 ore a temperatura inferiore a 25°C. Da un punto di vista microbiologico il medicinale deve essere utilizzato immediatamente. Se il medicinale non viene usato immediatamente, i tempi di conservazione in uso e le condizioni precedenti l’uso sono responsabilità dell’utilizzatore e normalmente non superano le 24 ore a 2-8°C, a meno che la diluizione non sia stata effettuata in condizioni asettiche controllate e convalidate.
06.4 Speciali precauzioni per la conservazione
Conservare in frigorifero (2-8°C).
Per la conservazione dopo la diluizione del medicinale vedere paragrafo 6.3.
06.5 Natura e contenuto della confezione
Flaconcino da 5 ml in vetro trasparente di tipo I, contenente 5 ml di soluzione, chiuso con un tappo in gomma in clorobutile e un sigillo in alluminio con chiusura flip-off grigia.
Dimensione delle confezioni: 1, 10, 12 e 60 flaconcini.
Flaconcino da 10 ml in vetro trasparente di tipo I, contenente 10 ml di soluzione, chiuso con un tappo in gomma in clorobutile e un sigillo in alluminio con chiusura flip-off grigia.
Dimensione delle confezioni: 1, 10, 12 e 20 flaconcini.
È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
06.6 Istruzioni per l’uso e la manipolazione
Il medicinale è esclusivamente per uso singolo. Vedere il paragrafo 6.3 per il periodo di validità dopo prima apertura o diluizione.
Istruzioni per la diluizione (per infusione endovenosa)
Rocuronio Sandoz può essere diluito con i seguenti diluenti sterili (per concentrazioni nominali pari a 0,5 e 2 mg/ml la compatibilità con rocuronio bromuro è stata dimostrata):
• sodio cloruro 9 mg/ml (0,9%)
• glucosio 50 mg/ml (5%)
• glucosio 50 mg/ml (5%) in sodio cloruro 9 mg/ml (0,9%)
• acqua per preparazioni iniettabili
• soluzione di Ringer lattato.
Le soluzioni diluite si intendono esclusivamente per uso singolo.
Le eventuali quantità di medicinale non utilizzato o i materiali di scarto devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.
07.0 Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio
Sandoz S.p.A.
Largo U. Boccioni, 1 21040 Origgio (VA)
08.0 Numeri delle autorizzazioni all’immissione in commercio
10 mg/ml soluzione flaconcino in vetro da AIC n. 038998011 10 mg/ml soluzione flaconcini in vetro da AIC n. 038998023 10 mg/ml soluzione flaconcini in vetro da AIC n. 038998035 10 mg/ml soluzione flaconcini in vetro da AIC n. 038998047 10 mg/ml soluzione flaconcino in vetro da AIC n. 038998050 10 mg/ml soluzione flaconcini in vetro da 10 mg/ml soluzione flaconcini in vetro da 10 mg/ml soluzione flaconcini in vetro da
iniettabile/concentrato 5 ml
iniettabile/concentrato 5 ml
iniettabile/concentrato 5 ml
iniettabile/concentrato 5 ml
iniettabile/concentrato 10 ml
iniettabile/concentrato 10 ml AIC n. 038998062 iniettabile/concentrato 10 ml AIC n. 038998074 iniettabile/concentrato 10 ml AIC n. 038998086
per soluzione per infusione 1
per soluzione per infusione 10
per soluzione per infusione 12
per soluzione per infusione 60
per soluzione per infusione 1
per soluzione per infusione 10
per soluzione per infusione 12
per soluzione per infusione 20
09.0 Data della prima autorizzazione/Rinnovo dell’autorizzazione
Data di prima autorizzazione:16 Luglio 2009 Data dell’ultimo rinnovo: 23 Febbraio 2012
10.0 Data di revisione del testo
21/11/2014
FARMACI EQUIVALENTI (stesso principio attivo)
- Esmeron 10 mg/ml soluzione iniettabile per uso endovenoso – Ev 10 fl 50 mg/5 ml
- Rocuronio b. braun 10 mg/ml soluzione per inieizione/infusione – 10 fl 50 mg 5 ml
- Rocuronio Hospira 10mg ml sol iniett o inf 10 fl in 10 – 10 fl 10 Ml10 mg/ml
- Rocuronio kabi 10 mg/ml, soluzione iniettabile o per infusione – Iniet 10 Fl100 mg