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Helicobacter pylori


Helicobacter 2 Helicobacter

GENERALITA'

L' Helicobacter pylori (Hp) è un batterio a forma di spirale che vive nello stomaco e nel duodeno (il tratto di intestino subito al di sotto dello stomaco), causando una infiammazione della mucosa gastrica (gastrite).

Il succo gastrico è composto da acido cloridrico concentrato ed enzimi digestivi, che possono sciogliere rapidamente anche i cibi più duri o i microrganismi più resistenti. Batteri, virus e la bistecca della cena di ieri, vengono tutti disciolti in questo bagno mortale di prodotti chimici. Per tale ragione, si è sempre pensato che lo stomaco fosse sterile; ma la scoperta dell' Hp da parte di scienziati australiani, nel 1983, ha modificato questa convinzione.

L' Hp, ha un modo tutto particolare di adattarsi all'ambiente inospitale dello stomaco: lo stomaco è protetto dal suo stesso succo gastrico, da uno spesso strato di muco che ricopre la mucosa gastrica, e l'Hp approfitta di questa protezione, vivendo e moltiplicandosi proprio nello strato mucoso. Al riparo dal succo gastrico, neutralizza poi l'acido che riesce a raggiungerlo, mediante un enzima che possiede, chiamato "ureasi". L'ureasi converte l'urea, contenuta abbondantemente nello stomaco, in bicarbonato ed ammonio, che sono alcali forti e che neutralizzano l'acido cloridrico.  Si crea quindi una piccola "nuvola" di prodotti chimici che neutralizzano l'acido intorno all' Hp e lo proteggono. 

La reazione della idrolisi dell' urea, viene utilizzata nella diagnosi di infezione da Hp: è infatti alla base dell' "Urea Breath Test", uno dei test più sensibili ed affidabili oggi disponibili.

Un'altra difesa dell'Hp consiste nel fatto che le difese immunitarie naturali dell'organismo, non possono raggiungerlo nel muco gastrico. Il sistema immunitario risponde all'infezione da Hp inviando globuli bianchi, linfociti T "Killer" ed altri fattori di difesa, ma questi non riescono a raggiungere l'infezione perchè non penetrano agevolmente la barriera mucosa dello stomaco. Però non vanno neanche via, così i fattori immunitari si accumulano sempre più: i Polimorfonucleati (un tipo di globuli bianchi) muoiono ed il loro contenuto altamente distruttivo (radicali superossido) si riversa sulle cellule della mucosa gastrica. Inoltre vengono inviati tramite la circolazione ematica nutrienti in più per rinforzare i globuli bianchi e l'Hp ne approfitta, nutrendosi esso stesso di tali composti.  In tal modo, entro pochi giorni si sviluppa una gastrite che può talvolta progredire fino all'ulcera peptica. Si ritiene infatti che non sia l'Hp stesso a provocare il danno della mucosa gastrica, ma la risposta immunitaria al microrganismo.

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TRASMISSIONE

Si ritiene che l'Hp si trasmetta per via oro-fecale, in seguito all'ingestione di cibo o altro materiale contaminato con materiale fecale (l'igiene delle mani diventa fondamentale per evitare il contagio). E' inoltre possibile che l' Hp, risalendo dallo stomaco alla bocca in seguito a reflusso gastro-esofageo, possa trasmettersi anche tramite contatto orale.

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DIFFUSIONE

Nel mondo occidentale, l' Helicobacter pylori infetta circa il 20 % delle persone al di sotto dei 40 anni e circa il 50 % di quelle di più di 60 anni. E' invece raro nei bambini.

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DIAGNOSI

Le metodiche a disposizione per diagnosticare la presenza di H. pylori sono essenzialmente quattro:

Esofagogastroduodenoscopia (EGDS)

E' l'esame senz'altro più affidabile perchè permette la visione diretta della mucosa esofagea e gastrica, il prelievo di materiale mediante biopsia e la coltura del materiale prelevato per H. pylori. Tuttavia è un esame invasivo e piuttosto costoso.

All'inizio dell'esame viene iniettato al paziente un sedativo per via endovenosa, e viene spruzzato un anestetico locale in gola. Viene quindi introdotto un piccolo tubo flessibile (pressappoco del diametro di un dito mignolo), e sebbene molti pazienti hanno un po' di fastidio durante i primi 5 secondi dell'esame, una volta che il tubo ha oltrepassato la parete posteriore della gola, il fastidio si attenua molto.

Attraverso l'endoscopio, il medico esamina l'interno dell'esofago, dello stomaco e del duodeno e preleva campioni bioptici da inviare all'esame istologico e colturale.

Dopo aver effettuato l'esame, non è possibile guidare la macchina per il resto della giornata. E' importante anche ricordare che per una buona riuscita dell'esame è necessario sospendere qualunque terapia antibiotica da un mese prima, terapie con inibitori di pompa protonica (omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo ecc.) da una settimana prima e terapie con H2 inibitori (zantac, ranidi, ulcex, famodil ecc.) da almeno 24 ore prima.

 

Ricerca degli anticorpi anti-Helicobacter (esame del sangue)

Con un semplice prelievo di sangue, si possono ricercare gli anticorpi anti-Helicobacter Pylori. Si tratta di un test economico ed abbastanza rapido, che tuttavia presenta importanti limiti: un test nel sangue positivo, indica infatti semplicemente che il paziente ha avuto negli ultimi 3 anni circa una infezione da H. pylori.

Non è possibile quindi dire se l'infezione è ancora in atto oppure no. In pratica: se il test è negativo abbiamo una ragionevole certezza che il paziente NON ha una infezione da Hp, ma se il test è positivo, non possiamo dire se l'infezione è in atto oppure se c'è stata in passato.

Questo test inoltre non può essere utilizzato per valutare l'efficacia di una terapia contro l'Hp, in quanto gli anticorpi si riducono lentamente e possono rimanere alti anche dopo che l' Hp è stato eliminato.

 

Test del respiro all'urea marcata (Urea Breath Test)

Viene eseguito generalmente al mattino, dopo un digiuno di almeno 6 ore.

Si somministra una bustina di citrato di sodio e dopo 10 minuti, soffiando in un'apposita provetta, viene raccolto un primo campione di aria espirata. Viene quindi somministrata al paziente una piccola compressa di Urea-C13 e viene raccolto un nuovo campione di aria espirata in un'altra provetta dopo circa 30 minuti.

Dalla quantità di CO2 marcata presente nel respiro dopo 30 minuti, si risale alla presenza di Hp nello stomaco: l'Hp infatti, come già visto, scinde l'urea in bicarbonato (e quindi anche CO2) ed ammoniaca e quindi nel paziente con una infezione da Hp, la CO2 marcata espirata dopo mezz'ora sarà di superiore a quella espirata da una persona senza infezione.

Questo test è rapido, indolore, economico e molto affidabile: rileva la presenza di Hp in tempo reale e può essere utilizzato anche per controllare se una eventuale terapia praticata è stata efficace nell'eradicare l'infezione da Hp

 

Ricerca dell' antigene fecale dell' H. pylori

Questa metodica ricerca nelle feci, la presenza di un antigene dell' Hp, il cosiddetto antigene fecale (HpSA).  La presenza dell'antigene è segno di infezione in atto ed è quindi un test più attendibile della ricerca di anticorpi nel sangue, tuttavia i falsi negativi (cioè la negatività del test quando invece l' Hp è presente) sono superiori a quelli dell' Urea Breath Test

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LE MALATTIE ASSOCIATE AD H.P.

Ulcera duodenale 

Le ulcere duodenali, si manifestano nella prima parte dell'intestino, 3-5 cm dopo la fine dello stomaco, in pazienti con una infezione da H. pylori. Se le ulcere vengono trattate con antiacidi (Zantac, Ranidil, Omeprazolo ecc.), in genere recidivano quando viene interrotto il trattamento. I farmaci antiacidi sono quindi costosi e non curano alla radice il problema dell'ulcera. E' stato provato che eradicando l' Hp, molti pazienti guariscono definitivamente. Il trattamento è più efficace in pazienti al di sotto dei 50 anni, ma ne traggono beneficio anche soggetti più anziani. Dopo aver eradicato l'H. pylori, la maggior parte dei pazienti (80 %) sarà in grado di sospendere le terapie con antiacidi (Zantac, Ranidil. Famodil, Lansox, ecc. ecc.).

 

Ulcera gastrica

Sono ulcere che si formano sulla parete dello stomaco e riconoscono due cause: la più comune è l'infezione dello stomaco da H. pylori (70 % circa). Anche se le ulcere gastriche hanno un comportamento più complesso di quelle duodenali, l'efficacia del trattamento antibiotico dell'ulcera gastrica sembra essere simile a quella dell'ulcera duodenale (tasso di guarigione 70 - 90 % se l'Hp viene eradicato).  Vale la pena notare che gli antibiotici attivi contro l' Hp sono stati usati per diversi anni in Cina come trattamento per l'ulcera gastrica con ottimi risultati.

Circa il 30 % delle ulcere gastriche non sono causate da H. pylori, ma sono dovute all'effetto corrosivo di farmaci antifebbrili, antinfiammatori e antidolorifici (aspirina e derivati). Tuttavia se è presente l' Hp, anche queste ulcere possono beneficiare della terapia antibiotica. Se invece l' Hp non è presente, è sufficiente un trattamento con farmaci antiacidi.

 

Tumori dello stomaco

Il cancro dello stomaco (adenocarcinoma gastrico) è spesso associato ad H. pylori (70 - 90 %). In una estesa revisione di casi di carcinoma gastrico, l' Eurogast Study Group ha dimostrato che la presenza di H. pylori determina un aumento di circa 6 volte del rischio di cancro gastrico. Si pensa che la gastrite cronica conduca a metaplasia intestinale che a sua volta può degenerare in tumore maligno.

Un altro tumore gastrico, il linfoma maligno a basso grado o MALToma, sembra derivare dalla degenerazione maligna di tessuto linfoide associato alla mucosa (MALT - Mucosa Associated Lymphoid Tissue). Studi bioptici retrospettivi hanno dimostrato che il 90 % di questi MALTomi sono associati alla presenza di H. pylori, e studi recenti sembrerebbero dimostrare circa il 50 % di guarigioni di MALTomi localizzati, dopo eradicazione di H. pylori

Dispepsia non ulcerosa ed alcuni casi di nausea e vomito

Nei pazienti con dispepsia cronica (cattiva digestione) che non hanno ulcera peptica, il ruolo dell' H. pylori non è stato ancora chiarito. Bisogna quindi considerare prima di tutto altre possibili cause per la sintomatologia dispeptica, ma se vengono escluse altre cause e viene dimostrata la presenza di H. pylori, si deve prendere in considerazione una ciclo di terapia anti-Helicobacter.

In alcuni pazienti si ottengono risultati immediati dopo la terapia, in altri si ha un miglioramento graduale nell'arco di alcuni mesi.

Alcuni studi indicano che pazienti con nausea e vomito ricorrenti, guariscono dopo eradicazione dell' Hp

 

Altre sindromi

Questo paragrafo contiene molte teorie non provate ed informazioni aneddotiche senza prova scientifica, tuttavia può offrire qualche traccia per alcune condizione cliniche ancora non ben comprese.

Ci sono diverse malattie che potrebbero essere causate o peggiorate dall' H. pylori: l' Acne Rosacea, ad esempio, una eruzione cutanea rossastra che compare sul volto, risponde talvolta alla terapia contro l' Hp. 

I pazienti con Hp hanno una aumentata permeabilità della mucosa gastrica e sono potenzialmente esposti ad antigeni non digeriti provenienti dai cibi e questa situazione può portare a problemi del sistema immunitario. 

Gli anticorpi anti-Helicobacter possono reagire con un meccanismo di immunità crociata, anche verso alcuni tessuti del tratto gastrointestinale, portando alla formazione di autoanticorpi contro questi tessuti.

Alcuni rash cutanei di origine non definita sono talvolta scomparsi dopo terapia per Hp.

Molti pazienti riferiscono, dopo terapia per Hp, scomparsa di astenia e notevole aumento del benessere generale, la terapia per Hp andrebbe quindi presa in considerazione nella Chronic Fatigue Syndrome (Sindrome della Stanchezza Cronica).

Molte persone con alitosi cronica, rispondono bene al trattamento per l' Hp: può darsi che ciò sia dovuto al fatto che molti batteri presenti nella bocca rispondono agli stessi antibiotici usati per Hp, ma può anche darsi che Hp sia la causa diretta dell'alitosi (cattiva digestione, acloridria ecc). In ogni caso, vale la pena di trattare l' infezione da Hp

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TERAPIA

Indicazioni alla terapia

Alla luce di tutti gli studi scientifici finora riportati quindi, quali pazienti con infezione da Hp dovrebbero essere sottoposti alla terapia eradicante?

Per rispondere a tale domanda, il Gruppo Europeo di Studio sull' Helicobacter pylori, al Consensus Report di Maastricht del 2000, ha dettato le linee guida per la gestione dell'infezione da Hp.

Nella tabella che segue, le raccomandazioni per il trattamento dell'infezione sono state classificate in 3 gradi di importanza:

  • 1 = fortemente raccomandata
  • 2 = consigliabile
  • 3 = incerta

Allo stesso modo, la validità delle prove scientifiche sono state classificate in 3 categorie come segue:

  • A = studi ben disegnati e controllati
  • B = studi di coorte o studi caso-controllo
  • C = case-reports suggestivi di evidenza indiretta
  • D = esperienza clinica

 

RACCOMANDAZIONI PER LA ERADICAZIONE DI H.P. IN DIVERSE CONDIZIONI CLINICHE
(Linee guida Maastricht 2000)

Condizione clinica Raccomandazione Evidenza scientifica
Ulcera duodenale o gastrica (attiva o cronica) 1 A
MALToma 1 A
Gastrite atrofica 1 B
Pregressa resezione gastrica per cancro 1 C
Pazienti di 1° grado con cancro gastrico 1 C
Desideri del paziente 1 D
Dispepsia funzionale 1 B
Reflusso gastro-esofageo (GERD)   B
Ulcera o gastrite da farmaci antinfiammatori (FANS) 2 B

 

Inoltre il Consensus di Maastricht ha individuato la validità di strategie "test and treat" cioè il ricercare la presenza di Hp e trattare il paziente positivo, in caso di:

  • dispepsia persistente in pazienti con più di 45 anni
  • pazienti in trattamento con farmaci antisecretori da lungo tempo

In questo caso si raccomanda di effettuare la diagnosi di infezione con l' Urea Breath Test o con la ricerca dell'antigene fecale (HpSA).

Sconsigliata è invece la ricerca di Hp nella popolazione asintomatica.

Per quanto riguarda poi la gestione del paziente con infezione da H. pylori, il Consensus Conference di Maastricht esprime le seguenti raccomandazioni:

  • accertarsi sempre della avvenuta eradicazione utilizzando l' Urea Breath Test oppure sottoponendo nuovamente il paziente a gastroscopia, se clinicamente indicato
  • nella ulcera duodenale non complicata, non è necessario prolungare il trattamento con farmaci antisecretori una volta eradicato l' Hp
  • in caso di fallimento di un secondo ciclo di terapia eradicante, testare la sensibilità agli antibiotici dell' Hp prima di procedere ad un nuovo ciclo terapeutico
  • non ci sono evidenze a supporto dell' eradicazione dell' Hp nelle patologie non gastrointestinali

Protocolli terapeutici

La terapia per l'infezione da H. pylori consiste nella associazione di 1 o 2 antibiotici + un farmaco antiacido (Inibitori di Pompa Protonica - IPP). Negli anni, sono stati proposti numerosi protocolli terapeutici, tuttavia attualmente i protocolli di eradicazione più diffusi sono le triplici associazioni di 2 antibiotici + 1 IPP ed il Gruppo Europeo di Studio sull' Helicobacter pylori, al Consensus Report di Maastricht del 2000 raccomanda il seguente schema terapeutico:

IPP oppure Ranitidina Bismuto Citrato

dose standard bid per 7 giorni
claritromicina 500 mg bid per 7 giorni amoxicillina 1000 mg bid oppure metronidazolo  500 mg bid per 7 giorni
IN CASO DI FALLIMENTO:
IPP dose standard bid + subcitrato di bismuto 120 mg qid per 7 giorni tetracicline 500 mg qid per 7 giorni metronidazolo 500 mg tid per 7 giorni
  • bid = 2 volte al dì (Bis in Die)
  • tid = 3 volte al dì (Ter in Die)
  • qid = 4 volte al dì (Quater in Die)

Gli effetti collaterali più comuni di questi protocolli sono:

  • possibile allergia agli antibiotici usati
  • disgeusia (sapore cattivo in bocca)
  • vertigini o senso di sbandamento
  • disturbi di stomaco (nausea, digestione lenta, pesantezza)
  • diarrea

Se si utilizza il metronidazolo o il tinidazolo, è importante EVITARE la ASSUNZIONE DI ALCOOL poichè può svilupparsi una reazione spiacevole (vampate con senso di calore, cefalea persistente e nausea) per un effetto Antabuse-simile.

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Pagina aggiornata il: 14/12/2010

 

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