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La Pancreatite Cronica

A cura del Dr. Sandro Magnanelli
Laurea in Medicina e chirurgia, Specialista in Medicina Interna, Specialista in Ematologia


Definizione

Per pancreatite cronica, si intende la progressiva distruzione degli acini pancreatici, in presenza di una condizione flogistica e fibrotica di entità variabile, associata a dilatazione e distorsione dei dotti pancreatici. Con il termine di pancreatite cronica ricorrente, viene definita la comparsa ripetuta di episodi acuti nell’ambito di un processo patologico cronico, con conseguente distruzione parenchimale ed insufficienza esocrina/endocrina di grado variabile.

 

Eziologia e patogenesi

Le cause più comuni di pancreatite cronica sono rappresentate dall’alcolismo nell’adulto e dalla fibrosi cistica nel bambino, mentre nei paesi in via di sviluppo il momento eziologico più rilevante è costituito dalla malnutrizione proteico-calorica. Tuttavia, va rilevato che in alcuni casi l’elemento causale resta sconosciuto, come altresì scarsamente definiti sono i meccanismi fisiopatologici alla base della persistente condizione flogistica e della distruzione del parenchima ghiandolare.

 

Manifestazioni cliniche

I più importanti segni e sintomi della pancreatite cronica sono:

L’elemento clinico più frequentemente rilevato è la presenza di un dolore addominale di intensità moderato-grave e resistente al trattamento; peraltro, tale sintomatologia dolorosa può essere di lieve entità o assente in alcuni pazienti oppure a comparsa episodica nella forma ricorrente. La presenza del dolore può protrarsi per numerosi anni prima che compaiano altre manifestazioni cliniche, quali calcificazioni pancreatiche, diabete mellito, malassorbimento, che peraltro in rari casi possono rappresentare l’esordio della malattia. La localizzazione del dolore può essere posteriore o avere una irradiazione in tale ambito, come avviene nella pancreatite acuta. Il calo ponderale può essere conseguenza dell’anoressia o dell’associato malassorbimento, con presenza di steatorrea e azotorrea.

Data la localizzazione del pancreas ed i suoi rapporti anatomici, la progressione della malattia infiammatoria può determinare l’estensione del processo fibrotico al coledoco, con conseguente ittero ostruttivo. La comparsa di emorragia digestiva può derivare da una trombosi della vena splenica, con formazione di varici gastriche e susseguente sanguinamento, oppure dal formarsi di uno pseudoaneurisma in una grossa arteria della zona peripancreatica, con conseguente emorragia massiva. In caso di sviluppo di una pseudocisti, può essere rilevata una sintomatologia dolorosa e la presenza di una massa addominale. Nei pazienti con una distruzione maggiore del 90% del parenchima ghiandolare, si ha la comparsa di malassorbimento e di insufficienza endocrina con diabete mellito.

 

Diagnosi

La diagnosi di pancreatite cronica viene generalmente ipotizzata in un paziente con dolore addominale cronico ed uno dei fattori di rischio già ricordati, in presenza di calcificazioni pancreatiche, insufficienza esocrina (malassorbimento) e diabete mellito. Tuttavia, va rilevato che la presentazione clinica di tale patologia è ampiamente variabile; alcuni pazienti esordiscono con una condizione di diabete, laddove in altri casi viene evidenziata in maniera casuale la presenza di calcificazioni, in assenza di una sintomatologia specifica. In un paziente con dolore addominale e calo ponderale, la diagnostica differenziale comprende prevalentemente le neoplasie maligne addominali, in particolare del pancreas, dello stomaco e del colon. Tra le altre patologie in grado di dare origine ad un persistente dolore addominale in sede epigastrica, ricordiamo la malattia ulcerosa peptica, l’ischemia mesenterica e, in caso di sintomatologia di lieve entità, i disturbi funzionali della regione addominale.

Al contrario di quanto avviene nella forma acuta, la pancreatite cronica generalmente non determina un incremento dei livelli sierici di amilasi, a meno della comparsa indipendente di un episodio acuto. Pertanto, la diagnosi viene di regola formulata sulla base delle caratteristiche del quadro clinico e delle risultanze delle indagini strumentali.

Queste possono evidenziare:

  1. calcificazioni pancreatiche (esame radiografico diretto dell’addome, ecografia, TAC);
  2. dilatazione dei dotti pancreatici (ecografia, TAC, ma soprattutto CPRE);
  3. aspetto anormale dei dotti pancreatici (CPRE).

La presenza di malassorbimento può essere documentata mediante l’analisi dei grassi fecali. I test di stimolo della secrezione pancreatica dimostrano una riduzione di alcuni parametri relativi al succo pancreatico, quali volume, contenuto in HCO3-, portata amilasica e attività triptica.

 

Trattamento e prognosi

Il trattamento della pancreatite cronica si prefigge gli obiettivi di prevenire la progressione del danno pancreatico, alleviare la sintomatologia dolorosa ed ovviare alla perdita delle funzioni endocrina ed esocrina del pancreas. Il primo obiettivo può essere raggiunto con la correzione dei fattori di rischio (Tabella 1), in particolare dell’eccesso alcolico, sebbene la modificazione di tale aspetto abbia prodotto risultati non uniformi. Va rilevato che, nonostante l’astinenza dall’alcol, la maggior parte dei casi di pancreatite acuta di origine alcolica evolve verso la forma cronica. Il trattamento del dolore addominale cronico costituisce spesso motivo di frustrazione e rappresenta, pertanto, una difficile sfida terapeutica. Di seguito, vengono riportate alcune indicazioni di carattere generale, relative a tale problematica:

  1. Analgesici. L’approccio iniziale deve prevedere l’impiego di farmaci non producenti dipendenza, prima di procedere alla somministrazione delle sostanze narcotiche che, tuttavia, può rendersi necessaria in presenza di un dolore di notevole intensità.
  2. “Messa a riposo del pancreas”. L’impiego degli enzimi pancreatici a dosaggio elevato può determinare una riduzione del dolore addominale. Ciò è stato adeguatamente documentato nei pazienti con pancreatite idiopatica, non altrettanto per ciò che riguarda la forma di origine alcolica. l’astinenza dall’alcol può prevenire le esacerbazioni della sintomatologia dolorosa e gli episodi acuti di pancreatite.
  3. Terapia chirurgica. La presenza di un dolore resistente al trattamento può rendere necessario un intervento chirurgico di drenaggio, in caso di presunta ostruzione o di pseudocisti associata, sebbene i risultati a lungo termine siano variabili. La resezione parziale del parenchima ghiandolare deve basarsi sulla localizzazione delle alterazioni dutta- li, documentata mediante CPRE.

Per motivazioni non ben definite, in alcuni pazienti si assiste ad un’attenuazione della sintomatologia dolorosa nel corso degli anni. In tale eventualità, le attenzioni terapeutiche vengono rivolte alla problematica dell’insufficienza endocrina/esocrina.

Tabella 1
Fattori di rischio per lo sviluppo di Pancreatite Cronica
Alcolismo
Calcolosi biliare
Traumi ed interventi chirurgici addominali
Ipercalcemia
Iperlipidemia
Farmaci (Acido valproico, sulfonamidi, tetracicline, idroclorotiazide, furosemide)
Infezione virale (Parotite, Coxackiosi, Epatite)
Pancreas divisum
Malattia peptica
Pancreatite ereditaria familiare
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE)
Ipoperfusione (vasculiti)

 

Complicanze

Le complicanze della pancreatite cronica sono:

Al contrario di quanto avviene nei pazienti con pancreatite acuta, tali complicanze sono correlate principalmente alla distruzione del parenchima ghiandolare ed alle patologie peripancreatiche associate, piuttosto che a processi patologici di carattere sistemico.

 
 
 

 

 

 

 

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Pagina aggiornata il: 04/03/2015