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Pneumotorace

A cura di Dr. Sandro Magnanelli
Laurea in Medicina e chirurgia, Specialista in Medicina Interna, Specialista in Ematologia


Complicanze

Pneumotorace iperteso

Lo pneumotorace iperteso si verifica quando Paria nello spazio pleurico supera la pressione atmosferica. Il quadro radiografico include una deviazione controlaterale del mediastinico, la depressione del diaframma e Tespansione delle costole. Il polmone non collassa completamente, se è colpito da un processo patologico come la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). Non tutti i pazienti con segni di pneumotorace iperteso alla radiografia presentano le alterazioni fisiologiche comunemente associate allo pneumotorace iperteso. Tuttavia, quasi tutti gli pneumotoraci che si verificano durante la ventilazione meccanica si allargano se non vengono drenati.

Quando la pressione nel torace aumenta e la deviazione mediastinica crea una torsione sulla vena cava inferiore, il ritorno venoso al lato destro del cuore si riduce. La gittata cardiaca diminuisce, con conseguente ipotensione con tachicardia. L'ipossiemia si verifica in quanto il polmone continua a comprimersi a causa dello shunt intrapolmonare secondario al collasso polmonare.

Il trattamento dello pneumotorace iperteso è la decompressione toracica di emergenza. Questa procedura viene effettuata di solito con un catetere endovenoso di calibro 18G (es. Jelco), inserito appena al di sopra della seconda costa nella parete anteriore del torace a livello della linea emiclaveare. Il posizionamento del catetere deve produrre un getto d'aria attraverso il catetere e questo segno conferma la diagnosi.

Il recupero della pressione arteriosa dovrebbe essere rapido, anche se la risoluzione della ipossiemia dipende dalla completa riespansione del polmone e può essere ritardata. Il catetere endovenoso morbido può essere lasciato in sede mentre viene inserito un tubo di drenaggio più convenzionale.

In una serie di casi di 74 pazienti con pneumotorace, la diagnosi clinica è stata effettuata in 45 pazienti; il tasso di mortalità associato è stato del 7%. Negli altri casi, la diagnosi è stata ritardata dalla comparsa tardiva dei segni clinici, da 30 minuti ad 8 ore, con un tasso di mortalità del 31%.

Questi dati dimostrano l'importanza di una diagnosi tempestiva; a tal proposito, giova ricordare che gli allarmi del ventilatore rappresentano un segnale precoce di alterazione (es. pressione elevata, compliance ridotta).

 

Edema polmonare da riespansione

L'edema polmonare da riespansione si verifica in un polmone che è stato riespanso troppo rapidamente a partire da bassi volumi polmonari, in particolare quando lo pneumotorace persiste da molto tempo, oppure quando il gradiente pressorio transpolmonare è elevato, come può verificarsi in presenza di una ostruzione endobronchiale dovuta a neoplasia, muco o sangue. Per molti anni, si è creduto che l'edema alveolare si verificasse a causa della pressione endoalveolare negativa che attirerebbe liquido dal sistema vascolare. Tuttavia, il liquido polmonare presenta un elevato contenuto proteico, un dato che suggerisce che anche i vasi sanguigni sono danneggiati.

Un meccanismo proposto di lesione vascolare è il fenomeno del danno da riperfusione causato dalle specie reattive dell'ossigeno.

Il supporto a questa ipotesi proviene da studi sperimentali che hanno dimostrato che la somministrazione di antiossidanti prima della riespansione riduce la quantità di edema polmonare da riespansione.

Indipendentemente dalla causa, la riespansione polmonare in situazioni non di emergenza dovrebbe procedere lentamente e la pressione transpolmonare non dovrebbe diventare eccessiva. Nella maggior parte dei casi, i medici che inseriscono un tubo toracico per un ampio pneumotorace lo collegano in un primo momento ad una valvola ad acqua senza aspirazione. Se il polmone non risulta completamente espanso alla successiva radiografia del torace, si inserisce un tubo toracico per l’aspirazione. L’edema polmonare da riespansione si verifica anche dopo il drenaggio di versamenti pleurici. Come regola generale, la toracentesi dovrebbe essere limitata a 1000 mi, a meno che le pressioni pleuriche non siano monito rate, evitando che la pressione scenda a meno di -20 cm H2O.

 

 

 

 

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Pagina aggiornata il: 17/03/2015