Pubblicità
<< prec 1 2 3 4 5 succ >>

Pneumotorace

A cura di Dr. Sandro Magnanelli
Laurea in Medicina e chirurgia, Specialista in Medicina Interna, Specialista in Ematologia


Diagnosi

La diagnosi di pneumotorace si effettua con la radiografia del torace. La diagnosi richiede un’immagine radiografica di qualità elevata per poter visualizzare la linea pleurica viscerale. In terapia intensiva, il 30% dei casi di pneumotorace può sfuggire, retrospettivamente, alla diagnosi radiografica. Gli impedimenti alla diagnosi includono una radiografia di bassa qualità, la posizione supina del paziente, la presenza concomitante di aria mediastinica e la posizione sottopolmonare o mediastinica dello pneumotorace. La diagnosi è migliorata se si eseguono ulteriori radiografie in ortostatismo o in decubito laterale.

La dimensione di uno pneumotorace è difficile da valutare con una radiografia del torace, perché si tratta di un’immagine bidimensionale di una struttura tridimensionale come il torace. La dimensione può essere confermata con la TC, se necessario.

Terapia

Ossigeno

L'ossigeno (O2) deve essere somministrato a tutti i pazienti che presentano uno pneumotorace. La maggior parte dell'aria presente in uno pneumotorace è costituita da azoto, perché l'O2 viene facilmente assorbito.

Se la perdita d'aria è continua, nello spazio pleurico fuoriesce l'O2 supplementare piuttosto che l'azoto. Una volta arrestata la perdita d’aria, la somministrazione di riduce la pressione parziale di azoto nel sangue e nei tessuti intorno allo spazio pleurico.

La risoluzione dello pneumotorace è normalmente dell’1,25% di aria al giorno. L’O2 accelera il recupero aumentando il gradiente di azoto dallo spazio pleurico ai tessuti pleurici.

Osservazione

Le conferenze di consenso hanno raccomandato l’osservazione dei pazienti in condizioni stabili con pneumotorace spontaneo primitivo e di alcuni pazienti con un piccolo pneumotorace spontaneo secondario prima di somministrare un trattamento per la prevenzione delle recidive. Anche i piccoli pneumotoraci iatrogeni dovrebbero essere gestiti con l’osservazione.

Lo pneumotorace spontaneo primitivo viene spesso osservato per 4 ore al pronto soccorso, prima della dimissione per la prosecuzione delle cure al domicilio se non si riscontra alcun allargamento dello pneumotorace alla radiografìa del torace.

Ai pazienti dimessi deve essere garantito un rapido accesso alle strutture assistenziali di emergenza.

I pazienti con pneumotorace spontaneo secondario devono essere ricoverati in ospedale.

Durante l’osservazione, è importante registrare la frequenza respiratoria ed eventuali segni di deterioramento della funzione respiratoria. Una diminuzione della saturazione di ossigeno può essere un segnale precoce di allargamento dello pneumotorace. Qualsiasi deterioramento indica che lo pneumotorace deve essere svuotato.

Aspirazione semplice

L’aspirazione semplice può essere utilizzata nel reparto di emergenza quando lo pneumotorace viene inizialmente identificato. Si inserisce un piccolo catetere nello spazio pleurico e l'aria viene evacuata sequenzialmente con un rubinetto a tre vie, finché non è più possibile rimuovere aria. Se si aspirano più di 4 L di aria e non si avverte alcuna resistenza alla ulteriore aspirazione, è necessario inserire un tubo di drenaggio toracico per le perdite continue di aria nella pleura.

L’obiettivo dell’aspirazione è la riespansione del polmone. Molti pazienti hanno uno pneumotorace da perdite d’aria che guarisce successivamente tra il momento in cui insorge il disturbo e il momento in cui il paziente si presenta al pronto soccorso per il trattamento.

I pazienti con pneumotorace spontaneo primitivo che vengono sottoposti ad aspirazione semplice per riespandere il polmone e che presentano una radiografia del torace stabile dopo 4 ore dall'aspirazione possono tornare a casa senza ricovero ospedaliero. L’aspirazione può ridurre il numero di pazienti ricoverati in ospedale senza aumentare il rischio di complicanze.

Tubi di drenaggio toracico

I tubi da toracostomia (o tubi di drenaggio toracico) sono disponibili in vari calibri, da 7F a 40F, e possono essere collegati ad una varietà di dispositivi unidirezionali (ad esempio, valvole di Heimlich) che impediscono l’ingresso d’aria nello spazio pleurico dall’ambiente esterno. Indipendentemente dalle dimensioni del tubo toracico e dalla presenza di una valvola di Heimlich o di una valvola ad acqua, l’efficacia deU’inserimento del tubo di drenaggio toracico nella risoluzione dello pneumotorace dipende più dalla guarigione della superficie polmonare piuttosto che dal dispositivo utilizzato.

Catetere di piccolo calibro. Un semplice dispositivo è un catetere 7F di piccolo calibro con un apparato valvolare unidirezionale (valvola di Heimlich) che impedisce all’aria di rientrare nel torace. I cateteri di piccolo calibro possono essere inseriti con una piccola incisione cutanea, anche se richiedono un trocar per l’inserimento transtoracico, e il trocar può causare lesioni al polmone.

Tutti i tubi toracici utilizzati per drenare uno pneumotorace devono essere diretti verso l’apice del polmone. I cateteri di piccolo calibro possono essere inseriti anteriormente nel secondo spazio intercostale a livello della linea emiclaveare o lateralmente nel torace dal quinto al settimo spazio intercostale.

È difficile stabilire se una valvola di Heimlich presenta delle perdite a meno che non sia inserita in un sistema a tenuta stagna. Questa procedura può essere eseguita in pronto soccorso ponendo la valvola di Heimlich in una tazza di acqua o inserendola in linea con una camera a valvola ad acqua per verificare se le perdite d’aria continuano dopo l’espansione del polmone. Sono anche disponibili alcuni dispositivi automatizzati che mostrano le perdite d’aria in corso.

Tubo toracico di grosso calibro. I tubi toracici di grosso calibro vengono di solito collegati all’equivalente commerciale di un sistema a tre bottiglie per raccogliere il liquido pleurico presente, per determinare se è in corso una perdita d’aria e per misurare la pressione intrapleurica. L’inserimento di cateteri di grosso calibro viene effettuato con anestetico locale e dissezione per via smussa dei tessuti molli fino alla pleura parietale. La dissezione deve essere sufficientemente ampia da consentire l’inserimento di un dito nello spazio pleurico per assicurare che nessuna aderenza mantenga il polmone in prossimità del sito di inserimento e per consentire il libero ingresso del tubo nello spazio pleurico, dove può essere diretto nella posizione di scelta.

I tubi toracici vengono fissati con punti di sutura. La distanza di inserimento deve essere registrata e controllata nei giorni successivi per assicurarsi che il tubo toracico non migri alPesterno. Se il foro più prossimale del tubo emerge dalla cute, Paria penetrerà nel tubo ed apparirà come una perdita persistente dal polmone. Un altro problema di perdita apparente dal tubo di drenaggio toracico può verificarsi quando Tincisione per Pinserimento è abbastanza grande da consentire Pingresso d’aria nello spazio pleurico; questo fatto si accompagna di solito alla presenza di rumori di risucchio nel punto di ingresso, che può essere occluso con garza paraffinata. Si ottiene di routine una radiografia del torace.

Tuttavia, una conferma del corretto posizionamento è spesso difficile, a meno che non si ottenga anche una proiezione laterale. Inoltre, molti tubi di drenaggio toracico finiscono nella grande scissura, dove la loro funzione può non essere ottimale.

La rimozione del tubo toracico è una pratica altamente variabile. La rimozione del drenaggio toracico non appena la perdita d’aria cessa visivamente è associata ad un tasso del 25% di recidiva dello pneumotorace. Il tasso di recidiva è vicino allo zero quando i tubi di drenaggio toracico vengono rimossi dopo che per 48 ore non si è osservata alcuna perdita d’aria nella camera con valvola ad acqua (28,29). La comune pratica di clampaggio del tubo di drenaggio toracico, con radiografie del torace prima e dopo un periodo di osservazione di 4 ore, può accompagnarsi alla ricomparsa dello pneumotorace. Se si sviluppano sintomi durante il clampaggio del tubo toracico, si dovrebbe rimuovere immediatamente la pinza e valutare la presenza di eventuali perdite d’aria.

Fistola broncopleurica

Le perdite d’aria dal polmone attraverso il tubo di drenaggio toracico possono essere molto variabili in termini di volume. Se nella lesione polmonare viene coinvolto un bronco di grosso calibro, la perdita d’aria è voluminosa e viene definita fìstola broncopleurica (FBP). Molti pazienti con FBP sono sottoposti a ventilazione meccanica, e le pressioni positive delle vie aeree contribuiscono alla perpetuazione delle perdite d’aria nella pleura.

Poiché una FBP può causare la fuoriuscita di grandi quantità d’aria, si possono utilizzare più tubi di drenaggio per avvicinare il polmone alla parete toracica.

Questa manovra produce un tamponamento nella sede della perdita d’aria e permette che si verifichi la cicatrizzazione della pleura.

La terapia della FBP comporta un monitoraggio meticoloso del volume corrente, delle pressioni delle vie aeree e della pressione positiva di fine espirazione (PEEP); la necessità di evitare l’auto-PEEP di una chiusura broncoscopica o di un intervento chirurgico toracoscopico. Inoltre, le valvole endobronchiali posizionate mediante broncoscopio flessibile hanno mostrato tassi elevati di successo nei pazienti che non sono candidati all’intervento chirurgico.

 

 

 

 

<< prec 1 2 3 4 5 succ >>

 

Pubblicità

 

Pagina aggiornata il: 17/03/2015