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Distorsione del collo del piede

A cura di Dr.ssa Elisa Migliozzi



Patogenesi

L’articolazione tibio-tarsica è un punto in cui convergono molteplici sollecitazioni. Quando il piede è a contatto con il suolo infatti, come nella nella marcia, si aggiunge su di essa il peso del corpo. Se si assume una stazione eretta corretta questo viene equamente distribuito sulle articolazioni simmetricamente, con un maggiore scarico sul compartimento legamentoso mediale, che però è molto robusto.

Al contrario quando si cammina o si corre su terreni irregolari, o il piede subisce delle oscillazioni che provocano una rotazione della sua posizione in lieve supinazione (come accade ad es. nella normale deambulazione) e viene applicata una forza improvvisa sul piede stesso mentre è ancora in questa posizione (es. caduta sul margine esterno del piede dopo un salto) allora il peso viene applicato e scaricato sul compartimento esterno, che è fisiologicamente meno resistente e quindi più soggetto a essere danneggiato.

Esistono alcuni fattori di rischio che però non sono stati tuttavia validati da tutti gli Autori, come l’età, peso, la dominanza dell’arto, gli atteggiamenti posturali, sesso, obesità, la lassità legamentosa. Alcuni sport inoltre sembrerebbero essere più predisponenti, come il basket, il calcio, il pattinaggio su ghiaccio, così come indossare alcune scarpe o un allenamento e/o uno stretching inadeguato prima dell’attività.
Fattori più sicuri sono da ricercare in episodi distorsivi precedenti, limitazione articolare, scarsa tonicità muscolare.

 

Clinica ed inquadramento diagnostico

Un accurato esame clinico è essenziale, ed è importante sottolineare che l’esame deve sempre essere condotto bilateraleìmente.

Si comincia con una precisa anamnesi allo scopo di comprendere il meccanismo del trauma e ipotizzare le eventuali strutture interessate dal danno. Importanti inoltre sono la percezione del paziente di rumore di lacerazione o di uno schiocco, tipico delle gravi lesioni.

È inoltre importante chiedere al paziente se si tratta di un primo episodio oppure no, onde orientarsi su un’instabilità articolare cronica.

All’ispezione la caviglia si presenterà gonfia ed ecchimotica in maniera direttamente proporzionale all’entità del trauma subito. In caso di edema imponente, sarà il caso di rivalutare la caviglia dopo 3-5 giorni dall’applicazione di una fasciatura compressiva, ghiaccio e elevazione dell’arto.

A questo punto si passa alla ricerca dei punti dolorosi, seguendo in ordine: i legamenti PAA, PC, deltoideo, il malleolo laterale e mediale e la sindesmosi tibio-peroneale distale. Si procede in seguito a palpare il V osso metatarsale e del calcagno e il tendine d’Achille, il tibiale posteriore, i peronieri. Infine si escluderanno lesioni dei nervi tibiale e peroneale ricercando deficit sensitivi e/o motori.

Si passa poi alla valutazione funzionale chiedendo al paziente di assumere la stazione eretta e di mantenere il peso sui due piedi. Se tollerato, si invita a compiere qualche passo.
Il superamento di questa prova unitamente all’assenza o a modesto dolore all’esame palpatorio permette di escludere la presenza di fratture e danni legamentosi.

Prestare infine attenzione ad eseguire le manovre specifiche per la valutazione della sindesmosi tibio-peroneale, le quali lesioni sono spesso misconosciute. Esistono due manovre, positive se evocano dolore: nel test di spremitura la mano dell’esaminatore afferra il terzo medio della gamba e la comprime, nel test della rotazione esterna invece la mano dell’esaminatore viene appoggiata sul versante laterale del terzo prossimale della gamba stabilizzandola, e con l’altra mano si afferra il bordo mediale dell’avampiede e lo si ruota all’esterno.

Spesso l’esame obiettivo può essere di difficile esecuzione e valutazione, a causa del dolore e dello stato d’ansia associato, motivo per cui, le manovre atte a individuare eventuali lesioni o lassità legamentose, come il test del cassetto anteriore, il test di supinazione forzata hanno un valore relativo, più rilevante solo negli esiti di una distorsione, piuttosto che in acuto.

Integrando i reperti obiettivi possiamo quindi fare una stima del danno legamentoso [Tabella 1].
 

 

Tabella 1. Valutazione del danno legamentoso.

 

Lesione di grado 1: Dolore, gonfiore e limitazione funzionale minimi.
                                Ecchimosi assente. Appoggio non doloroso.

                                Lesione legamentosa assente.

 

Lesione di grado 2: Dolore, gonfiore e limitazione funzionale discreti.
                                Ecchimosi frequente. Appoggio doloroso, ma possibile.

                                Lesione legamentosa parziale.

 

 

Lesione di grado 3: Dolore, gonfiore e limitazione funzionale marcati.
                                Ecchimosi presente. Appoggio doloroso o non possibile.

                                Lesione legamentosa completa.

 

 

A questo punto bisogna decidere se indirizzare il paziente a un esame radiografico, in quanto in non tutte le distorsioni è necessario. Secondo i criteri di Ottawa quest’ultimo va eseguito quando all’esame clinico si ha rilevato:

Tuttavia questi criteri, che hanno dimostrato una sensibilità prossima al 100%, non possono essere utilizzati se il paziente non è collaborante (età, alcol, droghe, trauma cranico importante o politrauma il quale dolore copre quello del piede) o in caso di ipoanestesia dell’estremità coinvolta (lesione nervi peroneo e/o tibiale).

Quando i criteri sono soddisfatti bisogna seguire una radiografia in tre proiezioni: anteroposteriore, laterale, obliqua, e se sono dolenti scafoide e/o V metatarso vanno aggiunte due proiezioni del piede, in ricerca di frattura malleolare.

Da notare che l’esame può essere positivo anche in assenza di frattura (es. diastasi della pinza malleolare), e che in caso di dubbio diagnostico (grande ematoma, dolore importante) è possibile rimandare l’esame di 4-5 giorni così da aumentarne la sensibilità.

Esiste inoltre la radiografia dinamica, utilizzata per confermare un’instabilità meccanica in una distorsione recidivante, nella quale si cercherà quale segno di instabilità la diastasi dei capi articolari.

La RM viene utilizzata per la valutazione della caviglia in caso di dolore persistente per molto tempo, difficilmente viene utilizzata in acuto, riservata solo a quei casi di dubbio diagnostico.
 

In caso di lesione dubbia alla RX e impossibilità di poter effettuare una RM è possibile poter utilizzare la TC.

In ultima battuta è possibile ricorrere alla scintigrafia ossea qualora si sospettasse una lesione della pinza che non provoca diastasi ben visibile alla RX e con RM dubbia.

Le complicanze sono piuttosto rare. Più frequenti sono la persistenza del dolore, l’edema e la sensazione di incertezza, a volte anche a distanza di anni dal trauma. Bisogna quindi sospettare, in tal caso:

 

 

 

 

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Pagina aggiornata il: 03/06/2015