Duloxetina: un farmaco da evitare?

A cura del Dr. Vincenzo Signoretta
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La Duloxetina, così come la Venlafaxina, è un inibitore della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI) ed inibisce debolmente la ricaptazione della dopamina nelle sinapsi neuronali.

Le Indicazioni terapeutiche registrate sono: Trattamento del disturbo depressivo maggiore, Trattamento del dolore neuropatico diabetico periferico, Trattamento del disturbo d'ansia generalizzato. Duloxetina è indicato negli adulti. In questo piccolo excursus ci occuperemo del ruolo della Duloxetina nel trattamento della depressione.

La Duloxetina è stata inserita nella lista dei farmaci da evitare dalla rivista indipendente Prescrire1, vediamo più da vicino le evidenze, da noi individuate nella letteratura scientifica, a sostegno della scelta del famoso bollettino...

Una revisione sistematica della Cochrane2 ha indagato l’efficacia e la tollerabilità della Duloxetina verso gli altri antidepressivi nel trattamento della depressione maggiore. La revisione ha incluso 16 studi randomizzati controllati per un totale di 5735 pazienti ed ha concluso che la Duloxetina non sembra fornire un vantaggio significativo in termini di efficacia rispetto agli altri antidepressivi nel trattamento della fase acuta della depressione maggiore; inoltre è risultata peggiore in termini di accettabilità e tollerabilità rispetto ad alcuni SSRI ed anche nei confronti della venlafaxina.

Alle medesime conclusioni giungeva una revisione sistematica3 del 2009 che ha indagato l’efficacia e la sicurezza della Duloxetina nel trattamento della fase acuta nella depressione maggiore. La revisione ha analizzato 36 studi sperimentali ed osservazionali senza osservare differenze di efficacia e sicurezza a favore della Duloxetina verso gli altri antidepressivi. Gli autori concludevano che nella fase acuta della depressione maggiore non è possibile giustificare la scelta della Duloxetina rispetto agli altri antidepressivi di seconda generazione per quanto riguarda l’efficacia e la sicurezza.

Cionondimeno va ricordato che in letteratura vi sono studi randomizzati controllati che comparavano Duloxetina versus placebo e che utilizzavano alcuni SSRI (Fluoxetina o Paroxetina) come controllo attivo ma va sottolineato che in questi trial la Duloxetina veniva utilizzata a dosaggi superiori rispetto a quelli autorizzati (più di 60 mg die), quindi off-label4-5

Risulta interessante analizzare più in dettaglio i lavori (solo studi pubblicati) di confronto tra Duloxetina e Venlafaxina unici due esponenti della classe degli SNRI ad oggi disponibili in commercio in Italia.

Il primo studio6 ha valutato congiuntamente i risultati di due trial multicentrici, randomizzati e in doppio cieco di disegno simile. In questi studi, un totale di 667 pazienti sono stati randomizzati a ricevere duloxetina 60 mg/die o venlafaxina 150 mg/die (dopo 2 settimane alla dose di 75 mg/die) per 6 settimane. Al termine di tale periodo, i pazienti continuavano il trattamento per ulteriori 6 settimane, nel corso delle quali il dosaggio poteva venire aumentato, a discrezione dello sperimentatore, fino a 120 mg/die per duloxetina e fino a 225 mg/die per venlafaxina.

Sono state utilizzae due scale per la valutazione dei risultati:

L’obiettivo primario dello studio era quello di dimostrare la superiorità di duloxetina vs venlafaxina in termini di rischio-beneficio globale (GBR), parametro composito in cui il beneficio era dato dal raggiungimento di una remissione (HAMD17≤ 7) ed il rischio definito in quattro categorie in dipendenza dalla presenza o meno di eventi avversi. L’analisi di sola efficacia mirava invece a stabilire la non inferiorità di duloxetina vs venlafaxina alla sesta e dodicesima settimana in termini di variazione sulla HAMD17 rispetto al baseline, con un margine superiore di non inferiorità di 1,15.

Sia al termine delle prime sei settimane che delle 12 settimane dello studio, non si sono rilevate differenze significative in termini di rischio-beneficio globale (GBR) tra i due trattamenti e duloxetina non è quindi stata in grado di dimostrare la propria superiorità. Di più, nell’analisi di efficacia duloxetina ha superato i limiti prefissati per la non inferiorità (differenza 1,72 al termine delle prime 6 settimane, 1,91 al termine delle 12 settimane). Un numero significativamente superiore di pazienti del gruppo venlafaxina (74,5%) ha completato le 12 settimane di trattamento rispetto al gruppo duloxetina (64,8%; p=0,006).

Il secondo studio7 è un trial randomizzato controllato in aperto della durata di sei settimane che ha arruolato 228 pazienti con diagnosi di depressione maggiore allo scopo di indagare efficacia e tollerabilità della Duloxetina nei confronti della Venlafaxina. Dallo studio non sono emerse differenza di efficacia tra i due antidepressivi come variazione sulle scale HAM-D e MADRS rispetto al basale mentre la percentuale di eventi avversi è risultata superiore nel braccio dei trattati con Duloxetina (65%) rispetto ai trattati con Venlafaxina (58%).

Dall’analisi delle evidenze emerge che la Duloxetina non ha una maggiore efficacia rispetto ai farmaci utilizzati per le stesse indicazioni; negli studi testa a testa con altri antidepressivi è risultata al massimo non inferiore utilizzando talvolta anche dosaggi superiori a quelli autorizzati anzi in uno studio di confronto con la venlafaxina si è dimostrata inferiore. La tollerabilità a lungo termine non è stata sufficientemente documentata ed i dati ad oggi disponibili inducono a pensare che sia anche peggio tollerata. Inoltre non va dimenticato che nel trattamento degli anziani (età >65 anni) la Duloxetina possiede evidenze limitate.

Si può concludere che nel trattamento della Depressione Maggiore è meglio preferire un antidepressivo con un profilo beneficio/rischio adeguatamente documentato come la Sertralina8

 

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BIBLIOGRAFIA

1. Toward better patient care: drug to avoid in 2015 Rev Prescrire February 2015; 35 (376): 144-151

2.Cipriani A et al. Duloxetine versus other anti-depressive agents for depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10

3. Gartlehner G et al. The general and comparative efficacy and safety of duloxetine in major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis Drug Saf. 2009;32(12):1159-73

4. Goldstein DJ et al. Duloxetine in the treatment of major depressive disorder: a double-blind clinical trial. J Cin Psychiatry 2002; 63:225-31

5. Detke MJ et al. Duloxetine in the acute and long-term treatment of major depressive disorder: a placebo- and paroxetine-controlled trial. Eur Neuropsychopharmacol 2004; 14:457-70

6. Perahia D.G.S. et al. A randomized, double-blind comparison of duloxetine and venlafaxine in the treatment of patients with major depressive disorder. Psych Res. 2008; 42:22-34

7. Patel DM et al. An open label randomized, comparative, parallel group, multicentric clinical trial to evaluate the safety and efficacy of duloxetine compared to venlafaxine in patients with major depression. Pharma Science Monitor: An International Journal of Pharmaceutical Sciences 2011;2(2):126–40

8. Cipriani A et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis Lancet.2009 Feb 28;373(9665):746-58

 

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Ultimo Aggiornamento Pagina: 03/09/2016

 

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