Fibrillazione atriale

A cura della Dr.ssa Elisa Migliozzi
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INDICE

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Generalità

La fibrilazione atriale è un'aritmia cardiaca che origina dagli atri del cuore. Gli impulsi elettrici contrariamente  a quello che accade normalmente si attivano in maniera  caotica e in varie zone dell'atrio dando origine a delle contrazioni atriali che risultano inefficaci. In assenza di altre cardiopatie questa condizione non incide in maniera rilevante sulla funzione di pompa (normalemnte il contributo della contrazione atriale si aggira intorno al 20-30% del volume telediastolico totale) ma  nel tempo proprio la perdita di una efficace contrazione atriale determina una ridotta tolleranza allo sforzo.  La maggior parte dei pazienti affetti da tale aritmia è   a un’incidenza aumentata di accidenti cerebrovascoalri  (almeno un quinto degli ictus ischemici risultano secondari  alla FA) e la mortalità nella popolazione risulta doppiata. Entrambe le condizioni risultano essere motivo valido di impostare una adeguata terapia antitrombotica .Dal punto di vista elettrocardiografico tale aritmia presente le seguenti caratteristiche:

  1. Intervalli RR “assolutamente” irregolari (per questo motivo la FA viene talvolta definita  arrhythmia absoluta), cioè gli intervalli RR non hanno andamento ripetitivo;
  2. Assenza di onde P all’ECG di superficie. In alcune derivazioni ECG, soprattutto in V1, si può osservare un’attività elettrica atriale apparentemente regolare;
  3. La durata del ciclo atriale (quando riscontrabile), cioè l’intervallo fra due impulsi atriali, è generalmente variabile, e <200 ms (>300 b/min).

 

Epidemiologia:

Colpisce L'1-2% della popolazione occidentale, la prevalenza tende ad aumentare con l'età ed è più frequente negli uomini piuttosto che nelle donne.

 

Classificazione:

  1. FA di nuova insorgenza: comprende forme documentate per la prima volta, indipendentemente dalla presenza e dalla durata dei sintomi e dall’eventuale riconversione spontanea a ritmo sinusale.
  2. FA parossistica: comprende le forme di FA che terminano spontaneamente o dopo cardioversione (farmacologica o elettrica) entro 48h.
  3. FA persistente: comprende le forme di FA che persistono oltre 48h (fino a 1 anno) e/o che sono interrotte con cardioversione (elettrica o farmacologica) dopo questo periodo. In queste forme è obbligatorio instaurare una terapia anticoagulante prima di poter eseguire una cardioversione elettrica o farmacologica;
  4. FA persistente di lunga durata: comprende le forme di FA che durano ininterrottamente da più di 1 anno.
  5. FA permanente: comprende le forme di FA nelle quali non sono stati effettuati tentativi di cardioversione o, se effettuati, non hanno avuto successo per mancato ripristino del ritmo sinusale o per recidive precoci dell’aritmia che sconsigliano ulteriori tentativi di cardioversione. La FA permanente è, in sostanza, quella accettata dal medico e dal paziente;
  6. FA silente:(o asintomatica): comprende le forme di FA che non si associano a sintomi. Può essere diagnosticata a seguito di una complicanza correlata alla FA, come l’ictus ischemico o la tachicardiomiopatia, o incidentalmente a seguito di un controllo elettrocardiografico effettuato per altri motivi. 
  7. FA secondaria: comprende le forme di FA in cui è possibile individuare la causa dell’aritmia, una condizione favorente o una concomitante patologia cardiovascolare associata;
  8. FA primitiva o isolata: comprende le forme di FA che colpiscono principalmente individui di giovane età o, comunque, di età <60 anni che non presentano segni clinici o ecocardiografici di concomitante patologia cardiopolmonare, né ipertensione arteriosa né qualsiasi altro fattore noto e identificabile di FA.

A seconda dei sintomi che può causare, la Fibrillazione Atriale viene classificata in classi EHRA secondo la seguente tabella:

Classificazione EHRA

 

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Gestione Iniziale

La gestione iniziale del paziente con FA si deve basare su:

 

Successivamente si passa alla valutazione diagnostica che prende in cosiderazione:

La maggior parte dei pazienti con FA acuta deve essere sottoposta a terapia anticoagulante, ad eccezione di quelli che presentano un basso rischio di complicanze tromboemboliche (nessun fattore di rischio per ictus) e che non devono essere sottoposti a cardioversione (es. FA che termina spontaneamente entro 24-48h)

In ultimo dopo la gestione iniziale dell’aritmia vanno ricercate la cause che posso no sottendere alla FA aiutandosi con :

 

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Gestione Terapeutica

Controllo del ritmo vs controllo della frequenza. Si è visto da recenti studi condotti che in prevenzione del rischio cardiovascolare e in particolar modo dell'ictus ischemico non si è dimostrata una superiorità statisticamente significativa dell'una o dell'altra strategia terapeutica.

1.IN ACUTO

CONTROLLO DELLA FREQUENZA:

Nei pazienti affetti da FA una frequenza ventricolare inappropriata ed un ritmo irregolare possono entrambi provocare la comparsa di sintomi e di gravi alterazioni emodinamiche. Il ri- scontro di una risposta ventricolare rapida necessita generalmente di un trattamento acuto mirato mediante la somministrazione di:

Il target di frequenza ventricolare da raggiungere in fase acuta generalmente è di 80-100 b/min

 

CONTROLLO DEL RITMO:

 

a. Cardioversione farmacologica a ritmo sinusale

La cardioversione farmacologica viene eseguita in acuto nei pazienti clinicamente stabili.

I farmaci che possono essere utilizzati sono i seguenti

Amiodarone

Antiaritmico disponibile sia per via e.v che orale. Ripristina lentamente il ritmo sinusale sopratutto se somministrato per via orale (sconsigliata nei soggetti con FA di recente insorgenza).Le dosi consigliate per la cardioversione farmacologica  sono le seguenti:

Endovena :5-7 mg/kg in 60 min, seguiti da 15 mg/kg in 24 ore

Orale: Carico con 600 mg/die per 2-3 settimane (o 10 mg/kg per 10 giorni) quindi 200 mg/ die

Indicato

Tra i principali effetti avversi dopo somministrazione e.v. del farmaco vanno menzionati la bradicardia, l’ipotensione e le flebiti in sede di infusione. Da rilevare che sono stati segnalati, sebbene raramente, casi gravi di insufficienza epatica da amiodarone e.v.

 

 Vernakalant

Antiaritmico relativamente atrio-selettivo che blocca molteplici correnti del potassio  e del sodio , causando un prolungamento del periodo refrattario effettivo atriale. Si può somministrare solo per via endovenosa.

Le dosi consigliate per la cardioversione farmacologica  sono le seguenti:

Endovena:3 mg/kg in 10 min; ripetere dopo 15 min 2 mg/kg in 10 min se necessario

Indicato

 

Controindicato:

In uno studio di confronto con l’amiodarone, il vernakalant si è dimostrato significativamente più efficace nel ripristinare il ritmo sinusale entro 90 min dall’inizio della somministrazione del farmaco.

 

Flecainide

Somministrata per via e.v.(efficace in 55 minuti) o per via orale( efficace in 110 minuti), risilta essere uno dei farmaci più indicati nel ripristino il ritmo sinusale.

Le dosi consigliate per la cardioversione farmacologica  sono le seguenti:

endovena: 2 mg/kg in 10-20 min (max 150 mg)

Orale: 200-300 mg singola dose

Indicato

Controindicato:

il farmaco può indurre importanti effetti pro-aritmici quali flutter atriale con rapida risposta ventricolare, e bradicardia postcardioversione. Inoltre, per l’effetto di depressione della velocità di conduzione a livello sotto-hissiano, è sconsigliato l’uso di tale farmaco  nei pazienti con disturbi di conduzione intraventricolare. Il farmaco può anche essere utilizzato al di fuori dell’ospedale per ripristinare il ritmo sinusale (approccio “pill in the pocket”) quando l’efficacia e la sicurezza per via orale sono stati in precedenza testati con successo in ambito ospedaliero. La dose consigliata in questi casi è di 200 mg (peso < 70 kg) o 300 mg (peso > 70 kg) in un’unica somministrazione orale.

Propafenone

Può essere somministrato per via e.v.(efficace in  60 minuti) o per via orale ( efficace in 2-6 ore )

Le dosi consigliate per la cardioversione farmacologica  sono le seguenti:

Endovena:2 mg/kg in 10-20 min (max 150 mg)

Orale: 450-600 mg singola dose

 

Indicato:

Controindicato:

Da porre particolare attenzione inoltre al fatto che, in una minoranza di pazienti, il farmaco può indurre importanti effetti pro aritmici quali flutter atriale con rapida risposta ventricolare, e bradicardia post-cardioversione. Inoltre, per l’effetto di depressione della velocità di conduzione a livello sotto-hissiano, flecainide è sconsigliabile nei pazienti con disturbi di conduzione intraventricolare. Il farmaco può anche essere utilizzato al di fuori dell’ospedale per ripristinare il ritmo sinusale (approccio “pill in the pocket”) quando l’efficacia e la sicurezza per via orale sono stati in precedenza testati con successo in ambito ospedaliero. La dose consigliata in questi casi è di 450 mg (peso < 70 kg) o 600 mg (peso > 70 kg) in un’unica somministrazione orale.

Ibutilide

Può essere somministrato solo per via endovenosa.

Le dosi consigliate per la cardioversione farmacologica  sono le seguenti:

1 mg in 10 min; ripetere dopo 10 min 0,5-1 mg in 10 min se necessario

Indicato:

Quando si somminustra questo farmaco occorre fare molta attenzione al possibile allngamento del QT che si è manifestato in una percentuale di casi che vanno dal 3-6%.

Nella seguente immagine viene riportato  in maniera schematica la gestione terapeutica del paziente con FA  in base alla presentazione clinica:

Indicazioni per la cardioversione della fibrillazione atriale

b. Cardioversione elettrica

Di prima e unica scelta nel paziente clinicamente instabile ed elettiva nel paziente clinicamente stabile.

La CVE rappresenta un metodo efficace per la conversione della FA a ritmo sinusale. Procedura:Ad eccezione dei casi in cui sia stata documentata un’adeguata anticoagulazione per un periodo di 3 settimane o il paziente presenti FA di durata certa <48h, deve essere eseguito un ETE per escludere la formazione di trombi atriali . Le ultime ricerche hanno mostrato la superiorità dei monitordefibrillatori bifasici rispetto ai monofasici. Impostare il monitor in modalità Sync ed aspetare che venga catturata l’onda R del complesso QRS (condizione necessaria affinchè la scarica non generi un’aritmia fatale) . Successivamente deve essere selezionata l’energia di scarica (100-120j), caricare le piastre (collo cate in sede sottoclavicolare destra sottomammaria sinistra) ed erogare la scarica previa gestione della sicurezza. Ricordarsi di sedare il paziente qualora le condizioni  del paziente lo richiedano.  Viene qui schematizzata la gestione terapeutica:

Terapia farmacologica della FA

 

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Strategia Terapeutica a lungo termine

La gestione clinica del paziente con FA a lungo termine mira ai seguenti 5 obiettivi:

  1. Prevenire gli eventi tromboembolici
  2. Alleviare la sintomatologia
  3. Trattare in maniera ottimale le coesistenti malattie cardiovascolari
  4. Controllare la frequenza cardiaca
  5. Correggere il disturbo del ritmo

In linea generale Il controllo della frequenza eÌ€ necessario nella maggior parte dei pazienti con fibrillazione atriale (FA) a meno che la risposta ventricolare durante FA non sia di per sé bassa. Il controllo del ritmo puoÌ€ essere aggiunto al controllo della frequenza nei pazienti che permangano sintomatici nonostante un adeguato controllo della frequenza ventricolare o quando sia stata adottata una strategia di controllo del ritmo sulla base di fattori quali il grado di severitaÌ€ della sintomatologia, l’etaÌ€ meno avanzata o elevati livelli di attivitaÌ€ fisica. Quindi a seconda del tipo di FA presente verrà eseguita la strategia terapeutica come segue(Immagine 4):

  1. FA Permanente: controllo della Frequenza
  2. FA Persistente: controllo della Frequenza
  3. FA Persistente di lunga durata: controllo del ritmo
  4. FA Parossistica :controllo dell ritmo / controllo della frequenza

 

CONTROLLO DELLA FREQUENZA

Un ritmo irregolare ed una risposta ventricolare rapida possono provocare l’insorgenza di sintomi come palpitazioni, dispnea, affaticabilitaÌ€ e vertigini. Un adeguato controllo della frequenza ventricolare puoÌ€ migliorare la sintomatologia e le condizioni  emodinamiche, favorendo il riempimento ventricolare e prevenendo la comparsa di tachicardiomiopatia. I piuÌ€ importanti determinanti della frequenza ventricolare nella FA sono rappresentati dalle caratteristiche di conduzione e dalla refrattarietaÌ€ del nodo atrioventricolare e dal tono simpatico e parasimpatico. Il controllo della frequenza dovrebbe essere effettuato  nei pazienti anziani con FA e un EHRA score di I.  Unitamente al controllo della frequenza per garantire un’ottimale risposta ventricolare è importante associare un farmaco che possa gestire il controllo del ritmo che diventa la terapia di scelta nel momento in cui non è possibile controllare la frequenza cardiaca.

I farmaci per il controllo della frequenza sono i seguenti

Raccomandazioni:

Nei pazienti con FA parossistica, persistente o permanente si raccomanda il controllo della frequenza con terapia farmacologica (betabloccanti, calcioantagonisti non diidropiridinici o digitale da soli o in associazione). La scelta del farmaco deve essere individualizzata, aggiustando il dosaggio per evitare la comparsa di bradicardia.

Nei pazienti che presentano sintomi correlati alla FA durante attività fisica, occorre valutare se il controllo della frequenza durante esercizio fisico sia adeguato, aggiustando la terapia per conseguire una risposta cronotropa fisiologica
ed evitare la comparsa di bradicardia.

In presenza di preeccitazione ventricolare associata a FA o anamnesi di FA, i farmaci da privilegiare per il controllo della frequenza sono il propafenone e l’amiodarone.

È ragionevole iniziare il trattamento adottando una strategia che preveda un moderato controllo della frequenza, mirato al raggiungimento di una frequenza cardiaca a riposo <110 b/min.

Quando i sintomi persistono o compare tachicardiomiopatia nonostante un moderato controllo della frequenza,
è ragionevole adottare una strategia che preveda uno stretto controllo della frequenza, mirato al raggiungimento
di una frequenza cardiaca <80 b/min a riposo e <110 b/min durante esercizio fisico moderato. Una volta raggiunti tali target di frequenza cardiaca, si raccomanda di eseguire un monitoraggio Holter delle 24h per valutarne la sicurezza.

Nella FA non permanente, ad eccezione dei pazienti in classe NYHA III-IV o con scompenso cardiaco instabile, è ragionevole conseguire il controllo della frequenza mediante la somministrazione di dronedarone.

Nei pazienti con scompenso cardiaco e disfunzione VS o sedentari (inattivi) è indicato l’uso della digossina.
 Il controllo della frequenza può essere ottenuto con la somministrazione orale di amiodarone quando le altre modalità si siano rivelate inefficaci o siano controindicate.
Nei pazienti con FA parossistica la digitale non deve essere usata in monoterapia per il controllo della frequenza di risposta ventricolare.

 

CONTROLLO DEL RITMO

La ragione principale per iniziare una terapia di controllo del ritmo è quella di conseguire un miglioramento dei sintomi cor- relati alla FA e questo spiega perché, in linea di massima, nei pazienti asintomatici (o in quelli che diventano asintomatici in seguito ad adeguata terapia di controllo della frequenza) non devono essere somministrati farmaci antiaritmici.

I principi alla base della terapia antiaritmica per il mantenimento del ritmo sinusale nella FA sono i seguenti:

  1. il trattamento è giustificato nel tentativo di migliorare i sintomi correlati alla FA;
  2. i farmaci antiaritmici hanno un’efficacia limitata nel mantenere il ritmo sinusale;
  3. una terapia antiaritmica clinicamente efficace puoÌ€ compazienti che non presentano disfunzione VS resta tuttora da de- finire l’opportunitaÌ€ o meno della stimolazione biventricolare, in quanto se da un lato alcuni dati ne hanno evidenziato i benefici, dall’altro altri hanno riportato analoghi effetti favorevoli con la stimolazione dall’apice del ventricolo destro. Modulazione del nodo atrioventricolare per il controllodella frequenza
    Studi preliminari e di piccole dimensioni indicano che la modu- lazione del nodo atrioventricolare mediante ablazione transca- tetere con radiofrequenza puoÌ€ essere in grado di ridurre la fre- quenza ventricolare e di migliorare i sintomi correlati alla FA. Ciononostante, tale procedura non possiede endpoint predefi- niti e, dato che l’ablazione del nodo ventricolare e l’impianto di pacemaker sembrano comunque superiori, la modulazione del nodo atrioventricolare senza l’impianto di pacemaker perma- nente viene effettuata raramente. 

 Controllo del ritmo a lungo termine

a.  Farmaci antiaritmici per il mantenimento del ritmo sinusale
La ragione principale per iniziare una terapia di controllo del ritmo eÌ€ quella di conseguire un miglioramento dei sintomi correlati alla FA e questo spiega perché, in linea di massima, nei pa- zienti asintomatici (o in quelli che diventano asintomatici in seguito ad adeguata terapia di controllo della frequenza) non devono essere somministrati farmaci antiaritmici anche perché spesso e volentieri questi farmaci presentano effetti aritmici non indifferenti.

La scelta del farmaco viene spesso effettuata in base alle condizioni cliniche del paziente:

Assenza di cardiopatia o cardiopatia lieve: i farmaci da utilizzare sono dronedarone, flecainide, propafenone, sotalolo. Il primo e l’ultimo, in particolare, quando gli accessi tachiaritmici si accompagnano a elevata frequenza ventricolare . In questa categoria di pazienti è invece dubbio l'uso dell'amiodarone soprattutto nei pazienti giovani dato gli effetti tossici del farmaco a lungo termine.

Cardiopatia ipertensiva: se l'ipertrofia cardiaca è lieve i farmaci consigliati sono propafenone, flecainide e dronedarone, altrimenti per ipertrofia marcata (parete posteriore misurata all'esame ecocardiografico >1,5 cm) si usano amiodarone e dronedarone.

Cardiopatia Iscehmica: Dronedarone, Sotalolo e Amiodarone sono i tre farmaci da utilizzare a meno che la funzione sistolica non sia particolarmente depressa e l'unico farmaco sicuro sia l'amiodarone.

Scompenso Cardiaco:In questa situazione, in cui molti farmaci antiaritmici sono controindicati perché possono indurre un peggioramento della funzione di pompa e/o gravi pro aritmie ventricolari, il farmaco di prima scelta è amiodarone. Dronedarone è controindicato in caso di scompenso cardiaco avanzato (classe funzionale NYHA III-IV).

Sindrome di WPW: La terapia di scelta dovrebbe essere l'ablazione transcatetere mentre l'uso di alcuni farmaci potrebbero rientrare nella categoria del propafenone, flecainide che rallantano la conduzione nel nodo atro-ventricolare e aumentano la durata del periodo refrattario nella via anomala.Sono invece controindicati calcio-antagonisti, la digitale, i beta-bloccanti e anche amiodarone e dronedarone, in quanto facilitano la conduzione dagli atri ai ventricoli attraverso il by-pass, con conseguente marcato aumento della frequenza cardiaca in corso di FA.(Immagine 6)

 

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Terapia Ablativa

 l’ablazione transcatetere deve essere riservata a quei pazienti con FA che, nonostante terapia medica ot- timale, compresa quella per il controllo della frequenza e del ritmo, presentano sintomatologia persistente.  Questa può essere eseguita in :

  1. Atrio Sinistro: L’ablazione transcatetere viene generalmente eseguita nei pazienti con FA parossistica instabile, persistente e persistente di lunga durata refrattaria ad almeno un farmaco antiaritmico. inoltre se vi è una cardiopatia sottostante severa occorre sempre tentare prima la terapia farmacologica
  2. Ablazione lineare o circonferenziale delle vene polmonari : a procedura deve mirare a conseguire il completo isolamento elettrico delle  di tutte e quattro le VP. Ulteriori evidenze a supporto dell’isolamento delle VP derivano da studi che hanno valutato l’incidenza post-ablazione di FA recidivante, dimostrando che la maggior parte delle recidive aritmiche sono dovute alla ricomparsa di siti di conduzione atriovenosa.  Questo tipo di tecnica sembra aver ridotto le recidive del 90%

      3.  Ablazione in atrio destro del flutter atriale: : In corso di ablazione della FA, qualora vi sia evidenza clinica di flutter atriale tipico, eÌ€ necessario eseguire lesioni lineari aggiuntive per ottenere blocco bidirezionale a livello della porzione inferiore dell’istmo atriale destro, sede di congiunzione tra la vena cava inferiore e l’anulus tricuspidale. 

  1. Endpoint dell’isolamento delle vene polmonari:

 Un recente documento di consenso ha affermato che le stra- tegie di ablazione rivolte  all’isolamento delle VP e/o del tessu- to antrale rappresentano il fondamento della maggior parte delle procedure di ablazione della FA. Se l’ablazione ha quale target principale le VP, la procedura deve mirare a conseguire il completo isolamento elettrico delle VP33, in particolare di tutte e quattro le VP sulla base dell’endpoint elettrofisiologico dei protocolli attualmente in uso e piuÌ€ comunemente condivisi. Ul- teriori evidenze a supporto dell’isolamento delle VP derivano da studi che hanno valutato l’incidenza post-ablazione di FA recidivantedimostrando che la maggior parte delle recidive aritmiche sono dovute alla ricomparsa di siti di conduzione atrio-venosa. La ripetizione della procedura di isolamento delle VP eÌ€ risultata associata alla soppressione della FA in una quo- ta fino al 90% dei pazienti selezionati ad un follow-up a breve-medio termine.

Anche dopo l’eliminazione dei trigger di innesco, in buona parte dei pazienti con FA persistente o persistente di lunga durata eÌ€ necessario procedere a modificare il substrato aritmogeno. Le basi teoriche che sottendono la modificazione del substrato mediante compartimentalizzazione degli atri risiedono nella teoria dei rientri multipli. Le lesioni lineari vengono effettuate congiungendo aree di blocco anatomico o funzionale allo scopo di isolare queste zone e di prevenire i fenomeni di rientro. Sono state valutate diverse configurazioni lineari, ma tuttora non eÌ€ possibile prevedere la linea di lesione ottimale per ciascun paziente.

L’ablazione lineare puoÌ€ talvolta richiedere la creazione di lesioni transmurali, spesso difficili da ottenere, al fine di garanti- re il blocco completo della conduzione.

Tecniche ablative e fonti di energia alternativeper l’isolamento delle vene polmonari
Nel tentativo di superare i limiti derivanti dalla creazione di le- sioni sequenziali eseguite “punto per punto” con successivo rischio di blocco incompleto della conduzione, sono stati proposti alcuni dispositivi single-shot per l’isolamento delle VP, che prevedono in linea di massima un’unica applicazione di energia. Sono stati valutati diversi dispositivi realizzati sulla base della tecnologia con pallone o con disegno circonferenziale espandibile o a maglia, nella maggior parte dei casi testati in pazienti con FA parossistica senza cardiopatia strutturale e senza dilatazione significativa dell’atrio sinistro. Accanto a questi dispositivi, che impiegano prevalentemente corrente in radio- frequenza in modalitaÌ€ unipolare o bipolare, sono disponibili anche altre fonti di energia quali quella criotermica, ad ultrasuoni e laser, la cui superioritaÌ€ rispetto all’ablazione “convenzionale” ad erogazione sequenziale resta tuttavia da dimostrare non essendovi dati di trial randomizzati a riguardo. Per tutti questi dispositivi, potenzialmente in grado di causare importanti danni collaterali come la formazione di fistole atrioesofagee, deve esserne ancora documentata la sicurezza e la facilitaÌ€ di impiego.

Ablazione chirurgica: può essere scelta come tecnica alternativa nei pazienti che devono essere sottoposti a terapia chirurgica o in quelli in cui l'ablazione transcatetere non ha dato esito positivo.Questa prevede un'incisione chirurgica con successivo isolamento delle VP, con estensione fino all’anulus mitralico, all’auricola destra e sinistra e al seno coronarico. vie alternative all'ablazione chirurgica prevedono:

TERAPIA UPSTREAM

Volta a prevenire o rallentare il processo di rimodellamento miocardico associato all’ipertensione, allo scompenso cardiaco o ad uno stato infiammatorio (ad es. do- po intervento di chirurgia cardiaca), puoÌ€ contrastare lo sviluppo di FA di nuova insorgenza. Tali farmaci sono:

 

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Gestione della terapia anticoagulante

In circa il 70% dei casi la FA aumentando la formazione di emboli, a partenza da trombosi dell’atrio sinistro o più spesso dell’auricola sinistra, da luogo a ictus di solito estesi, gravati da un’elevata mortalità in fase acuta e con esiti spesso invalidanti. Tuttavia non tutti i pazienti hanno lo stessa probabilità di sviluppare l’ictus ischemico e questa varia in base alla presentazione clinica e ai fattori di rischio degli stessi. La necessità quindi di determinare una gestione terapeutica che fosse il più standardizzata possibile ha reso necessaria la creazione di alcune carte di "stratificazione del rischio" nei pazienti con FA non valvolare che costituisce il primo step per l’identificazione dei pazienti da trattare con la TAO . Attualmente per la stima del rischio tromboembolico vengono applicati diversi sistemi a punteggio, tra cui il CHADS2 e il CHA2DS2-VASc score (Tabelle 1 e 2). Oggi per la sua completezza viene usato il CHA2DS2-VASc con cui è possibile stratificare il rischio del paziente e la conseguente gestione terapeutica secondo il seguente punteggio:

Insieme ai fattori di rischio clinici vengono di volta in volta valutati anche quelli emorragici,prima di intraprendere una qualsiasi terapia anticoagulante . Attualmente vene utilizzato l’HAS-BLED score sistema a punteggio, che considera quali fattori correlati ad un aumento del rischio di sanguinamento: l’ipertensione, alterazioni della funzionalità renale o epatica, un precedente ictus, un precedente evento emorragico, la difficoltà di mantenere l’INR nel range terapeutico (2.0-3.0), l’età avanzata (>65 anni) e l’utilizzo a lungo termine di farmaci che presentano interazioni farmacologiche con il warfarin o l’abuso di alcool. Un punteggio HAS-BLED ≥3 configura una situazione in cui il rischio emorragico è elevato e pertanto occorre maggior cautela nella scoagulazione del paziente.

Stabiliti quindi i fattori rischio del singolo paziente e il rischio emorragico si imposta la terapia.(Immagine 8)

 

La terapia anticoagulante orale (TAO) rappresenta il cardine del trattamento di pazienti con fibrillazione atriale cronica, avendo un’efficacia ampiamente dimostrata nella prevenzione dell’ictus e del tromboembolismo sistemico.

L’agente antitrombotico ideale dovrebbe, a tal proposito, avere le caratteristiche di efficacia (benefici dimostrati in tutti i sottogruppi di F.A. e prevedibilità di risposta), sicurezza (ampia finestra terapeutica e bassa incidenza e gravità di effetti locali e sistemici anche negli anziani) e confidenza (ben tollerato dal paziente, grazie ad una dose orale fissa, all’assenza di interazioni con farmaci e alimenti e alla non necessità di monitoraggio continuo dei parametri coagulativi).

Fino a qualche anno fa, i farmaci anticoagulanti maggiormente utilizzati erano gli antagonisti dei fattori coagulativi vitamina K-dipendenti (warfarin), e le eparine (eparine non frazionate - ENF, ed eparine a basso peso molecolare - EBPM).

Poichè, tuttavia, queste classi di farmaci agiscono su molteplici componenti della cascata coagulativa il loro effetto farmacologico è poco prevedibile, avendo, inoltre, molte e ben note interazioni farmacologiche e con il cibo, così come imprevedibile è il rischio emorragico ad esse correlato. Tali farmaci hanno, inoltre, una finestra terapeutica ristretta (valori target di INR 2-3) e la necessità di un continuo monitoraggio dell'assetto coagulativo, li rende poco maneggevoli, anche dal punto di vista dei costi sanitari.Se si aggiungono casi di resistenza farmacologica (soprattutto nei giovani), si intuisce come tutte queste limitazioni rendono difficile l'utilizzo di tali farmaci, facendo sì che solo il 50% dei pazienti elegibili ricevano poi effettivamente tale terapia.

Gli inibitori diretti del fattore Xa (Fondaparinux, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) e della la trombina o fattore IIa (Dabigatran, Bivalirudina) costituiscono una nuova classe di anticoagulanti che, agendo su un solo specifico fattore emocoagulativo  ha un'efficacia e una prevedibilità d'azione maggiori.Dal punto di vista prettamente farmacodinamico, essi mantengono inalterati i livelli di Proteina C e S, proteine vitamina K-dipendenti, che svolgono un importante ruolo di feed-back negativo sulla formazione di trombina; sono in grado di inibire sia i substrati in fase fluida che quelli legati alla fibrina ed hanno anche attività profibrinolitica.Infine, presentano un grado di interferenza con farmaci e dieta chiaramente inferiore a quanto si riscontra con gli altri anticoagulanti. D'altro canto, potenziali svantaggi riguardanti l'uso di questi nuovi farmaci sono rappresentati dalla mancanza di antidoti in caso di sovradosaggio o emorragie, dalla necessità di un aggiustamento empirico del dosaggio, essendo difficile monitorare il loro effetto con gli attuali test laboratoristici, dalla loro breve emivita, con inizio e termine d’azione rapidi e dalla difficoltà di controllare l'aderenza del paziente, che spesso ha poca consapevolezza.Per quanto riguarda i singoli farmaci  gli studi effettuati e la posologia degli stessi si riamanda al capitolo sulla terapia anticoagulante orale e sui nuovi anticoagulanti orali, viene presentata in questa immagine invece una ricapitolazione generale sulle Raccomandazioni per la gestione della terapia anticoagulante orale.(Immagine 9)

Gestione della terapia anticoagulante in situazioni particolari

1.Fibrillazione atriale parossistica:

Il rischio di ictus nella FA parossistica non differisce da quello della FA persistente o permanente ed è influenzato dalla presenza dei fattori di rischio per ictus (vedi paragrafo 4.1.1). Di conseguenza, nei pazienti affetti da FA parossistica la TAO deve essere somministrata sulla base del loro score di rischio.

  1. Anticoagulazione perioperatoria

Molti chirurghi richiedono un INR <1.5 o anche la normalizza- zione dei valori di INR per poter eseguire l’intervento. Prima di instaurare una terapia anticoagulante “ponte”, deve essere soppesato il rischio di eventi emorragici clinicamente significativi in rapporto al rischio individuale di ictus e di eventi tromboembolici, persino nei pazienti ambulatoriali candidati a procedure minori.

Quando viene utilizzato il warfarin come AVK, che possiede un’emivita di 36-42h, il trattamento deve essere interrotto ~5 giorni prima dell’intervento chirurgico (pari a circa 5 emivi- te di warfarin) al fine di ottenere una diminuzione appropriata dei valori di INR; La terapia sostitutiva eparinica può non essere iniziata fino a 48h prima dell’intervento e la terpia anticoagulante orale deve essere ripresa la sera stessa dell’intervento o il giorno dopo senza dose carico. Anche nel caso in cui si faccia uso del dabigatran non occorre utilizzare terapia ponte di tipo eparinico.

  1. Malattia vascolare stabile

Molti pazienti con FA che ricevono TAO presentano malattia coronarica o carotidea stabile e/o      PAD e, secondo l’usuale pra- tica clinica, vengono trattati con AVK in associazione ad un far- maco antipiastrinico, generalmente aspirina. L’aggiunta di aspi- rina al trattamento con AVK non riduce il rischio di ictus o di eventi vascolari (compreso l’infarto miocardico), ma aumenta invece in maniera consistente il rischio emorragico.

  1. Sindromi coronariche acute/ impianto di stent

Nei pazienti con FA che subiscano un intervento di rivascolarizzazione coronarica sarebbe raccomandato l’inserimento di uno stent NON medicato in modo da poter avviare una Triplice terapia con doppia antiaggregazione  e TAO /NAO per il più breve tempo possibile.

7.Infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST

Nei pazienti con infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST è raccomandata la duplice terapia con aspirina e clopidogrel, ma nei pazienti con FA che presentano un rischio di ictus moderato-alto deve essere somministrata anche la TAO.

7.  Infarto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST: Nella fase acuta, in questi pazienti          vengono solitamente som- ministrati aspirina, clopidogrel ed eparina e, in presenza di ele- vato carico trombotico, può essere preso in considerazione l’uso in bail-out di bivalirudina e inibitori della glicoproteina IIb/IIIa. In cronico si procede per un periodo pari a 3-6 mesi, seguita da trattamento con NAO/TAO più a lungo termine (12 mesi) in associazione con Clopidogrel 75mg/die o ASA 75mg/die.

 

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Popolazioni Particolari

a.Pazienti con lo scompenso cardiaco:

frequenza

   Nei pazienti con scompenso cardiaco e ridotta FEVS i betabloccanti sono raccomandati come terapia di prima linea per il controllo della frequenza ventricolare.Se la monoterapia non è in grado di conseguire un adeguato controllo della frequenza cardiaca, deve essere aggiunta la digossina.Nei pazienti emodinamicamente instabili con scompenso cardiaco acuto e ridotta FEVS, come terapia iniziale è raccomandato l’amiodarone.

L’ablazione del nodo atrioventricolare deve essere presa in considerazione per il controllo della frequenza cardiaca
nei pazienti con FA permanente e con indicazione alla TRC (classe NYHA III-IV, FEVS ²35% e durata del QRS ³130 ms) qualora le altre misure si siano rivelate inefficaci o controindicate.

Nei pazienti con scompenso cardiaco e FEVS preservata, possono essere presi in considerazione i calcioantagonisti non diidropiridinici (non raccomandati nei pazienti con scompenso da disfunzione sistolica) in alternativa possono essere usati i betabloccanti.

Ritmo

Nei pazienti con FA e scompenso cardiaco instabile di grado severo (classe NYHA III o IV) o recente (≤4 settimane), la terapia antiaritmica per il mantenimento del ritmo sinusale deve essere circoscritta all’uso dell’amiodarone. Se la FA è stabile può essere invece preso in considerazoone il dronedarone.

L’ablazione transcatetere (isolamento delle vene polmonari) può essere presa in considerazione nei pazienti con scompenso cardiaco e FA sintomatica refrattaria.

b.Pazienti con valvulopatia

Nei pazienti con stenosi mitralica e FA (parossistica, persistente o permanente) è raccomandata la TAO (INR 2.0-3.0). Nei pazienti con FA e insufficienza mitralica clinicamente significativa è raccomandata la TAO (INR 2.0-3.0).
Nei pazienti asintomatici con stenosi mitralica moderato-severa ed adeguata anatomia valvolare che presentino FA di nuova insorgenza in assenza di formazioni trombotiche in atrio sinistro deve essere presa in considerazione la valvulotomia mitralica percutanea con palloncino.
Nei pazienti con insufficienza mitralica severa, normale funzione ventricolare sinistra e FA di nuova insorgenza, anchein assenza di sintomatologia, deve essere preso in considerazione l’intervento precoce di chirurgia mitralica, in particolar modo quando sia possibile procedere a riparazione valvolare.

c. Pazienti con sindrome coronarica acuta

La CVE è raccomandata nei pazienti con grave compromissione emodinamica o ischemia intrattabile o nei pazienti con SCA e concomitante FA nei quali gli agenti farmacologici non siano efficaci nell’ottenere un adeguato controllo della frequenza.La somministrazione e.v. di amiodarone è raccomandata nei pazienti con SCA e concomitante FA allo scopo di rallentare la risposta ventricolare rapida.La somministrazione e.v. di betabloccanti è raccomandata nei pazienti con SCA e concomitante FA allo scopo di rallentare la risposta ventricolare rapida.La somministrazione e.v. di calcioantagonisti non diidropiridinici (verapamil, diltiazem) deve essere presa in considerazione nei pazienti con SCA e concomitante FA in assenza di segni di scompenso cardiaco allo scopo di rallentare la risposta ventricolare rapida.La somministrazione e.v. di digossina può essere presa in considerazione nei pazienti con SCA e FA associate a scompenso cardiaco allo scopo di rallentare la risposta ventricolare rapida.La somministrazione di flecainide o propafenone non è raccomandata nei pazienti con SCA e concomitante FA

d. Donne in gravidanza

La CVE può essere eseguita in qualunque momento della gravidanza ed è raccomandata nelle pazienti con instabilità emodinamica dovuta a FA o quando il rischio correlato alla FA in atto è considerato elevato tanto per la madre quanto per il feto.La profilassi antitrombotica è raccomandata in corso di gravidanza nelle pazienti con FA ad elevato rischio tromboembolico; la scelta del farmaco (eparina o warfarin) deve essere operata in base allo stadio della gravidanza.La somministrazione di AVK per via orale è raccomandata a partire dal secondo trimestre fino ad 1 mese prima del parto. La somministrazione per via sottocutanea di EBPM a dosi terapeutiche aggiustate secondo il peso è raccomandata durante il primo trimestre e nell’ultimo mese di gravidanza. In alternativa, può essere somministrata ENF al finedi prolungare il tempo di tromboplastina parziale attivata di 1.5 volte rispetto ai valori basali.
Quando occorre adottare una strategia di controllo della frequenza devono essere presi in considerazione i betabloccantio i calcioantagonisti non diidropiridinici. Nel corso del primo trimestre di gravidanza, l’uso dei betabloccanti deveessere soppesato a fronte dei potenziali rischi di effetti avversi per il feto. 
Nelle pazienti con instabilità emodinamica e normale struttura cardiaca, può essere presa in considerazionela somministrazione e.v. di flecainide o ibutilide per interrompere la FA di nuova insorgenza quando sia assolutamente necessaria la conversione a ritmo sinusale dell’aritmia e non sia indicata la CVE.Qualora di renda opportuno il controllo della frequenza e i betabloccanti o i calcioantagonisti non diidropiridinici sono controindicati, può essere presa inconsiderazione la digossina.

 

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Ultimo Aggiornamento Pagina: 07/09/2016

 

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