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Malattie interstiziali del polmone associate a patologie sistemiche

A cura del Dr. Sandro Magnanelli

INDICE

Malattie interstiziali del polmone nelle connettiviti
Malattie interstiziali del polmone nella Sarcoidosi
Malattie interstiziali del polmone nella Linfangioleiomiomatosi

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Malattie interstiziali del polmone associate a malattie del tessuto connettivo

La MIP è una complicanza ben conosciuta di varie malattie del tessuto connettivo. Le patologie implicate più di frequente sono sclerodermia, artrite reumatoide, sindrome di Sjògren, polimiosite/dermatomiosite e lupus eritematoso sistemico.

In tutte queste patologie, il coinvolgimento polmonare può restare nascosto fino a quando non compare un deterioramento importante, perché questi pazienti possono essere inattivi come conseguenza della sottostante malattia del tessuto connettivo. Inoltre, vi è tendenzialmente una bassa correlazione tra la gravità delle manifestazioni polmonari e non polmonari di queste malattie. A volte, la malattia polmonare può oscurare o comparire prima degli altri sintomi della malattia di base. Quando i sintomi evolvono, la dispnea e la tosse sono comuni. All’esame obiettivo del torace, si possono auscultare rantoli, sibili o rumori di sfregamento pleurico per via dei vari tipi di coinvolgimento polmonare in tali disturbi. La fisiologia è comunemente restrittiva con ridotta DLCO, ma può essere ostruttiva a seconda della localizzazione anatomica della malattia, soprattutto nella sindrome di Sjògren perché le raccolte di linfociti che caratterizzano questa malattia si concentrano maggiormente nei bronchioli. I reperti della TC ad alta risoluzione variano da una normale architettura polmonare alle alterazioni a vetro smerigliato, alle anomalie reticolari e fibrotiche. Il quadro patologico della lesione in queste malattie è altrettanto diversificato e correlato con i reperti della TC ad alta risoluzione. I quadri di lesione infiammatoria sono quelli che si osservano con più frequenza, come la polmonite interstiziale non specifica (Non-Specific Interstitial Pneumonitis) e la polmonite organizzata (Organizing Pneumonia). Il quadro della lesione infiammatoria di Polmonite Interstiziale Non Specifica si manifesta sotto forma di alterazioni a vetro smerigliato alla TAC ad alta risoluzione, mentre la polmonite organizzata è caratterizzata da un consolidamento polmonare a chiazze con broncogrammi aerei. Questi quadri patologici, attraverso una immunosoppressione aggressiva, possono migliorare entrambi.

All’altro estremo dello spettro di risposta patologica si trova la lesione fibrotica, che si presenta come polmonite interstiziale comune, con opacità fibrotiche reticolari ed alterazioni cistiche a nido d’ape alla TC ad alta risoluzione e che, normalmente, non migliora con l’immunosoppressione, anche se mancano studi controllati a lungo termine.

Il trattamento specifico della MIP associata a malattia del tessuto connettivo deve essere personalizzato per ogni paziente. I pazienti con segni di infiammazione extrapolmonare, un quadro patologico infiammatorio come Polmonite Interstiziale Non Specifica o polmonite organizzata alla TC ad alta risoluzione o alla biopsia, o sintomi rapidamente progressivi, vengono trattati solitamente con farmaci immunosoppressivi come ciclofosfamide, azatioprina, micofenolato o tacrolimus, per un periodo di tempo prolungato.

Ricerche più recenti hanno suggerito una terapia basata sulle evidenze per questi diversi pazienti. Il Scleroderma Lung Study ha mostrato che 1 anno di ciclofosfamide orale ha dato un modesto miglioramento alla funzione polmonare rispetto al lieve calo nel gruppo di controllo.

I pazienti con il più elevato grado di fibrosi alla TC ad alta risoluzione sono migliorati maggiormente, mentre le alterazioni a vetro smerigliato o il quadro infiammatorio al lavaggio bronco-alveolare non sono risultati predittivi di beneficio.

Dopo 1 anno senza terapia immunosoppressiva, i pazienti trattati con ciclofosfamide sono peggiorati e non erano distinguibili dai pazienti non trattati del gruppo di controllo. Molti medici hanno ipotizzato che per conservare la funzione polmonare acquisita con la ciclofosfamide, possa risultare necessaria una immunosoppressione continua e il micofenolato è l’agente più frequentemente utilizzato.

La MIP associata a polimiosite viene sempre di più riconosciuta come un’entità patologica comune. I pazienti mostrano di solito “mani da meccanico", ovvero sviluppo di cute ipercheratosica e presenza di fissurazioni dolorose alle punte delle dita; il 50% possiede anticorpi Jo-1 alle analisi degli anticorpi antinucleo. La patologia polmonare è tipicamente una Polmonite Interstiziale Non Specifica fibrosante o una polmonite organizzata. Come si può immaginare in questi quadri di lesione infiammatoria, i pazienti traggono di solito beneficio dalla immunosoppressione.

II trattamento classico è con ciclofosfamide, ma tacrolimus e rituximab stanno prendendo piede come agenti di salvataggio.

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Sarcoidosi

La sarcoidosi è una malattia infiammatoria multisistemica idiopatica che coinvolge normalmente il polmone. E la più diffusa MIP negli Stati Uniti. L’infiammazione tissutale che si manifesta nella sarcoidosi presenta un quadro tipico, formato da cellule infiammatorie che si raccolgono in noduli microscopici detti granulomi. Differentemente dalla Fibrosi Polmonare Idiopatica, la sarcoidosi è più diffusa nei giovani adulti piuttosto che negli adulti più anziani. La sarcoidosi evolve spesso secondo un decorso benigno di infiammazione, senza sintomi o conseguenze a lungo termine, e si risolve spontaneamente.

La manifestazione più frequente della sarcoidosi è l’adenopatia ilare asintomatica. A volte, la radiografia del torace evidenzia opacità parenchimali nei campi medi polmonari che possono essere nodulari, reticolonodulari o alveolari. Quando si presentano i sintomi, la tosse, il dolore toracico, la dispnea e il respiro sibilante sono quelli che si riscontano maggiormente. La fisiologia polmonare può essere normale, restrittiva, ostruttiva o mista, con una ridotta DLCO in ciascun caso. L’insufficienza ostruttiva può essere associata ad infiammazione granulomatosa o cicatrici endobronchiali.

I corticosteroidi sono normalmente somministrati nella cura della sarcoidosi, ma il trattamento è di solito riservato ai pazienti con sintomi marcati o con compromissione fisiologica da attribuire alla malattia. Sebbene i corticosteroidi riducano quasi sempre l’infiammazione attiva di tipo sarcoide, gli effetti collaterali a lungo termine dovrebbero dare un limite alla sua durata. Nei pazienti che hanno bisogno di immunosoppressione a lungo termine, si dovrebbero usare farmaci immunosoppressori alternativi quali metotrexato, azatioprina, leflunomide o gli inibitori del fattore di necrosi tumorale a come infliximab. Altri organi che possono necessitare della terapia con corticosteroidi includono l’interessamento cardiaco, l’uveite e il coinvolgimento del sistema nervoso centrale o periferico con compromissione dei nervi cranici. L’attività della malattia è difficile da confermare in molti pazienti. I livelli sierici dell’enzima di conversione dell’angiotensina e la scintigrafia con gallio non associano nella maniera migliore con l’attività della malattia e il loro utilizzo di routine è sconsigliato.

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Linfangioleiomiomatosi

La linfangioleiomiomatosi (Linfangioleiomiomatosi) è una rara patologia scatenata da un’anomala proliferazione del tessuto muscolare liscio che si trova attorno alle piccole vie aeree e porta ad una grave ostruzione e distruzione degli alveoli, con conseguente sviluppo di cisti a parete sottile. Tutti i pazienti sono donne, anche se sia uomini che donne con il complesso della sclerosi tuberosa possono essere colpiti da una patologia polmonare identica alla Linfangioleiomiomatosi che è chiamata Linfangioleiomiomatosi associata al complesso della sclerosi tuberosa. Questa particolare patologia è causata da alterazioni del gene TSC-2.

La dispnea da sforzo ed un’anomalia ventilatoria ostruttiva con riduzione della DLCO sono quasi sempre presenti, eccetto che nelle fasi precoci della malattia. L’evolversi della malattia è molto variabile; alcune donne manifestano un continuo peggioramento della funzione polmonare nella mezza età, mentre alcune donne anziane presentano un declino particolarmente lento nel corso di molti anni. I fattori di rischio per il peggioramento della funzione polmonare includono una forte risposta ai broncodilatatori e forse la gravidanza. Altre importanti caratteristiche della malattia comprendono lo pneumotorace per rottura di cisti sotto-pleuriche. In circa un terzo dei pazienti, si evidenzia un chilotorace unilaterale o, più raramente, bilaterale. Quest’ultimo è causato ad un’ostruzione linfatica provocata dal tessuto muscolare liscio patologico. La cura con una dieta a basso contenuto di grassi o l’inibizione dell’assorbimento intestinale dei grassi è normalmente inefficace e bisogna effettuare una pleurodesi. La pleurodesi non preclude un successivo trapianto di polmone.

Il trattamento comprende broncodilatatori e corticosteroidi per via inalatoria. I pazienti più giovani possono fare richiesta eventualmente per un trapianto di polmone. Gli studi in corso con rapamicina, che inibisce il gene TSC-2 mutato e riduce la proliferazione delle cellule Linfangioleiomiomatosi, possono presentare la prima terapia malattia-specifica per una MIP.

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Bibliografia

Raghu G, Brown KK; Interstitial lung discare: clinica] evaluacion and keys co an accurate diagno* sis. din Chesc Med 25:409-419,2004.

King TE, Jr: Clinica] advances in thè diagnosis and therapy of thè interstitial lung disea^es. Am J Respir Cnt Care Med 172:268-279,2005.

Hllioc TL, Lynch DA, Newell JD, Jr, et al; High-resolution compured tomography features of non-specific interstitial pneumonia and usuai interstitial pneumonia. J Comput Assist Tomogr 29:339-345,2005,

Hunninghake GW, Lynch DA, Calvin JR, et al: Radiologie fìndings are strongly associated wiih a pachologic diagnosis of usuai interstitial pneumonia. Chest 124:1215-1223,2003.

Souza CA, MuUer NL, Lee KS, et al; Idiopathic interstitial pneumonias: prevalence of mediastinal lymph node enlargement in 206 patients. AJR AmJ Roentgenol 186:995-999,2006.

Checca A, Marangio E, Olivieri D: Pulmonary function cesting in interstitial lung dìseases. Respi- radon 71:209-213,2004.

Cottin V, Hunes H, Brillet PY, et al: Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised entity. Eur RespirJ 26:586-593,2005.

Ryu JH, Myers JL, Capizzi SA, et al: Desquamatìve interstitial pneumonia and respirarory bron- chiolitis-associared interstitial lung disease. Chest 127:178-184, 2005.

Pormoy j, Veraldi KL, Schwarz MI, et al; Respirarory bronchiolitis-interstirial lung disease: long- cerm outeome. Chest 131:664-671,2007.

Goldiner PL, Carlon GC, Cràtkovic E, et al: Factors influencing postoperacive morbidity and inor- tality in patients rreated with bleomycin. BMJ 1:1664-1667,1978.

Selman M. Hypersensitivity pneumonitis: a mulcifaceted deceiving disorder. Clin Chest Med 25:531-547,2004.

Cacasse Y, Selman M, Costabel U, et al; Clinical diagnosis of hypersen.sirivity pneumonitis. AmJ Respir Crit Care Med 168:952-958, 2003.

Monkare S: Influente of corcicosteroid treatment on thè course of farmer’s lung. Eur J Respir Dis 64:283-293,1983.

Vourlekis JS, Schwarz MI, Cherniack RMI, et al: The efFect of pulmonary fìbrosis on survival in padeius with h\'persensicivi[y pneumonids. Am J Med 116:662-668, 2004.

American Thoracic Society: Diagnosis and initial management of nonmalignant diseases related co asbestos. AmJ Respir Cric Care Med 170:691-715,2004.

Schwarcz DA, Davis CS, Merchant JA, et al: Longicudinal changes in lung function among asbes- tos-exposedworkers. AmJ Respir Cric Care Med 150:1243-1249,1994.

Ross MH, MurrayJ: Occupational respiratory disease in mining. Occup Med (Lond) 54:304-310, 2004.

Strange C, Highland KB: Interscitial lung disease in che patienc who has conneccive cissue disease. Clin Chesc Med 25:549-559,2004.

Tanaka N, Newell JD, Brown KK, et al: Collagen vascuiar disease-related lung disease: high-res- olucion computed comography findings based on che pathologic classificacion. J Comput Assist Tomogr 28:351-360,2004.

Tashkin DP, ElashofFR, Clements PJ, et al: Cyclophosphamide versus placebo in scleroderma lung disease. N Engl J Med 354:2655-2666, 2006.

Swigris JJ, Olson AL, Fischer A, et al: Mycophenolate mofecil is safe, weU coleraced, and preserves lung function in patients with connective cissue disease-related interscitial lung disease. Chesc 130:30-36,2006.

Tashkin DP, Elashoff R, Clements PJ, er al: Effeets of 1-year treatment with cyclophosphamide on outeomes at 2 years in scleroderma lung disease. AmJ Respir Cric Care Med 176:1026-1034, 2007.

Baughman RP: Pulmonary sarcoidosis. Clin Chest Med 25:521-530, 2004.

Shorr AF, Tornngton KG, Hnaciuk OW: Endobronchial involvement and airway hyperreaccivity in patients with saicoidosis. Chest 120:881-886, 2001.

Paramothayan NS, Lasserson TJ, Jones PW: Corticosceroids for pulmonary sarcoidosis. Cochrane Database Syst Rev {2):CD001114,2005.

Rossman MD, Newman LS, Baughman RP, et al: A double-hlinded, randomized, placebo-con- crolled trial ofinfliximab in subjects withactive pulmonary sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 23:201 -208,2006.

Keir G, Wells AU: Assessing pulmonary disease and response to therapy: which test? Semin Respir Cric Care Med 31:409-418,2010.^

Ryu JH, MossJ, Beck GJ, et al: The NHLBI lyniphangioleiomyomacosis regiscry: characteristics of 230 patients ac enrollmenc. AmJ Respir Cric Care Med 173:105-111,2006.

McCormack FX: Lymphangioleiomyomatosis: a cUnical update. Chesc 133:507-516,2008. Raghu G, Weyeker D, Edeisberg J, et al: Incidence and prevalence of idiopathic pulmonary fibro- sis. AmJ Respir Cric Care Med 174:810-816, 2006.

Raghu G, Mageto W, Lockhart D, et al: The accuracy of che clinical diagnosis of new-onset idiopathic pulmonary fibrosis and other interscitial lung disease; a prospective study. Chesc 116:1168-1174,1999.

Hunninghake GW, Zimmerman MB, Schwartz DA, et al: Utility of a lung biopsy for che diagnosis of idiopathic pulmonary hbtosis. AmJ Respir Cric Care Med 164:193-196,2001.

Marcinez FJ, Safrin S, Weyeker D, et al; d'he clinical course of patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Ann Intern Med 142:963-967,2005.

Collard HR, Moore BB, Flaherty KR, et al: Acute exacerbacions of idiopathic pulmonary fibrosis.

AmJ Respir Cric Care Med 176:636-643,2007.

Collard HR, King TE, Jr, Barcelson BB, et al; Changes in clinical and physiologic variables predice survival in idiopathic pulmonat)’ fibrosis. AmJ Respir Cric Care Med 168:538-542,2003. Richeldi L, Davies HR, Ferrara G, et al: Corticosceroids fot idiopathic pulmonary fibrosis. Cochrane Database Syst Rev {3}:CD002880, 2003.

Davies HR, Richeldi L, Walrers EH: Immunomodulacory agents for idiopathic pulmonary fìbrosis. Cochrane Database Syst Rev :CD003134, 2003.

Collard HR, RyuJH, Douglas \VW, et al: Combined corticosteroid and cyclophosphamide therapy does noe alter survival in idiopathic pulmonary fibrosis. Chesc 125:2169 2174, 2004. KingTE, Jr, Albera C, Bradford WZ, et al; Effect of interferon gamma-lb on survival in patients with idiopathic pulmonary fibrosis (INSPIRE): a multicentre, randomised, placebocontrolled trial. Lancer 374:222-228,2009.

Raghu G, Brown KK, Costabel U, et al: Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis with etaner- cept: an exploratory, placebo-controlled trial. Am J Respir Cric Care Med 178:948-955, 2008. Idiopathic Pulmonary Fibrosis Clinical Research Network, Zisman DA, Schwarz M, Anstrom KJ, et al: A controlled trial of sMIPenafil in advanced idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 363:620-628,2010.

Daniels CE, Lasky JA, Limper AH, ec al: Imatinib treatment for idiopathic pulmonary fibrosis; randomized placebo-controlled trial resuits. AmJ Respir Crit Care iMed 181:604-610, 2010. Nadrous HF, Pellikka PA, Krowka MJ, et al: Pulmonary hypertension in patients with idiopathic pulmonary ftbrosis. Chest 128:2393-2399,2005.

Lettieri CJ, Nathan SD, Barnett SD, et al: Prevalente and ouccomes of pulmonary arterial hyper- cension in advanced idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 129:746-752,2006.

Martinez FJ: Idiopathic interstitial pneumonias; usuai incerstitial pneumonia versus non-specific interstitial pneumonia. Proc Am Thorac Soc 3:81-95,2006.

Fischer A, West SG, SwigrisJJ, et al: Connective tissue disease-associated incerstitial lungdisease: a cali for clarification. Chest 138:251-256,2010.

Kinder BW, Collard HR, Koth L, et al; Idiopathic non-specific incerstitial pneumonia: lung mani- festation ofundifferentiaced connective tissue disease? AmJ Respir Cric Care Med 176:691-697, 2007.

Cha SI, Fessler MB, Cool CD, ec al: Lymphoid interstitial pneumonia: clinical features, associa- tions and prognosis. Eur Respir J 28:364-369,2006.

Palwai A, Skowronski M, Coreno A, et al: Criticai comparisons of thè clinical performance of oxygen-conserving devices. AmJ Respir Cric Care Med 181:1061-1071,2010.

Holland AE, Hill CJ, Conron M, ec al: Short terni improvemenc in exercise capacicy and symp- toms foUowing exercise training in interstitial lung disease. Thorax 63:549-554, 2008.

OrensJB, Estenne M, Arcasoy S, et al: International guidelines for thè selectioii oflung transplant candidatesi 2006 update—a consensus report from thè Pulmonary Scientific Council of thè In- temacional Society for Beare and l.nng Transplantation. J Heart Lung Transplant 25:745-755, 2006.

 

 

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Pagina aggiornata il: 07/04/2016