Pubblicità

La Sindrome Coronarica Acuta (SCA)

A cura della Dr.ssa Elisa Migliozzi


INDICE

Generalità
Quadri clinici
Diagnosi
Imaging non invasivo
Rischio Clinico ed Outcome
Terapia
Strategia terapeutica invasiva
Management terapeutico in particolari condizioni cliniche

 

Generalità

Con il termine di "Sindrome coronarica acuta" (SCA) si intende l’insieme dei segni e dei sintomi clinici  manifestazione  dì una cardiopatia ischemica sottostante. Ad essere coinvolti generalmente sono i vasi coronarici danneggiati dalla patologia aterosclerotica  che nel tempo causa  sempre più il restringimento del lume vasale ed è responsabile  dell’insorgenza dei sintomi. Tuttavia negli ultimi anni si è visto sempre più un coinvolgimento del microcircolo soprattutto nei pazienti diabetici.
Il sintomo cardine che generalmente lamentano i pazienti e motivo di presentazione in pronto soccorso è il dolore toracico. Tale sintomo può presentarsi da solo o irradiarsi   al braccio sinistro, alla mandibola e può essere associato o meno  a  nausea e vomito. I fattori di rischio cardiovascolari che sottendono alla patologia ischemica sono rappresentati da

Questi ultimi due rappresentano i due fattori di rischio indipendenti più importanti ma come tali incorregibili.

In base all’elettrocardiogramma è possibile distinguere due grandi gruppi di pazienti:

  1. Pazienti con elevezione del tratto ST (STEMI) maggiore di 2 mm in cui la terapia riperfusiva con angiolastica o fibrinolisi è prioritaria
  2. Pazienti senza elevazione del tratto ST in cui si distinguono:
    • Alterazioni transitorie del tratto ST
    • DEPRESSIONE DEL TRATTO ST
    • Alterazioni dell’onda T
    • Elettrocardiogramma perfettamente normale
Torna all'indice

 

Quadri Clinici

La Sindrome Coronarica Acuta comporta cinque principali quadri clinici.

  1. Infarto Miocardico di Tipo 1: caratterizzato dalla rottura, ulcerazione, fissurazione di una placca aterosclerotica con successiva trombosi coronarica
  2. Infarto di Tipo 2 Caratterizzato da meccanismi che determinano uno squilibrio fra la domanda di ossigeno e l’offerta, spesso secondario a uno spasmo coronarico prolungato, tachiaritmie, anemia ,insufficienza repsiratoria,severa ipertensione, intossicazione.
  3. Infarto Tipo3 caratterizzato da morte improvvisa in cui non è possibile rilevare gli enzimi di miocardionecrosi
  4. Tipo 4 secondario a coronarografia
  5. Tipo 5 seondario a intervento di Bypass aortocoronarico.

In tutti questi casi  a prescindere dalle alterazioni elettrocardiografiche, si rilevano alterazione degli enzimi di miocardionecrosi  che indicano l’avvenuto coinvolgimento del tessuto miocardico, altrimenti si parla di angina instabile.

Nell’angina instabile non vi è necrosi dei cardiomiociti e questo ne permette una sostanziale distinzione in particolar modo con l’infarto senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI).

Andando quindi a focalizzarci sul sottogruppo dei pazienti che presentano un infarto di tipo NSTEMI possiamo dire che rappresentano quella fetta di popolazione in cui la gestione dello stesso e dal punto di vista diagnostico e terapeutico è più complessa dell’infarto con sopraslivellamento del tratto ST che deve inderogabilmente procedere a rivascolarizzazione.

I Pazienti con NSTEMI presentano i seguenti sintomi clinici:

Sintomi aggiuntivi possono essere la sudorazione, dispnea, sincope, dolore in sede epigastrica descritto spesso dai pazienti come un senso di mal digestione.

Torna all'indice

 

Diagnosi

Nei pazienti con SCA il primo step diagnostico è rappresentato dall' Elettrocardiogramma a 12 Derivazioni Standard. Tuttavia esso può risultare non diagnostico in 1/3 dei pazienti, inoltre nei pazienti in cui si ha un forte sospetto di IMA ma l’ECG risulta essere non diagnostico è di fondamentale importanza ricordarsi di esplorare  la Circonflessa con derivate aggiuntive da  V7-V9 e la coronaria Destra con V3R-V4R.

Nei pazienti con NSTEMi generalmente si ha un sottoslivellamento del tratto ST >0,5 Mv in una o più derivazioni contigue o di >0,2 Mv nelle precordiali

Un altro step diagnostico fondamentale √® costituito dai Biomarkers: Dovrebbe essere dosata ormai da tutti i laboratori la  Troponina Ultrasensibile. Nelle ultime linee guida (2015) il dosaggio della Troponina ultrasensibile acquisisce un ruolo di fondamentale importanza per ottenere un rule-out /rule-In dei pazienti sempre più precoce.

In particolar modo da recenti studi si è visto come il dosaggio della stessa al tempo 0 (T0) e al T1 rispettivamente dopo un’ora permette se positiva di fare diagnosi di IMA (in accordo con la presentazione clinica e i fattori di rischio)  se negativa di escludere la possibilità di Infarto del miocardio. Esistono tutta via una fascia di pazienti “definiti GRIGI” in cui non è possibile fare questa distinzione così netta e in cui occorre spesso eseguire un terzo prelievo delle troponine a 6h di distanza per ottenere un accurato rule-IN o rule-OUT.

 

Immagine 1- Linee Guida ESC Nstemi 2015

 

Immagine 2- Linee Guida ESC Nstemi 2015

 

La Troponina ultrasensibile rispetto alle altre ha un alto valore predittivo per la sua sensibilità. Si è visto che se:

Insieme alla troponina ultrasensibile vengono utilizzati altri markers fra cui la CK-MB che aumenta dopo 3-4 h dall’inizio del dolore toracico e rimane elevata per qualche giorno e insieme alla troponina aiuta a delineare il tempo di insorgenza dell’infarto. Un altro Marker viene sempre più utilizzato soprattutto nel determinare un rule-out sempre più rapido ed efficente dei pazienti con sospetto infarto si tratta della copeptina. Si tratta la parte C-termina del pro-ormone della vasopressina ed è un alto indice di stress endogeno ancora più sensibile della troponina stessa. Questo marker viene raccomandato soprattutto quando ad essere dosata non è la troponina ultrasensibile ma in generale dovrebbe entrare in associazione con gli altri markers per effettuare un rapido rule-out dei pazienti con infarto del miocardio.

Quindi l’ECG a 12 derivazioni, la clinica e i markers permettono nell’insieme un rapido rule-out dei pazienti (anche ad un’ora) con un valore predittivo negativo pari al 98%, mentre il valore predittivo positivo risulta essere dell’88%.

Se il paziente data l’altà suggestività clinica e la positività alle precedenti indagini presenta una elevata probabilità di IMA-NSTEMI va ad effettuare subito la coronarografia viceversa se la probabilità è bassa può essere effettuata una TCcoronarica.

Torna all'indice

 

Imaging non invasivo

Ecocardiogramma:

Fa parte di uno degli strumenti che consente un iter diagnostico non invasivo e dovrebbe essere routinariamente eseguito in ogni paziente che si presenti con dolore toracico in sala rossa, permette infatti di rilevare immagini che determinino un forte sospetto per ischemia cardiaca con alterazione quindi della cinesi cardiaca (ipocinesia/acinesia). Strumento inoltre che può essere utilizzato per fornire diagnosi alternative all’infarto del miocardio quali dissezione aortica embolia polmonare, versamento cardiaco, stenosi della valvola aortica, cardiomiopatia ipertrofica. Inoltre la valutazione della funzionalità del ventricolo sinistro è indice importante per valutare la funzionalità cardiaca e l’eventuale prognosi dei pazienti stessi qualora questa fosse ridotta

 

Elettrocardiogramma da sforzo:

Da effettuare nei pazienti che non presentano dolore da molte ore con ECG non diagnostico ed enzimi negativi

 

Ecocardiogramma da sforzo:

Presenta un valore prognostico superiore all’elettrocardiogramma da sforzo eseguito previa somministrazione di dipiridamolo e dobutamina, può essere eseguito durante la degenza o subito dopo la dimissione del paziente.

 

Risonanza magnetica cardiaca:

Spesso usata per la diagnosi differenzaile fra Tako-Tsubo, Miocardite e cardiomiopatia ipertrofica

 

TC coronarica:

Numerosi studi sono stati effettuati nell’usare la TC coronarica nei pazienti che si presentavano nel dipartimento di emergenza con dolore toracico ed elettrocardiogramma non diagnostico ed enzimi non dirimenti. Si è visto che questa presenta un alto valore predittivo  negativo nell’esclusione della SCA ma nessuno studio ha usato la troponina d alta sensibilità ed inoltre non poteva essere eseguita nei pazienti con calcificazioni severe o frequenze cardiache molto elevate né con pazienti già trattati con stent o By-Pass. In definitiva dovrebbe essere usata nei pazienti a rischio basso intermedio di sindrome coronarica acuta qualora l’elettrocardiogramma e gli enzimi siano poco conclusivi.

Torna all'indice

 

Rischio Clinico ed Outcome

Rischio ischemico

Si avvale dell’uso di alcune scale di rischio la cui valutazione quantitava è superiore nei pazienti con NSTEMI rispetto alla sola presentazione clinica.

Grace Risk Score che  stima la mortalità intraospedaliera rispettivamente a  6 mesi 1 anno e 3 anni, andando a valutare:

Timi Risk score:

 

Rischio clinico

 

Pazienti con un ECG iniziale che presenta un sottoslivellamento del tratto ST hanno una prognosi più infausta di quelli che non presentano alcuna alterazione elettrocardigrafica:

Rischio emorragico

Si valuta il rischio emorragico  a 30 giorni con il CRUSADE Score per tutti i pazienti che devono essere sottoposti a strategia riperfusiva .

 

In definitiva quindi la gestione ottimale di un paziente con sospetto infarto del miocardio NSTEMI è molto più complessa dello STEMI in cui il sopraslivellamento del tratto ST insieme alla clinica e ai fattori di rischio impone una immediata strategia riperfusiva. Nell’NSTEMI invece l’unione della clinica, i fattori di rischio, (L’uso quindi di carte del rischio ischemico), unitamente agli enzimi e all’immaging non invasiva consentono di avere una diagnosi che sia il più possibile accurata per una scelta terapeutica ottimale anche fosse immediatamente quella riperfusiva.

Nelle Figure 3 e 4 qui di seguito, viene riportato schematicamente l’iter diagnostico come precedentemente detto.

Immagine 3-4- Linee Guida ESC Nstemi 2015

Torna all'indice

 

Terapia

Trattamento farmacologico per l’ischemia.

Terapia antiaggregante

La doppia antiagregazione dovrebbe essere continuata per 1 anno e in particolari situazioni come nella FA andrebbe somminisrato per soli 3-6 mesi facendo il paziente già una terapia anticoagulante.

 

Immagine 5- Linee Guida ESC Nstemi 2015

 

 

Teapia Anticoagulante

 Raccomandata al momento della diagnosi in accordo con il rischio ischemico ed emorragico.

La terapia anticoagulante generalmente dovrebbe essere sospesa nei pazienti che non presentano particolari indicazioni dopo la fase acuta. Tuttavia nei pazienti  con fibrillazione atriale e un CHADS_VASC score >/2 dovrebbe essere continuata in aggiunta alla DAPT valutando sempre lo score di rischio emorragico. Se L’HAS-BLED  score risulta inferiore a un punteggio di due la triplice terapia deve essere continuata  per sei mei se il punteggio risulta superiore a tre questa non dovrebbe superare un mese e continuare poi come da protocollo per un anno con un farmaco antiaggregante e un anticoagulante. Per ora l’unico farmaco coinvolto nella triplice terapia è il Clopidogrel mentre Ticagrelor e Prasugrel dovrebbero essere evitati. La scelta degli anticoagulanti orali si avvale degli antagonisti della vitamina K per cui deve essere continuamente monitorato l’INR  in modo che si mantenga intorno a valori di 2-2,5. L’uso dei nuovi anticoagulanti orali prevede il :

Nei pazienti FA che sono stati sottoposti a byPass o gestiti solo farmacologicamente, per un anno all’anticogulante dovrebbero aggiungere un o l’aspirina o il clopidogrel. (Immagine 6)

 

Antidoti

Qualora vi sia un sovradossaggio degli anticoagulanti esistono degli antidoti in grado di antagonizzarne l’effetto :

Torna all'indice

 

Strategia terapeutica invasiva

 

Immagine 6 - Linee Guida ESC Nstemi 2015

 

Coronarografia e rivascolarizzazione:

Generalmente è raccomandato l’accesso radiale e l’uso di Stent medicati di ultima generazione soprattutto nei pazienti in cui la doppia terapia aggregante per l’elevato rischio di sanguinamento non può essere continuata a  lungo.

Torna all'indice

 

Management terapeutico in particolari condizioni cliniche

Nei pazienti diabetici è importante mantenere i livelli di glucosio inferiori a 180 mg/dl .  ma la posologia farmacologica per questa categoria di pazienti deve essere la stessa e nei pazienti con patologia mulltivasale è consigliabile il byPass coronarico.

Nei pazienti con insufficienza renale è importante monitorare il filtrato glomerulare e nei pazienti che devono essere sottoposti a coronarografia è consigliabile l’uso dell’eparina non frazionata e una adeguata idratazione con soluzioni isotoniche

Nei pazienti con insufficienza ventricolare acuta è importante eseguire quanto prontamente un ecocardiogramma per escludere che ci sia una rottura acuta di papillare o un tamponamento in atto. Appena possibile sottoporli a coronarografia.

Nei pazienti con scompenso cardiaco:  Occorre iniziare un ACE inibitore e un beta bloccante nei pazienti con FE< a 40% con l’aggiunta di un mineralcorticoide qualora i sintomi non passino o vi sia una FE<35%. Considerare in ultimo un device qualora persistano i sintomi nonostante aver impostato la precedente terapia dopo 40 giorni.

Nei pazienti fibrillanti: In assenza di controindicazioni è necessario iniziare la terapia anticoagualnte. Se il paziente presenta la FA in un tempo inferiore a 48 ore si può procedere alla cardioversione che sarà elettrica se il paziente è instabile o farmacologica con l’uso di amiodarone se il paziente è stabile. Qualora invece si scelga di abbassare la frequenza cardiaca la scelta va per il betabloccante o il calcioantagonista (varapamil, diltiazem) a meno che il paziente non sia betabloccato o abbia uno scompenso cardiaco in atto o una FE <30%. (Immagine7)

 

Immagine 7- Linee Guida ESC Nstemi 2015

 

In questa categoria di pazienti che hanno avuto un Infarto NSTEMi è cosigliabile nel tempo mantenere comunque livelli pressori adeguati con una pressione diastolica inferiore a 90mmHg e una sistolica inferiore a 140 e cercare di mantenere i valori di colesterolo LD non superiori a 70mg/dL. In quest’ultimo caso qualora non sia possibile controllarlo con la sola dieta o attività fisica è importante iniziare una statina.

 

 

Pubblicità

 

Pagina aggiornata il: 09/12/2015