Introduzione

La carenza di Vitamina D, definita da bassi livelli ematici di 25(OH)D (25-idrossi-vitamina D), sembra sia diffusa in tutto il mondo a prescindere da età, sesso, nazione, latitudine o tipo di alimentazione^{(1,2,3,4,5,6,7,8)}.

Ma quando la carenza di un nutriente diventa praticamente “universale”, sorge spontanea la domanda se le basi su cui si fonda la diagnosi siano veramente valide.

In pratica, il nocciolo della questione è: quali sono i valori normali della Vitamina D o meglio della 25(OH)D nel sangue?

 

“Valori Normali” e “Valori Desiderabili”

Per comprendere meglio il significato di carenza di vitamina D, occorre innanzitutto fare una distinzione fra il concetto di “valori normali” e quello di “valori desiderabili”.

Quando si dosano i valori nel sangue di una determinata sostanza in un numero elevato di soggetti clinicamente sani presi totalmente a caso, e si riportano tali valori in un sistema di assi cartesiani, essi si distribuiscono in modo statisticamente “normale” secondo la classica curva a campana di Gauss.

Nella curva di Gauss la media (μ) dei valori corrisponde al picco e il 95,44% dei valori cadrà entro ±2 Deviazioni Standard (DS) dalla media.

Per definizione, quindi, i valori normali di una sostanza nel sangue sono quelli che rientrano fra ±2 DS dalla media.

Ad esempio, se il valore medio del colesterolo in Italia fosse 210 mg/dl e la DS fosse di 10 mg/dl, i valori normali del colesterolo sarebbero 190-230 mg/dl.

I valori desiderabili invece sono i valori che riducono al minimo la possibilità di patologie legate ad una determinata sostanza nel sangue.

Sempre per fare l’esempio del colesterolo, seppure i valori normali sono 190-230 mg/dl, si è visto da studi osservazionali che per ridurre al minimo il rischio cardiovascolare, è preferibile mantenere il colesterolo al di sotto dei 200 mg/dl (valore desiderabile).

In definitiva, i valori normali sono quelli che si riscontrano in natura in una popolazione sana, mentre i valori desiderabili sono quelli stabiliti da organismi sanitari di vario tipo (Associazioni, Consensus Conferences, Istituti di Salute Pubblica) per la prevenzione di alcuni tipi di patologie.

 

Valori Normali della Vitamina D

I livelli di 25-OH-Vitamina D nel sangue si possono esprimere con due diverse unità di misura: ng/ml (nanogrammi/millilitro) oppure, secondo il Sistema Internazionale (SI) in nmol/l (nanomoli/litro).

Le formule per la conversione da un valore all’altro sono:

nmol/l = ng/ml x 2,496
ng/ml = nmol/l : 2,496

Quando, negli anni ’70 fu messa a punto la metodica per la determinazione della Vitamina D nel sangue, i valori normali di Vitamina D rilevati nella popolazione adulta sana furono 10-24 ng/ml (25-60 nmol/l)⁽⁹⁾ e nel 1997 le raccomandazioni dello IOM (Institute of Medicine Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium) stabilirono come adeguate negli adulti concentrazioni di Vitamina D ≥ 12 ng/ml (30 nmol/l), e quindi la carenza di Vitamina D era definita per valori al di sotto di tale soglia.

Negli ultimi vent’anni, studi osservazionali hanno collegato i livelli ematici di 25(OH)D con diverse condizioni patologiche come diabete, cancro, malattia coronarica, infezioni, malattie autoimmuni e respiratorie⁽¹¹⁾.

Sulla base di questi studi e sulla evidenza che valori più elevati di 25(OH)D stabilizzano nel range della norma i valori ematici di Paratormone PTH, alcune società scientifiche hanno aggiornato (aumentandola) la soglia di “normalità”, mentre altre hanno evitato di farlo a causa della mancanza di evidenze certe sui benefici di un più elevato tasso ematico di 25(OH)D.^{(11,13,14,15,16,17)}.

Alcuni ricercatori e società scientifiche sono addirittura arrivati a raccomandare livelli tali di Vitamina D ematica che praticamente nessun essere umano sulla terra sarebbe risultato “normale”, rendendo la carenza di Vitamina D una vera e propria “epidemia”.⁽¹⁸⁾

Nel 2010 l’ Institute of Medicine (US) Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium (IOM, oggi rinominata in National Academy of Medicine – NAM), nota che:

“…attualmente esiste una notevole sovrastima della carenza di vitamina D nella popolazione nordamericana, a causa dell’uso di valori soglia per la 25(OH)D largamente al di sopra dei livelli che questo report ritiene coerenti con i dati disponibili.”

E poiché un riesame della pletora di pubblicazioni non dimostrava alcuna prova del beneficio di soglie più elevate di valori desiderabii di Vitamina D, definisce la carenza di Vitamina D per valori di 25(OH)D < 12 ng/ml (30 nmol/l), l’insufficienza per valori fra 12-20 ng/ml (30-50 nmol/l) e la sufficienza fra 20-30 ng/ml (50-75 nmol/l).

In Italia, nel 2011 la SIOMMMS (Società Italiana dell’Osteoporosi del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello Scheletro), prendendo in considerazione anche altri studi che ritenevano la soglia di 20 ng/ml (50 nmol/l) inadeguata, considerando che:

“…i livelli sierici di 25(OH)D auspicabili verosimilmente aumentano con l’età che in Italia l’apporto di calcio è in genere assai modesto e che il rischio di intossicazione da vitamina D è piuttosto remoto…”

ha deciso di ritenere accettabili i range dei livelli di 25(OH)D riportati nel 2007 da uno studioso “entusiasta” della Vitamina D, il Dr. Holick⁽²⁰⁾: carenza di Vitamina D < 20 ng/ml (50 nmol/l), insufficienza 20-30 ng/ml (50-75 nmol/l), eccesso > 100 ng/ml (250 nmol/l).

Colpo di Scena

Ma ecco che pochi mesi fa, nell’autunno 2016, alcuni ex-membri dello IOM (Intitute Of Medicine) che hanno partecipato e diretto il report del 2011, pubblicano sulla prestigiosa rivista americana New England Journal of Medicine un articolo⁽²²⁾ in cui spiegano come la soglia di “cutoff” di 20 ng/ml sia frutto di una cattiva interpretazione dei valori di riferimento dello IOM.

Gli Autori spiegano che per ogni nutriente, lo IOM individua valori di riferimento (DRI) partendo dalla realtà biologica che si distribuisce secondo una curva Gaussiana.

I valori individuati sono principalmente due: il Fabbisogno Medio Stimato (EAR), che corrisponde alla mediana della distribuzione del fabbisogno umano, e il Livello di Assunzione Raccomandato (RDA) che rappresenta il fabbisogno stimato delle persone all’estremo più alto della curva di distribuzione.

Praticamente il 97,5% della popolazione avrà un fabbisogno stimato inferiore all’ RDA.

Per la Vitamina D, lo IOM ha individuato il Fabbisogno Medio Stimato in 400 UI/die per i soggetti da 1 a 70 anni e 600 UI/die al di sopra di tale età corrispondente al livello ematico di 16 ng/ml (40 nmol/l) e l’RDA rispettivamente in 600 e 800 UI/die, corrispondenti d un livello ematico di 25(OH)D di 20 ng/ml (50 nmol/l).

L’incomprensione più frequente, è quella di considerare l’RDA come un “valore soglia”, che porta a sostenere che l’intera popolazione debba avere un valore uguale o superiore a 20 ng/ml, mentre in realtà la maggioranza della popolazione (97,5%) ha un fabbisogno inferiore all’RDA.

Inoltre, per definizione, circa la metà della popolazione ha un fabbisogno medio di 16 ng/ml (l’ EAR) o meno.

La letteratura scientifica, sostengono gli Autori, è piena di studi che applicano erroneamente l’ RDA come valore soglia e, chiaramente, questo approccio porta a classificare come “carenti” soggetti perfettamente nella norma ed a sovrastimare la carenza di Vitamina D.

Applicando il metodo corretto ai dati derivati dal National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) dal 2007 al 2010, solamente il 6% degli americani risulta avere una carenza di Vitamina D (livelli di 25(OH)D < 12,5 ng/ml.

D’altra parte l’utilità di misurare le concentrazioni di Paratormone per identificare i livelli ottimali di Vitamina D, resta controversa perché la relazione fra 25(OH)D serica e PTH non è costante e non è stata stabilita nessuna soglia di “sufficienza”.

Gli autori concludono che nei soggetti sani non è necessario il dosaggio della vitamina D in quanto il semplice consiglio di assumere Vitamina D in quantità corrispondenti all’ RDA coprirebbe con sicurezza il fabbisogno; mentre in soggetti con disordini correlati al metabolismo del calcio, il dosaggio è opportuno e in alcuni casi potrebbe essere necessaria una supplementazione di vitamina D al di sopra dell’ RDA.

Del tutto recentemente (ottobre 2018) la prestigiosa rivista inglese “The Lancet” ha pubblicato una revisione sistematica, meta-analisi, volta a stabilire l’efficacia della supplementazione di Vitamina D su fratture, cadute e densità ossea.

Dopo aver esaminato 81 studi controllati randomizzati con un totale di 53.537 pazienti, gli autori concludono che:

…la supplementazione di Vitamina D non previene né fratture ossee né cadute e non ha effetti clinici significativi sulla densità minerale ossea.
Non ci sono differenze fra gli effetti di dosaggi alti o bassi di Vitamina D.
Ha poco senso usare supplementazioni di Vitamina D per mantenere o migliorare la salute muscoloscheletrica.

Per finire, condivido qui sotto un video divulgativo molto ben fatto e curato da medici specialisti e medici di famiglia che tenta di fare chiarezza anche sul lato economico legato alla iperprescrizione di Vitamina D:

Carenza di Vitamina D: conclusioni

Da quanto esposto, è probabile che gran parte dei casi riportati di carenza di vitamina D nelle popolazioni sane del mondo sia artificiale, creato da valori soglia di 25(OH)D ingiustificatamente elevati.

La maggior parte degli individui etichettati come “carenti” non ha nessun sintomo di malattia né di rarefazione ossea.

L’uso di valori soglia elevati nei “valori normali” riportati dai laboratori di analisi crea fra i pazienti panico ingiustificato che può indurre ad interventi terapeutici potenzialmente irrazionali sotto forma di supplementazione di alte dosi di medicinali a base di Vitamina D.^{(19, 20)}

Vorrei concludere con una raccomandazione ai colleghi più giovani:
faccio il medico da 35 anni ed ho visto andare e venire mode e tendenze diagnostiche e terapeutiche; dall’epoca in cui “un po’ di digitale non si nega a nessuno” al suo bando totale, dalla Melatonina panacea per tutti i disturbi alla Melatonina nel dimenticatoio. Ho visto prescrivere gastroprotettori per una terapia a base di collirio antinfiammatorio ed eparine a basso peso molecolare per una distorsione di caviglia.

Negli ultimi anni la “carenza di Vitamina D” è diventato un “mantra” per medici e pazienti e la proliferazione incontrollata di letteratura sulla vitamina D, ne ha fatto la spiegazione per numerose condizioni patologiche.

Credo che per un medico sia necessario periodicamente tornare con i piedi per terra, riesaminando con mente critica quello che dalla letteratura viene offerto e non aderendo passivamente a “linee guida” talvolta rilasciate sull’onda di entusiasmi collettivi, talaltra affette da “bias” di vario tipo.

 

Key Facts (Punti Chiave)

1. I valori normali di Vitamina D nella popolazione sana sono: 10-24 ng/ml (25-60 nmol/l)
2. I valori desiderabili di Vitamina D dovrebbero essere: Carenza < 12 ng/ml (< 30 nmol/l), Insufficienza 12-20 ng/ml (30-50 nmol/l), Sufficienza 20-30 ng/ml (50-75 nmol/l)
3. Valori di soglia più elevati sono ad oggi ingiustificati, anche se possono essere utili in casi limitati, a giudizio del medico.
4. Non è giustificato il dosaggio di Vitamina D plasmatica nei soggetti senza disturbi del ricambio del calcio. Il dosaggio della Vitamina D dovrebbe essere limitato ai pazienti sintomatici o con rarefazione ossea.
5. I laboratori di analisi dovrebbero utilizzare i “valori normali” del test e non i “valori desiderabili” riportati dalle varie società scientifiche, per evitare preoccupazioni ingiustificate e richieste di terapie improprie da parte dei pazienti. È poi compito del medico, a seconda del caso clinico, diagnosticare una carenza di Vitamina D ed individuare il livello desiderabile di Vitamina D per quello specifico paziente.
6. Il ruolo chiave della Vitamina D rimane quello legato all’assorbimento del calcio. Tutte le altre presunte azioni sono ad oggi non comprovate.

 

BIBLIOGRAFIA