Feocromocitoma: sintomi, diagnosi e terapia
Il Feocromocitoma è un tumore raro (incidenza di 1-2 casi ogni 100.000 abitanti), generalmente benigno, della ghiandola surrenale e coinvolge particolarmente le cellule che producono catecolamine (adrenalina o epinefrina e noradrenalina o norepinefrina).
I sintomi del tumore sono appunto collegati agli effetti di queste sostanze ormonali prodotte e, tipicamente, il sintomo principale è l’ipertensione arteriosa anche se il feocromocitoma rappresenta meno dello 0,5% di tutte le cause di ipertensione.
Classicamente, i pazienti presentano ipertensione arteriosa, cefalea, ipermetabolismo, iperidrosi o sudorazione profusa ed iperglicemia.
Possono essere inoltre presenti palpitazioni, ansietà, tremori, debolezza, calo ponderale, crisi ipertensive, tachipnea e raramente bradicardia ed ipotensione ortostatica.
Molti pazienti, tuttavia, presentano semplicemente i segni di una ipertensione arteriosa essenziale ed il feocromocitoma viene diagnosticato solo accidentalmente; altri possono manifestare gravissime crisi ipertensive in corso di interventi chirurgici o durante l’induzione dell’anestesia.
Circa il 95% dei feocromocitomi ha una localizzazione intraddominale e circa il 90% è situato nelle ghiandole surrenali.
Il 10% di questi tumori è bilaterale e meno del 10% è maligno e questi ultimi presentano comunque caratteristiche istologiche e biochimiche uguali alle lesioni benigne. L’unico indizio di malignità è rappresentato dall’invasione locale o dalla comparsa di metastasi.
È necessario sottolineare che la diagnosi di feocromocitoma dovrebbe essere posta in base ai risultati dei test biochimici, e non in base al referto della tomografia computerizzata (TAC), poiché la presenza di una massa surrenalica può essere un reperto occasionale e non significa necessariamente un feocromocitoma.
Si dovrebbe procedere alla localizzazione del tumore con le tecniche radiologiche, solo dopo aver effettuato uno studio biochimico completo.
La maggior parte dei feocromocitomi si presentano in forma isolata, ma in alcuni pazienti fanno parte di un disordine familiare come ad esempio la Neoplasia Endocrina Multipla (MEN) tipo 2° e 2B, la Sindrome feocromocitoma/paraganglioma, la Malattia di von Hippel-Lindau.
Diagnosi
La diagnosi viene generalmente confermata da esami biochimici effettuati sul sangue e sulle urine. La ricerca delle metanefrine urinarie è un ottimo test di screening, che presenta una buona correlazione con il dosaggio delle catecolamine urinarie delle 24 ore.
È possibile anche effettuare una raccolta delle urine notturne, un metodo attendibile e comodo per il paziente. Il dosaggio delle catecolamine plasmatiche può essere usato per confermare la diagnosi.
Sono diagnostici valori di catecolamine plasmatiche (adrenalina+ norepinefrina) superiori a 2000 pg/ ml in un soggetto iperteso che sia stato a riposo per almeno 30 minuti prima del prelievo, mentre concentrazioni superiori a 950 pg/ml sono altamente suggestive.
Quando il dosaggio delle catecolamine plasmatiche non risulta diagnostico, bisognerebbe effettuare un test di soppressione con clonidina.
Questo test consiste nella somministrazione orale di 0.3 mg di clonidina, effettuata almeno 12 ore dopo la sospensione della usuale terapia antiipertensiva. Il dosaggio delle catecolamine plasmatiche viene effettuato sia prima che dopo 3 ore dall’assunzione del farmaco.
Nei pazienti non affetti da feocromocitoma, la concentrazione delle catecolamine totali dovrebbe cadere al di sotto dei 500 pg/ ml. L’accuratezza diagnostica di questo test biochimico è di circa il 92%.
Dopo la conferma biochimica della diagnosi, è necessario localizzare il tumore con le tecniche radiologiche (TAC o RMN).
Sebbene qualsiasi organo contenente tessuto cromaffine possa essere colpito, le più frequenti localizzazioni extra-surrenaliche comprendono le aree para-aortiche superiori ed inferiori, la vescica, il torace, il collo e la pelvi.
La tomografia assiale computerizzata e la risonanza magnetica rappresentano gli esami più indicati per localizzare il tumore. L’arteriografia va evitata in quanto può precipitare gravi crisi ipertensive.
Se le precedenti tecniche di imaging non sono in grado di visualizzare il tumore, è indicato effettuare una scintigrafia con metaiodio-benzilguanidina (MIBG).
Il feocromocitoma è una causa di ipertensione potenzialmente correggibile e perciò l’obiettivo deve essere la resezione chirurgica. La corretta preparazione del paziente prima dell’intervento è di estrema importanza.
Terapia
La terapia standard prevede la somministrazione di un bloccante alfa-adrenergico come la fenossibenzamina, 10 mg per os die, che va aumentata giornalmente fino a che i sintomi ed i valori pressori siano ben controllati.
Solo dopo il raggiungimento di un blocco alfa completo, potremo introdurre un beta-bloccante. Se infatti quest’ultimo fosse utilizzato con farmaco iniziale, si realizzerebbe un vasocostrizione alfamediata non bilanciata, con gravi crisi ipertensive.
L’ ametilparatirosina, un inibitore della sintesi catecolaminica, è una terapia alternativa.
La fentolamina per via endovenosa è la terapia di scelta in un paziente con feocromocitoma misconosciuto, che sviluppi un grave crisi ipertensiva durante intervento chirurgico.
Dopo la rimozione chirurgica del tumore, molti pazienti presentano ipoglicemia o ipotensione, che può essere prevenuta dalla infusione di liquidi e di glucosio.
La terapia chirurgica spesso normalizza la secrezione catecolaminica in una settimana e quindi cura definitivamente l’ipertensione arteriosa.