Armonil: effetti collaterali e controindicazioni
Armonil cerotti transdermici (Estradiolo) è un farmaco spesso utilizzato per le seguenti malattie:
ARMONIL 25, 50, 100
Terapia ormonale sostitutiva (TOS) dei sintomi derivanti da deficienza estrogenica in donne ad almeno 6 mesi dall’ultima mestruazione.
ARMONIL 50, 100
Terapia di seconda scelta per la prevenzione dell’osteoporosi in donne in postmenopausa, ad alto rischio di future fratture che presentano intolleranze o controindicazioni specifiche ad altri farmaci autorizzati per prevenzione dell’osteoporosi (Vedì paragrafo 4.4 – Specìalì avvertenze e opportune precauzìonì dì ìmpìego).
L’esperienza in donne al di sopra dei 65 anni di età è limitata.
Come tutti i farmaci, però, anche Armonil cerotti transdermici ha effetti collaterali (chiamati anche “effetti indesiderati”), reazioni avverse e controindicazioni che, se spesso sono poco rilevanti dal punto di vista clinico (piccoli disturbi sopportabili), talvolta possono essere assai gravi ed imprevedibili.
Diventa quindi importantissimo, prima di iniziare la terapia con Armonil cerotti transdermici, conoscerne le controindicazioni, le speciali avvertenze per l’uso e gli effetti collaterali, in modo da poterli segnalare, alla prima comparsa, al medico curante o direttamente all’ Agenzia Italiana per il FArmaco (A.I.FA.).
Armonil cerotti transdermici: controindicazioni
Carcinoma mammario pregresso, sospetto o accertato;
tumori maligni estrogeno-dipendenti sospetti o accertati (ad es. cancro endometriale);
sanguinamento genitale non diagnosticato;
iperplasia endometriale non trattata;
tromboembolismo venoso in atto o idiopatico pregresso (es. trombosi venosa profonda, embolia polmonare);
Disturbi trombofilici noti (ad es. carenza di proteina C, proteina S, o da antitrombina, vedi paragrafo 4.4);
malattia tromboembolica arteriosa attiva o recente (es. angina pectoris, infarto miocardico);
epatopatia acuta o storia di epatopatia finché gli esami di funzionalità epatica non siano tornati nella norma;
ipersensibilità nota al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti;
porfiria.
Armonil cerotti transdermici: effetti collaterali
Circa 10-15% delle pazienti trattate con ARMONIL negli studi clinici hanno avuto reazioni avverse sistemiche le quali erano lievi e transitorie. Tensione mammaria è stata riportata nel 20-35% delle pazienti. Reazioni locali al sito di applicazione, principalmente eritema lieve con o senza prurito, si sono osservati nel 10-25% delle pazienti.
La Tabella seguente riporta l’elenco delle reazioni avverse osservate con ARMONIL e con altri prodotti per la TOS contenenti 17β-estradiolo.
| Organo/Sistema | Reazioni avverse comuni >1/100, <1/10 | Reazioni avverse non comuni, >1/1000, <1/100 | Reazioni avverse rare, >1/10000, <1/1000 |
| Malattie psichiche | Depressione | ||
| Sistema nervoso centrale | Irritabilità, mal di testa | Emicrania, vertigini | Variazioni della libido, peggioramento delle crisi epilettiche |
| Malattie vascolari | Aumento della pressione sanguigna | Tromboembolia venosa | |
| Disturbi gastrointestinali | Nausea, crampi addominali, meteoriso | Vomito | |
| Disturbi epatobiliari | Valori di funzionalità epatica anormali o alterati | ||
| Disturbi dell’epidermide e dei tessuti sottocutanei (1) | Dermatite allergica da contatto, pigmentazione post-infiammatoria reversibile, prurito generalizzato ed esantema | ||
| Malattie dell’apparato riproduttivo e del seno | Tensione mammaria, metrorragia, variazioni delle secrezioni vaginali, iperplasia endometriale | Cancro al seno | Tumori uterini |
| Altre reazioni | Ritenzione idrica con edema, pesantezza degli arti inferiori, aumento o diminuzione del peso corporeo | Alterazione della tolleranza al glucosio e della coagulazione sanguigna | Irritazione oculare durante l’uso di lenti a contatto, reazioni anafilattiche (a volte in pazienti che presentano un’anamnesi di reazioni allergiche |
(1) Le reazioni cutanee sono meno frequenti se si applica ARMONIL sul quadrante esterno superiore della natica, cambiando il sito di applicazione ad ogni somministrazione.
Altri effetti indesiderati sono stati riportati con l’uso di un trattamento estrogeno-progestinico :
• colecistopatia;
• malattie della cute e del tessuto sottocutaneo: cloasma, eritema multiforme, eritema nodoso, porpora vascolare.
• Probabile demenza sopra i 65 anni di età (vedere paragrafo 4.4 – Speciali avvertenze e opportune precauzioni d’impiego);
Rischio di cancro al seno
• Un aumento del rischio fino a 2 volte di diagnosi di cancro al seno viene riportato nelle donne che assumono la terapia estro-progestinica combinata per oltre 5 anni.
• Un aumento del rischio nelle utilizzatrici della terapia a base di soli estrogeni è sostanzialmente inferiore rispetto a quello osservato nelle utilizzatrici di combinazioni estro-progestiniche.
• Il livello di rischio dipende dalla durata dell’uso (vedi paragrafo 4.4).
• Vengono presentati i risultati del più ampio studio randomizzato controllato vs. placebo (studio WHI) e del maggiore studio epidemiologico (MWS).
Million Women study – Rischio addizionale stimato di cancro al seno dopo 5 anni di utilizzo
| Intervallo di età (anni) | Ulteriori casi per 1000 donne che non hanno mai assunto la TOS per un periodo di 5 anni¹ | Rapporto di rischio & 95%CI# | Ulteriori casi per 1000 donne che hanno assunto la TOS nell’arco di 5 anni (95%CI) |
| TOS di soli estrogeni | |||
| 50-65 | 9-12 | 1,2 | 1-2 (0-3) |
| Estrogeno-progestinici combinati | |||
| 50-65 | 9-12 | 1,7 | 6(5-7) |
| #Rapporto di rischio complessivo. Il rapporto di rischio non è costante ma aumenta con l’aumentare della durata della terapia. | |||
| Nota: poiché l’incidenza di background del cancro al seno differisce per paese UE, il numero di casi addizionali di cancro al seno cambierà in proporzione. Abbiamo infine deciso di includere di nuovo i dati della tabella 2 del Million Women study. | |||
¹ Ripreso dall’ incidenza in condizioni basali nei paesi sviluppati
Studi WHI per gli Stati Uniti – Rischio addizionale di cancro al seno dopo 5 anni di utilizzo
| Intervallo di età (anni) | Incidenza per 1000 donne nel braccio del placebo nell’arco di 5 anni | Rapporto di rischio & 95%CI# | Ulteriori casi per 1000 donne che hanno assunto la TOS nell’arco di 5 anni (95%CI) |
| Terapia a base di estrogeni (CEE) | |||
| 50-79 | 21 | 0,8 (0,7 -1,0) | -4 (-6 – 0)² |
| Terapia estro-progestinica combinata (CEE + MPA)* | |||
| 50-79 | 14 | 1,2 (1,0-1,5) | +4 (0-9) |
*Quando l’analisi si è limitata a donne che non hanno assunto la TOS prima dello studio non si è evidenziato alcun aumento di rischio durante i primi 5 anni di trattamento: dopo 5 anni il rischio era superiore rispetto alle donne che non l’avevano assunta.
²Studi WHI sulle donne senza utero, che non hanno mostrato un aumento del rischio di cancro al seno.
Cancro dell’endometrio
Donne in postmenopausa con utero
Il rischio di cancro endometriale è circa 5 su ogni 1000 donne con utero che non assumono la TOS.
Nelle donne con utero, l’uso della TOS a base di soli estrogeni non è raccomandato perché aumenta il rischio di cancro endometriale (vedi paragrafo 4.4).
A seconda della durata dell’uso di soli estrogeni e della dose di estrogeni, l’aumento del rischio di cancro endometriale negli studi epidemiologici variava tra 5 e 55 casi extra diagnosticati in ogni 1000 donne di età tra 50 e 65 anni.
L’aggiunta di un progestinico alla terapia a base di soli estrogeni per almeno 12 giorni per ciclo può prevenire tale aumento del rischio. Nel Million Women Study l’uso per cinque anni della TOS combinata (sequenziale o continua) non ha aumentato il rischio di cancro endometriale (RR di 1.0 (0.8-1.2)).
Cancro ovarico
L’uso a lungo termine della TOS a base di soli estrogeni e della TOS combinata estro progestinica è stato associato a un leggero aumento del rischio di cancro ovarico. Nel MWS 5 anni di TOS sono risultati in 1 caso extra su 2500 utilizzatrici.
Rischio di tromboembolismo venoso
La TOS è associata a un aumento del rischio relativo pari a 1.3-3 volte di sviluppare il tromboembolismo venoso (TEV), ovvero trombosi venosa profonda o embolia polmonare. L’occorrenza di un tale evento è più probabile nel primo anno di utilizzo della TOS (vedi paragrafo 4.4). Sono stati presentati i risultati degli studi WHI:
Studi WHI – Rischio addizionale di TEV in un periodo di utilizzo di 5 anni
| Intervallo di età (anni) | Incidenza per 1000 donne nel braccio del placebo nell’arco di 5 anni | Rapporto di rischio & 95%CI# | Ulteriori casi per 1000 pazienti che hanno assunto la TOS |
| Terapia a base di soli estrogeni per uso orale³ | |||
| 50-59 | 7 | 1,2 (0,6 -2,4) | 1 (-3 – 10) |
| Terapia orale estro-progestinica combinata | |||
| 50-59 | 4 | 2,3 (1,2-4,3) | 5 (1-13) |
³ Studio sulle donne senza utero
Rischio di malattia coronarica
• Il rischio di malattia coronarica aumenta leggermente nelle utilizzatrici della TOS combinata estro-progestinica in età superiore a 60 anni (vedi paragrafo 4.4).
Rischio di ictus ischemico
• L’uso della terapia a base di soli estrogeni ed estro-progestinica è associata ad un aumento del rischio relativo di ictus ischemico fino a 1.5 volte. Il rischio di ictus emorragico non aumenta durante l’uso della TOS.
• Questo rischio relativo non dipende né dall’età né dalla durata d’impiego, ma poiché il rischio nelle condizioni basali è fortemente dipendente dall’età, il rischio complessivo di ictus nelle donne che assumono la TOS aumenterà con l’età, vedi paragrafo 4.4.
Studi WHI combinati – Rischio addizionale di ictus ischemico4 su 5 anni di utilizzo
| Intervallo di età (anni) | Incidenza per 1000 donne nel braccio del placebo nell’arco di 5 anni | Rapporto di rischio & 95%CI# | Ulteriori casi per 1000 pazienti che hanno assunto la TOS |
| 50-59 | 8 | 1,3 (1,1 -1,6) | 3 (1 – 5) |
4 non è stata fatta alcuna differenziazione tra l’ictus ischemico e l’ictus emorragico.
Armonil cerotti transdermici: avvertenze per l’uso
Per il trattamento dei sintomi della postmenopausa, la TOS deve iniziare solo in presenza di sintomi che influiscono negativamente sulla qualità della vita. In tutti i casi dev’essere eseguita almeno annualmente un’attenta analisi dei rischi e dei benefici e la TOS deve essere continuata solo fino a quando i benefici superano i rischi.
L’ evidenza riguardante i rischi associati alla TOS nel trattamento della menopausa prematura è limitata. A causa del basso livello di rischio assoluto nelle donne più giovani, tuttavia, il bilancio rischi e benefici per queste donne può essere più favorevole che per le donne di età più avanzata.
Esame medico e controlli successivi
Prima di iniziare o riprendere una TOS, devono essere eseguite da parte del medico un’anamnesi familiare e personale complete. Devono inoltre essere eseguite una visita generale e ginecologica (incluso l’esame di pelvi e seno), guidate dalla storia clinica e dalle controindicazioni ed avvertenze per l’uso.
Durante il trattamento sono raccomandati controlli clinici periodici di natura e frequenza adeguate al singolo caso. Le donne dovrebbero essere consigliate di riferire al proprio medico ogni cambiamento nel loro seno (vedere sotto “cancro al seno”).
Indagini cliniche, incluso l’utilizzo di strumenti di imaging appropriati, ad es. la mammografia, devono essere eseguite in linea con i protocolli clinici correntemente accettati e le necessità cliniche del singolo caso.
Condizioni che richiedono un particolare controllo
Nel caso una delle seguenti condizioni sia presente, o sia stata presente in passato, e/o sia stata aggravata dalla gravidanza o da un precedente trattamento ormonale, la paziente deve essere sottoposta a stretto controllo. Si tenga in considerazione che queste condizioni possono ripresentarsi od aggravarsi durante il trattamento con ARMONIL, in particolare:
leiomioma (fibromi uterini) o endometriosi;
fattori di rischio per malattie tromboemboliche (vedere dì seguìto);
fattori di rischio per tumori estrogeno-dipendenti (es. eredità di primo grado per carcinoma mammario);
epatopatie (es. adenoma epatico);
diabete mellito con o senza coinvolgimento vascolare;
colelitiasi;
emicrania o cefalea (grave);
lupus eritematoso sistemico;
anamnesi d’iperplasia endometriale (vedere dì seguìto);
epilessia;
asma;
otosclerosi.
Motivi per un’immediata sospensione del trattamento
Il trattamento deve essere immediatamente sospeso nel caso venga evidenziata l’esistenza di una controindicazione e nei seguenti casi:
ittero o alterazione della funzione epatica;
aumento significativo della pressione arteriosa;
esordio di cefalea di tipo emicranico;
Iperplasia endometriale e carcinoma
Nelle donne con utero intatto, il rischio di iperplasia endometriale e di carcinoma aumenta se gli estrogeni vengono somministrati da soli per periodi prolungati. L’aumento di rischio di cancro endometriale tra le utilizzatrici di soli estrogeni è da 2 a 12 volte superiore rispetto alle non utilizzatrici, a seconda della durata di trattamento e della dose di estrogeni (vedì paragrafo 4.8). Dopo aver sospeso il trattamento il rischio rimane elevato per almeno 10 anni.
L’aggiunta di un progestinico per almeno 12 giorni al mese/ciclo di
28 giorni o la terapia estro-progestinica combinata continua nelle donne non isterectomizzate riduce fortemente questo rischio.
Per i cerotti che rilasciano più di 50µg al giorno, la sicurezza
endometriale dei progestinici aggiunti non è stata studiata.
Sanguinamenti da rottura e spotting possono verificarsi durante i primi mesi di trattamento. Se tali episodi compaiono dopo qualche tempo dall’inizio della terapia, o continuano dopo la sospensione del trattamento, le cause di tali eventi devono essere investigate, anche mediante biopsia endometriale per escludere un tumore maligno dell’endometrio.
Una stimolazione estrogenica non bilanciata può portare alla
trasformazione premaligna o maligna di focolai residui di endometriosi, perciò aggiunta di progestinici alla TOS con estrogeni deve essere considerata nelle donne sottoposte ad isterectomia dovuta ad endometriosi, in caso di endometriosi residua.
Cancro al seno
L’evidenza complessiva suggerisce un rischio maggiore di cancro al seno nelle donne che assumono la TOS estro-progestinica combinata e possibilmente anche la TOS a base di soli estrogeni, a seconda della durata di assunzione della TOS.
Terapia estro-progestinica combinata
La sperimentazione controllata vs. placebo, randomizzata, lo studio Women’s Health Initiative (WHI) e studi epidemiologici sono coerenti nel riscontrare un rischio maggiore di cancro al seno nelle donne che assumono per la TOS estro-progestinici combinati, che diventa evidente dopo circa 3 anni (vedì paragrafo 4.8).
Terapia a base di soli estrogeni
Lo studio WHI non ha rilevato alcun aumento del rischio di cancro al seno nelle donne isterectomizzate che utilizzano la TOS di soli estrogeni. Studi
osservazionali hanno per lo più riportato un lieve aumento del rischio di avere diagnosticato un cancro al seno, che è sostanzialmente inferiore a quello riscontrato nelle utilizzatrici di combinazioni estro-progestiniche (vedì paragrafo 4.8).
L’aumento del rischio diviene evidente in alcuni anni di utilizzo ma torna alle condizioni pretrattamento in pochi anni (al massimo cinque) dalla sospensione.
La TOS, in particolare il trattamento estro-progestinico combinato, aumenta la densità delle immagini mammografiche, il che può influire negativamente sulla rilevazione radiologica del cancro al seno.
Carcinoma ovarico
Il cancro ovarico è molto più raro del cancro al seno. L’uso a lungo termine (almeno 5-10 anni) di prodotti per la TOS a base di soli estrogeni è stato associato a un rischio leggermente maggiore di cancro ovarico (vedì paragrafo 4.8).
Alcuni studi che includono lo studio WHI suggeriscono che l’uso a lungo termine della TOS combinata può conferire un rischio analogo, o leggermente minore (vedì paragrafo 4.8).
Tromboembolismo venoso
La TOS è associata a un rischio di 1.3-3 volte di sviluppare il tromboembolismo venoso (TEV), ovvero trombosi venosa profonda o embolia polmonare. L’occorrenza di un tale evento è più probabile che accada nel primo anno di TOS piuttosto che successivamente (vedì paragrafo 4.8).
Le pazienti con un’anamnesi di tromboembolismo venoso o con stati trombofilici noti sono a maggior rischio di TEV e la TOS può aggiungersi a questo rischio. La TOS è quindi controindicata in queste pazienti (vedì paragrafo 4.3).
Fattori di rischio generalmente riconosciuti per il TEV includono l’utilizzo di estrogeni, l’età avanzata, chirurgia maggiore, l’immobilizzazione prolungata, l’obesità (BMI > 30 kg/m2), il periodo di gravidanza/postpartum, il lupus eritematoso sistemico (LES), e il cancro. Non c’è consenso in merito al possibile ruolo delle vene varicose nel TEV.
Come in tutti i pazienti in fase postoperatoria, devono essere considerate delle misure profilattiche al fine di prevenire il TEV successivamente a interventi chirurgici. Se è necessario che a un intervento di chirurgia elettiva segua l’immobilizzazione prolungata, si raccomanda di sospendere temporaneamente la TOS per un periodo da 4 a 6 settimane prima dell’intervento. Non ricominciare il trattamento finché la donna non ha recuperato la completa mobilità.
Nelle donne senza alcuna storia personale di TEV, ma con una parentela di primo grado avente una storia di trombosi in giovane età, lo screening può essere proposto dopo attenta consulenza riguardante le sue limitazioni (solo una parte di difetti trombofilici viene identificata tramite lo screening). Se viene identificato un difetto trombofilico che si isola con la trombosi tra i
membri della famiglia o se l’alterazione è ‘grave’ (ad es mancanze di antitrombina, proteina S o proteina C o una combinazione di alterazioni) ARMONIL deve essere usato soltanto dopo un’attenta valutazione del rischio/beneficio.
Le donne già trattate con terapia anticoagulante cronica richiedono attenta considerazione del rischio beneficio dell’uso della TOS.
Se dopo aver iniziato la terapia si sviluppa TEV, il farmaco deve essere sospeso. Le pazienti devono essere state informate di contattare immediatamente il proprio medico qualora riscontrino un potenziale sintomo tromboembolico (ad es. gonfiore doloroso di una gamba, dolore improvviso al torace, dispnea).
Patologia cardiaca coronarica (CAD)
Gli studi controllati randomizzati non hanno evidenziato alcuna protezione dall’infarto miocardico nelle donne con o senza CAD esistente che hanno ricevuto la TOS estro-progestinica o di soli estrogeni.
Terapia estro-progestinica combinata
Il rischio relativo di CAD durante l’uso di TOS estro-progestinica combinata aumenta leggermente. Poiché il rischio assoluto di CAD in condizioni basali dipende fortemente dall’età, il numero di casi extra dovuti all’uso di estrogeni+progestinici è molto basso nelle donne sane vicine alla menopausa, ma aumenterà con l’avanzare dell’età.
Terapia di soli estrogeni
I dati controllati randomizzati non hanno rilevato alcun aumento del rischio di CAD nelle donne isterectomizzate che assumono la terapia di soli estrogeni
La terapia combinata estro-progestinica e quella di soli estrogeni sono associate ad un aumento del rischio di ictus ischemico fino a 1.5 volte. Il rischio relativo non cambia con l’età o col tempo dalla menopausa. Tuttavia, poiché il rischio di ictus in condizioni basali dipende fortemente dall’età, il rischio complessivo di ictus nelle donne che utilizzano la TOS aumenterà con l’età (vedì paragrafo 4.8).
Altre condizioni
Gli estrogeni possono causare ritenzione idrica, e pertanto pazienti con disfunzione renale o cardiaca devono essere accuratamente osservate. Pazienti con insufficienza renale terminale devono essere strettamente osservate poiché si prevede un aumento dei livelli circolanti del principio attivo di ARMONIL.
Donne con preesistente ipertrigliceridemia devono essere seguite strettamente durante terapia estrogenica o TOS poiché in questa condizione sono stati riportati casi di importanti aumenti dei trigliceridi plasmatici e conseguente pancreatite a seguito di terapia estrogenica.
Gli estrogeni aumentano i livelli di TBG, la globulina legante l’ormone tiroideo, con conseguente aumento dei livelli di ormone tiroideo circolante
misurato dalla proteina legante lo iodio (PBI), dai livelli di T4 (metodo su colonna o RIA) o T3 (metodo RIA). La captazione su resina di T3 è ridotta, a riflettere l’aumento di TBG. Le frazioni libere di T3 e T4 non sono modificate. Altre proteine leganti, come la globulina legante i corticosteroidi (CBG) e la globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG), possono aumentare e determinare un aumento rispettivamente dei livelli circolanti di corticosteroidi e steroidi sessuali. Le frazioni ormonali libere e biologicamente attive risultano immodificate. Altre proteine plasmatiche possono essere aumentate (substrato angiotensinogeno/renina, alfa I antitripsina, ceruloplasmina).
L’uso della TOS non migliora la funzione cognitiva. C’è una certa evidenza di
aumento del rischio di probabile demenza nelle donne che iniziano ad utilizzare la TOS continua combinata o a base di soli estrogeni dopo i 65 anni.
Ricordiamo che anche i cittadini possono segnalare gli effetti collaterali dei farmaci.
In questa pagina si trovano le istruzioni per la segnalazione:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/reazioni-avverse-da-farmaci/
Questo invece è il modulo da compilare e da inviare al responsabile della farmacovigilanza della propria regione:
https://www.torrinomedica.it/wp-content/uploads/2019/11/scheda_aifa_cittadino_16.07.2012.pdf
Ed infine ecco l’elenco dei responsabili della farmacovigilanza con gli indirizzi email a cui inviare il modulo compilato:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/responsabili-farmacovigilanza/
Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco