Sinertec: effetti collaterali e controindicazioni
Sinertec 20 mg/6 mg compresse (Enalapril Maleato + Idroclorotiazide) è un farmaco spesso utilizzato per le seguenti malattie:
Ipertensione essenziale che non può essere adeguatamente trattata con un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina in monoterapia.
Come tutti i farmaci, però, anche Sinertec 20 mg/6 mg compresse ha effetti collaterali (chiamati anche “effetti indesiderati”), reazioni avverse e controindicazioni che, se spesso sono poco rilevanti dal punto di vista clinico (piccoli disturbi sopportabili), talvolta possono essere assai gravi ed imprevedibili.
Diventa quindi importantissimo, prima di iniziare la terapia con Sinertec 20 mg/6 mg compresse, conoscerne le controindicazioni, le speciali avvertenze per l’uso e gli effetti collaterali, in modo da poterli segnalare, alla prima comparsa, al medico curante o direttamente all’ Agenzia Italiana per il FArmaco (A.I.FA.).
Sinertec 20 mg/6 mg compresse: controindicazioni
Ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
Compromissione renale severa (clearance della creatinina ?30 mL/min).
Anuria.
Anamnesi di edema angioneurotico associato a precedente trattamento con un ACE-inibitore.
Angioedema ereditario o idiopatico.
Ipersensibilità a medicinali sulfonamide-derivati.
Secondo e terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafì 4.4 e 4.6).
Compromissione epatica severa.
L’uso concomitante di Sinertec con medicinali contenenti aliskiren è controindicato nei pazienti affetti da diabete mellito o compromissione renale (velocità di filtrazione glomerulare GFR <60 mL/min/1.73 m2) (vedere paragrafì 4.5 e 5.1).
L’associazione con sacubitril/valsartan a causa dell’aumentato rischio di angioedema. Non somministrare Sinertec entro 36 ore dal passaggio a sacubitril/valsartan o da sacubitril/valsartan, un medicinale contenente un inibitore della neprilisina (vedere paragrafì 4.4 e 4.5).
Sinertec 20 mg/6 mg compresse: effetti collaterali
Sinertec è generalmente ben tollerato. Negli studi clinici, gli effetti indesiderati sono stati generalmente lievi e transitori e nella maggior parte dei casi non hanno richiesto un’interruzione della terapia.
Gli effetti indesiderati più comuni segnalati durante gli studi clinici con Sinertec sono stati cefalea e tosse.
I seguenti effetti indesiderati sono stati segnalati con Sinertec, enalapril da solo o idroclorotiazide da sola durante gli studi clinici o dopo la commercializzazione del medicinale:
Tabella 1. Effetti indesiderati di Sinertec
| Classificazione per sistemi e organi | Molto comune (?1/10) |
Comune (?1/100, <1/10) |
Non comune (?1/1.000, <1/100) |
Raro (?1/10.000, <1/1.000) |
Molto raro (<1/10.000) | Non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Tumori benigni, maligni e non specificati (cisti e polipi compresi) | Cancro cutaneo non melanoma (carcinoma basocellulare e carcinoma a cellule squamose) | |||||
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Anemia (comprese anemia aplastica ed emolitica) | Neutropenia, diminuzione dell’emoglobina, diminuzione dell’ematocrito, trombocitopenia, agranulocitosi, depressione del midollo osseo, leucopenia, pancitopenia, linfoadenopatia, malattie autoimmuni | ||||
| Patologie endocrine | Sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH) | |||||
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Ipokaliemia, aumento del colesterolo, aumento dei trigliceridi, iperuricemia |
Ipoglicemia (vedere paragrafo 4.4), ipomagnesiemia , gotta** |
Aumento del glucosio ematico |
Ipercalcemi a (vedere paragrafo 4 .4) |
||
| Patologie del sistema nervoso e disturbi psichiatrici | Cefalea, depressione, sincope, alterazione del gusto | Confusione, sonnolenza, insonnia, nervosismo, parestesie, vertigini, diminuzione della libido** | Alterazioni dell’attività onirica, disturbi del sonno, paresi (dovuta ad ipokaliemia) | |||
| Patologie dell’occhio | Visione offuscata | |||||
| Patologie dell’orecchio e del labirinto | Tinnito | |||||
| Patologie cardiache e vascolari | Capogiro | Ipotensione, ipotensione ortostatica, disturbi del ritmo cardiaco, angina pectoris, tachicardia |
Vampate, palpitazioni, infarto del miocardio o accidente cerebrovascolar e*, possibilmente secondari a ipotensione eccessiva in pazienti ad alto rischio (vedere paragrafo 4.4) |
Fenomeno di Raynaud |
| Classificazione per sistemi e organi | Molto comune (?1/10) |
Comune (?1/100, <1/10) |
Non comune (?1/1.000, <1/100) |
Raro (?1/10.000, <1/1.000) |
Molto raro (<1/10.000) | Non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Tosse | Dispnea | Rinorrea, mal di gola e raucedine, broncospasmo/a sma | Infiltrati polmonari, sofferenza respiratoria (incluse polmonite ed edema polmonare), rinite, alveolite allergica/polmonit e eosinofila | ||
| Patologie gastrointestinali | Nausea | Diarrea, dolore addominale | Ileo, pancreatite, vomito, dispepsia, stipsi, anoressia, irritazioni gastriche, bocca secca, ulcera peptica, flatulenza** | Stomatite/ulcerazi oni aftose, glossite | Angioedem a intestinale | |
| Patologie | Insufficienza | |||||
| epatobiliari | epatica, necrosi | |||||
| epatica | ||||||
| (potenzialmente | ||||||
| fatale), epatite – | ||||||
| epatocellulare o | ||||||
| colestatica, ittero, | ||||||
| colecistite (in | ||||||
| particolare in | ||||||
| pazienti con | ||||||
| colelitiasi | ||||||
| preesistente) | ||||||
| Patologie della cute | Eruzione | Diaforesi, | Eritema | È stato segnalato un | ||
| e del tessuto | cutanea | prurito, | multiforme, | complesso | ||
| sottocutaneo | (esantema) | orticaria, | sindrome di | sintomatologico che | ||
| ipersensibilità/ | alopecia | Stevens-Johnson, | può includere alcune | |||
| edema | dermatite | o tutte le seguenti | ||||
| angioneurotico | esfoliativa, | condizioni: febbre, | ||||
| : sono stati | necrolisi | sierosite, vasculite, | ||||
| segnalati | epidermica | mialgia/miosite, | ||||
| edema | tossica, porpora, | artralgia/artrite, | ||||
| angioneurotico | lupus eritematoso | positività per gli | ||||
| del volto, delle | cutaneo, | anticorpi antinucleo, | ||||
| estremità, delle | eritroderma, | VES elevata, | ||||
| labbra, della | pemfigo | eosinofilia e | ||||
| lingua, della |
leucocitosi. Possono |
|||||
| glottide e/o | verificarsi eruzione | |||||
| della laringe | cutanea, | |||||
| (vedere | fotosensibilità o altre | |||||
| paragrafo 4.4) | manifestazioni | |||||
| dermatologiche | ||||||
| Patologie del | Crampi | Artralgia** | ||||
| sistema | muscolari*** | |||||
| muscoloscheletrico | ||||||
| e del tessuto | ||||||
| connettivo | ||||||
| Patologie renali e | Disfunzione | Oliguria, nefrite | ||||
| urinarie | renale, | interstiziale | ||||
| insufficienza | ||||||
| renale, | ||||||
| proteinuria |
| Classificazione per sistemi e organi | Molto comune (?1/10) |
Comune (?1/100, <1/10) |
Non comune (?1/1.000, <1/100) |
Raro (?1/10.000, <1/1.000) |
Molto raro (<1/10.000) | Non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella | Impotenza | Ginecomastia | ||||
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Astenia | Dolore toracico, stanchezza | Malessere, febbre | |||
| Esami diagnostici | Iperkaliemia, aumenti della creatinina sierica | Aumenti della uremia, iponatremia | Aumenti degli enzimi epatici, aumenti della bilirubinemia. |
* I tassi d’incidenza sono stati confrontabili con quelli riportati nei gruppi di controllo attivo e placebo negli studi clinici.
** Osservati soltanto con dosi di idroclorotiazide da 12,5 mg e 25 mg.
*** La frequenza dei crampi muscolari definita comune si riferisce a dosi di idroclorotiazide da
12,5 mg e 25 mg, mentre la frequenza dell’evento è definita non comune quando si riferisce a dosi da 6 mg di idroclorotiazide.
Descrizione di reazioni avverse selezionate
Cancro cutaneo non melanoma: sulla base dei dati disponibili provenienti da studi epidemiologici, è stata osservata un’associazione tra idroclorotiazide e NMSC, correlata alla dose cumulativa assunta (vedere anche paragrafì 4.4. e 5.1).
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo http://www.agenziafarmaco.gov.it/content/come-segnalare-una-sospetta-reazione-avversa .
Sinertec 20 mg/6 mg compresse: avvertenze per l’uso
ril maleato-Idroclorotiazide
Ipotensione e squilibrio idroelettrolitico
L’ipotensione sintomatica è osservata raramente nei pazienti ipertesi senza complicanze. In pazienti ipertesi trattati con Sinertec, è più probabile che si verifichi ipotensione sintomatica in caso di deplezione della volemia del paziente, ad es., a seguito di terapia con diuretici, dieta iposodica, diarrea o vomito (vedere paragrafì 4.5 e 4.8). In questi pazienti la misurazione regolare degli elettroliti sierici deve essere eseguita a intervalli appropriati. Si deve rivolgere particolare attenzione ai pazienti con malattia ischemica cardiaca o cerebrovascolare nei quali una eccessiva ipotensione può provocare infarto del miocardio o un accidente cerebrovascolare. È stata osservata ipotensione sintomatica in pazienti ipertesi con insufficienza cardiaca associata o meno a insufficienza renale.
Se si verifica ipotensione, il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario, deve essere sottoposto a infusione endovenosa con soluzione fisiologica. Una risposta ipotensiva transitoria non rappresenta una controindicazione alla somministrazione di ulteriori dosi, che possono essere somministrate solitamente senza difficoltà dopo aumento della pressione arteriosa per espansione della volemia.
Compromissione della funzione renale
Sinertec non deve essere somministrato a pazienti con insufficienza renale (clearance della creatinina
?80 mL/min e >30 mL/min) finchè la titolazione dell’enalapril abbia mostrato la necessità della dose presente in questa formulazione (vedere paragrafo 4.2).
Alcuni pazienti ipertesi senza un’apparente malattia renale preesistente, hanno sviluppato aumenti dell’azotemia e della creatinina sierica quando l’enalapril è stato somministrato in concomitanza a un diuretico (vedere Avvertenze specìalì e precauzìonì d’ìmpìego, Enalaprìl Maleato, Compromìssìone della funzìone renale; Idroclorotìazìde, Compromìssìone della funzìone renale al paragrafo 4.4). Se questo si verifica, la terapia con Sinertec deve essere sospesa. Questa circostanza deve far pensare alla possibilità di una stenosi dell’arteria renale di base (vedere Avvertenze specìalì e precauzìonì d’ìmpìego, Enalaprìl Maleato, Ipertensìone renovascolare al paragrafo 4.4).
Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS)
Esiste l’evidenza che l’uso concomitante di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzione renale (inclusa l’insufficienza renale acuta). Il duplice blocco del RAAS attraverso l’uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren non è pertanto raccomandato (vedere paragrafì 4.5 e 5.1).
Se la terapia del duplice blocco è considerata assolutamente necessaria, ciò deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzione renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna.
Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell’angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica.
Iperkaliemia
L’associazione dell’enalapril con un diuretico a basso dosaggio non può escludere la possibilità che si verifichi un’iperkaliemia (vedere Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego, Enalapril maleato, Iperkaliemia al paragrafo 4.4).
Generalmente l’associazione di litio con enalapril e diuretici non è raccomandata (vedere paragrafo 4.5).
Sinertec contiene meno di 200 mg di lattosio per compressa. I pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, deficit di Lapp lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicinale.
Enalapril maleato
Stenosi aortica/Cardiomiopatia ipertrofica
Come tutti i vasodilatatori, gli ACE-inibitori devono essere somministrati con cautela a pazienti con ostruzione del tratto di deflusso del ventricolo sinistro e devono essere evitati in caso di shock cardiogeno e ostruzione significativa dal punto di vista emodinamico.
Compromissione della funzione renale
L’insufficienza renale è stata riportata in associazione con l’enalapril e si è verificata principalmente in pazienti con insufficienza cardiaca severa o malattia renale di base, inclusa la stenosi dell’arteria renale. Se riconosciuta tempestivamente e adeguatamente trattata, l’insufficienza renale associata alla terapia con enalapril è usualmente reversibile (vedere paragrafo 4.2 e Avvertenze specìalì e precauzìonì d’ìmpìego, Enalaprìl maleato-Idroclorotìazìde, Compromìssìone della funzìone renale; Idroclorotìazìde, Compromìssìone della funzìone renale al paragrafo 4.4).
Ipertensione renovascolare
In pazienti affetti da stenosi bilaterale dell’arteria renale o stenosi dell’arteria dell’unico rene funzionante trattati con ACE-inibitori c’è un rischio aumentato di ipotensione e insufficienza renale. La perdita della funzione renale può avere luogo con solo lievi alterazioni della creatinina sierica. In questi pazienti la terapia deve essere iniziata sotto stretta sorveglianza medica e monitoraggio della funzione renale.
Trapianto di rene
Non vi è esperienza riguardante la somministrazione di enalapril in pazienti con trapianto di rene recente. Il trattamento con enalapril non è pertanto raccomandato.
Pazienti in emodialisi
L’uso di enalapril non è indicato in pazienti che richiedono dialisi per insufficienza renale.
Sono state riportate reazioni anafilattoidi in pazienti dializzati con membrane ad alto flusso (ad es., AN 69®) e trattati allo stesso tempo con un ACE-inibitore. Per tali pazienti si deve prendere in considerazione l’uso di un diverso tipo di membrana dialitica o una classe differente di agenti antiipertensivi.
Insufficienza epatica
Raramente gli ACE-inibitori sono stati associati con una sindrome che inizia con ittero colestatico o epatite e progredisce fino a necrosi epatica fulminante e (talvolta) decesso. Il meccanismo di tale sindrome non è noto. I pazienti che assumono ACE-inibitori e sviluppano ittero o marcati aumenti
degli enzimi epatici devono interrompere l’ACE-inibitore ed essere sottoposti ad adeguato follow-up medico (vedere Avvertenze specìalì e precauzìonì d’ìmpìego, Idroclorotìazìde, Malattìa epatìca al paragrafo 4.4).
Neutropenia/Agranulocitosi
In pazienti trattati con ACE-inibitori sono state segnalate neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia e anemia. Nei pazienti con funzione renale normale e privi di altri fattori di complicazione, la neutropenia si verifica raramente. L’enalapril deve essere utilizzato con estrema cautela in pazienti con malattia vascolare del collageno, terapia immunosoppressiva, trattamenti con allopurinolo o procainamide o un’associazione di questi fattori di complicazione, specie se vi è una preesistente compromissione della funzione renale. Alcuni di questi pazienti hanno sviluppato infezioni gravi che in alcuni casi non hanno risposto alla terapia antibiotica intensiva. In caso di utilizzazione di enalapril in questi pazienti si consiglia il monitoraggio periodico della conta dei leucociti e i pazienti devono essere istruiti a riportare qualsiasi segno di infezione.
Iperkaliemia
In alcuni pazienti trattati con ACE-inibitori, incluso enalapril, sono stati osservati aumenti del potassio sierico. Fattori di rischio per lo sviluppo di iperkaliemia comprendono insufficienza renale, peggioramento della funzione renale, età (> 70 anni), diabete mellito, eventi intercorrenti, in particolare disidratazione, scompenso cardiaco acuto, acidosi metabolica e uso concomitante di diuretici risparmiatori di potassio (ad es., spironolattone, eplerenone, triamterene o amiloride), integratori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio; o assunzione di altri medicinali associati con aumenti di potassio sierico (ad es., eparina, prodotti contenenti trimetoprim come cotrimossazolo). Soprattutto in pazienti con funzione renale compromessa, l’uso di integratori di potassio, diuretici risparmiatori di potassio, sostituti del sale contenenti potassio o altri medicinali che possono aumentare il potassio sierico, può portare a un aumento significativo del potassio sierico. L’iperkaliemia può causare aritmie gravi, talvolta fatali. Se si ritiene adeguato l’uso concomitante di enalapril e uno qualsiasi dei medicinali suddetti, questi devono essere usati con cautela e con frequente monitoraggio del potassio sierico (vedere Avvertenze specìalì e precauzìonì d’ìmpìego, Enalaprìl maleato-Idroclorotìazìde, Iperkalìemìa; Idroclorotìazìde, Effettì metabolìcì ed endocrìnì al paragrafo 4.4 e Interazìonì con altrì medìcìnalì e altre forme d’ìnterazìone al
paragrafo 4.5).
Ipoglicemia
I pazienti diabetici trattati con antidiabetici orali o insulina che iniziano la terapia con un ACE- inibitore devono essere avvisati di controllare attentamente se si verifica ipoglicemia, specie durante il primo mese di uso concomitante (vedere Avvertenze specìalì e precauzìonì d’ìmpìego, Idroclorotìazìde, Effettì metabolìcì ed endocrìnì aì paragrafì 4.4 e 4.5).
Ipersensibilità/Edema angioneurotico
Edema angioneurotico del viso, delle estremità, delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe è stato riportato in pazienti trattati con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, incluso l’enalapril maleato. Questo può verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento. In tali casi, Sinertec deve essere prontamente sospeso e si deve istituire un appropriato monitoraggio per assicurarsi della completa risoluzione dei sintomi prima di dimettere il paziente. Perfino nei casi in cui l’edema è limitato alla sola lingua, senza sofferenza respiratoria, i pazienti possono richiedere un’osservazione prolungata in quanto il trattamento con antistaminici e cortisonici può non essere sufficiente.
Molto raramente, sono stati riportati decessi causati da angioedema associato con edema laringeo o edema della lingua. Nei pazienti in cui risultano coinvolte la lingua, la glottide o la laringe, è probabile che si verifichi ostruzione delle vie respiratorie, soprattutto in quelli con anamnesi positiva per interventi chirurgici alle vie respiratorie. Qualora ci sia il coinvolgimento di lingua, glottide o laringe, che causa probabilmente un’ostruzione delle vie aeree, deve essere prontamente somministrata un’appropriata terapia come adrenalina 1:1000 sottocute (da 0,3 mL a 0,5 mL) e/o deve essere assicurato il mantenimento della pervietà delle vie aeree.
Nei pazienti di razza nera trattati con ACE-inibitori è stata riportata un’incidenza più elevata di angioedema rispetto ai pazienti di razza bianca. Sembra comunque che in generale i pazienti di razza nera abbiano un rischio aumentato di angioedema.
Pazienti con anamnesi di angioedema non correlato alla terapia con ACE-inibitori, possono essere maggiormente a rischio di angioedema durante il trattamento con un ACE-inibitore (vedere anche paragrafo 4.3).
I pazienti che ricevono la somministrazione concomitante di un ACE-inibitore e di una terapia con un inibitore di mTOR (bersaglio della rapamicina nei mammiferi) (ad es., temsirolimus, sirolimus, everolimus) possono avere un rischio aumentato di angioedema.
I pazienti che ricevono una terapia concomitante con un ACE inibitore e un inibitore della neprilisina (ad es. sacubitril, racecadotril) possono avere un rischio aumentato di angioedema (vedere
paragrafo 4.5). L’associazione di enalapril con sacubitril/valsartan è controindicata a causa dell’aumentato rischio di angioedema (vedere paragrafo 4.3). La terapia con sacubitril/valsartan non deve essere iniziata prima di 36 ore dall’assunzione dell’ultima dose di terapia con enalapril. Se viene interrotto il trattamento con sacubitril/valsartan, la terapia con enalapril non deve essere iniziata prima di 36 ore dall’ultima dose di sacubitril/valsartan (vedere paragrafì 4.3 e 4.5).
Reazioni anafilattoidi durante desensibilizzazione agli imenotteri
Raramente, pazienti in terapia con ACE-inibitori hanno riportato reazioni anafilattoidi potenzialmente fatali, durante desensibilizzazione con veleno di imenotteri. Queste reazioni sono state evitate interrompendo temporaneamente la terapia con ACE-inibitori prima di ogni desensibilizzazione.
Reazioni anafilattoidi in corso di aferesi LDL
Raramente i pazienti in terapia con ACE-inibitori hanno riportato reazioni anafilattiche potenzialmente fatali durante aferesi delle lipoproteine a bassa densità (LDL) con destran solfato. Queste reazioni sono state evitate con l’interruzione temporanea della terapia con ACE-inibitori prima di ogni seduta di aferesi.
Tosse
Con l’impiego degli ACE-inibitori è stata riportata tosse. Tipicamente la tosse è non produttiva, persistente e si risolve con la sospensione della terapia. La tosse indotta da ACE-inibitori deve essere presa in considerazione nella diagnosi differenziale della tosse.
Chirurgia/Anestesia
L’enalapril blocca la formazione di angiotensina II e, quindi, compromette la capacità di compenso attraverso il sistema renina-angiotensina dei pazienti sottoposti a interventi di alta chirurgia o ad anestesia con agenti che provocano ipotensione. L’ipotensione che si manifesta a causa di questo meccanismo può essere corretta mediante espansione della volemia (vedere paragrafo 4.5).
La terapia con ACE-inibitori non deve essere iniziata durante la gravidanza. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE-inibitore. Quando viene accertata una gravidanza, il trattamento con ACE-inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere paragrafì 4.3 e 4.6).
Differenze etniche
Come con altri inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, l’enalapril è apparentemente meno efficace nel diminuire la pressione arteriosa nei neri che nei non-neri, possibilmente a causa di una maggiore prevalenza di una condizione di bassa renina nella popolazione nera ipertesa.
Compromissione della funzione renale
I tiazidici possono non essere i diuretici appropriati per il trattamento dei pazienti con compromissione renale e sono inefficaci a valori di
clearance
della creatinina di 30 mL/min o meno (cioè, insufficienza renale moderata o severa) (vedere paragrafo 4.2 e Avvertenze specìalì e precauzìonì d’ìmpìego, Enalaprìl maleato-Idroclorotìazìde, Compromìssìone della funzìone renale; Enalaprìl maleato, Compromìssìone della funzìone renale al paragrafo 4.4).
Malattia epatica
I tiazidici devono essere impiegati con cautela in pazienti con funzione epatica compromessa o malattia epatica progressiva, poiché lievi alterazioni del bilancio idroelettrolitico possono precipitare in coma epatico (vedere Avvertenze specìalì e precauzìonì dì ìmpìego, Enalaprìl maleato, Insuffìcìenza epatìca al paragrafo 4.4).
Effetti metabolici ed endocrini
La terapia con tiazidici può alterare la tolleranza al glucosio. Può rendersi necessario un aggiustamento della dose degli agenti antidiabetici, compresa l’insulina (vedere Avvertenze specìalì e precauzìonì dì ìmpìego, Enalaprìl maleato, Pazìentì dìabetìcì al paragrafo 4.4).
La terapia con diuretici tiazidici può essere associata con un aumento dei livelli di colesterolo e trigliceridi; tuttavia, alla dose di 12,5 mg di idroclorotiazide, sono stati riportati effetti minimi o non è stato riportato alcun effetto. Inoltre, in studi clinici con 6 mg di idroclorotiazide non sono stati riportati effetti clinicamente significativi su glucosio, colesterolo, trigliceridi, sodio, magnesio o potassio.
In alcuni pazienti la terapia tiazidica è stata associata allo sviluppo di iperuricemia e/o gotta. Questo effetto iperuricemico sembra essere correlato alla dose e non è clinicamente significativo alla dose di 6 mg di idroclorotiazide contenuta in Sinertec. Inoltre, l’enalapril può aumentare l’escrezione urinaria di acido urico e, quindi, attenuare l’effetto iperuricemico dell’idroclorotiazide.
Si deve eseguire una misurazione periodica degli elettroliti sierici a intervalli appropriati, come avviene per qualsiasi paziente trattato con diuretici.
I tiazidici (inclusa l’idroclorotiazide) possono causare squilibrio idroelettrolitico (ipokaliemia, iponatriemia e alcalosi ipocloremica). Segni di avvertimento di squilibrio idroelettrolitico sono xerostomia, sete, astenia, letargia, sonnolenza, irrequietezza, dolore muscolare o crampi, fatica muscolare, ipotensione, oliguria, tachicardia e disturbi gastrointestinali come nausea e vomito.
Sebbene durante l’uso di diuretici tiazidici possa verificarsi ipokaliemia, la terapia concomitante con enalapril può ridurre l’ipokaliemia indotta da diuretici. Il rischio di ipokaliemia è massimo nei pazienti con cirrosi epatica, nei pazienti con diuresi marcata, nei pazienti con inadeguata assunzione orale di elettroliti, e nei pazienti trattati con terapia concomitante con corticosteroidi o ACTH (vedere paragrafo 4.5).
In pazienti edematosi in condizioni climatiche di alta temperatura può verificarsi iponatremia. Il deficit di cloruro è generalmente lieve e abitualmente non richiede trattamento.
I tiazidici possono diminuire l’escrezione di calcio urinario e causare un intermittente e leggero aumento del calcio sierico in assenza di disordini noti del metabolismo del calcio. L’ipercalcemia marcata può essere un segno di iperparatiroidismo latente. Il trattamento con tiazidici deve essere interrotto prima di testare la funzione paratiroidea.
I tiazidici hanno mostrato di aumentare l’escrezione urinaria del magnesio, che può dare luogo a ipomagnesemia.
Test anti-doping
L’idroclorotiazide contenuta in questo medicinale può dare un risultato positivo alle analisi dei test anti-doping.
Ipersensibilità
Nei pazienti che assumono tiazidici, si possono manifestare reazioni di ipersensibilità in presenza o meno di anamnesi di allergia o asma bronchiale. Con l’uso dei tiazidici è stata riportata riacutizzazione o attivazione del lupus eritematoso sistemico.
Cancro della pelle non melanoma
In due studi epidemiologici basati sui dati del Registro nazionale dei tumori danese è stato osservato un aumento del rischio di cancro della pelle non-melanoma (NMSC) [carcinoma basocellulare (BCC) e carcinoma a cellule squamose (SCC)] associato all’aumento cumulativo della dose di idroclorotiazide assunta. L’effetto fotosensibilizzante dell’idroclorotiazidepotrebbe rappresentare un possibile meccanismo dell’NMSC.
I pazienti che assumono idroclorotiazide devono essere informati del rischio di NMSC e consigliati di sottoporre a controllo regolare la cute per verificare la presenza di nuove lesioni e segnalare immediatamente eventuali lesioni cutanee sospette. Al fine di minimizzare il rischio di cancro cutaneo, occorre consigliare ai pazienti l’adozione di possibili misure preventive quali l’esposizione limitata alla luce solare e ai raggi UV e, in caso di esposizione, una protezione adeguata. Eventuali lesioni cutanee sospette devono essere esaminate immediatamente, possibilmente con l’ausilio di esami istologici su biopsie. Può essere inoltre necessario riconsiderare l’utilizzo di idroclorotiazide nei pazienti che hanno manifestato NMSC in precedenza (vedere anche paragrafo 4.8).
Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione Enalapril maleato-Idroclorotiazide
Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS)
I dati degli studi clinici hanno dimostrato che il duplice blocco del sistema renina-angiotensina- aldosterone (RAAS) attraverso l’uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren è associato ad una maggiore frequenza di eventi avversi quali ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzione renale (inclusa l’insufficienza renale acuta) rispetto all’uso di un singolo agente attivo sul sistema RAAS (vedere paragrafì 4.3, 4.4 e 5.1).
Altri agenti antiipertensivi
L’uso concomitante di questi farmaci può aumentare gli effetti ipotensivi di enalapril e idroclorotiazide. L’uso concomitante con nitroglicerina e altri nitrati o altri vasodilatatori, può ulteriormente ridurre la pressione arteriosa.
Nel corso di somministrazione concomitante di litio e ACE-inibitori sono stati riportati aumenti reversibili delle concentrazioni sieriche del litio e tossicità da litio. L’uso concomitante di diuretici tiazidici può aumentare ulteriormente i livelli del litio e aumentare il rischio di tossicità da litio con gli ACE-inibitori. L’uso di Sinertec con il litio non è raccomandato, ma se l’associazione è necessaria, si deve eseguire un attento monitoraggio dei livelli del litio sierico (vedere paragrafo 4.4).
Farmaci antiinfiammatori non-steroidei inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi 2 (COX-2) Farmaci antiinfiammatori non-steroidei (FANS) inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi 2 (COX-2 inibitori) possono ridurre l’effetto dei diuretici e di altri farmaci antiipertensivi. Pertanto, l’effetto antiipertensivo di antagonisti del recettore dell’angiotensina II, ACE-inibitori o diuretici può essere attenuato dai FANS inclusi gli inibitori selettivi della COX-2.
La somministrazione concomitante di FANS (inclusi i COX-2 inibitori) e antagonisti del recettore dell’angiotensina II o ACE-inibitori ha un effetto additivo sull’aumento del potassio sierico e può dare luogo a deterioramento della funzione renale. Tale effetto è usualmente reversibile. Raramente può verificarsi insufficienza renale acuta, specialmente in pazienti con compromissione della funzione renale (come gli anziani o i pazienti che sono volume depleti, compresi quelli in terapia diuretica). Pertanto, l’associazione deve essere somministrata con cautela in pazienti con funzione renale compromessa.
Enalapril maleato
Diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio o altri medicinali che possono aumentare il potassio sierico
Gli ACE-inibitori attenuano la perdita di potassio indotta dai diuretici. I diuretici risparmiatori di potassio (ad es., spironolattone, eplerenone, triamterene o amiloride), gli integratori di potassio, i sostituti del sale contenenti potassio o altri medicinali che possono aumentare il potassio sierico (ad es., eparina, prodotti contenenti trimetoprim come cotrimossazolo) possono portare ad aumenti significativi del potassio sierico. Qualora si ritenesse appropriato l’uso concomitante di enalapril e di uno qualsiasi dei suddetti agenti, essi devono essere utilizzati con cautela e con un monitoraggio frequente del potassio sierico (vedere paragrafo 4.4).
Diuretici (tiazidici o diuretici di ansa)
Il precedente trattamento con alte dosi di diuretici può dare luogo a deplezione della volemia e a rischio di ipotensione quando si inizia la terapia con enalapril (vedere paragrafì 4.2 e 4.4). Gli effetti ipotensivi possono essere ridotti dall’interruzione dei diuretici, dall’aumento della volemia o dall’assunzione di sali.
Antidepressivi triciclici/Antipsicotici/Anestetici
L’uso concomitante di alcuni medicinali anestetici, antidepressivi triciclici e antipsicotici con gli ACE-inibitori può risultare in un’ ulteriore riduzione della pressione arteriosa (vedere paragrafo 4.4).
Simpaticomimetici
I simpaticomimetici possono ridurre gli effetti antiipertensivi degli ACE-inibitori (vedere paragrafo 4.5).
Antidiabetici
Studi epidemiologici hanno suggerito che la somministrazione concomitante di ACE-inibitori e medicinali antidiabetici (insuline, ipoglicemizzanti orali) può causare un aumento dell’effetto ipoglicemizzante con rischio di ipoglicemia. Questo effetto è sembrato verificarsi con maggiore probabilità durante le prime settimane di trattamento combinato e in pazienti con compromissione renale (vedere paragrafì 4.4 e 4.8).
Alcol
L’alcol aumenta l’effetto ipotensivo degli ACE-inibitori (vedere paragrafo 4.5).
Acido acetilsalicilico, trombolitici e betabloccanti
L’enalapril può essere somministrato con sicurezza in concomitanza ad acido acetilsalicilico (a dosi cardiologiche), trombolitici e betabloccanti.
Auroterapia
Reazioni nitritoidi (i cui sintomi includono arrossamento del volto, nausea, vomito e ipotensione) sono state riportate raramente in pazienti in terapia con oro per via iniettabile (aurotiomalato di sodio) e terapia concomitante con ACE-inibitori incluso l’enalapril.
Inibitori del bersaglio della rapamicina nei mammiferi (mTOR)
I pazienti che assumono una terapia concomitante con un inibitore di mTOR (ad es., temsirolimus, sirolimus, everolimus) possono avere un rischio aumentato di angioedema (vedere paragrafo 4.4).
Inibitori della neprilisina
I pazienti che ricevono una terapia concomitante con un ACE inibitore e un inibitore della neprilisina (ad es., sacubitril, racecadotril) possono avere un rischio aumentato di angioedema (vedere paragrafo 4.4). L’uso concomitante di enalapril con sacubitril/valsartan è controindicato poiché l’inibizione concomitante della neprilisina e dell’ACE può aumentare il rischio di angioedema. La terapia con sacubitril/valsartan non deve essere iniziata prima di 36 ore dall’assunzione dell’ultima dose di terapia con enalapril. La terapia con enalapril non deve essere iniziata prima di 36 ore dall’ultima dose di sacubitril/valsartan (vedere paragrafì 4.3 e 4.4).
Idroclorotiazide
Miorilassanti non depolarizzanti
I tiazidici possono aumentare la sensibilità alla tubocurarina.
Alcol, barbiturici o analgesici oppioidi
Può verificarsi un potenziamento dell’ipotensione ortostatica (vedere paragrafo 4.5).
Antidiabetici (per via orale e insulina)
Può essere richiesto un aggiustamento del dosaggio del medicinale antidiabetico (vedere paragrafì 4.4 e 4.8).
Resine di colestiramina e colestipolo
La presenza di resine a scambio anionico interferisce con l’assorbimento dell’idroclorotiazide. Singole dosi di resine di colestiramina o colestipolo legano l’idroclorotiazide e ne riducono l’assorbimento dal tratto gastrointestinale fino all’85% e al 43%, rispettivamente.
Medicinali che provocano un allungamento dell’intervallo QT (per es., chinidina, procainamide, amiodarone, sotalolo)
Aumento del rischio di torsioni di punta.
Glicosidi digitalici
L’ipokaliemia può sensibilizzare o aumentare la risposta del cuore agli effetti tossici della digitale (per es., aumento dell’irritabilità ventricolare).
Corticosteroidi, ACTH
Aumento della deplezione elettrolitica, in particolare della ipokaliemia.
Diuretici kaliuretici (per es., furosemide), carbenoxolone, o abuso di lassativi L’idroclorotiazide può aumentare la perdita di potassio e/o di magnesio.
Amine pressorie (per es., noradrenalina)
L’effetto delle amine pressorie può essere diminuito (vedere paragrafo 4.5).
Medicinali citostatici (per es., ciclofosfamide, metotrexato)
I tiazidici possono ridurre l’escrezione renale dei medicinali citotossici e potenziarne gli effetti mielosoppressori.
Popolazione pediatrica
Ricordiamo che anche i cittadini possono segnalare gli effetti collaterali dei farmaci.
In questa pagina si trovano le istruzioni per la segnalazione:
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Questo invece è il modulo da compilare e da inviare al responsabile della farmacovigilanza della propria regione:
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Ed infine ecco l’elenco dei responsabili della farmacovigilanza con gli indirizzi email a cui inviare il modulo compilato:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/responsabili-farmacovigilanza/
Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco