Stribild: effetti collaterali e controindicazioni
Stribild (Emtricitabina + Tenofovir Disoproxil Fumarato + Elvitegravir + Cobicistat) è un farmaco spesso utilizzato per le seguenti malattie:
Stribild è indicato per il trattamento dell’infezione da virus dell’immunodeficienza umana 1
(HIV-1) negli adulti di età pari o superiore ai 18 anni naïve al trattamento con antiretrovirali o infetti da HIV-1 senza mutazioni note associate a resistenza a uno qualsiasi dei tre agenti antiretrovirali di Stribild (vedere paragrafì 4.2, 4.4 e 5.1).
Come tutti i farmaci, però, anche Stribild ha effetti collaterali (chiamati anche “effetti indesiderati”), reazioni avverse e controindicazioni che, se spesso sono poco rilevanti dal punto di vista clinico (piccoli disturbi sopportabili), talvolta possono essere assai gravi ed imprevedibili.
Diventa quindi importantissimo, prima di iniziare la terapia con Stribild, conoscerne le controindicazioni, le speciali avvertenze per l’uso e gli effetti collaterali, in modo da poterli segnalare, alla prima comparsa, al medico curante o direttamente all’ Agenzia Italiana per il FArmaco (A.I.FA.).
Stribild: controindicazioni
Ipersensibilità ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
Pazienti che in precedenza hanno interrotto il trattamento con tenofovir disoproxil fumarato a causa di tossicità renale, con o senza regressione dei suoi effetti dopo l’interruzione.
Co-somministrazione con i seguenti medicinali, a causa del rischio di eventi gravi e/o potenzialmente fatali o di perdita della risposta virologica con possibile resistenza a Stribild (vedere paragrafo 4.5):
antagonisti dei recettori alfa 1-adrenergici: alfuzosina
antiaritmici: amiodarone, chinidina
anticonvulsivi: carbamazepina, fenobarbital, fenitoina
antimicobatterici: rifampicina
derivati dell’ergot: diidroergotamina, ergometrina, ergotamina
regolatori della motilità gastrointestinale: cisapride
prodotti fitoterapici: erba di San Giovanni (Hypericum perforatum)
inibitori della HMG Co-A reduttasi: lovastatina, simvastatina
neurolettici: pimozide
inibitori della PDE-5: sildenafil per il trattamento dell’ipertensione arteriosa polmonare
sedativi/ipnotici: midazolam somministrato per via orale, triazolam
Stribild: effetti collaterali
Sintesi del profilo di sicurezza
Le reazioni più frequentemente riportate, considerate possibilmente o probabilmente correlate a Stribild in studi clinici condotti su pazienti naÃve al trattamento, sono state nausea (16%) e diarrea (12%) (dati combinati degli studi clinici di fase 3 GS-US-236-0102 e GS-US-236-0103, per 144 settimane).
Il profilo di sicurezza di Stribild osservato negli studi GS-US-236-0115, GS-US-236-0121 e GS-US-236-0123 nei pazienti con soppressione virologica è compatibile con il profilo di sicurezza di Stribild nei pazienti naÃve al trattamento fino alla settimana 48. Le reazioni avverse a Stribild più frequentemente riportate negli studi clinici condotti su pazienti con soppressione virologica sono state nausea (3% nello studio GS-US-236-0115 e 5% nello studio GS-US-236-0121) e affaticamento (6% nello studio GS-US-236-0123).
Nei pazienti che assumono tenofovir disoproxil fumarato, sono stati riportati, quali eventi rari, compromissione renale, insufficienza renale e tubulopatia renale prossimale (inclusa la sindrome di Fanconi), che talvolta inducono alterazioni delle ossa (e raramente fratture). Il monitoraggio della funzione renale è raccomandato nei pazienti che assumono Stribild (vedere paragrafo 4.4).
Nei pazienti co-infetti con HIV e HBV, l’interruzione della terapia con Stribild può essere associata a gravi esacerbazioni acute dell’epatite (vedere paragrafo 4.4).
Tabella riassuntiva delle reazioni avverse
Le reazioni avverse a Stribild, osservate negli studi clinici di fase 3 GS-US-236-0102 e GS-US-236-0103 e le reazioni avverse al trattamento con emtricitabina e tenofovir disoproxil fumarato se utilizzati con altri antiretrovirali, osservate in studi clinici e nell’esperienza post-marketing, sono di seguito elencate nella Tabella 2, suddivise per classificazione per organi e sistemi e secondo la più alta frequenza osservata. All’interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescente di gravità. Le frequenze sono definite come: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100, < 1/10), non comune (≥ 1/1.000, < 1/100) o raro (≥ 1/10.000, < 1/1.000).
Tabella 2: Tabella di sintesi delle reazioni avverse associate a Stribild sulla base degli studi di fase 3 GS-US-236-0102 e GS-US-236-0103 e delle reazioni avverse al trattamento con emtricitabina e tenofovir disoproxil fumarato se utilizzati con altri antiretrovirali, osservate in studi clinici e nell’esperienza post-marketing
| Frequenza | Reazione avversa |
|---|---|
| Patologie del sistema emolinfopoietico: | |
| Comune: | neutropenial |
| Non comune: | anemia1,2 |
| Disturbi del sistema immunitario: | |
| Comune: | reazione allergical |
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione: | |
| Molto comune: | ipofosfatemia1,3 |
| Comune: | iperglicemia1, ipertrigliceridemia1, diminuzione dell’appetito |
| Non comune: | ipokaliemia1,3 |
| Raro: | acidosi lattical |
| Disturbi psichiatrici: | |
| Comune: | insonnia, sogni anomali |
| Non comune: | idea suicida e tentativo di suicidio (in pazienti con precedenti di depressione o malattia psichiatrica), depressione |
| Patologie del sistema nervoso: | |
| Molto comune: | cefalea, capogiro |
| Patologie gastrointestinali: | |
| Molto comune: | diarrea, vomito, nausea |
| Comune: | aumento dell’amilasi inclusa elevata amilasi pancreatica1, aumento della lipasi sierica1, dolore addominale, dispepsia, stipsi, distensione addominale1, flatulenza |
| Non comune: | pancreatitel |
| Patologie epatobiliari: | |
| Comune: | aumento delle transaminasi1, iperbilirubinemial |
| Raro: | steatosi epatica1, epatitel |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: | |
| Molto comune: | eruzione cutanea |
| Comune: | rash vescicolobolloso1, rash pustoloso1, rash maculopapuloso1, prurito1, orticaria1, alterazione del colorito cutaneo (iperpigmentazione)1,2 |
| Non comune: | angioedemal |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo: | |
| Molto comune: | creatinchinasi elevatal |
| Non comune: | rabdomiolisi1,3, debolezza muscolare1,3 |
| Raro: | osteomalacia (che si è manifestata come dolore osseo e raramente ha contribuito a fratture)1,3,5, miopatia 1,3 |
| Patologie renali e urinarie: | |
| Comune: | aumento della creatinina nel sangue4 |
| Non comune: | insufficienza renale4, tubulopatia renale prossimale inclusa la sindrome di Fanconi acquisita4, proteinuria |
| Raro: | necrosi tubulare acuta1, nefrite (inclusa nefrite interstiziale acuta)1,5, diabete insipido nefrogenicol |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione: | |
| Molto comune: | astenial |
| Comune: | dolore1, affaticamento |
1 Questa reazione avversa non è stata osservata negli studi clinici di fase 3 condotti con Stribild, bensì identificata negli studi clinici o nell’esperienza post-marketing per tenofovir disoproxil fumarato se utilizzato con altri antiretrovirali.
2 Nei pazienti pediatrici si è osservata comunemente anemia e molto comunemente alterazioni del colore cutaneo (aumento della pigmentazione) quando trattati con emtricitabina.
3 Questa reazione avversa può comparire come conseguenza di una tubulopatia renale prossimale. In assenza di tale condizione non viene considerata correlata a tenofovir disoproxil fumarato.
4 Per maggiori dettagli vedere paragrafo 4.8Descrizione di alcune reazioni avverse.
5 Questa reazione avversa è stata identificata tramite sorveglianza post-marketing per emtricitabina o tenofovir disoproxil fumarato ma non è stata osservata, per emtricitabina, durante gli studi clinici randomizzati controllati negli adulti o nella popolazione pediatrica HIV o, per tenofovir disoproxil fumarato, negli studi clinici randomizzati, controllati o nei programmi di accesso allargato. La frequenza è stata valutata mediante un calcolo statistico basato sul numero totale di pazienti esposti ad emtricitabina durante gli studi clinici randomizzati controllati (n = 1.563) o tenofovir disoproxil fumarato durante gli studi clinici randomizzati controllati e i programmi di accesso allargato (n = 7.319).
Descrizione di alcune reazioni avverse
Compromissione renale
La tubulopatia renale prossimale si è generalmente risolta o è migliorata in seguito a interruzione del trattamento con tenofovir disoproxil fumarato. In alcuni pazienti, tuttavia, la riduzione della clearance della creatinina non si è risolta completamente malgrado l’interruzione del trattamento con tenofovir disoproxil fumarato. Nei pazienti a rischio di compromissione renale (come i pazienti con fattori di rischio renali al basale, malattia da HIV in stato avanzato o i pazienti che assumono contemporaneamente medicinali nefrotossici) è più probabile che il ripristino della funzione renale sia incompleto malgrado l’interruzione del trattamento con tenofovir disoproxil fumarato (vedere paragrafo 4.4).
Negli studi clinici condotti con Stribild per 144 settimane, 13 (1,9%) soggetti del gruppo Stribild (n = 701) e 8 (2,3%) soggetti del gruppo ATV/r+FTC/TDF (n = 355) hanno interrotto l’assunzione del medicinale sperimentale a causa di una reazione avversa renale. Di queste interruzioni, 7 nel gruppo Stribild e 1 nel gruppo ATV/r+FTC/TDF si sono verificate nelle prime 48 settimane. I tipi di reazioni avverse renali osservate con Stribild sono stati analoghi a quanto osservato in precedenza con tenofovir disoproxil fumarato. In quattro (0,6%) soggetti trattati con Stribild, i risultati delle analisi di laboratorio sono diventati compatibili con una tubulopatia prossimale, che ha portato all’interruzione di Stribild nelle prime 48 settimane. Dalla settimana 48 alla settimana 144 non sono stati segnalati altri casi di disfunzione tubolare renale prossimale. Due dei quattro soggetti presentavano compromissione renale (cioè clearance stimata della creatinina inferiore a 70 ml/min) al basale. Le analisi di laboratorio di questi 4 soggetti con evidenza di tubulopatia prossimale sono migliorate, senza conseguenze cliniche, dopo l’interruzione di Stribild, ma non si sono normalizzate completamente in tutti i soggetti. In tre (0,8%) soggetti trattati con ATV/r+FTC/TDF, i risultati delle analisi di laboratorio sono diventati compatibili con una disfunzione tubulare renale prossimale, che ha portato all’interruzione di ATV/r+FTC/TDF dopo 96 settimane (vedere paragrafo 4.4).
È stato dimostrato che la componente cobicistat di Stribild riduce la clearance della creatinina a causa dell’inibizione della secrezione tubulare della creatinina, senza compromettere la funzione glomerulare renale. Negli studi GS-US-236-0102 e GS-US-236-0103, la riduzione della clearance stimata della creatinina si è manifestata precocemente durante il trattamento con Stribild e, successivamente, si è stabilizzata. La variazione media della velocità stimata di filtrazione glomerulare (eGFR) con il metodo di Cockcroft-Gault dopo 144 settimane di trattamento è stata -14,0 ± 16,6 ml/min per Stribild, -1,9 ± 17,9 ml/min per EFV/FTC/TDF e -9,8 ± 19,4 ml/min per ATV/r+FTC/TDF.
Stribild non deve essere somministrato con altri agenti antiretrovirali. Tuttavia, in caso di avvio del trattamento con Stribild in pazienti che in precedenza hanno assunto didanosina o di interruzione del trattamento con Stribild e passaggio a un regime comprendente didanosina, può esservi un breve periodo in cui i livelli plasmatici di didanosina e tenofovir sono misurabili. Notare che la co-somministrazione di tenofovir disoproxil fumarato e didanosina non è raccomandata in quanto determina un aumento del 40-60% dell’esposizione sistemica a didanosina e può comportare l’aumento del rischio di reazioni avverse didanosina-correlate. Raramente sono stati riportati casi di pancreatite e acidosi lattica, talvolta fatali.
Parametri metabolici
Durante la terapia antiretrovirale il peso e i livelli ematici dei lipidi e del glucosio possono aumentare (vedere paragrafo 4.4).
Sindrome da riattivazione immunitaria
In pazienti affetti da HIV con deficienza immunitaria grave al momento dell’inizio della CART, può insorgere una reazione infiammatoria a infezioni opportunistiche asintomatiche o residuali. Sono state segnalate anche malattie autoimmuni (come la malattia di Graves); tuttavia, il tempo alla comparsa di tali patologie è risultato più variabile e questi eventi possono manifestarsi molti mesi dopo l’inizio del trattamento (vedere paragrafo 4.4).
Osteonecrosi
Casi di osteonecrosi sono stati riportati soprattutto in pazienti con fattori di rischio generalmente noti, con malattia da HIV in stadio avanzato e/o esposti per lungo tempo alla CART. La frequenza di tali casi è sconosciuta (vedere paragrafo 4.4).
Popolazione pediatrica
Non sono disponibili dati sufficienti per i bambini di età inferiore a 18 anni. Stribild non è raccomandato in questa popolazione di pazienti (vedere paragrafo 4.2).
Altre popolazioni speciali
Anziani
Stribild non è stato studiato nei pazienti di età superiore a 65 anni. Negli anziani la ridotta funzionalità renale è più probabile, pertanto il trattamento negli anziani con Stribild deve essere effettuato con cautela (vedere paragrafo 4.4).
Pazienti con compromissione renale
Dal momento che tenofovir disoproxil fumarato può causare tossicità renale, si raccomanda il monitoraggio stretto della funzione renale nei pazienti con compromissione renale trattati con Stribild (vedere paragrafi 4.2, 4.4 e 5.2).
Esacerbazioni dell’epatite dopo interruzione del trattamento
Nei pazienti infetti da HIV con co-infezione da HBV, dopo interruzione del trattamento, sono comparse evidenze cliniche e di laboratorio di esacerbazioni dell’epatite (vedere paragrafo 4.4).
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione:
Agenzia Italiana del Farmaco
Sito web: https://www.aifa.gov.it/responsabili-farmacovigilanza
Stribild: avvertenze per l’uso
Sebbene una efficace soppressione virale con la terapia antiretrovirale ha dimostrato di ridurre notevolmente il rischio di trasmissione sessuale, un rischio residuo non può essere escluso. Si devono prendere precauzioni per prevenire la trasmissione in accordo con le linee guida nazionali.
Co-somministrazione con altri medicinali
Stribild è indicato come regime terapeutico completo per il trattamento dell’infezione da HIV-1 e non deve essere co-somministrato con altri antiretrovirali (vedere paragrafo 4.5).
Stribild non deve essere somministrato in concomitanza con altri medicinali contenenti tenofovir disoproxil (come fumarato), lamivudina o adefovir dipivoxil, utilizzati nel trattamento dell’infezione da virus dell’epatite B, o con altri medicinali contententi tenofovir alafenamide.
Contraccezione
Le pazienti in età fertile devono utilizzare un contraccettivo ormonale contenente almeno 30 µg di etinilestradiolo e contenente norgestimato come progestinico, oppure un metodo contraccettivo alternativo affidabile (vedere paragrafì 4.5 e 4.6). La co-somministrazione di Stribild con contraccettivi orali contenenti progestinici diversi dal norgestimato non è stata studiata e deve, quindi, essere evitata.
Infezioni opportunistiche
I pazienti che ricevono Stribild o qualsiasi altra terapia antiretrovirale possono continuare a sviluppare infezioni opportunistiche e altre complicazioni dell’infezione da HIV, pertanto devono essere tenuti sotto stretta osservazione clinica da parte di medici esperti nel trattamento di pazienti con malattie associate all’HIV.
Effetti sulla funzione renale
Emtricitabina e tenofovir vengono eliminati principalmente dai reni tramite una combinazione di filtrazione glomerulare e secrezione tubulare attiva. Con l’impiego di tenofovir disoproxil fumarato sono stati riportati casi di insufficienza renale, compromissione renale, creatinina elevata, ipofosfatemia e tubulopatia prossimale (inclusa sindrome di Fanconi) (vedere paragrafo 4.8).
Attualmente non sono disponibili dati idonei per stabilire se la co-somministrazione di tenofovir disoproxil fumarato e cobicistat sia associata a un aumento del rischio di reazioni avverse renali in confronto ai regimi che comprendono tenofovir disoproxil fumarato senza cobicistat.
I pazienti che in precedenza hanno interrotto il trattamento con tenofovir disoproxil fumarato a causa di tossicità renale, con o senza regressione dei suoi effetti dopo l’interruzione, non devono essere trattati con Stribild (vedere paragrafo 4.3).
Prima di avviare il trattamento con Stribild
Clearance della creatinina, glucosio nelle urine e proteine nelle urine devono essere determinati in tutti i pazienti. Il trattamento con Stribild non deve essere avviato nei pazienti con clearance della creatinina inferiore a 70 ml/min. Si consiglia di non avviare il trattamento con Stribild nei pazienti con clearance della creatinina inferiore a 90 ml/min a meno che, dopo aver considerato le opzioni terapeutiche disponibili, non si ritenga che Stribild è il trattamento più indicato per quel determinato paziente.
Durante il trattamento con Stribild
Clearance della creatinina, fosfato sierico, glucosio nelle urine e proteine nelle urine devono essere monitorati ogni quattro settimane durante il primo anno e in seguito ogni tre mesi durante la terapia con Stribild. Nei pazienti a rischio di compromissione renale è necessario un controllo più frequente della funzionalità renale.
Cobicistat inibisce la secrezione tubulare della creatinina e può determinare un modico aumento della creatinina sierica e un modico calo della clearance della creatinina (vedere paragrafo 4.8). I pazienti con aumento confermato della creatinina sierica superiore a 26,5 µmol/l (0,3 mg/dl) rispetto al basale devono essere sottoposti a stretto monitoraggio dei parametri di sicurezza renale.
Se il fosfato sierico è < 0,48 mmol/l (1,5 mg/dl) o la clearance della creatinina risulta inferiore a 70 ml/min, la funzione renale deve essere valutata nuovamente entro una settimana, includendo la misurazione delle concentrazioni di glucosio e potassio ematico e di glucosio nelle urine (vedere
paragrafo 4.8). Si consiglia di interrompere Stribild nei pazienti nei quali la clearance della creatinina scende sotto 70 ml/min durante il trattamento, a meno che non si ritenga che il potenziale beneficio di questa associazione di agenti antiretrovirali superi i possibili rischi legati alla prosecuzione della terapia in quel determinato paziente. L’interruzione del trattamento con Stribild deve essere presa in considerazione anche in caso di declino progressivo della funzione renale qualora non sia stata identificata alcuna altra causa.
Il trattamento con Stribild deve essere interrotto in pazienti con confermata clearance della creatinina che scende sotto 50 ml/min (perché la compressa di associazione a dose fissa non consente di effettuare i necessari adattamenti dell’intervallo tra le dosi) o con decrementi del fosfato sierico a
< 0,32 mmol/l (1,0 mg/dl) (vedere paragrafì 4.2 e 5.2).
Uso congiunto con medicinali nefrotossici
L’uso di Stribild deve essere evitato con l’uso concomitante o recente di medicinali nefrotossici come aminoglicosidi, amfotericina B, foscarnet, ganciclovir, pentamidina, vancomicina, cidofovir o interleuchina 2 (denominata anche aldesleuchina) (vedere paragrafo 4.5). Nel caso in cui l’uso concomitante di Stribild ed agenti nefrotossici non possa essere evitato, si deve controllare settimanalmente la funzione renale.
Dopo l’inizio della somministrazione di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) multipli o a dosi elevate, sono stati segnalati casi di insufficienza renale acuta in pazienti trattati con tenofovir disoproxil fumarato che presentavano fattori di rischio di disfunzioni renale. Se Stribild viene somministrato congiuntamente a un FANS, si deve controllare in modo adeguato la funzione renale.
Modifica del trattamento
Effetti a livello osseo
Nello studio di fase 3 GS-US-236-0103, la densità minerale ossea (bone mineral density, BMD) è stata determinata in un sottogruppo non randomizzato di 120 soggetti (gruppo Stribild n = 54; gruppo atazanavir potenziato con ritonavir (ATV/r) più emtricitabina/tenofovir disoproxil fumarato (FTC/TDF) n = 66). La diminuzione percentuale media della BMD dal basale alla settimana 144 nel gruppo Stribild è stata paragonabile a quanto osservato nel gruppo ATV/r+FTC/TDF a livello di colonna lombare (rispettivamente -1,43% versus -3,68%) e anca (rispettivamente -2,83% versus
-3,77%). Negli studi di fase 3 GS-US-236-0102 e GS-US-236-0103 si sono verificate fratture ossee in 27 soggetti (3,9%) del gruppo Stribild, in 8 soggetti (2,3%) del gruppo efavirenz/emtricitabina/tenofovir disoproxil fumarato (EFV/FTC/TDF) e in 19 soggetti (5,4%) del gruppo ATV/r+FTC/TDF.
In uno studio controllato condotto per 144 settimane, in cui tenofovir disoproxil fumarato è stato comparato con stavudina in associazione con lamivudina ed efavirenz in pazienti naïve al trattamento con antiretrovirali, sono state osservate lievi diminuzioni della BMD nell’anca e nella spina dorsale in entrambi i gruppi. Le diminuzioni della BMD nella spina dorsale e le variazioni dal basale nei bio- markers ossei sono state significativamente superiori nel gruppo trattato con tenofovir disoproxil fumarato alla 144a settimana. Le diminuzioni della BMD nell’anca sono state significativamente più elevate in questo gruppo fino alla 96a settimana. Tuttavia, non è stato rilevato un aumento del rischio di fratture o l’evidenza di rilevanti anomalie delle ossa dopo 144 settimane di trattamento.
In altri studi (prospettici e trasversali), le diminuzioni più marcate della BMD sono state osservate in pazienti trattati con tenofovir disoproxil fumarato come parte di un regime contenente un inibitore della proteasi boosterato. Per i pazienti con osteoporosi che presentano un alto rischio di fratture devono essere presi in considerazione regimi terapeutici alternativi.
Le anomalie delle ossa (che raramente conducono a fratture) possono essere associate a tubulopatia renale prossimale (vedere paragrafo 4.8). Se si sospettano anomalie delle ossa si deve richiedere un consulto appropriato.
Pazienti con HIV co-infetti con virus dell’epatite B o C
I pazienti con epatite cronica B o C sottoposti a trattamento con terapia antiretrovirale presentano un rischio maggiore di reazioni avverse epatiche gravi e potenzialmente fatali.
I medici devono fare riferimento alle attuali linee guida terapeutiche per il trattamento ottimale dell’infezione HIV in pazienti co-infetti con virus dell’epatite B (HBV).
In caso di terapia antivirale concomitante per l’epatite B o C, si rimanda anche al relativo riassunto delle caratteristiche del prodotto di queste specialità medicinali. Stribild non deve essere somministrato in concomitanza con altri medicinali contenenti tenofovir disoproxil (come fumarato), lamivudina o adefovir dipivoxil, utilizzati nel trattamento dell’infezione da virus dell’epatite B.
Nei pazienti co-infetti con HIV e HBV, l’interruzione della terapia con Stribild può essere associata a gravi esacerbazioni acute dell’epatite. I pazienti co-infetti con HIV e HBV, che hanno interrotto la somministrazione di Stribild devono essere tenuti sotto stretta osservazione, con un follow up sia clinico che di laboratorio, per almeno diversi mesi dopo l’interruzione del trattamento. Se appropriato, può essere giustificato l’avvio della terapia per l’epatite B. Nei pazienti con malattia epatica avanzata o cirrosi, l’interruzione del trattamento non è raccomandata in quanto l’esacerbazione dell’epatite
post-trattamento può condurre a scompenso epatico.
Uso con determinati agenti antivirali del virus dell’epatite C
La co-somministrazione di tenofovir disoproxil fumarato con ledipasvir/sofosbuvir ha dimostrato di aumentare le concentrazioni plasmatiche di tenofovir, specialmente se utilizzato in combinazione con un regime per HIV contenente tenofovir disoproxil fumarato e un potenziatore farmacocinetico (ritonavir o cobicistat). Non è stata stabilita la sicurezza di tenofovir disoproxil fumarato nella situazionedi ledipasvir/sofosbuvir e potenziatore farmacocinetico. Devono essere considerati i potenziali rischi e benefici associati alla somministrazione contemporanea di ledipasvir/sofosbuvir con Stribild, in particolare nei pazienti ad aumentato rischio di disfunzione renale. I pazienti trattati con Stribild in concomitanza con ledipasvir/sofosbuvir devono essere monitorati per reazioni avverse correlate al tenofovir disoproxil fumarato.
Malattia epatica
La sicurezza e l’efficacia di Stribild non sono state stabilite in pazienti con significative alterazioni epatiche al basale. La farmacocinetica di emtricitabina non è stata studiata in pazienti con compromissione epatica. La farmacocinetica di elvitegravir, cobicistat e tenofovir è stata studiata in pazienti con compromissione epatica moderata. Stribild non è stato studiato in pazienti con compromissione epatica grave (Child-Pugh classe C). Non è richiesta una modifica della dose di Stribild nei pazienti con compromissione epatica lieve (Child-Pugh classe A) o moderata (Child-Pugh classe B) (vedere paragrafì 4.2 e 5.2).
Pazienti con disfunzioni epatiche preesistenti, compresa l’epatite cronica attiva, durante la terapia antiretrovirale di associazione (combination antiretroviral therapy, CART) mostrano un aumento nella frequenza delle alterazioni della funzionalità epatica e dovrebbero essere controllati secondo la comune pratica clinica. Se si manifesta un peggioramento della patologia epatica in tali pazienti, si deve prendere in considerazione l’eventualità di interrompere o sospendere il trattamento.
Peso e parametri metabolici
Durante la terapia antiretrovirale si può verificare un aumento del peso e dei livelli ematici dei lipidi e del glucosio. Tali cambiamenti potrebbero in parte essere correlati al controllo della malattia e allo stile di vita. Per i lipidi, in alcuni casi vi è evidenza di un effetto del trattamento, mentre per l’aumento di peso non esiste un’evidenza forte che lo correli a un trattamento particolare. Per il monitoraggio dei livelli dei lipidi ematici e del glucosio si fa riferimento alle linee guida stabilite per il trattamento dell’HIV. I disturbi del metabolismo lipidico devono essere gestiti in maniera clinicamente appropriata.
Disfunzione mitocondriale dopo esposizione in utero
Gli analoghi nucleos(t)idici possono influire sulla funzione mitocondriale a livelli variabili, più pronunciati con stavudina, didanosina e zidovudina. Ci sono state segnalazioni di disfunzione mitocondriale in neonati HIV negativi esposti, in utero e/o dopo la nascita, ad analoghi nucleosidici; queste riguardavano prevalentemente regimi terapeutici contenenti zidovudina. Le principali reazioni avverse riportate sono disturbi ematologici (anemia, neutropenia) e disturbi del metabolismo (iperlattatemia, iperlipasemia). Questi eventi sono stati spesso transitori. Raramente sono stati riportati disordini neurologici ad insorgenza tardiva (ipertonia, convulsioni, comportamento anormale). Non è noto attualmente se tali disordini neurologici sono transitori o permanenti. Questi risultati devono essere tenuti in considerazione per qualsiasi bambino esposto in utero ad analoghi nucleos(t)idici che presenta manifestazioni cliniche severe di eziologia non nota, in particolare manifestazioni neurologiche. Questi risultati non modificano le attuali raccomandazioni nazionali di usare una terapia antiretrovirale nelle donne in gravidanza al fine di prevenire la trasmissione verticale dell’HIV.
Sindrome da riattivazione immunitaria
In pazienti affetti da HIV con deficienza immunitaria grave al momento della istituzione della CART, può insorgere una reazione infiammatoria a patogeni opportunisti asintomatici o residuali, causando condizioni cliniche serie, o il peggioramento dei sintomi. Tipicamente, tali reazioni sono state osservate entro le primissime settimane o mesi dall’inizio della CART. Esempi rilevanti di ciò includono le retiniti da citomegalovirus, le infezioni micobatteriche generalizzate e/o focali e la polmonite da Pneumocystis jirovecii. Qualsiasi sintomo infiammatorio deve essere valutato e deve essere instaurato un trattamento, quando necessario.
Nell’ambito della riattivazione immunitaria sono state segnalate anche malattie autoimmuni (come la malattia di Graves); tuttavia, il tempo alla comparsa di tali patologie è risultato più variabile e questi eventi possono manifestarsi molti mesi dopo l’inizio del trattamento.
Sebbene l’eziologia sia considerata multifattoriale (compreso l’impiego di corticosteroidi, il consumo di alcol, l’immunosoppressione grave, un più elevato indice di massa corporea), sono stati riportati casi di osteonecrosi soprattutto nei pazienti con malattia da HIV in stadio avanzato e/o esposti per lungo tempo alla CART. Ai pazienti deve essere raccomandato di rivolgersi al medico in caso di comparsa di fastidi, dolore e rigidità alle articolazioni, o difficoltà nel movimento.
Anziani
Sono disponibili dati limitati relativi a Stribild in pazienti di età superiore a 65 anni. Negli anziani la ridotta funzionalità renale è più probabile, pertanto il trattamento negli anziani con Stribild deve essere effettuato con cautela.
Eccipienti
Stribild contiene lattosio monoidrato. Di conseguenza, i pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, deficit di Lapp-lattasi, o con malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.
Ricordiamo che anche i cittadini possono segnalare gli effetti collaterali dei farmaci.
In questa pagina si trovano le istruzioni per la segnalazione:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/reazioni-avverse-da-farmaci/
Questo invece è il modulo da compilare e da inviare al responsabile della farmacovigilanza della propria regione:
https://www.torrinomedica.it/wp-content/uploads/2019/11/scheda_aifa_cittadino_16.07.2012.pdf
Ed infine ecco l’elenco dei responsabili della farmacovigilanza con gli indirizzi email a cui inviare il modulo compilato:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/responsabili-farmacovigilanza/
Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco