La gestione di fondaparinux (Arixtra) prima e dopo un intervento chirurgico è un passaggio cruciale nella prevenzione del tromboembolismo venoso (TEV) in pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica, addominale o vascolare. La scelta del timing di sospensione, dell’eventuale bridging con altri anticoagulanti e della ripresa post‑operatoria richiede una valutazione strutturata del rischio trombotico ed emorragico, oltre a una buona conoscenza delle caratteristiche farmacologiche del farmaco.
Questa guida, rivolta a chirurghi, anestesisti, internisti e professionisti sanitari coinvolti nel percorso perioperatorio, propone un approccio pratico e ragionato alla gestione di Arixtra in chirurgia maggiore. Verranno discussi i principali fattori di rischio, le situazioni in cui considerare un bridging con eparine a basso peso molecolare o anticoagulanti orali diretti, le modalità di ripresa post‑operatoria e una check‑list operativa differenziata per chirurgia ortopedica, addominale e vascolare, con l’obiettivo di ridurre complicanze trombotiche e sanguinamenti evitabili.
Valutazione del rischio trombotico ed emorragico
La prima tappa nella gestione perioperatoria di Arixtra è una valutazione sistematica del rischio trombotico ed emorragico del singolo paziente. Il rischio trombotico dipende da fattori legati al paziente (storia di TEV, trombofilia nota, neoplasia attiva, obesità, immobilizzazione prolungata, età avanzata) e da fattori legati all’intervento (chirurgia ortopedica maggiore, chirurgia oncologica addominale o pelvica, chirurgia vascolare con clampaggi prolungati). Il rischio emorragico, invece, è influenzato da tipo e durata dell’intervento, esperienza dell’équipe, eventuale necessità di anestesia neuroassiale, funzionalità epatica e renale, uso concomitante di antiaggreganti o altri anticoagulanti. Integrare questi elementi in uno schema strutturato consente di decidere se e quando sospendere Arixtra, se è necessario un bridging e con quale intensità, riducendo l’improvvisazione al momento del ricovero.
Fondaparinux ha un’emivita relativamente lunga e una eliminazione prevalentemente renale, elementi che condizionano in modo significativo la gestione perioperatoria. Nei pazienti con funzione renale ridotta, il farmaco può accumularsi, aumentando il rischio di sanguinamento intra e post‑operatorio, soprattutto in procedure ad alto rischio emorragico o che prevedono anestesia spinale o epidurale. È quindi essenziale valutare la clearance della creatinina e, se necessario, prolungare l’intervallo tra l’ultima dose e l’intervento. Allo stesso tempo, nei pazienti con rischio trombotico molto elevato (per esempio TEV recente o trombofilia severa), la sospensione prolungata senza copertura può esporre a recidive. In questo contesto, conoscere anche gli aspetti pratici di come somministrare correttamente Arixtra aiuta a pianificare il percorso terapeutico in modo sicuro.
Un altro elemento chiave della valutazione è la distinzione tra uso profilattico e uso terapeutico di Arixtra. Nei pazienti in profilassi (ad esempio dopo protesi d’anca o ginocchio) il bilancio rischio/beneficio della sospensione è diverso rispetto a chi assume il farmaco per un TEV recente o per una trombosi venosa estesa. Nel primo caso, una sospensione temporanea può essere accettabile se il rischio emorragico dell’intervento è molto alto; nel secondo, la stessa sospensione richiede una strategia di bridging più aggressiva. È utile, inoltre, considerare la presenza di dispositivi vascolari (stent, bypass) o condizioni cardiache concomitanti che possano modificare il profilo di rischio globale.
Infine, la valutazione del rischio deve essere condivisa in modo multidisciplinare. Il chirurgo conosce nel dettaglio il rischio emorragico della procedura, l’anestesista valuta le implicazioni sull’anestesia (in particolare se è prevista una tecnica neuroassiale), mentre l’internista o l’ematologo possono contribuire alla stratificazione del rischio trombotico e alla scelta del regime anticoagulante più appropriato. Formalizzare questa valutazione in cartella, con indicazione chiara di data e ora dell’ultima dose di Arixtra, del piano di sospensione e di ripresa, riduce gli errori di comunicazione e facilita la gestione post‑operatoria, soprattutto nei reparti con elevato turnover di personale o in pazienti complessi con più comorbidità.
Quando fare bridging e con cosa
La decisione di effettuare un bridging, ossia una copertura temporanea con un altro anticoagulante durante la sospensione di Arixtra, dipende principalmente dal rischio trombotico del paziente e dal profilo emorragico dell’intervento. Nei pazienti a rischio trombotico molto elevato (TEV recente, trombofilia severa, neoplasia attiva con storia di eventi trombotici, protesi ortopediche recenti con immobilizzazione marcata), una sospensione “a secco” può essere inaccettabile. In questi casi, si può considerare un passaggio a eparina a basso peso molecolare (EBPM) a dosaggio profilattico o intermedio, modulando l’intensità in base al rischio emorragico. Nei pazienti a rischio trombotico moderato o basso, invece, spesso è sufficiente sospendere Arixtra per un intervallo adeguato senza bridging, soprattutto se l’intervento è programmato e di durata limitata.
La scelta dell’agente per il bridging richiede attenzione. Le EBPM, come enoxaparina, sono spesso preferite per la loro emivita più breve e la maggiore esperienza clinica in ambito perioperatorio. In alcuni contesti selezionati, soprattutto in chirurgia programmata con pazienti già in terapia con anticoagulanti orali diretti (DOAC) come rivaroxaban, si può valutare un passaggio temporaneo a EBPM prima dell’intervento, ma nel caso specifico di Arixtra il bridging con DOAC non è di routine e va riservato a scenari particolari e ben condivisi a livello multidisciplinare. È importante anche considerare la via di somministrazione e gli aspetti pratici di come iniettare correttamente Arixtra, per evitare errori di dosaggio o di timing nel periodo di transizione.
Un aspetto spesso sottovalutato è la necessità di adattare il bridging alla funzione renale e al peso corporeo. Sia fondaparinux sia le EBPM sono eliminate in buona parte per via renale, e nei pazienti con insufficienza renale moderata o severa il rischio di accumulo e sanguinamento aumenta. In questi casi, può essere necessario ridurre la dose, allungare gli intervalli o, in situazioni estreme, optare per un diverso approccio, come una profilassi meccanica intensiva (calze elastiche, dispositivi di compressione pneumatica intermittente) fino a quando il rischio emorragico non si riduce. Anche il peso corporeo estremo (obesità severa o sottopeso marcato) richiede un aggiustamento individualizzato, evitando schemi “standard” non verificati.
Infine, la decisione di bridging deve essere rivalutata se cambiano le condizioni cliniche del paziente. Un sanguinamento imprevisto, una complicanza infettiva, un peggioramento della funzione renale o la necessità di un secondo intervento ravvicinato possono imporre una modifica del piano iniziale. È utile, quindi, documentare chiaramente il razionale della strategia scelta, i farmaci utilizzati (Arixtra, enoxaparina, eventuali DOAC come rivaroxaban), le dosi e le tempistiche previste, in modo che l’intero team assistenziale possa seguire un percorso condiviso e coerente, riducendo il rischio di sovrapposizioni o di “vuoti” di copertura anticoagulante.
Ripresa post‑operatoria: dose, timing e interazioni
La ripresa di Arixtra dopo l’intervento chirurgico è un momento delicato, in cui occorre bilanciare il rischio di TEV post‑operatorio con il rischio di sanguinamento dalla ferita chirurgica o da siti profondi. In generale, la ripresa non dovrebbe avvenire finché l’emostasi non è considerata stabile dal chirurgo e dall’anestesista, ossia in assenza di sanguinamenti attivi, con drenaggi in progressiva riduzione e parametri emodinamici stabili. Il timing varia in base al tipo di intervento: dopo chirurgia ortopedica maggiore o addominale complessa, spesso si attende almeno 6–12 ore, talvolta 24 ore, prima di somministrare la prima dose profilattica, mentre in procedure minori a basso rischio emorragico la ripresa può essere più precoce. È fondamentale che la prima dose sia chiaramente prescritta in cartella con data e ora, per evitare ritardi non necessari.
La dose di ripresa dipende dall’indicazione originaria (profilassi vs terapia) e dalle condizioni cliniche attuali. In molti pazienti chirurgici, la ripresa avviene inizialmente con dosi profilattiche, anche se il paziente era in terapia piena prima dell’intervento, per poi valutare un eventuale incremento successivo quando il rischio emorragico si riduce. Questo approccio “stepwise” consente di ridurre il rischio di emorragie post‑operatorie maggiori, pur garantendo una protezione minima contro il TEV. Nei pazienti con insufficienza renale o con peso corporeo estremo, la dose deve essere rivalutata alla luce delle informazioni contenute nella scheda tecnica di Arixtra 7,5 mg, tenendo conto delle raccomandazioni ufficiali e delle eventuali controindicazioni.
Le interazioni farmacologiche rappresentano un altro capitolo importante nella ripresa post‑operatoria. L’uso concomitante di antiaggreganti piastrinici (come aspirina o clopidogrel), di altri anticoagulanti (enoxaparina, rivaroxaban) o di farmaci che interferiscono con l’emostasi (alcuni FANS, SSRI, corticosteroidi ad alte dosi) può aumentare significativamente il rischio di sanguinamento. È quindi essenziale rivedere la terapia cronica del paziente e, se possibile, semplificarla nel periodo immediatamente successivo all’intervento, privilegiando una sola classe di farmaci antitrombotici quando clinicamente accettabile. Nei pazienti con indicazioni cardiologiche stringenti (stent coronarici recenti, fibrillazione atriale ad alto rischio) la decisione va condivisa con il cardiologo, valutando caso per caso il compromesso migliore.
Un’ulteriore considerazione riguarda la durata complessiva della profilassi post‑operatoria con Arixtra. In chirurgia ortopedica maggiore (protesi d’anca, ginocchio) e in chirurgia oncologica addominale o pelvica, le linee guida internazionali suggeriscono spesso una profilassi prolungata, che può estendersi fino a 4–5 settimane nei pazienti ad alto rischio. La pianificazione della dimissione deve quindi includere un chiaro piano di prosecuzione della terapia a domicilio, con istruzioni precise su modalità di iniezione, orari, segni di allarme per sanguinamento o TEV e contatti di riferimento in caso di dubbi. Un’educazione adeguata del paziente e dei caregiver riduce gli errori di somministrazione e migliora l’aderenza, con un impatto diretto sugli esiti clinici.
In alcuni casi selezionati, soprattutto nei pazienti con comorbidità multiple o in terapia cronica con più farmaci potenzialmente interagenti, può essere utile programmare una rivalutazione ambulatoriale a breve distanza dall’intervento per confermare l’adeguatezza della dose di Arixtra e verificare l’assenza di segni di tossicità o di inefficacia. Un monitoraggio clinico attento nelle prime settimane, con particolare attenzione a eventuali segni di sanguinamento occulto o di TEV, consente di intervenire precocemente con aggiustamenti terapeutici mirati.
Check‑list pratica per chirurgia ortopedica, addominale e vascolare
Per tradurre in pratica i principi generali esposti, è utile disporre di una check‑list strutturata, adattabile ai diversi tipi di chirurgia. In ambito ortopedico (protesi d’anca, ginocchio, fratture maggiori), la check‑list dovrebbe includere: verifica dell’indicazione a Arixtra e della sua posologia pre‑operatoria; valutazione del rischio trombotico (immobilizzazione, storia di TEV, neoplasia) ed emorragico (tipo di intervento, eventuale uso di cemento, durata prevista); definizione della data e ora dell’ultima dose pre‑operatoria; decisione su eventuale bridging con enoxaparina o altre EBPM; pianificazione della ripresa post‑operatoria con indicazione chiara di dose, timing e durata prevista della profilassi. Integrare questi punti nella routine del reparto riduce dimenticanze e variabilità tra operatori.
In chirurgia addominale, soprattutto oncologica, la check‑list deve tenere conto di fattori aggiuntivi come la presenza di neoplasia attiva, la possibilità di resezioni estese, la necessità di drenaggi multipli e il rischio di complicanze come fistole o infezioni profonde. In questi pazienti, il rischio trombotico è spesso molto elevato, ma anche il rischio emorragico può essere significativo, soprattutto nelle prime 24–48 ore. La check‑list dovrebbe quindi prevedere una rivalutazione quotidiana del bilancio rischio/beneficio della profilassi con Arixtra, con possibilità di modulare la dose o di posticipare la ripresa in caso di sanguinamenti o instabilità emodinamica. È utile includere anche un promemoria per la valutazione della necessità di profilassi prolungata dopo la dimissione, in base al tipo di tumore e all’andamento post‑operatorio.
Per la chirurgia vascolare, la complessità aumenta ulteriormente, poiché spesso coesistono indicazioni multiple a terapia antitrombotica (bypass arteriosi, stent, aneurismi trattati con endoprotesi) e comorbidità cardiovascolari importanti. La check‑list dovrebbe prevedere: revisione dettagliata della terapia antitrombotica in atto (Arixtra, enoxaparina, rivaroxaban, antiaggreganti), identificazione delle priorità (protezione del bypass, prevenzione del TEV, prevenzione di eventi coronarici o cerebrali), definizione di un piano condiviso con il cardiologo e l’ematologo quando necessario. Particolare attenzione va posta alla gestione di eventuali accessi vascolari e alla prevenzione di ematomi in sedi critiche, che possono avere conseguenze gravi sulla pervietà dei graft o sulla perfusione distale.
Infine, una check‑list efficace dovrebbe includere anche aspetti organizzativi e di comunicazione: conferma che il paziente (o i caregiver) abbia ricevuto istruzioni chiare sulla terapia con Arixtra alla dimissione; verifica della corretta prescrizione sul piano terapeutico domiciliare; indicazione di un contatto di riferimento in caso di dubbi o eventi avversi; registrazione in cartella delle decisioni prese in merito a sospensione, bridging e ripresa. L’adozione di moduli standardizzati, eventualmente integrati nel sistema informatico ospedaliero, può facilitare l’implementazione di queste check‑list in chirurgia ortopedica, addominale e vascolare, contribuendo a una gestione più sicura e omogenea della profilassi e terapia anticoagulante con fondaparinux nel periodo perioperatorio.
La periodica revisione e aggiornamento delle check‑list, alla luce delle nuove evidenze scientifiche e dell’esperienza maturata nei singoli centri, permette di mantenere elevati standard di qualità e di adattare gli algoritmi decisionali alle specificità locali. Coinvolgere il personale infermieristico e i professionisti della gestione del rischio clinico nella definizione e nell’applicazione delle liste di controllo favorisce l’aderenza alle procedure e riduce la probabilità di omissioni critiche lungo il percorso chirurgico.
In sintesi, la gestione di Arixtra prima e dopo un intervento chirurgico richiede una valutazione strutturata del rischio trombotico ed emorragico, una scelta ponderata sull’eventuale bridging con altri anticoagulanti e una pianificazione accurata della ripresa post‑operatoria. L’utilizzo di check‑list dedicate per i diversi ambiti chirurgici (ortopedico, addominale, vascolare) e il coinvolgimento multidisciplinare di chirurghi, anestesisti, internisti, ematologi e cardiologi permettono di ridurre la variabilità clinica e di migliorare la sicurezza del paziente, minimizzando sia il rischio di TEV sia quello di sanguinamento maggiore.
Per approfondire
Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) – Schede tecniche e aggiornamenti di sicurezza sui medicinali anticoagulanti, inclusi fondaparinux e le eparine a basso peso molecolare, utili per verificare indicazioni, controindicazioni e avvertenze più recenti in ambito perioperatorio.
European Medicines Agency (EMA) – Informazioni regolatorie europee su fondaparinux e altri farmaci antitrombotici, con documenti di valutazione e aggiornamenti periodici che supportano decisioni basate su evidenze aggiornate.
Istituto Superiore di Sanità (ISS) – Linee guida, rapporti tecnici e documenti di consenso italiani su prevenzione e gestione del tromboembolismo venoso in ambito ospedaliero e chirurgico, con particolare attenzione alla sicurezza del paziente.
European Society of Cardiology (ESC) – Linee guida e position paper sulla gestione della terapia antitrombotica nei pazienti con comorbidità cardiovascolari sottoposti a chirurgia, utili per integrare le esigenze cardiologiche nel percorso perioperatorio.
American Society of Hematology (ASH) – Linee guida e articoli di revisione sulla profilassi e il trattamento del tromboembolismo venoso, con sezioni dedicate alla gestione perioperatoria degli anticoagulanti, comprese raccomandazioni su bridging e timing di sospensione/ripresa.