Benlista 400 mg

Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto –   (Fonte: A.I.FA.)

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PRESCRIVIBILITÀ ED INFORMAZIONI PARTICOLARIIndice

Benlysta  Ev 1 fl 400 mg   (Belimumab)
Classe C: A totale carico del cittadino NotaAIFA: Nessuna Ricetta: Ospedaliero Tipo: Ospedaliero Info:Obbligatoria la compilazione di scheda di monitoraggio AIFA per le prescrizioni SSN, Prontuario terapeutico regionale, Farmaco soggetto a monitoraggio addizionale. Segnalare eventi avversi (Art 23 Regolamento (CE) 726/2004), BT ATC:L04AA26 AIC:041381029 Prezzo:764,19 Ditta: Glaxosmithkline Spa

 

01.0 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALEIndice

Questo paragrafo risponde alle domande: qual è il nome commerciale di Benlista?

Benlysta 400 mg polvere per concentrato per soluzione per infusione.


Benlista 400 mg: Scatola

02.0 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVAIndice

Questo paragrafo risponde alle domande: quali sostanze e principi attivi contiene Benlista?

Ogni flaconcino contiene 400 mg di belimumab. Dopo ricostituzione, la soluzione contiene 80 mg di belimumab per ml.

Belimumab è un anticorpo monoclonale IgG1λ, umano, prodotto in una linea cellulare di mammifero (NS0) mediante tecnologia DNA ricombinante.

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.


03.0 FORMA FARMACEUTICAIndice

Questo paragrafo risponde alle domande: in quale forma (compresse, gocce, supposte ecc.) si presenta Benlista?

Polvere per concentrato per soluzione per infusione. Polvere di colore da bianco a biancastro.


04.0 INFORMAZIONI CLINICHE

04.1 Indicazioni terapeuticheIndice

Questo paragrafo risponde alle domande: a cosa serve Benlista? Per quali malattie si prende Benlista?

Benlysta è indicato come terapia aggiuntiva nei pazienti adulti con lupus eritematoso sistemico (LES) attivo, autoanticorpi-positivo, con un alto grado di attività della malattia (ad esempio anti-dsDNA positivi e basso complemento) nonostante la terapia standard (vedere paragrafo 5.1).


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04.2 Posologia e modo di somministrazioneIndice

Questo paragrafo risponde alle domande: come si prende Benlista? qual è il dosaggio raccomandato di Benlista? Quando va preso nella giornata Benlista

Il trattamento con Benlysta deve essere iniziato e supervisionato da un medico qualificato esperto nella diagnosi e nel trattamento del LES. Le infusioni di Benlysta devono essere somministrate da un operatore sanitario qualificato addestrato alla somministrazione della terapia infusionale. La somministrazione di Benlysta può causare reazioni di ipersensibilità e reazioni infusionali gravi o pericolose per la vita. E’ stata riportata la comparsa di sintomi di ipersensibilità acuta nei pazienti varie ore dopo la somministrazione per infusione. E’ stata anche osservata la ricomparsa di reazioni clinicamente significative dopo l’inizio del trattamento appropriato dei sintomi (vedere paragrafì 4.4 e 4.8). Pertanto, Benlysta deve essere somministrato in un ambiente dove siano immediatamente disponibili risorse per il trattamento di tali reazioni. I pazienti devono rimanere sotto controllo clinico per un periodo prolungato di tempo (per varie ore), a seguito almeno delle 2 prime infusioni, tenendo conto della possibilità di una reazione ad inizio ritardato.

I pazienti trattati con Benlysta devono essere informati del potenziale rischio di ipersensibilità grave o pericolosa per la vita e del potenziale ritardo nell’inizio delle reazioni o della ricomparsa dei sintomi. Il foglio illustrativo deve essere fornito al paziente ogni volta che viene somministrato Benlysta (vedere paragrafo 4.4).

Non sono disponibili dati, o questi sono insufficienti, sugli effetti di Benlysta nei pazienti con nefrite lupica attiva grave o con lupus attivo grave a carico del sistema nervoso centrale. Pertanto, Benlysta non può essere raccomandato per trattare queste condizioni (vedere paragrafo 4.4).

Posologia

Prima dell’infusione di Benlysta, può essere somministrato un pre-trattamento che include un antistaminico, con o senza un antipiretico (vedere paragrafo 4.4).

La dose raccomandata è di 10 mg/kg di Benlysta ai Giorni 0, 14 e 28, ed in seguito ad intervalli di 4 settimane. Le condizioni del paziente devono essere valutate in modo continuo. Si deve prendere in considerazione l’interruzione del trattamento con Benlysta in caso di assenza di miglioramento nel controllo della malattia dopo 6 mesi di trattamento.

Popolazioni speciali

Anziani (> 65 anni)

L’efficacia e la sicurezza di Benlysta negli anziani non sono state stabilite. I dati relativi ai pazienti di > 65 anni sono limitati a < 1,6 % della popolazione studiata. Pertanto, l’uso di Benlysta nei pazienti anziani non è raccomandato a meno che i benefici attesi superino i rischi. Nel caso sia considerata necessaria la somministrazione di Benlysta a pazienti anziani, non è richiesto un aggiustamento della dose (vedere paragrafo 5.2).

Insufficienza renale

Belimumab è stato studiato in un numero limitato di pazienti con insufficienza renale affetti da LES.

Sulla base delle informazioni disponibili, non è richiesto un aggiustamento della dose nei pazienti con insufficienza renale lieve, moderata o grave. Tuttavia, a causa della mancanza di dati, si raccomanda cautela nei pazienti con insufficienza renale grave (vedere paragrafo 5.2).

Insufficienza epatica

Non sono stati condotti studi specifici con Benlysta in pazienti con insufficienza epatica. E’ improbabile che i pazienti con insufficienza epatica richiedano un aggiustamento della dose (vedere paragrafo 5.2).

Popolazione pediatrica

La sicurezza e l'efficacia di Benlysta nei bambini (di età inferiore a 18 anni) non sono state stabilite. Non sono disponibili dati.

Modo di somministrazione

Benlysta è somministrato per infusione endovenosa, e deve essere ricostituito e diluito prima della somministrazione. Per le istruzioni su ricostituzione, diluizione e conservazione del medicinale prima della somministrazione, vedere paragrafo 6.6.

Benlysta deve essere somministrato per infusione endovenosa della durata di 1 ora. Benlysta non deve essere somministrato come bolo endovenoso.

La velocità di infusione può essere rallentata o interrotta se il paziente sviluppa una reazione infusionale. L’infusione deve essere interrotta immediatamente se il paziente manifesta una reazione avversa potenzialmente pericolosa per la vita (vedere paragrafì 4.4 e 4.8).


04.3 ControindicazioniIndice

Questo paragrafo risponde alle domande: quando non bisogna prendere Benlista?

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.


04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l'usoIndice

Questo paragrafo risponde alle domande: a cosa bisogna stare attenti quando si prende Benlista? Quali sono le precauzioni da osservare durante la terapia con Benlista?

Benlysta non è stato studiato nei seguenti gruppi di pazienti, nei quali non è raccomandato:

lupus attivo grave a carico del sistema nervoso centrale

nefrite lupica attiva grave (vedere paragrafo 5.1)

HIV

anamnesi positiva, o malattia in corso, per epatite B o C

ipogammaglobulinemia (IgG <400 mg/dl) o deficit di IgA (IgA <10 mg/dl)

anamnesi positiva per trapianto di organo maggiore o trapianto di linea cellulare / cellula ematopoietica / midollo o trapianto renale.

Uso concomitante di terapia che ha come target le cellule B o ciclofosfamide

Benlysta non è stato studiato in associazione con un’altra terapia che abbia come target le cellule B o con ciclofosfamide per via endovenosa. Si deve esercitare cautela se Benlysta è somministrato in associazione con un’altra terapia che abbia come target le cellule B o con ciclofosfamide.

Reazioni da infusione e ipersensibilità

La somministrazione di Benlysta può causare reazioni di ipersensibilità e reazioni da infusione che possono essere gravi e fatali. Nel caso di una reazione grave, la somministrazione di Benlysta deve essere interrotta e deve essere somministrata una terapia medica appropriata (vedere paragrafo 4.2). Il rischio di reazioni di ipersensibilità è maggiore con le prime due infusioni; tuttavia si deve considerare tale rischio per ogni somministrazione per infusione. I pazienti con anamnesi positiva per allergie multiple a farmaci o ipersensibilità significativa possono essere soggetti ad un aumento del rischio.

Prima dell’infusione di Benlysta, può essere somministrato un pre-trattamento che include un antistaminico, con o senza un antipiretico. Non vi è sufficiente evidenza per determinare se la pre-medicazione riduce la frequenza o la gravità delle reazioni da infusione.

Negli studi clinici reazioni gravi da infusione e di ipersensibilità hanno interessato lo 0,9 % circa dei pazienti, ed hanno incluso reazioni anafilattiche, bradicardia, ipotensione, angioedema e dispnea. Le reazioni da infusione si sono presentate più frequentemente durante le prime due infusioni e tendevano a ridursi con le infusioni successive (vedere paragrafo 4.8). E’ stata riportata la comparsa di sintomi di ipersensibilità acuta nei pazienti varie ore dopo la somministrazione per infusione. E’ stata anche osservata la ricomparsa di reazioni clinicamente significative dopo l’inizio del trattamento appropriato dei sintomi (vedere paragrafì 4.2 e 4.8). Pertanto, Benlysta deve essere somministrato in un ambiente dove siano immediatamente disponibili risorse per il trattamento di tali reazioni. I pazienti devono rimanere sotto controllo clinico per un periodo prolungato di tempo (per varie ore), a seguito almeno delle 2 prime infusioni, tenendo conto della possibilità di una reazione ad inizio ritardato. I pazienti devono essere informati che le reazioni di ipersensibilità sono possibili il giorno dell’infusione, o il giorno successivo, e devono essere informati dei potenziali segni e sintomi e della possibilità della loro ricomparsa. I pazienti devono essere istruiti di rivolgersi immediatamente al medico se presentano uno qualsiasi di questi sintomi. Il foglio illustrativo deve essere fornito al paziente ogni volta che viene somministrato Benlysta (vedere paragrafo 4.2).

Sono state anche osservate reazioni di ipersensibilità non acuta, di tipo ritardato, che hanno incluso sintomi quali eruzione cutanea, nausea, affaticamento, mialgia, cefalea e edema facciale.

Infezioni

Il meccanismo d’azione di Benlysta potrebbe aumentare il potenziale rischio di sviluppare infezioni, incluse le infezioni opportunistiche. I medici devono esercitare cautela quando prendono in considerazione l’uso di

Benlysta nei pazienti con infezioni croniche o con anamnesi positiva per infezioni ricorrenti. I pazienti che ricevono qualsiasi terapia per una infezione cronica non devono iniziare la terapia con Benlysta. I pazienti che sviluppano una infezione mentre sono in trattamento con Benlysta devono essere attentamente monitorati. Non è noto il rischio relativo all’uso di Benlysta nei pazienti con tubercolosi attiva o latente.

Leucoencefalopatia multifocale progressiva

Leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML - Progressive multifocal leukoencephalopathy) è stata riportata con Benlysta nel trattamento del LES. I medici devono essere particolarmente attenti ai sintomi indicativi di PML che i pazienti possono non notare (ad esempio sintomi o segni cognitivi, neurologici o psichiatrici). I pazienti devono essere monitorati per l’insorgenza o il peggioramento di questi sintomi o segni, e se tali sintomi/segni si presentano si deve prendere in considerazione l’invio ad un neurologo e le misure diagnostiche appropriate per la PML. Se si sospetta la PML, si devono sospendere dosi ulteriori fino a quando non sia stata esclusa la PML.

Immunizzazione

I vaccini vivi non devono essere somministrati nei 30 giorni precedenti o in concomitanza con Benlysta, in quanto non è stata stabilita la sicurezza clinica. Non sono disponibili dati relativi alla trasmissione secondaria di infezioni da persone che ricevevano vaccini vivi a pazienti che ricevevano Benlysta. A causa del suo meccanismo d’azione, belimumab può interferire con la risposta all’immunizzazione. Non è nota l’efficacia della vaccinazione concomitante nei pazienti che ricevono Benlysta. Dati limitati suggeriscono che Benlysta non influisce in modo significativo sulla capacità di mantenere una risposta immunitaria protettiva alle immunizzazioni ricevute prima della somministrazione di Benlysta. In un sotto-studio, in un piccolo gruppo di pazienti che aveva ricevuto in precedenza vaccinazioni per il tetano, per il pneumococco o per l’influenza è stato rilevato il mantenimento dei titoli protettivi dopo il trattamento con Benlysta. Non vi sono dati sufficienti per trarre conclusioni relative alla capacità dei soggetti che ricevono Benlysta di aumentare le risposte protettive ai vaccini.

Patologie maligne e linfoproliferative

I medicinali immunomodulatori, incluso il belimumab, possono aumentare il rischio di patologie maligne. Si deve esercitare cautela quando si prende in considerazione la terapia con belimumab per i pazienti con anamnesi positiva per patologie maligne o quando si prende in considerazione la prosecuzione del trattamento nei pazienti che sviluppano patologie maligne. Non sono stati studiati pazienti affetti da neoplasie maligne negli ultimi 5 anni, ad eccezione dei pazienti con carcinoma della cute basale o a cellule squamose o con carcinoma della cervice uterina, che sono stati escissi in modo completo o trattati in modo adeguato.


04.5 InterazioniIndice

Questo paragrafo risponde alle domande: Quali farmaci non vanno presi insieme a Benlista? Quali alimenti possono interferire con Benlista?

Non sono stati condotti studi di interazione.


04.6 Gravidanza e allattamentoIndice

Questo paragrafo risponde alle domande: Benlista si può prendere in gravidanza? Benlista si può prendere durante l'allattamento?

Donne potenzialmente fertili/Contraccezione nei maschi e nelle femmine

Le donne potenzialmente fertili devono usare metodi contraccettivi efficaci durante il trattamento con Benlysta e per almeno 4 mesi dopo l’ultimo trattamento.

Gravidanza

Vi è un numero limitato di dati sull’uso di Benlysta nelle donne in gravidanza. Non sono stati condotti studi formali. Oltre all’atteso effetto farmacologico, ovvero alla riduzione delle cellule B, studi nell’animale condotti sulle scimmie non indicano effetti dannosi diretti o indiretti relativi alla tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3).

Benlysta non deve essere usato in gravidanza a meno che non sia chiaramente necessario.

Allattamento

Non è noto se Benlysta sia escreto nel latte umano o se sia assorbito per via sistemica dopo l’ingestione. Tuttavia, belimumab è stato rilevato nel latte di scimmie femmine alle quali erano stati somministrati 150 mg/kg ogni 2 settimane.

Poichè gli anticorpi materni (IgG) sono escreti nel latte materno, si raccomanda che venga presa la decisione di interrompere l’allattamento al seno o di interrompere la terapia con Benlysta, tenendo in considerazione il beneficio dell’allattamento materno per il bambino e il beneficio della terapia per la donna.

Fertilità

Non vi sono dati sugli effetti di Benlysta sulla fertilità umana. Gli effetti sulla fertilità maschile e femminile non sono stati formalmente valutati negli studi sull’animale (vedere paragrafo 5.3).


04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchineIndice

Questo paragrafo risponde alle domande: Posso guidare se sto prendendo Benlista? Posso fare lavori che richiedono attenzione se sto in terapia con Benlista?

Non sono stati condotti studi relativi agli effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchinari. Effetti negativi su tali attività non possono essere previsti sulla base della farmacologia di Benlysta. Si devono tenere presenti lo stato clinico del soggetto ed il profilo degli effetti indesiderati di Benlysta quando si prende in considerazione la capacità del paziente di svolgere attività che richiedano capacità cognitive, motorie o di giudizio.


04.8 Effetti indesideratiIndice

Questo paragrafo risponde alle domande: Quali sono gli effetti collaterali di Benlista? Devo sospendere la terapia se ho degli effetti collaterali dovuti a Benlista?

Riassunto del profilo di sicurezza

La sicurezza di Benlysta nei pazienti affetti da LES è stata valutata in 3 studi controllati con placebo.

I dati riportati di seguito riflettono l’esposizione a Benlysta 10 mg/kg in 674 pazienti affetti da LES, inclusi 472 esposti per almeno 52 settimane. In alcuni pazienti i dati di sicurezza presentati includono quelli rilevati oltre la Settimana 52.

Sono inclusi anche i dati delle segnalazioni post-marketing.

I pazienti hanno ricevuto Benlysta 10 mg/kg per via endovenosa, per la durata di 1 ora, ai Giorni 0, 14, 28, e poi ogni 28 giorni per 52 settimane.

La maggioranza dei pazienti aveva ricevuto in concomitanza anche uno o più dei seguenti trattamenti per il LES: corticosteroidi, medicinali immunomodulatori, anti-malarici, medicinali anti-infiammatori non steroidei.

Effetti indesiderati sono stati riportati nel 93 % dei pazienti trattati con Benlysta e nel 92 % dei pazienti trattati con placebo. Gli effetti indesiderati più frequentemente riportati (≥10 % dei pazienti affetti da LES trattati con Benlysta più standard of care e ad una frequenza ≥1 % maggiore rispetto a placebo) sono stati nausea, diarrea e piressia. La percentuale dei pazienti che hanno interrotto il trattamento a causa degli effetti indesiderati è stata del 7 % sia per i pazienti trattati con Benlysta sia per quelli trattati con placebo.

Tabella con l’elenco degli effetti indesiderati

Gli effetti indesiderati sono elencati di seguito in base alla classificazione sistemica organica secondo MedDRA ed in base alla frequenza. Le categorie di frequenza usate sono:

Molto comune > 1/10

Comune da 1/100 a <1/10 Non comune da 1/1.000 a <1/100

Raro da 1/10.000 a <1/1.000

All’interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescente di gravità.

Classificazione per sistemi e organi Frequenza Effetto(i) indesiderato(i)
Infezioni ed infestazioni Molto comune Infezioni batteriche, ad esempio bronchite, cistite
Comune Gastroenterite virale, faringite, nasofaringite
Patologie del sistema emolinfopoietico Comune Leucopenia
Disturbi del sistema immunitario Comune Reazioni di ipersensitività*
Non comune Reazioni anafilattiche, angioedema
Raro Reazioni di ipersensibilità non acuta, di tipo ritardato
Disturbi psichiatrici Comune Depressione, insonnia
Patologie del sistema nervoso Comune Emicrania
Patologie gastrointestinali Molto comune Diarrea, nausea
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Non comune Orticaria, eruzione cutanea
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo Comune Dolore alle estremità
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione Comune Reazioni correlate all'infusione*, piressia

*Le ’Reazioni da ipersensibilità’ comprendono un gruppo di reazioni, inclusa l’anafilassi, e si possono manifestare con una gamma di sintomi che includono ipotensione, angioedema, orticaria o altre eruzioni cutanee, prurito, e dispnea. Le ‘Reazioni correlate all’infusione’ comprendono un gruppo di reazioni e si possono manifestare con una gamma di sintomi che includono bradicardia, mialgia, cefalea, eruzione cutanea, orticaria, piressia, ipotensione, ipertensione, capogiri, e artralgia. A causa della sovrapposizione dei segni e dei sintomi non è possibile distinguere in tutti i casi tra reazioni da ipersensibilità e reazioni da infusione.

Descrizione di effetti indesiderati selezionati

Reazioni da infusione e ipersensibilità: l’incidenza delle reazioni da infusione e delle reazioni da ipersensibilità che si sono verificate durante il giorno stesso dell'infusione è stata del 17 % nel gruppo che ha ricevuto Benlysta e del 15 % nel gruppo che ha ricevuto placebo, con l’1 % e lo 0,3 %, rispettivamente, che ha richiesto l’interruzione permanente del trattamento. Queste reazioni sono state generalmente osservate il giorno dell’infusione, ma reazioni acute di ipersensibilità possono anche presentarsi il giorno successivo alla somministrazione. I pazienti con anamnesi positiva per allergie multiple a farmaci o significative reazioni di ipersensibilità possono essere soggetti ad un aumento del rischio.

Infezioni: l’incidenza complessiva delle infezioni è stata del 70 % nel gruppo che ha ricevuto Benlysta e del 67 % nel gruppo che ha ricevuto placebo. Le infezioni che si sono verificate in almeno il 3 % dei pazienti trattati con Benlysta e almeno l’1 % più di frequente rispetto ai pazienti che ricevevano placebo, sono state nasofaringiti, bronchiti, faringiti, cistiti, e gastroenteriti virali. Infezioni gravi si sono verificate nel 5 % dei pazienti che ricevevano Benlysta o placebo. Infezioni che hanno portato all’interruzione del trattamento si

sono verificate nello 0,6 % dei pazienti che ricevevano Benlysta e nell’1 % dei pazienti che ricevevano placebo. Sono state segnalate infezioni opportunistiche in pazienti trattati con Benlysta.

Leucopenia: l’incidenza della leucopenia segnalata come effetto indesiderato è stata del 4 % nel gruppo che ha ricevuto Benlysta e del 2 % nel gruppo che ha ricevuto placebo.

Disturbi psichiatrici: l’insonnia si è verificata nel 7 % del gruppo che ha ricevuto Benlysta e nel 5 % del gruppo che ha ricevuto placebo. Depressione è stata segnalata nel 5 % e nel 4 % dei gruppi che hanno ricevuto Benlysta e placebo, rispettivamente.

Patologie gastrointestinali: i pazienti obesi (IMC >30 kg/m2) trattati con Benlysta hanno segnalato percentuali più elevate di nausea, vomito e diarrea rispetto al placebo, ed in confronto ai pazienti con peso normale (IMC da ≥18,5 a ≤30 kg/m2). Nessuno di questi eventi gastrointestinali nei pazienti obesi è stato grave.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione riportato nell’Allegato V.


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04.9 SovradosaggioIndice

Questo paragrafo risponde alle domande: Cosa devo fare se per sbaglio ho preso una dose eccessiva di Benlista? Quali sintomi dà una dose eccessiva di Benlista?

Non esiste esperienza clinica relativa al sovradosaggio di Benlysta.

Nell’uomo, sono state somministrate a distanza di 21 giorni due dosi fino a 20 mg/kg per via endovenosa con nessun aumento dell’incidenza o della gravità degli effetti indesiderati in confronto con dosi di 1, 4, o 10 mg/kg.

In caso di sovradosaggio non voluto, i pazienti devono essere attentamente osservati e deve essere somministrato un trattamento di supporto, come appropriato.


05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE

05.1 Proprietà farmacodinamicheIndice

Questo paragrafo risponde alle domande: A che categoria farmacologica appartiene Benlista? qual è il meccanismo di azione di Benlista?

Categoria farmacoterapeutica: Immunosoppressori selettivi, codice ATC: L04AA26

Meccanismo d’azione

Benlysta è un anticorpo monoclonale IgG1 specifico per la proteina solubile umana che stimola i linfociti B (BLyS, chiamato anche BAFF e TNFSF13B). Benlysta blocca il legame del BLyS solubile, un fattore di sopravvivenza della cellula B, con i suoi recettori sulle cellule B. Benlysta non lega le cellule B direttamente, ma con il legame BLyS, Benlysta inibisce la sopravvivenza delle cellule B, incluse le cellule B autoreattive, e riduce la differenziazione delle cellule B a cellule plasmatiche producenti immunoglubuline. I livelli di BLyS sono elevati nei pazienti affetti da LES e altre malattie autoimmuni. Vi è una associazione tra i livelli plasmatici di BLyS e l’attività della malattia LES. Il contributo relativo dei livelli di BLyS alla patofisiologia del LES non è del tutto compreso.

Effetti farmacodinamici

Negli studi clinici sono state osservate modifiche nei biomarcatori. Nei pazienti con ipergammaglobulinemia, è stata osservata la normalizzazione dei livelli di IgG alla Settimana 52 nel 49 % e nel 20 % dei pazienti che ricevevano Benlysta e placebo, rispettivamente.

Alla Settimana 52, nei pazienti con anticorpi anti-dsDNA positivi, il 16 % dei pazienti trattati con Benlysta si trasformava in anti-dsDNA negativi in confronto al 7 % dei pazienti che ricevevano placebo.

Nei pazienti con bassi livelli di complemento, è stata osservata la normalizzazione del C3 e del C4 alla Settimana 52 nel 38 % e nel 44 % dei pazienti che ricevevano Benlysta e nel 17 % e 19 % dei pazienti che ricevevano placebo.

Degli anticorpi anti-fosfolipidi, è stato misurato solo l’anticorpo anti-cardiolipina. Per l’anticorpo IgA anti- cardiolipina è stata osservata una riduzione del 37 % alla Settimana 52 (p=0,0003), per l’anticorpo IgG anti- cardiolipina è stata osservata una riduzione del 26 % alla Settimana 52 (p=0,0324) e per l’anticorpo IgM anti-cardiolipina è stata osservata una riduzione del 25 % (p=NS, 0,46).

In uno studio di estensione a lungo termine, i livelli di cellule B (incluse le cellule plasmatiche naïve, attivate, e il sottogruppo delle cellule B del LES) e di IgG sono stati monitorati fino a 172 settimane quando il trattamento con belimumab era in corso. E’ stata osservata una riduzione sostanziale e prolungata dei vari sottogruppi delle cellule B, che ha portato ad una riduzione mediana dal 70% al 90% delle cellule B naïve, delle cellule B attivate e delle cellule plasmacitoidi, ed una riduzione mediana fino al 60% delle cellule plasmatiche dopo 3 anni di trattamento. Nel corso di tre anni è stata osservata una riduzione mediana dal 20% al 30% dei livelli di IgG, con lo 0,5% dei soggetti che presentava una riduzione dei livelli di IgG al di sotto di 400 mg/dl. L’impatto della riduzione a lungo termine delle cellule B sull’efficacia e la sicurezza non è stato ancora determinato.

Immunogenicità

Nei campioni raccolti, il test di sensibilità per la neutralizzazione degli anticorpi e degli anticorpi non- specifici anti-farmaco (ADA) è limitato dalla presenza del farmaco attivo. Pertanto nella popolazione studiata, non è nota la reale presenza di neutralizzazione degli anticorpi e degli anticorpi non-specifici anti- farmaco.

Nei due studi di Fase III, 4 su 563 pazienti (0,7 %) del gruppo trattato con 10 mg/kg e 27 su 559 pazienti (4,8 %) del gruppo trattato con 1 mg/kg sono risultati positivi al test per la presenza persistente degli anticorpi anti-belimumab.

Tra i soggetti positivo-persistenti negli studi di Fase III, 1/10 (10 %), 2/27 (7 %) e 1/4 (25 %) dei soggetti trattati con placebo, dei gruppi trattati con 1 mg/kg e con 10 mg/kg, rispettivamente, hanno presentato reazioni da infusione nel giorno della somministrazione; queste reazioni da infusione sono state tutte non gravi e di intensità da lieve a moderata.

Pochi pazienti con ADA hanno riferito effetti indesiderati gravi/severi. Le percentuali di reazioni da infusione tra i soggetti positivo-persistenti erano paragonabili alle percentuali dei pazienti ADA negativi: 75/552 (14 %), 78/523 (15 %), e 83/559 (15 %) nel gruppo placebo, nei gruppi 1 mg/kg e 10 mg/kg, rispettivamente.

Efficacia clinica e sicurezza

L’efficacia di Benlysta è stata valutata in 2 studi randomizzati, in doppio cieco, controllati con placebo, su 1.684 pazienti con una diagnosi clinica di LES in base ai criteri di classificazione dell'American College of Rheumatology. I pazienti avevano LES come malattia attiva, definita come punteggio SELENA-SLEDAI (SELENA=Safety of Estrogens in Systemic Lupus Erythematosus National Assessment; SLEDAI=Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) 6 e come risultati positivi allo screening del test anticorpo anti-nucleare (ANA) (titolo ANA 1:80 e/o anti-dsDNA positivi [30 unità/ml]). I pazienti erano in un regime stabile di trattamento del LES, che consisteva in (da soli o in associazione): corticosteroidi,

anti-malarici, FANS o altri immunosoppressivi. I due studi avevano un disegno simile, ad eccezione del fatto

che BLISS-76 era uno studio di 76 settimane e che BLISS-52 era uno studio di 52 settimane. In entrambi gli studi l’endpoint primario di efficacia è stato valutato a 52 settimane.

Sono stati esclusi pazienti che avevano nefrite lupica attiva grave e pazienti che avevano lupus attivo grave del sistema nervoso centrale (SNC).

BLISS-76 è stato condotto principalmente nel Nord America e in Europa Occidentale. I medicinali di base includevano corticosteroidi (76 %; il 46 % >7,5 mg/die), immunosoppressori (56 %), e anti-malarici (63 %).

BLISS-52 è stato condotto in Sud America, in Europa Orientale, in Asia, e in Australia. I medicinali di base includevano corticosteroidi (96 %; il 69 % >7,5 mg/die), immunosoppressori (42 %), e anti-malarici (67 %).

Al basale, il 52 % dei pazienti aveva una attività della malattia elevata (punteggio SELENA SLEDAI >10), il 59 % dei pazienti presentava un interessamento del sistema mucocutaneo, il 60 % di quello muscoloscheletrico, il 16 % ematologico, l’11 % renale e il 9 % vascolare (BILAG A o B al basale).

L’endpoint primario di efficacia è stato un endpoint composito (SLE Responder Index) che ha definito come risposta il soddisfacimento dei seguenti criteri alla Settimana 52 rispetto al basale:

riduzione 4 punti nel punteggio SELENA-SLEDAI, e

nessun nuovo punteggio nel sistema A del British Isles Lupus Assessment Group (BILAG) o 2 nuovi punteggi BILAG B, e

nessun peggioramento (aumento >0,30 punti) nel punteggio del Physician’s Global Assessment (PGA)

Il SLE Responder Index misura il miglioramento della attività della patologia LES, senza peggioramento in ciascun sistema e organo, o della condizione complessiva del paziente.

Tabella 1: Percentuale di risposta alla Settimana 52

Risposta BLISS-76 BLISS-52 BLISS -76 e BLISS-52 aggregati
Placebo* (n=275) Benlysta 10 mg/kg* (n=273) Placebo* (n=287) Benlysta 10 mg/kg* (n=290) Placebo* (n=562) Benlysta 10 mg/kg* (n=563)
SLE responder index 33,8% 43,2% (p=0,021) 43,6% 57,6% (p=0,0006) 38,8% 50,6% (p<0,0001)
Differenza osservata vs placebo 9,4% 14,0% 11,8%
Odds ratio (95% IC) vs placebo 1,52 (1,07; 2,15) 1,83 (1,30; 2,59) 1,68 (1,32; 2,15)
Component del SLE responder index
Percentuale dei pazienti con riduzione SELENA- SLEDAI ≥ 4 35,6% 46,9% (p=0,006) 46,0% 58,3% (p=0,0024) 40,9% 52,8% (p<0,0001)
Percentuale dei pazienti con nessun peggioramento con indice BILAG 65,1% 69,2% (p=0,32) 73,2% 81,4% (p=0,018) 69,2% 75,5% (p=0,019)
Percentuale dei pazienti con nessun peggioramento con PGA 62,9% 69,2% (p=0,13) 69,3% 79,7% (p=0,0048) 66,2% 74,6% (p=0,0017)


Le riacutizzazioni (flares) nel LES sono state definite in base al SELENA SLEDAI SLE Flare Index modificato.
La mediana del tempo alla prima riacutizzazione è stata ritardata nel gruppo aggregato che riceveva belimumab in confronto al gruppo che riceveva placebo (110 vs 84 giorni, hazard ratio=0,84, p=0,012).
Riacutizzazioni gravi sono state osservate nel 15,6 % del gruppo Benlysta in confronto al 23,7 % del gruppo placebo nel corso delle 52 settimane di osservazione (differenza osservata tra i trattamenti = - 8,1 %; hazard ratio=0,64, p=0,0011).
Benlysta ha dimostrato un miglioramento dell’affaticamento in confronto al placebo, misurato in un’analisi aggregata con la scala FACIT-Fatigue.
La media della modifica del punteggio alla Settimana 52 dal basale è stata significativamente più elevata con Benlysta in confronto con placebo (4,70 vs 2,46; p=0,0006).
Le analisi univariate e multivariate dell’endpoint primario in sotto-gruppi pre-definiti hanno dimostrato che il maggiore beneficio è stato osservato nei pazienti con più elevata attività della malattia, inclusi i pazienti con un punteggio SELENA SLEDAI ≥ 10, i pazienti che richiedevano steroidi per controllare la loro malattia, ed i pazienti con bassi livelli di complemento.
L’analisi post-hoc ha identificato sottogruppi con risposta elevata, quali i pazienti con basso complemento e anti-dsDNA positivi al basale, vedere Tabella 2.
Di questi pazienti, il 64,5 % aveva un punteggio SELENA SLEDAI ≥ 10 al basale.
Tabella 2: Pazienti con basso complemento e anti-dsDNA positivi al basale
Sottogruppo Anti-dsDNA positivi E basso complemento
Dati aggregati BLISS-76 e BLISS-52 Placebo (n=287) Benlysta 10 mg/kg (n=305)
Percentuale di risposta SRI alla settimana 52 (%) 31,7 51,5 (p<0,0001)
Differenza osservata trattamento vs placebo (%) 19,8
Percentuale di risposta SRI (escluse modifiche complemento e anti-dsDNA) alla settimana 52 (%) 28,9 46,2 (p<0,0001)
Differenza osservata trattamento vs placebo (%) 17,3
Riacutizzazioni severe nelle 52 settimane
Pazienti che hanno presentato riacutizzazione severa (%) 29,6 19,0
Differenza osservata trattamento vs placebo (%) 10,6
Tempo per una riacutizzazione severa [Hazard ratio (95% IC)] 0,61 (0,44; 0,85) (p=0,0038)
Riduzione del prednisone ≥25% dal basale a ≤7,5 mg/die durante la settimana 40 fino alla 52* (%) (n=173) 12,1 (n=195) 18,5 (p=0,0964)
Differenza osservata trattamento vs placebo (%) 6,3
Miglioramento del punteggio FACIT -fatigue dal basale alla settimana 52 (media) 1,99 4,21 (p=0,0048)
Differenza osservata trattamento vs placebo (differenza media) 2,21
Solo studio BLISS-76 Placebo (n=131) Benlysta 10 mg/kg (n=134)
Percentuale di risposta SRI alla settimana 76 (%) 27,5 39,6 (p=0,0160)
Differenza osservata trattamento vs placebo (%) 12,1

* Tra i pazienti con dose di prednisone al basale >7,5 mg/die

Popolazione pediatrica

L’Agenzia europea dei medicinali ha rinviato l’obbligo di presentare i risultati degli studi con Benlysta in uno o più sottogruppi della popolazione pediatrica nel LES (vedere paragrafo 4.2 per le ìnformazìonì sull’uso pedìatrìco).

Età e razza

Il numero di pazienti di età superiore ai 65 anni, o di pazienti neri/afro-americani, arruolati negli studi clinici controllati è troppo limitato per consentire di trarre conclusioni significative relativamente agli effetti dell’età e della razza sui risultati clinici.


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05.2 Proprietà farmacocineticheIndice

Questo paragrafo risponde alle domande: In quanto tempo viene assorbito dall'organismo Benlista? Per quanto tempo rimane nell'organismo Benlista? In quanto tempo Benlista viene eliminato dall'organismo?

I parametri farmacocinetici citati di seguito sono basati sulla valutazione del parametro di una popolazione di 563 pazienti che ricevevano 10 mg/kg di Benlysta nei due studi di Fase III.

Assorbimento

Benlysta è somministrato per infusione endovenosa. Le concentrazioni sieriche massime di belimumab sono state generalmente osservate alla fine dell’infusione, o subito dopo. La concentrazione sierica massima è stata di 313 µg/ml (range: 173-573 µg/ml) basata sul profilo concentrazione-tempo utilizzando i valori dei parametri tipici del modello di farmacocinetica di popolazione.

Distribuzione

Belimumab si distribuisce nei tessuti con un volume complessivo di distribuzione di 5,29 litri.

Biotrasformazione

Belimumab è una proteina per la quale la via metabolica attesa è la degradazione a piccoli peptidi e singoli aminoacidi per mezzo di enzimi proteolitici ampiamente distribuiti. Non sono stati condotti studi classici di biotrasformazione.

Eliminazione

Le concentrazioni sieriche di belimumab si riducono in modo bi-esponenziale, con una emivita di distribuzione di 1,75 giorni e una emivita terminale di 19,4 giorni. La clearance sistemica è stata di 215 ml/die (

range: 69-622 ml/die).

Popolazione pediatrica: non sono disponibili dati di farmacocinetica nei pazienti pediatrici.

Anziani (di età pari o superiore a 65 anni): Benlysta è stato studiato in un numero limitato di pazienti anziani. Nell’ambito della popolazione complessiva dello studio per via endovenosa nel LES, l’età non ha influenzato l’esposizione a belimumab nell’analisi della farmacocinetica di popolazione. Tuttavia, considerato il piccolo numero di soggetti di età pari o superiore a 65 anni, un effetto dell'età non può essere escluso in modo definitivo.

Insufficienza renale: non sono stati condotti studi specifici per esaminare gli effetti dell’insufficienza renale sulla farmacocinetica di Benlysta. Durante lo sviluppo clinico, Benlysta è stato studiato in pazienti con LES ed insufficienza renale (261 soggetti con insufficienza renale moderata, clearance della creatinina 30 e

<60 ml/min; 14 soggetti con insufficienza renale grave, clearance della creatinina 15 e <30 ml/min). La riduzione della clearance sistemica, stimata per mezzo di un modello di farmacocinetica di popolazione per pazienti nei valori di mezzo delle categorie di insufficienza renale, relativa a pazienti con clearance della creatinina mediana nella popolazione di farmacocinetica (79,9 ml/min) è stata dell’1,4 % per l’insufficienza renale lieve (75 ml/min), dell’11,7 % per la moderata (45 ml/min) e del 24,0 % per la grave (22,5 ml/min). Sebbene la proteinuria (>2 g/die) abbia aumentato la clearance di belimumab e le riduzioni della clearance della creatinina abbiano ridotto la clearance di belimumab, questi effetti sono stati entro il range di variabilità atteso. Pertanto, non si raccomanda alcun aggiustamento della dose per i pazienti con insufficienza renale.

Insufficienza epatica: non sono stati condotti studi specifici per esaminare gli effetti dell’insufficienza epatica sulla farmacocinetica di belimumab. Le molecole IgG1 come belimumab sono catabolizzate per mezzo di enzimi proteolitici ampiamente distribuiti, che non sono limitati al tessuto epatico ed è improbabile che modifiche della funzione epatica abbiano qualsiasi effetto sulla eliminazione di belimumab.

Peso corporeo/IMC: dosi normalizzate per il peso di belimumab portano ad una ridotta esposizione per i soggetti sottopeso (IMC <18,5) e ad una aumentata esposizione per i soggetti obesi (IMC >30). Modifiche dell’esposizione IMC-dipendenti non hanno portato a corrispondenti modifiche dell’efficacia. L’aumento dell’esposizione per i soggetti obesi che ricevevano 10 mg/kg di belimumab non ha portato ad un aumento complessivo delle percentuali di effetti indesiderati o degli effetti indesiderati gravi in confronto con i soggetti obesi che ricevevano placebo. Tuttavia, nei pazienti obesi sono state osservate percentuali più elevate di nausea, vomito e diarrea. Nessuno di questi eventi gastrointestinali nei pazienti obesi è stato grave.

Non si raccomanda alcun aggiustamento della dose per i soggetti sottopeso od obesi.


05.3 Dati preclinici di sicurezzaIndice

Questo paragrafo risponde alle domande: Benlista è sicuro e ben tollerato dall'organismo?

I dati preclinici non rivelano un particolare rischio per l’uomo sulla base degli studi di tossicità a dosi ripetute e di tossicità sulla riproduzione.

La somministrazione per via endovenosa e sottocutanea a scimmie ha causato l’attesa riduzione del numero delle cellule B periferiche e del tessuto linfatico senza alcun rilievo tossicologico associato.

Sono stati condotti studi sulla riproduzione in scimmie cynomolgus gravide che ricevevano 150 mg/kg di belimumab per infusione endovenosa (circa 9 volte l’esposizione clinica massima attesa nell’uomo) ogni 2 settimane e fino a 21 settimane, e il trattamento con Benlysta non è stato associato con effetti dannosi diretti o indiretti relativi a tossicità materna, tossicità sullo sviluppo, o teratogenesi.

Gli effetti correlati al trattamento sono stati limitati alla attesa riduzione reversibile delle cellule B sia nelle madri che nella prole ed alla riduzione delle IgM nei piccoli di scimmia. Il numero delle cellule B si è ripristinato dopo la cessazione del trattamento con belimumab entro 1 anno circa dopo il parto nelle scimmie adulte ed entro 3 mesi di vita nei piccoli di scimmia; i livelli di IgM nei piccoli esposti a belimumab in utero sono stati ripristinati entro 6 mesi di età.

Gli effetti sulla fertilità nel maschio e nella femmina di scimmia sono stati valutati in studi a 6 mesi di tossicologia a dosi ripetute di belimumab a dosi fino a 50 mg/kg compresi. Non sono state osservate modifiche correlate al trattamento negli organi riproduttivi di animali, maschi e femmine sessualmente maturi. Una valutazione informale del ciclo mestruale nelle femmine non ha dimostrato modifiche correlate a belimumab.

Poichè belimumab è un anticorpo monoclonale, non sono stati condotti studi di genotossicità. Non sono stati eseguiti studi di cancerogenesi e di fertilità (nel maschio o nella femmina).


06.0 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE

06.1 EccipientiIndice

Questo paragrafo risponde alle domande: Quali eccipienti contiene Benlista? Benlista contiene lattosio o glutine?

Acido citrico monoidrato (E330) Sodio citrato (E331)

Saccarosio Polisorbato 80


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06.2 IncompatibilitàIndice

Questo paragrafo risponde alle domande: Benlista può essere mischiato ad altri farmaci?

Belimumab non è compatibile con glucosio 5 %.

Questo medicinale non deve essere mescolato con altri medicinali eccetto quelli menzionati al paragrafo 6.6.


06.3 Periodo di validitàIndice

Questo paragrafo risponde alle domande: Per quanto tempo posso conservare Benlista?

Flaconcini non aperti

5 anni.

Soluzione ricostituita

Dopo ricostituzione con acqua per preparazioni iniettabili, la soluzione ricostituita, se non utilizzata immediatamente, deve essere protetta dalla luce solare diretta, e conservata in frigorifero a 2C - 8C.

Soluzione per infusione ricostituita e diluita

La soluzione di Benlysta diluita in una soluzione iniettabile di 9 mg/ml di sodio cloruro (0,9 %) può essere conservata a 2C- 8C o a temperatura ambiente (15C - 25C).

Il tempo totale dalla ricostituzione di Benlysta al completamento dell’infusione non deve superare 8 ore.


06.4 Speciali precauzioni per la conservazioneIndice

Questo paragrafo risponde alle domande: Benlista va conservato in frigo o a temperatura ambiente? Una volta aperto Benlista entro quanto tempo va consumato?

Flaconcini non aperti

Conservare in frigorifero (2C - 8C). Non congelare.

Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dalla luce.

Per le condizioni per la conservazione dopo ricostituzione e diluizione del medicinale , vedere paragrafo 6.3.


06.5 Natura e contenuto della confezioneIndice

Questo paragrafo risponde alle domande: In quale tipo di contenitore viene venduto Benlista?

Flaconcini di vetro Tipo I (20 ml), sigillati con un tappo siliconato di gomma clorobutilica, privo di lattice, e con sigillo di alluminio a strappo.

Confezione: 1 flaconcino


06.6 Istruzioni per l'uso e la manipolazioneIndice

Questo paragrafo risponde alle domande: Come si usa Benlista? Dopo averlo aperto, come conservo Benlista? Come va smaltito Benlista correttamente?

Preparazione della soluzione per l’infusione

Ricostituzione

La ricostituzione e la diluizione devono essere eseguite in condizioni asettiche. Lasciare la fiala 10-15 minuti alla temperatura ambiente per riscaldarsi (15C - 25C).

Il flaconcino monouso da 400 mg di belimumab è ricostituito con 4,8 ml di acqua per preparazioni iniettabili

per ottenere una concentrazione finale di 80 mg/ml di belimumab.

Il getto dell’acqua per preparazioni iniettabili deve essere diretto verso la parete del flaconcino per minimizzare la formazione di schiuma. Roteare delicatamente il flaconcino per 60 secondi. Consentire che il flaconcino si stabilizzi alla temperatura ambiente (15C - 25C) durante la ricostituzione, roteando delicatamente il flaconcino per 60 secondi ogni 5 minuti fino a quando la polvere non è disciolta.

Non agitare. La ricostituzione si completa generalmente entro 10-15 minuti dopo l’aggiunta dell’acqua, ma può impiegare fino a 30 minuti.

Proteggere la soluzione ricostituita dalla luce solare.

Se si usa un dispositivo per la ricostituzione meccanica per ricostituire Benlysta, non si devono superare i 500 giri al minuto e il flaconcino deve essere roteato per non più di 30 minuti.

Una volta che la ricostituzione è completata, la soluzione deve essere opalescente e da incolore a giallo pallido e senza particelle. Tuttavia, piccole bolle d’aria sono attese e sono accettabili.

Dopo ricostituzione, un volume di 5 ml (corrispondente a 400 mg di belimumab) può essere prelevato da ogni flaconcino.

Diluizione

Il medicinale ricostituito è diluito a 250 ml con una soluzione iniettabile di 9 mg/ml di sodio cloruro (0,9 %).

Soluzioni per via endovenosa di glucosio 5 % non sono compatibili con Benlysta e non devono essere usate.

Da una sacca o flacone da 250 ml di una soluzione iniettabile di 9 mg/ml di sodio cloruro (0,9 %), prelevare ed eliminare un volume uguale al volume della soluzione ricostituita di Benlysta necessaria per la dose del paziente. Poi aggiungere il volume richiesto della soluzione ricostituita di Benlysta nella sacca infusionale o nel flacone. Capovolgere delicatamente la sacca o il flacone per mescolare la soluzione. Qualsiasi soluzione non utilizzata nei flaconcini deve essere eliminata.

Prima della somministrazione, controllare visivamente la soluzione di Benlysta per la presenza di materiale particolato o di scolorimento. Eliminare la soluzione se si osserva qualsiasi materiale particolato o scolorimento.

Il tempo totale dalla ricostituzione di Benlysta al completamento dell’infusione non deve superare 8 ore. Modo di somministrazione

Benlysta è somministrato per infusione endovenosa della durata di 1 ora.

Benlysta non deve essere somministrato per infusione nella stessa linea endovenosa in concomitanza con altri agenti. Non sono stati condotti studi di compatibilità fisica o biochimica per valutare la co- somministrazione di Benlysta con altri agenti.

Non sono state osservate incompatibilità tra Benlysta e sacche di polivinilcloruro o poliolefina.

Smaltimento

Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.


07.0 TITOLARE DELL'AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIOIndice

Questo paragrafo risponde alle domande: Quale casa farmaceutica produce Benlista?

Glaxo Group Limited 980 Great West Road Brentford

Middlesex TW8 9GS Regno Unito


08.0 NUMERI DELLE AUTORIZZAZIONI ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIOIndice

Questo paragrafo risponde alle domande: Con quali numeri AIFA ha autorizzato l'immissione in commercio di Benlista?

EU/1/11/700/002


09.0 DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL'AUTORIZZAZIONEIndice

Questo paragrafo risponde alle domande: Quando ` stato messo in commercio per la prima volta Benlista? Quando è stata rinnovata l'autorizzazione al commercio di Benlista?

Data della prima autorizzazione: 13 luglio 2011


10.0 DATA DI REVISIONE DEL TESTOIndice

Questo paragrafo risponde alle domande: Quando è stato rivisto e corretto da AIFA il testo di questa scheda tecnica di Benlista?

9911


FARMACI EQUIVALENTI (stesso principio attivo)Indice

 

 

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