Bupivacaina Ang.
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
Bupivacaina Ang.: ultimo aggiornamento pagina: (Fonte: A.I.FA.)
01.0 Denominazione del medicinale
BUPIVACAINA ANGELINI 5 mg/ml, soluzione iniettabile. BUPIVACAINA ANGELINI 5 mg/ml, soluzione iniettabile iperbarica. BUPIVACAINA ANGELINI 10 mg/ml, soluzione iniettabile iperbarica.
02.0 Composizione qualitativa e quantitativa
BUPIVACAINA ANGELINI 5 mg/ml soluzione iniettabile: 1 ml contiene bupivacaina 5 mg (come cloridrato).
BUPIVACAINA ANGELINI 5 mg/ml soluzione iniettabile iperbarica: 1 ml contiene bupivacaina 5 mg (come cloridrato).
BUPIVACAINA ANGELINI 10 mg/ml soluzione iniettabile iperbarica: 1 ml contiene bupivacaina 10 mg (come cloridrato).
Per l’elenco completo degli eccipienti vedere sezione 6.1.
03.0 Forma farmaceutica
Soluzione iniettabile
04.0 INFORMAZIONI CLINICHE
04.1 Indicazioni terapeutiche
Bupivacaina Angelini si può utilizzare in ogni tipo di anestesia periferica:
infiltrazione locale tronculare, loco-regionale
blocco simpatico
blocco endovenoso retrogrado e blocco endoarterioso
peridurale, sacrale
spinale sottoaracnoidea.
Bupivacaina Angelini è quindi indicata in tutti gli interventi di chirurgia generale, ortopedia, oculistica, otorinolaringoiatria, stomatologia, ostetricia e ginecologia, dermatologia, sia impiegata da sola sia associata a narcosi.
BUPIVACAINA ANGELINI 5 mg/ml soluzione iniettabile
Anestesia chirurgica in adulti e bambini sopra i 12 anni.
Trattamento del dolore acuto in adulti, lattanti e bambini sopra 1 anno di età.
BUPIVACAINA ANGELINI 5 mg/ml soluzione iniettabile iperbarica
Anestesia spinale in adulti e bambini di tutte le età.
04.2 Posologia e modo di somministrazione
BUPIVACAINA ANGELINI 5 mg/ml soluzione iniettabile Pazienti pediatrici da 1 a 12 anni
Le procedure di anestesia pediatrica regionale devono essere eseguite da medici qualificati con esperienza tecnica e familiarità con questo tipo di pazienti.
Le dosi riportate in tabella devono essere prese come linee guida per l’uso in pediatria, anche se possono intervenire variazioni su base individuale. Nei bambini con un peso corporeo più elevato è spesso necessaria una graduale riduzione del dosaggio che dovrebbe basarsi sul peso corporeo ideale.
Per i fattori che possono influire su specifiche tecniche di blocco e per le esigenze individuali del paziente devono essere consultati i testi di riferimento. Dovrebbe essere usata la dose più bassa necessaria ad ottenere una anestesia adeguata.
Dosaggi raccomandati nei bambini
| Tipo di anestesia |
Conc. mg/ml |
Vol ml/kg | Dose mg/kg | Inizio (min) |
Durata effetto (ore) |
|---|---|---|---|---|---|
| TRATTAMENTO DEL DOLORE ACUTO (pre-e post operatorio) | |||||
|
Somministrazione epidurale caudale |
5,0 | 0,3-0,4 | 1,5-2 | 20-30 | 2-6 |
|
Somministrazione epidurale lombare |
5,0 | 0,3-0,4 | 1,5-2 | 20-30 | 2-6 |
|
Somministrazione epidurale toracica b) |
5,0 | 0,3-0,4 | 1,5-2 | 20-30 | 2-6 |
|
Blocco del campo (“field block”) (es. blocco di nervi minori ed infiltrazione) |
5,0 | 0,5-2,0 | |||
|
Blocco di nervi periferici (es. ileoinguinali-ileoipogastrici) |
5,0 | 0,5-2,0 | a) | ||
a) Inizio e durata del blocco dei nervi periferici dipende dal tipo di blocco e dalla dose somministrata.
b) I blocchi epidurali toracici devono essere somministrati con dosaggi crescenti fino al raggiungimento del livello desiderato di anestesia.
Nei bambini la dose dovrebbe essere calcolata sulla base del peso fino a 2 mg/kg.
Per prevenire una iniezione intravascolare accidentale, effettuare una aspirazione prima e durante la somministrazione della dose principale. Questa deve essere iniettata lentamente in dosi crescenti, in particolare nella via epidurale lombare e toracica, con una costante e stretta osservazione delle funzioni vitali del paziente.
L’infiltrazione peritonsillare deve essere effettuata nei bambini sopra i 2 anni di età, utilizzando bupivacaina 5 mg/ml alla dose di 7,5-12,5 mg per tonsilla.
I blocchi ileoinguinali-ileoipogastrici devono essere effettuati in bambini di almeno 1 anno o più grandi, utilizzando bupivacaina 5 mg/ml alla dose di 0,05-
0,25 ml/kg equivalente a 0,25-1,25 mg/kg. I bambini di 5 anni di età o più grandi devono essere trattati con bupivacaina 5 mg/ml alla dose di 1,25-2 mg/kg.
Per il blocco penieno utilizzare bupivacaina 5mg/ml con una dose totale di 0,2- 0,5 ml/kg equivalente a 1-2,5 mg/kg.
La sicurezza e l’efficacia di BUPIVACAINA ANGELINI nei bambini al di sotto di 1 anno di età non sono state stabilite. E’ disponibile solo un numero limitato di dati.
La sicurezza e l’efficacia di iniezioni intermittenti in bolo a livello epidurale o l’infusione continua non sono state stabilite. E’ disponibile solo un numero limitato di dati.
BUPIVACAINA ANGELINI 5 mg/ml soluzione iniettabile iperbarica Neonati, lattanti e bambini fino a 40 kg.
BUPIVACAINA ANGELINI 5 mg/ml soluzione iniettabile iperbarica può essere usata nei bambini.
Una delle differenze tra i bambini piccoli e gli adulti è un volume del liquido cefalo-rachidiano relativamente alto nei neonati e lattanti che richiede una dose/kg relativamente più alta per procedere allo stesso livello di blocco comparato agli adulti.
Le procedure di anestesia pediatrica regionale devono essere eseguite da medici qualificati con esperienza tecnica e familiarità con questo tipo di pazienti.
Le dosi riportate in tabella devono essere prese come linee guida per l’uso in pediatria, anche se possono intervenire variazioni su base individuale. Per i fattori che possono influire su specifiche tecniche di blocco e per le esigenze individuali del paziente devono essere consultati i testi di riferimento. Dovrebbe essere usata la dose più bassa necessaria ad ottenere una anestesia adeguata.
Dosaggi raccomandati nei neonati, lattanti e bambini
|
Peso corporeo (Kg) |
Dose (mg/kg) |
|---|---|
| < 5 | 0,40-0,50 mg/kg |
| 5 – 15 | 0,30-0,40 mg/kg |
| 15 – 40 | 0,25-0,30 mg/kg |
Adulti
La Bupivacaina è solitamente usata in dosaggi minimi, variabili secondo le indicazioni, da 2-3 mg a 100-150 mg come indicato a titolo orientativo nella tabella:
| Tipo di anestesia |
Conc. % |
Dosaggio ml mg |
|
|---|---|---|---|
| Blocco trigemino | 0,50% | 0,5-4 | 2,5-20 |
| Blocco ascellare | 0,50% | 10-30 | 50-150 |
| Blocco ganglio stellato | 0,50% | 5-10 | 25-50 |
| Blocco intercostale (a) | 0,50% | 2-5 | 10-25 |
| Peridurale | 0,50% | 10-20 | 50-100 |
| Peridurale continua | 0,50% | (b) | (b) |
| Sacrale | 0,50% | 7,5-20 | 37,5-100 |
| Blocco splancnico | 0,50% | 5-20 | 25-100 |
| Blocco simpatico lombare | 0,50% | 5-20 | 25-100 |
|
Blocco e.v. retrogrado |
0,50% | 15-25 | 75-125 |
| Blocco pelvico | 0,50% | 20-30 | 100-150 |
| Spinale subaracnoidea |
0,5% 1% |
4
2 |
20
20 |
: la posologia s’intende per ogni spazio intercostale.
: si inizia con 10 ml poi 3-5-8 ml ogni 4-6 ore, a seconda dei segmenti che si desidera anestetizzare e dell’età del paziente.
Attenzione: le fiale non contenendo conservanti, vanno utilizzate per una sola somministrazione. Eventuali rimanenze andranno scartate.
Il dosaggio massimo per un adulto e per singola somministrazione non dovrebbe superare i 150 mg, corrispondenti a 30 ml della soluzione allo 0,50%; più in generale, la dose di sicurezza, sia per adulti sia per bambini, che è consigliabile non superare, è di 2 mg/Kg per singola somministrazione.
Nella terapia antalgica protratta si impiegano solitamente dosi variabili da 0,25 a 1 mg/Kg di peso corporeo; la somministrazione può essere ripetuta 2-3 volte nelle 24 ore.
N.B. Quando si effettuano blocchi prolungati per somministrazione in boli successivi, deve essere considerato il rischio di raggiungere concentrazioni plasmatiche tossiche o di indurre danno neuronale a livello locale.
La dose da somministrare deve essere calcolata basandosi sull’esperienza del medico e sulla conoscenza dello stato clinico del paziente. E’ necessario usare le dosi più basse che possano consentire di ottenere una adeguata anestesia. Possono manifestarsi variazioni individuali relativamente ai tempi di inizio attività e durata. Per i fattori che possono influire su specifiche tecniche di blocco e per le esigenze individuali del paziente devono essere consultati i testi di riferimento. Il grado di diffusione dell’anestesia può essere difficilmente prevedibile ma viene influenzato dal volume di farmaco somministrato specialmente per quanto riguarda le soluzioni isobariche.
Per prevenire una iniezione intravascolare accidentale, va effettuata una aspirazione prima e durante la somministrazione della dose principale, che deve essere iniettata lentamente o in dosi crescenti. Durante la procedura controllare accuratamente le funzioni vitali del paziente e mantenere il
contatto verbale. Nel caso in cui sia richiesta una anestesia epidurale, si raccomanda di far precedere una dose test di 3-5 ml di bupivacaina con adrenalina. Un’iniezione intravascolare accidentale può essere riconosciuta da un aumento temporaneo della frequenza cardiaca; un’iniezione intratecale accidentale si riconosce da segni di blocco spinale. Al primo segno di tossicità, interrompere immediatamente la somministrazione (vedere sezione 4.8 “Tossicità sistemica acuta” e “Trattamento della tossicità sistemica acuta”).
Il peso specifico della Bupivacaina allo 0,50% e’ di 1,006 a 20°C e di 0,997 a 37°C; la Bupivacaina all’ 1% soluzione iperbarica ha un peso specifico di 1,045 a 20oC e di 1,035 a 37°C.
Occorre evitare qualsiasi sovradosaggio di anestetico e non somministrare mai due dosi massime di quest’ultimo senza che sia trascorso un intervallo di almeno 24 ore.
E’ necessario comunque usare le dosi e le concentrazioni più basse che possano consentire di ottenere l’effetto desiderato.
04.3 Controindicazioni
Ipersensibilità al principio attivo, ad uno qualsiasi degli eccipienti o verso altre sostanze strettamente correlate dal punto di vista chimico; in particolare verso gli anestetici locali dello stesso gruppo (tipo amidico).
L’impiego di bupivacaina è da evitare in pazienti per le quali sia accertato o presunto uno stato di gravidanza (vedere sezione 4.6).
Sono stati riportati casi di arresto cardiaco a seguito dell’uso di bupivacaina per anestesia epidurale in partorienti; nella maggior parte dei casi ciò è avvenuto in seguito all’ uso della soluzione allo 0,75%. Pertanto l’ uso di bupivacaina allo 0,75% va evitato nell’anestesia epidurale in ostetricia. Tale concentrazione va riservata a quelle procedure chirurgiche in cui siano necessarie un alto grado di rilassamento muscolare ed un effetto prolungato.
Il prodotto è controindicato inoltre nel blocco paracervicale e nell’anestesia intravenosa regionale (Bier Block).
Controindicazioni generali devono essere prese in considerazione in caso di anestesia intratecale:
malattie acute attive del sistema nervoso centrale, come meningite, tumori, poliomielite ed emorragie intracraniche
stenosi spinale e malattia attiva della colonna vertebrale (per es. spondilite, tubercolosi, tumore) o traumi recenti (per es. fratture)
setticemia
anemia perniciosa combinata con degenerazione subacuta del midollo spinale
infezione piogena della pelle nel sito di iniezione o nella zona circostante
shock cardiogeno o ipovolemico
disordini della coagulazione o trattamenti anticoagulanti in corso.
Non sono state identificate specifiche controindicazioni per i pazienti pediatrici.
04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso
Popolazione pediatrica
L’uso di bupivacaina per blocchi intra-articolari in bambini da 1 a 12 anni di età non è stato documentato.
L’uso di bupivacaina per il blocco dei nervi maggiori nei bambini da 1 a 12 anni di età non è stato documentato.
Per l’anestesia epidurale nei bambini deve essere somministrata una dose crescente commisurata alla loro età e al loro peso dato che specialmente l’anesesia epidurale al livello toracico potrebbe portare a grave ipotensione o insufficienza respiratoria.
La posologia totale deve essere corretta in relazione alle condizioni generali, all’età ed ai dati anamnestici di rilievo del paziente.
Sono stati riportati casi di arresto cardiaco o morte a seguito dell’uso di bupivacaina per anestesia epidurale o blocco dei nervi periferici. In alcuni casi la rianimazione è risultata difficile o impossibile nonostante la preparazione e la condotta del personale risultassero apparentemente adeguate. Nella maggior parte dei casi ciò è avvenuto in seguito all’uso della soluzione da 7,5 mg/ml.
L’anestesia intratecale deve essere effettuata solo da un medico o sotto il controllo di clinici dotati della necessaria competenza e esperienza.
Bupivacaina, come tutti gli anestetici locali, quando viene utilizzata per procedure anestetiche locali che determinino elevate concentrazioni ematiche di farmaco, può provocare effetti tossici acuti a carico del sistema nervoso centrale e del sistema cardiovascolare, soprattutto nel caso di somministrazione intravascolare accidentale o di iniezione in zone molto vascolarizzate. A seguito di elevate concentrazioni sistemiche di bupivacaina, sono state riferite aritmia ventricolare, fibrillazione ventricolare, collasso cardiovascolare improvviso e morte. Tuttavia, alle dosi di norma utilizzate per l’anestesia intratecale, non sono previste concentrazioni sistemiche elevate.
Le procedure di anestesia regionale devono essere sempre effettuate in aree adeguatamente attrezzate e da personale qualificato. E’ necessario avere la disponibilità immediata dell’equipaggiamento e dei farmaci necessari al monitoraggio e alla rianimazione di emergenza.
Nei pazienti sottoposti a blocco maggiore o che ricevono dosi elevate di farmaco deve essere inserito, prima della somministrazione dell’anestetico locale, un catetere endovenoso. Il medico deve avere effettuato un addestramento completo e adeguato sulla procedura da utilizzare e deve essere esperto nella diagnosi e trattamento di effetti indesiderati, tossicità sistemica o altre complicanze (vedere sezioni 4.8 e 4.9).
Il blocco dei nervi maggiori periferici può comportare la somministrazione di un elevato volume di anestetico locale in zone molto vascolarizzate, spesso vicino a grossi vasi dove esiste un aumentato rischio di iniezione intravascolare e/o di rapido assorbimento sistemico, che può portare a concentrazioni plasmatiche elevate.
Sebbene l’anestesia regionale rappresenti frequentemente la tecnica anestetica di elezione, alcuni pazienti richiedono una speciale attenzione per ridurre il rischio di pericolosi effetti indesiderati:
pazienti anziani o debilitati;
pazienti con blocco cardiaco parziale o completo in quanto gli anestetici locali possono deprimere la conduzione cardiaca;
pazienti con patologie epatiche in stadio avanzato o gravi alterazioni della funzionalità renale;
i pazienti ipovolemici possono sviluppare ipotensione grave e improvvisa durante l’anestesia intratecale, indipendentemente dall’anestetico locale
utilizzato. L’ipotensione di norma si osserva dopo blocco intratecale nell’adulto;
i pazienti in trattamento con farmaci antiaritmici di classe III (ad es. amiodarone) devono essere sottoposti a stretta sorveglianza e va
considerata l’opportunità del monitoraggio ECG in quanto gli effetti a livello cardiaco possono essere additivi.
Alcune tecniche di anestesia locale possono essere associate a reazioni avverse severe, indipendentemente dall’anestetico locale utilizzato:
-Blocco nervoso centrale: può provocare depressione cardiovascolare specialmente in presenza di ipovolemia. L’anestesia epidurale deve quindi essere utilizzata con cautela in pazienti con ridotta funzionalità cardiovascolare;
-Iniezioni retrobulbari: possono, in casi molto rari, raggiungere lo spazio subaracnoideo cerebrale provocando cecità temporanea, collasso cardiovascolare, apnea, convulsioni, ecc. Tali reazioni devono essere diagnosticate e trattate immediatamente;
-Iniezioni retro e peribulbari di anestetici locali: comportano un basso rischio di disfunzione muscolare persistente a livello oculare. Cause primarie includono traumi e/o effetti tossici locali a carico di muscoli e/o nervi. La gravità di tali reazioni a carico dei tessuti è correlata alla entità del trauma, alla concentrazione di anestetico locale e alla durata di esposizione tissutale all’anestetico locale. Come per tutti gli anestetici locali, è quindi necessario usare le dosi e le concentrazioni più basse che possano consentire di ottenere l’effetto ricercato. I vasocostrittori possono aggravare reazioni a carico dei tessuti e devono essere utilizzati solamente se indicati. Iniezioni intra-arteriose accidentali nella regione cranica e cervicale possono provocare sintomi cerebrali immediati anche a basse dosi.
-Il blocco paracervicale può talvolta provocare bradicardia/tachicardia fetale. E’ quindi necessario un attento monitoraggio della frequenza cardiaca fetale.
Una reazione avversa rara ma grave a seguito di anestesia spinale è il blocco spinale totale o alto e conseguente depressione cardiovascolare e respiratoria. La depressione cardiovascolare è provocata dal blocco simpatico esteso con
conseguente ipotensione profonda e bradicardia o anche arresto cardiaco. La depressione respiratoria può essere causata dal blocco della innervazione dei muscoli respiratori, incluso il diaframma. Il rischio di blocco spinale totale o alto è maggiore nei pazienti anziani. In questi pazienti la dose deve quindi essere ridotta .
L’insorgenza di danni neurologici è una conseguenza rara dell’anestesia intratecale e può comportare parestesia, anestesia, debolezza motoria e paralisi. Occasionalmente tali danni sono permanenti.
Si raccomanda cautela nei pazienti con disturbi neurologici quali sclerosi multipla, emiplegia, paraplegia e disturbi neuromuscolari anche se si ritiene che l’anestesia intratecale non influisca negativamente su tali disturbi. Prima di iniziare il trattamento, bisogna prendere in considerazione se i benefici siano maggiori dei possibili rischi per il paziente.
L’anestesia epidurale può provocare ipotensione e bradicardia. Il rischio può essere ridotto con il preriempimento del circolo con soluzioni di cristalloidi o di colloidi. L’ipotensione deve essere trattata immediatamente con la somministrazione, eventualmente ripetuta, di un simpaticomimetico per via endovenosa. Nei bambini, il dosaggio deve essere adeguato all’età e al peso.
Con l’uso di Bupivacaina Angelini sono stati riportati casi individuali di ridotta o assente efficacia soprattutto in caso di anestesia spinale.
Come per altri anestetici locali dati di letteratura e di vigilanza post-marketing riportano la mancanza di efficacia a seguito di anestesia spinale in una percentuale variabile. Le ragioni più comuni di tale inefficacia possono essere problemi tecnici, dosi inadeguate o posizionamento non appropriato del paziente. In presenza di dosaggi e tecnica iniettiva corretti, il motivo di un blocco inadeguato può essere riconducibile a maldistribuzione del principio attivo, variabilità nell’anatomia dello spazio subaracnoideo, o resistenza agli effetti dell’anestesia locale.
Quando bupivacaina viene somministrata per via intra-articolare, si raccomanda cautela nel caso si sospetti un recente trauma intra-articolare maggiore o quando l’intervento chirurgico abbia prodotto un’ampia esposizione dell’articolazione in quanto ciò può accelerare l’assorbimento e determinare concentrazioni plasmatiche più elevate.
Qualora si pratichino infiltrazioni per anestesia locale in zone sprovviste di possibilità di circolo collaterale (dita, radice del pene, ecc.) è norma cautelativa usare l’anestetico senza vasocostrittore per evitare necrosi ischemica. Nel caso si desiderasse un’ischemia moderata, si può usare Bupivacaina Angelini 0,50% soluzione iniettabile con adrenalina. Il prodotto deve essere usato con assoluta cautela in soggetti in corso di trattamento con farmaci IMAO o antidepressivi triciclici. Prima dell’uso, il medico deve accertarsi dello stato delle condizioni circolatorie dei soggetti da trattare. E’ consigliabile usare una adeguata dose-test possibilmente in associazione con
adrenalina, al fine di evitare tempestivamente un’accidentale iniezione endovenosa o intratecale. La soluzione anestetica deve essere iniettata con cautela in piccole dosi dopo 10 secondi circa da una preventiva aspirazione. Specialmente quando si devono infiltrare zone molto vascolarizzate, è consigliabile lasciar trascorrere circa 2 minuti prima di procedere al blocco loco-regionale vero e proprio.
Il paziente deve essere mantenuto sotto accurato controllo sospendendo immediatamente la somministrazione al primo segno di allarme (per esempio modificazioni del sensorio).
E’ necessario avere la disponibilità immediata dell’equipaggiamento, dei farmaci e del personale idonei al trattamento di emergenza, poichè in casi rari sono state riferite, a seguito dell’uso di anestetici locali, reazioni gravi, talora ad esito infausto, anche in assenza di ipersensibilità individuale all’anamnesi.
04.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione
na deve essere usata con cautela nei pazienti in trattamento con altri anestetici locali o sostanze strutturalmente correlate agli anestetici locali di tipo amidico, ad esempio certi antiaritmici come lidocaina, mexiletina e tocainide in quanto gli effetti tossici sistemici sono additivi. Si consiglia cautela nei pazienti trattati con antiaritmici di classe III (ad es. amiodarone) nonostante l’assenza di studi specifici di interazione con tale classe di farmaci (vedere sezione 4.4).
Il prodotto deve essere usato con assoluta cautela in soggetti in corso di trattamento con farmaci IMAO o antidepressivi triciclici.
04.6 Gravidanza e allattamento
Non impiegare il farmaco in stato di gravidanza accertato o presunto (vedere sezione 4.3).
Allattamento
Come altri anestetici locali, bupivacaina può essere escreta nel latte materno ma in cosi ridotta quantità che generalmente non vi è rischio per il neonato.
04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari
Gli anestetici locali, oltre all’effetto anestetico diretto, possono avere un effetto molto lieve sulla funzione mentale e sulla coordinazione, anche in assenza di evidente tossicità del sistema nervoso centrale e possono temporaneamente influire in modo negativo sulla locomozione e sul grado di vigilanza.
04.8 Effetti indesiderati
Popolazione pediatrica
Le reazioni avverse nei bambini sono simili a quelle degli adulti, tuttavia nei bambini i segni precoci di tossicità anestetica locale potrebbero essere difficili
da rilevare nei casi in cui il blocco viene effettuato durante la sedazione o l’anestesia generale.
Generali
Il profilo delle reazioni avverse di Bupivacaina Angelini è sovrapponibile a quello degli altri anestetici locali a lunga durata d’azione. Le reazioni avverse da farmaco sono difficilmente distinguibili dagli effetti fisiologici conseguenti al blocco di conduzione nervosa (quali diminuzione della pressione arteriosa, bradicardia, ritenzione urinaria temporanea) e da eventi provocati direttamente dalla iniezione (ad es. trauma della fibra nervosa, ematoma spinale) o indirettamente (ad es. ascesso epidurale e meningiti) o da eventi associati a perdita cerebrospinale (ad es. cefalea post-puntura durale). L’insorgenza di danni neurologici è una conseguenza rara ma ben nota dell’anestesia regionale e in particolare, dell’anestesia epidurale e spinale.
Tabella delle reazioni avverse da farmaco
| Molto frequenti (>1/10) | Disturbi vascolari: ipotensione Disturbi gastrointestinali: nausea. |
|---|---|
| Frequenti | Disturbi del sistema nervoso: parestesie, vertigini, |
| (>1/100; < 1/10) | cefalea post-puntura durale |
| Disturbi cardiaci: bradicardia | |
| Disturbi vascolari: ipertensione | |
| Disturbi gastrointestinali: vomito | |
| Disturbi urologici e renali: ritenzione urinaria, | |
| incontinenza urinaria. | |
| Poco frequenti | Disturbi del sistema nervoso: segni e sintomi di tossicità SNC (convulsioni, parestesia nella regione circumorale, insensibilità della lingua, iperacusia, disturbi visivi, perdita di coscienza, tremore, sensazione di testa vuota, tinnito, disartria, paresi, disestesia) Disturbi dell’apparato muscoloscheletrico, tessuto connettivo e tessuto osseo: debolezza muscolare, mal di schiena. |
| (>1/1.000; <1/100) | |
| Rari (<1/1.000) |
Disturbi del sistema immunitario: reazioni allergiche, reazioni/shock anafilattico Disturbi del sistema nervoso: neuropatia, lesione nervosa periferica, aracnoidite, paresi, paraplegia, blocco spinale totale (non intenzionale), paralisi. |
| Disturbi oculari: diplopia | |
| Disturbi cardiaci: arresto cardiaco, aritmie cardiache Disturbi respiratori: depressione respiratoria. |
Altri effetti indesiderati riportati includono fenomeni di stimolazione nervosa centrale (eccitazione, disorientamento, midriasi, aumento del metabolismo e
della temperatura corporea, trisma, sudorazione, tachipnea, broncodilatazione, vasodilatazione) e reazioni allergiche con manifestazioni a carattere locale (orticaria, prurito) o sistemico (broncospasmo, edema laringeo).
Tossicità sistemica acuta
Le reazioni tossiche sistemiche interessano principalmente il sistema nervoso centrale e il sistema cardiovascolare. Tali reazioni sono provocate da elevate concentrazioni ematiche dell’anestetico locale a seguito di iniezione intravasale accidentale, sovradosaggio o assorbimento eccezionalmente rapido da zone molto vascolarizzate (vedere sezione 4.4). Le reazioni a carico del sistema nervoso centrale sono sovrapponibili a quelle degli altri anestetici locali di tipo amidico mentre le reazioni a livello cardiaco dipendono, sia a livello quantitativo che qualitativo, in maggior misura dal farmaco.
Bupivacaina Angelini iperbarica, nelle condizioni di uso raccomandate, è improbabile che promuova livelli ematici sufficientemente elevati da causare tossicità sistemica. Tuttavia se altri anestetici locali vengono somministrati in concomitanza, gli effetti tossici sono additivi e possono causare tossicità sistemica.
La tossicità a carico del sistema nervoso centrale si manifesta gradualmente, con sintomi e segni di gravità crescente. I primi sintomi sono, di norma, parestesia nella regione circumorale, insensibilità della lingua, sensazione di testa vuota, iperacusia, tinnito e disturbi visivi. Disartria, spasmo muscolare o tremore sono manifestazioni più gravi e precedono l’instaurarsi di convulsioni generalizzate. Questi segni non devono essere confusi con comportamenti eretistici. Possono seguire incoscienza e crisi convulsive che possono durare da alcuni secondi a parecchi minuti. Dopo le convulsioni, a causa dell’aumentata attività muscolare, di una interferenza con la respirazione e della eventuale mancanza di pervietà delle vie aeree, si manifestano rapidamente ipossia e ipercapnia. Nei casi gravi si può manifestare apnea. Acidosi, iperpotassiemia, ipocalcemia e ipossia aumentano e amplificano gli effetti tossici degli anestetici locali.
Il ritorno del paziente alle condizioni cliniche iniziali è conseguente alla ridistribuzione dell’anestetico locale dal sistema nervoso centrale e al successivo metabolismo ed escrezione. Il recupero può essere rapido se non sono state somministrate grandi quantità di farmaco.
Nei casi gravi si possono manifestare effetti a carico del sistema cardiovascolare, generalmente preceduti da segni di tossicità del sistema nervoso centrale. Nei pazienti profondamente sedati o sottoposti ad anestesia generale, gli effetti a carico dell’apparato cardiovascolare possono insorgere senza effetti prodromici del sistema nervoso centrale. Come risultato di elevate concentrazioni sistemiche di anestetici locali, si possono generare ipotensione, bradicardia, aritmie e anche arresto cardiaco ma in rari casi
l’arresto cardiaco è insorto senza effetti prodromici del sistema nervoso centrale.
Nei bambini, può essere difficile rilevare la comparsa di segni precoci di tossicità sistemica da anestetico locale quando il blocco viene somministrato durante anestesia generale.
Trattamento della tossicità sistemica acuta
La somministrazione dell’anestetico locale deve essere sospesa immediatamente se compaiono segni di tossicità sistemica acuta o di blocco spinale totale. I sintomi di tossicità del sistema nervoso centrale (convulsioni, depressione del sistema nervoso centrale) devono essere trattati immediatamente con un adeguato sostegno della pervietà delle vie aeree e della respirazione e con la somministrazione di anticonvulsivanti, quali diazepam in dose di 10-20 mg per via endovenosa; sono sconsigliabili, invece, i barbiturici che possono accentuare la depressione bulbare. Il circolo può essere sostenuto con la somministrazione di cortisonici in dosi appropriate per via endovenosa; possono aggiungersi soluzioni diluite di alfa-beta-stimolanti ad azione vasocostrittrice (mefentermina, metaraminolo ed altri) o di solfato di atropina.
Se dovesse manifestarsi un arresto circolatorio, deve essere effettuata immediatamente la rianimazione cardiopolmonare. E’ di vitale importanza garantire una ossigenazione ottimale, supportare la ventilazione e la circolazione e trattare l’acidosi.
Se si verificasse depressione cardiovascolare (ipotensione, bradicardia), dovrebbe essere preso in considerazione un trattamento adeguato con fluidi per via endovenosa, vasopressori e/o agenti inotropi. Nei bambini, il dosaggio deve essere adeguato all’età e al peso.
Se si verificasse un arresto cardiaco, potrebbe essere necessario prolungare le manovre di rianimazione per il raggiungimento di un esito favorevole.
04.9 Sovradosaggio
L’iniezione intravascolare accidentale di anestetici locali può causare reazioni tossiche sistemiche immediate (a partire da qualche secondo ad alcuni minuti). In caso di sovradosaggio, la tossicità sistemica si manifesta più tardi (15-60 minuti dopo l’iniezione) e ciò è dovuto ad un rallentato aumento delle concentrazioni ematiche di anestetico locale (vedere sezione 4.8 “Tossicità sistemica acuta” e “Trattamento della tossicità sistemica acuta”).
Bupivacaina Angelini iperbarica, nelle condizioni di uso raccomandate, è improbabile che promuova livelli ematici sufficientemente elevati da causare tossicità sistemica. Tuttavia se altri anestetici locali vengono somministrati in concomitanza, gli effetti tossici sono additivi e possono causare tossicità sistemica (vedere sezione 4.8 “Tossicità sistemica acuta” e “Trattamento della tossicità sistemica acuta”).
Alla comparsa dei primi segni di sovradosaggio si interrompa la somministrazione del preparato e, posto il paziente in posizione orizzontale, ci si accerti della pervietà delle vie aeree. Ove comparissero difficoltà respiratorie si intervenga con ventilazione assistita (in urgenza si può usare anche il pallone di Ambu). L’ impiego degli analettici bulbari non è consigliabile poichè essi aumentano il consumo di ossigeno. La comparsa di manifestazioni convulsive può essere controllata con diazepam in vena (10-20 mg); sono sconsigliabili, invece, i barbiturici che possono accentuare la depressione bulbare.
Per sostenere il circolo si potra’ impiegare cortisonici per via endovenosa; possono aggiungersi soluzioni diluite di alfa-beta-stimolanti ad azione vasocostrittrice (mefentermina, metaraminolo ed altri) o di solfato di atropina. La correzione di un eventuale stato acidosico instauratosi potra’ essere corretto con l’impiego di appropriate soluzioni di bicarbonato di sodio per via endovenosa.
05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE
05.1 Proprietà farmacodinamiche
Gruppo farmacoterapeutico: anestetici locali di tipo amidico (bupivacaina) Codice ATC: N01BB01
La bupivacaina cloridrato o (N-butil-2-piperidincarbon)-2-6-dimetilanilide è un anestetico locale di tipo amidico analogo alla Mepivacaina a lunga durata d’azione. Il suo effetto anestetico è più duraturo di quello che si ottiene con altri anestetici locali potendo mantenersi, in considerazione delle dosi impiegate, fino a 20 ore.
L’inizio dell’attività e la durata dell’effetto anestetico locale di bupivacaina dipendono dalla dose e dal sito di somministrazione.
Come altri anestetici locali, bupivacaina blocca in modo reversibile la conduzione nervosa e previene l’ingresso di ioni sodio attraverso la membrana cellulare della fibra nervosa. Il canale del sodio della membrana della fibra nervosa è considerato il recettore su cui agiscono gli anestetici locali.
Gli anestetici locali possono possedere effetti simili su altre membrane eccitabili quali cervello e miocardio. Quantità eccessive di farmaco a livello sistemico possono provocare sintomi e segni di tossicità principalmente a carico del sistema nervoso centrale e cardiovascolare.
La tossicità del sistema nervoso centrale si manifesta a concentrazioni plasmatiche inferiori e generalmente precede gli effetti cardiovascolari (vedere sezione 4.8 “Trattamento della tossicità sistemica acuta”). Gli effetti diretti degli anestetici locali sul miocardio includono conduzione lenta, inotropismo negativo fino all’arresto cardiaco.
Effetti cardiovascolari indiretti (ipotensione, bradicardia) si possono manifestare dopo somministrazione per via epidurale e sono correlati all’estensione del blocco simpatico concomitante.
Bupivacaina Angelini 5 mg/ml Iperbarica e Bupivacaina Angelini 10 mg/ml Iperbarica sono soluzioni iperbariche (rispetto al fluido cerebrospinale) e la loro diffusione iniziale nello spazio intratecale è influenzata dalla gravità. In considerazione della bassa dose somministrata, la distribuzione intratecale determina concentrazioni di farmaco relativamente basse e la durata dell’effetto anestetico locale tende ad essere relativamente breve. Rispetto alle soluzioni iperbariche, le soluzioni prive di glucosio producono livelli di blocco meno prevedibili ma di durata maggiore.
05.2 Proprietà farmacocinetiche
La farmacocinetica di bupivacaina nei bambini è simile a quella degli adulti.
Bupivacaina ha un pKa di 8,2 e un coefficiente di ripartizione di 346 (n- ottanolo/fosfato tampone a pH 7,4 a 25°C). L’attività farmacologica dei metaboliti è inferiore a quella della bupivacaina.
La concentrazione plasmatica della bupivacaina dipende da dose, via di somministrazione e vascolarizzazione del sito di iniezione.
Bupivacaina mostra un assorbimento dallo spazio epidurale completo e bifasico, con emivita dell’ordine, rispettivamente, di 7 minuti e 6 ore. Bupivacaina iperbarica ha anche essa un assorbimento dallo spazio subaracnoideo completo e bifasico, con emivita delle due fasi dell’ordine di 50 e 408 minuti. Il lento assorbimento è il fattore limitante nella eliminazione della bupivacaina; questo spiega perché l’emivita apparente dopo somministrazione epidurale o subaracnoidea è più lunga di quella dopo somministrazione endovenosa.
In considerazione della bassa dose necessaria per la somministrazione intratecale, le concentrazioni plasmatiche di bupivacaina dopo blocco intratecale sono basse rispetto a quelle riscontrate dopo altre procedure di anestesia regionale. Di norma, l’incremento delle concentrazioni plasmatiche massime è di circa 0,4 mg/litro ogni 100 mg iniettati. Ciò significa che dopo una somministrazione di 20 mg, i livelli plasmatici sarebbero di circa 0,1 mg/litro.
Bupivacaina presenta una clearance plasmatica totale di 0,58 litri/minuto, un volume di distribuzione allo steady state di 73 litri, una emivita terminale di 2,7 ore e un rapporto di estrazione epatica intermedia pari a 0,38 dopo somministrazione endovenosa. E’ principalmente legata alla alfa-1- glicoproteina acida, con un legame plasmatico pari al 96%.
La clearance di bupivacaina avviene tramite processi metabolici quasi esclusivamente a livello epatico ed è più sensibile alle modifiche della funzione intrinseca degli enzimi epatici piuttosto che alla perfusione epatica.
Durante l’infusione epidurale continua è stato rilevato un aumento della concentrazione plasmatica totale correlabile ad un aumento post-operatorio di alfa-1-glicoproteina acida. La concentrazione della frazione non legata,
farmacologicamente attiva, è risultata simile prima e dopo l’intervento chirurgico.
Bupivacaina attraversa rapidamente la placenta e l’equilibrio fra la frazione legata con quella libera viene prontamente raggiunto. Il grado del legame con le proteine plasmatiche nel feto sembra essere minore di quello osservabile nella madre; questo probabilmente determina una concentrazione plasmatica totale inferiore nel feto.
Bupivacaina viene ampiamente metabolizzata a livello epatico principalmente mediante idrossilazione aromatica a 4-idrossi-bupivacaina e mediante N- dealchilazione a PPX, entrambe mediate dal citocromo P450 3A4. Circa l’1% di bupivacaina viene escreto come farmaco immodificato nelle urine nelle 24 ore e circa il 5% come PPX. Le concentrazioni plasmatiche di PPX e di 4-idrossi- bupivacaina durante e dopo somministrazione continua di bupivacaina sono basse rispetto al composto originale.
05.3 Dati preclinici di sicurezza
Le DL50 calcolate negli studi di tossicità acuta hanno dato i seguenti valori: nel topo e.v. 7,8 mg/Kg e s.c. 82 mg/Kg; nella cavia e.p. 50 mg/Kg. I trattamenti cronici eseguiti sul ratto (10 mg/kg s.c. per 90 giorni) non hanno evidenziato alterazioni rispetto ai controlli tali da essere attribuibili ad effetti tossici del preparato.
INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
06.1 Eccipienti
Bupivacaina Angelini 5 mg/ml (0,5%) soluzione iniettabile:
Sodio cloruro, acqua per preparazioni iniettabili.
Bupivacaina Angelini 5 mg/ml (0,5%) soluzione iniettabile iperbarica:
Glucosio anidro, sodio idrossido, acqua per preparazioni iniettabili. Bupivacaina Angelini 10 mg/ml (1%) soluzione iniettabile iperbarica: Glucosio monoidrato, acqua per preparazioni iniettabili.
06.2 Incompatibilità
Il prodotto non presenta incompatibilità verso altri composti.
06.3 Periodo di validità
Bupivacaina Angelini 5 mg/ml: 3 anni.
Bupivacaina Angelini 10 mg/ml soluzione iniettabile iperbarica:3 anni. Bupivacaina Angelini 5 mg/ml soluzione iniettabile iperbarica: 24 mesi.
06.4 Speciali precauzioni per la conservazione
Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione
06.5 Natura e contenuto della confezione
Bupivacaina Angelini 5 mg/ml (0,5%) soluzione iniettabile
Soluzione iniettabile:; confezione da 1, 5 o 10 fiale in vetro neutro tipo I da 10 ml.
Bupivacaina Angelini 5 mg/ml (0,5%) soluzione iniettabile iperbarica
Soluzione iniettabile: confezione da 10 fiale in vetro neutro tipo I da 4 ml.
Bupivacaina Angelini 10 mg/ml (1%) soluzione iniettabile iperbarica
Soluzione iniettabile: confezione da 10 fiale in vetro neutro tipo I da 2 ml.
06.6 Istruzioni per l’uso e la manipolazione
Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente
07.0 Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio
Aziende Chimiche Riunite Angelini Francesco – A.C.R.A.F. S.p.A. Viale Amelia, 70 – 00181 ROMA.
08.0 Numeri delle autorizzazioni all’immissione in commercio
ml soluzione iniettabile, 10 fiale da 10 ml AIC n. 029232028
Bupivacaina Angelini 5 mg/ml soluzione iniettabile iperbarica, 10 fiale da 4 ml
AIC n.
029232129
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Bupivacaina Angelini 10 mg/ml soluzione iniettabile iperbarica, 10 fiale AIC |
da | 2 |
ml n. |
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| 029232030 | |||
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Bupivacaina Angelini 5 mg/ml soluzione iniettabile, 1 fiala da 10 ml 029232105 Bupivacaina Angelini 5 mg/ml soluzione iniettabile, 5 fiale da 10 ml 029232117 |
AIC AIC |
n. n. |
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09.0 Data della prima autorizzazione/Rinnovo dell’autorizzazione
DELL’AUTORIZZAZIONE: 4.8.1995/4.8.2010
10.0 Data di revisione del testo
Documento messo a disposizione da A.I.FA. in data: ———-