Captopril Abc: Scheda Tecnica e Prescrivibilità

Insufficienza cardiaca: Captopril ABC è indicato per il trattamento dell’insufficienza cardiaca cronica con riduzione della funzione sistolica ventricolare, in associazione con diuretici e, quando è il caso, con digitale e beta-bloccanti.

Infarto del miocardo:

trattamento a breve termine (4 settimane) : Captopril ABC è indicato per il trattamento di pazienti clinicamente stabili entro 24 ore dall’infarto.

Profilassi a lungo termine dell’insufficienza cardiaca sintomatica: Captopril ABC è indicato per pazienti clinicamente stabili con disfunzione asintomatica ventricolare sinistra (frazione di eiezione ≤ 40%).

Nefropatia diabetica di Tipo I : Captopril ABC è indicato per il trattamento della nefropatia diabetica macroproteinurica nei pazienti con diabete di tipo I (Vedi par. 5.1) .

04.2 Posologia e modo di somministrazione

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Il dosaggio deve essere individualizzato secondo il profilo del paziente (vedere 4.4) e la risposta pressoria. La dose massima giornaliera raccomandata e’ di 150 mg.

Captopril ABC puo’ essere assunto prima, durante e dopo i pasti. Ipertensione: la dose di inizio raccomandata e’ di 25-50 mg al giorno in due somministrazioni. Il dosaggio puo’ essere aumentato gradualmente, con un intervallo di almeno 2 settimane, fino a 100-150 mg/die in due dosi come richiesto per raggiungere la pressione desiderata. Captopril puo’ essere usato da solo o in combinazione con altri agenti antipertensivi, specialmente diuretici tiazidici. In caso di uso concomitante con altri farmaci antipertensivi come i diuretici tiazidici, puo’ essere appropriato uno schema posologico che prevede un’unica somministrazione giornaliera.

Nei pazienti in cui il sistema renina-angiotensina-aldosterone e’ fortemente attivato (ipovolemia, ipertensione renovascolare, scompenso cardiaco) e’ preferibile iniziare il trattamento con una singola dose di 6,25 mg o 12,5 mg. È preferibile instaurare questo trattamento sotto stretto controllo medico. Queste dosi saranno quindi somministrate due volte al giorno. Il dosaggio potra’ essere gradualmente incrementato a 50 mg al giorno in una o due sommi nistrazioni e, se necessario a 100 mg al giorno in una o due sommin istrazioni.

Insufficienza cardiaca:il trattamento con captopril per l’insufficienza cardiaca deve essere instaurato sotto stretto controllo medico. La dose iniziale di norma e’ di 6,25 mg – 12,5 mg due o tre volte al giorno. L’incremento posologico fino alla dose di mantenimento (75-150 mg al giorno) deve essere attuato in base alla risposta del paziente, al suo profilo clinico e alla tollerabilita’, fino ad un massimo di 150 mg al giorno in dosi suddivise. La dose deve essere aumentata gradualmente, con intervalli di almeno 2 settimane per valutare la risposta del paziente.

Infarto del miocardio:

Trattamento a breve termine: il trattamento con captopril deve iniziare in ospedale appena possibile dopo la comparsa di segni e/o sintomi in pazienti emodinamicamente stabili. Deve essere somminis trata una dose test di 6,25 mg, seguita da una dose di 12,5 mg 2 ore dopo e una da 25 mg 12 ore piu’ tardi. Dal giorno successivo, il captopril deve essere somministrato a 100 mg/die in due somministra zioni giornaliere, per 4 settimane, se consentito dall’assenza di r eazioni avverse di tipo emodinamico. Al termine del trattamento di 4 settimane, si deve riesaminare lo stato del paziente prima di decidere sul trattamento della fase post-infartuale.

Trattamento cronico: se il trattamento con captopril non e’ iniziato durante le prime 24 ore dello stadio infartuale acuto, si suggerisce di instaurare il trattamento tra il 3° e il 16° giorno dall’infarto una volta raggiunte le condizioni necessarie al trattamento (emodinam ica stabile e controllo di un’eventuale ischemia residua). Il trattamento deve iniziare in ospedale sotto stretto controllo medico (in particolare per la pressione arteriosa) fino al raggiungimento di una dose di 75 mg. La dose iniziale deve essere bassa (vedere 4.4), particolarmente se il paziente mostra una pressione normale o bassa all’inizio del trattamento. Il trattamento deve essere iniziato alla dose di 6,25 mg seguita da 12,5 mg 3 volte al giorno per due giorni e quindi 25 mg 3 volte al giorno se consentito dall’assenza di reazioni avverse emodinamiche. Per un’efficace cardioprotezione la dose raccomandata nel trattamento a lungo termine e’ da 75 a 150 m g al giorno in 2 o 3 dosi. In caso di ipotensione sintomatica, come nell’insufficienza cardiaca, il dosaggio del diuretico e/o di altri vasodilatatori somministrati contemporaneamente puo’ essere ridotto per raggiungere la dose di captopril ritenuta come stazionaria. Laddove necessario, la dose di captopril deve essere aggiustata in relazione alle reazioni cliniche del paziente. Il captopril puo’ essere usato in combinazione con altri trattamenti per l’infarto del miocardio come trombolitici, beta-bloccanti e acido acetilsalicilico.

Nefropatia diabetica di tipo I: nei pazienti con nefropatia diabetica di tipo I la dose giornaliera raccomandata di captopril e’ di 75-100 mg in dosi refratte. Nel caso si desideri un ulteriore abbassamento della pressione si possono aggiungere altri farmaci antipertensivi.

Disfunzione renale: dato che captopril e’ escreto principalmente attraverso i reni, nei pazienti con disfunzione renale il dosaggio deve essere ridotto o e’ necessario aumentare l’intervallo tra due dosi. Nel caso sia richiesta una contemporanea terapia diuretica, nei pazienti con grave disfunzione renale e’ preferibile usare un diuretico dell’ansa (ad es. Furosemide) piuttosto che un tiazidico. Per evitare l’accumulo di captopril in pazienti con disfunzione renale, si raccomandano le seguenti dosi:

Clearance della creatinina (ml/min/1.73 m²)	Dose iniziale giornaliera (mg)	Dose massima giornaliera (mg)
> 40	25-50	150
21-40	25	100
10-20	12.5	75
< 10	6.25	37.5

Anziani: come con altri antipertensivi, nei pazienti anziani che manifestino una ridotta funzione renale ed altre disfunzioni organiche si deve considerare di iniziare la terapia con dosaggi piu’ bassi (6,25 mg due volte al giorno) (vedere sopra e paragrafo 4.4).

Il dosaggio deve essere aggiustato considerando la risposta pressoria e deve essere mantenuto il piu’ basso possibile per raggiungere un controllo adeguato.

Bambini e adolescenti: l’efficacia e la sicurezza di captopril non sono state pienamente stabilite. L’uso di captopril nei bambini e negli adolescenti deve essere instaurato sotto stretto controllo medico. La dose iniziale di captopril e’ di circa 0,3 mg per kg di peso corporeo. Nei pazienti che richiedono precauzioni speciali (bambini con disfunzione renale, prematuri, neonati e lattanti, dato che la loro funzione renale e’ differente da quella di bambini di eta’ maggiore e degli adulti) la dose iniziale deve essere di soli 0,15 mg di captopril per kg di peso corporeo. Generalmente, captopril si somministra ai bambini 3 volte al giorno, ma i dosaggi e la frequenza di somministrazione devono essere individualizzati sulla base della risposta del paziente.

04.3 Controindicazioni

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Storia di ipersensibilita’ al captopril, a uno qualsiasi degli eccipienti o a qualsiasi altro ACE-inibitore.

Storia di angioedema associato ad una precedente terapia con ACE inibitori.

Edema angioneurotico ereditario/idiopatico.

Secondo e terzo trimestre di gravidanza (vedere 4.6).

Allattamento (vedere 4.6)

04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso

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Ipotensione: Nei pazienti ipertesi senza complicazioni, raramente compare ipotensione. La probabilità che si verifichi ipotensione sintomatica è maggiore in pazienti ipertesi che sono in condizioni di deplezione di volume e/o sodio a seguito di intenso trattamento con diuretici, restrizione nell’apporto di sale, diarrea, vomito o emodialisi. La deplezione di volume e/o sodio deve essere corretta prima della somministrazione di un ACE-inibitore e la terapia deve essere iniziata alla minima dose efficace.

I pazienti con insufficienza cardiaca sono più suscettibili a manifestare un effetto ipotensivo e si raccomanda di instaurare il trattamento con un ACE-Inibitore utilizzando la minima dose efficace. Si raccomanda prudenza ogniqualvolta la dose di captopril o del diuretico viene aumentata in pazienti affetti da insufficienza cardiaca.

Come per qualsiasi farmaco antipertensivo, un abbassamento eccessivo della pressione sanguigna in pazienti affetti da patologia cardiovascolare di tipo ischemico o malattie cerebrovascolari può aumentare il rischio di infarto miocardico o ictus.

In caso di ipotensione, il paziente deve essere collocato in posizione supina. Può rendersi necessaria una replezione in volume tramite normale soluzione fisiologica per via endovenosa.

Ipertensione renovascolare: nei pazienti affetti da stenosi bilaterale dell’arteria renale o stenosi dell’arteria di un unico rene funzionante la somministrazione di ACE-inibitori aumenta il rischio d’ipotensione e di insufficienza renale. La perdita della funzione renale può verificarsi anche solo in seguito ad un lieve innalzamento della creatinina sierica. Si raccomanda di instaurare il trattamento di questi pazienti sotto stretto controllo medico, utilizzando un basso dosaggio di captopril, un’ attenta titolazione e monitorando la funzione renale.

Alterata funzionalità renale: In caso di alterata funzionalità renale (clearance della creatinina ≤ 40 ml/min) è necessario regolare il dosaggio iniziale di captopril in base ai valori di clearance della creatinina del paziente (vedi paragrafo 4.2) e quindi in funzione alla risposta del paziente al trattamento. L’ordinario controllo dei valori di potassio e creatinina si colloca nella normale prassi medica per questi pazienti.

Angioedema: può verificarsi angioedema delle estremità, del volto, delle labbra, delle mucose, della lingua, della glottide o della laringe, in pazienti trattati con ACE-Inibitori, soprattutto durante le prime settimane di trattamento.

In caso di comparsa di angioedema dopo una terapia a lungo termine con ACE-inibitori (evenienza rara), si raccomanda di sospendere immediatamente il trattamento. L’angioedema della lingua, della glottide o della laringe può essere fatale, ed è quindi necessario instaurare un trattamento d’urgenza. Il paziente deve essere ricoverato in ospedale, tenuto sotto osservazione per un minimo di 12-24 ore, e trattenuto fino alla completa scomparsa di tutti i sintomi.

Tosse: Sono stati segnalati casi di tosse connessi all’uso degli ACE-Inibitori. Di norma di tratta di tosse non produttiva, persistente, che scompare con la sospensione del trattamento

Insufficienza epatica: Raramente gli ACE-Inibitori sono stati associati ad una sindrome che si manifesta con ittero colestatico e progredisce fino alla necrosi epatica fulminante e (talvolta) alla morte. Non si comprende il meccanismo che regola questa sindrome. I pazienti trattati con ACE-Inibitori che manifestino ittero o marcati aumenti degli enzimi epatici devono interrompere il trattamento con l’ACE-Inibitore ed essere sottoposti ad opportune visite mediche di controllo.

Iperkaliemia: Sono stati osservati aumenti di potassio sierico in alcuni pazienti trattati con ACE-Inibitori, tra cui captopril. I pazienti a rischio di sviluppare una iperkaliemia manifestano insufficienza renale, diabete mellito oppure utilizzano diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio o sostituti saliti contenenti potassio; sono inoltre inclusi i pazienti trattati con altri farmaci che determinano un aumento del potassio sierico (ad es. eparina). Se l’utilizzo concomitante di sostanze di questo tipo è ritenuto opportuno, il potassio sierico deve essere controllato frequentemente.

Litio: Si sconsiglia la contemporanea somministrazione di litio e captopril (vedi paragrafo 4.5)

Stenosi della valvola aortica e mitrale/cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva: Gli ACE-Inibitori dovrebbero essere utilizzati con prudenza nei pazienti portatori di una ostruzione al livello valvolare e del tratto di eiezione del ventricolo sinistro ed evitati in caso di shock cardiogeno e di una significativa ostruzione di tipo emodinamico.

Neutropenia/Agranulocitosi: Sono stati riportati casi di neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia e anemia in pazienti trattati con Ace-Inibitori, tra cui captopril. La neutropenia è rara nei pazienti con funzionalità renale normale e senza nessun’ altra complicanza. Captopril dovrebbe essere somministrato con estrema cautela in pazienti affetti da collagenosi vascolare ed in caso di trattamento con immunosoppressori, allopurinolo o procainamide, od una combinazione di questi fattori complicanti, soprattutto in caso di una insufficienza renale preesistente. Alcuni di questi pazienti hanno sviluppato gravi infezioni che in alcuni casi non hanno risposto alla terapia antibiotica di tipo intensivo utilizzata.

L’utilizzo di Captopril in tali pazienti deve prevedere una conta dei globuli bianchi e controlli differenziali dei leucociti prima dell’inizio della terapia, ogni 2 settimane durante i primi 3 mesi di trattamento con captopril e quindi periodicamente. Durante il trattamento, in occasione dello svolgimento di una conta differenziale dei leucociti, tutti i pazienti sono pregati di comunicare qualsiasi segno di infezione ( ad es. mal di gola, febbre).

Se neutropenia (neutrofili inferiori a 1000/mm³) dovesse insorgere od essere presunta il trattamento con captopril ed altri farmaci concomitanti (vedi paragrafo 4.5) deve essere sospeso.

Nella maggiorparte dei pazienti la conta dei neutrofili si normalizza rapidamente dopo l’interruzione del trattamento con captopril.

Proteinuria: una proteinuria può verificarsi in caso di alterazione preesistente della funzione renale, o in caso di somministrazione di dosi relativamente elevate di ACE-Inibitori.

Sono state riscontrate proteine totali nelle urine maggiori di 1 g al giorno in circa lo 0.7% dei pazienti trattati con captopril. La maggioranza dei pazienti evidenziava una patologia renale preesistente oppure aveva ricevuto alte dosi di captopril ( eccedenti i 150 mg/die) o entrambi. La sindrome nefrotica si è manifestata in circa 1/5 dei pazienti proteinurici . Nella maggior parte dei casi la proteinuria è diminuita in intensità o si è risolta entro sei mesi a prescindere dalla continuazione del trattamento con captopril. I parametri di funzionalità renale, come BUN e creatinina, si sono alterati raramente in pazienti affetti da proteinuria.

I pazienti con patologia renale preesistente dovrebbero verificare le proteine urinarie (tramite bastoncino da immergere nella prima urina del mattino) prima del trattamento e quindi periodicamente.

Reazioni anafilattoidi durante trattamenti desensibilizzanti: Reazioni anafilattoidi prolungate che hanno posto a rischio la vita del paziente sono state descritte raramente in pazienti sottoposti a trattamento desensibilizzante con tossina di imenottero e contemporaneamente trattati con un altro ACE-inibitore. In questi stessi pazienti tali reazioni sono state evitate sospendendo temporaneamente la somministrazione dell’ACE-Inibitore, pur riapparendo per riesposizione involontaria. Pertanto occorre cautela in pazienti che assumono ACE-Inibitori e sono contemporaneamente sottoposti a tali trattamenti desensibilizzanti.

Reazioni anafilattoidi durante dialisi con membrane ad alto flusso/aferesi di lipoproteine: Sono state segnalate reazioni anafilattoidi in pazienti emodializzati con membrane per dialisi ad alto flusso o sottoposti ad aferesi di lipoproteine a bassa densità con assorbimento di destrano solfato. E’ necessario considerare la possibilità di utilizzare in questi pazienti una differente membrana per dialisi od una diversa classe di farmaci.

Chirurgia/anestesia: un’ ipotensione può verificarsi nei pazienti sottoposti ad un intervento chirurgico maggiore o durante trattamento con anestetici che notoriamente abbassano la pressione sanguigna. In caso di ipotensione, essa può essere corretta tramite un’espansione dei volumi.

Pazienti diabetici: I livelli di glicemia devono essere attentamente monitorati in pazienti diabetici precedentemente trattati con antidiabetici orali o insulina, vale a dire durante il primo mese di trattamento con un ACE-Inibitore.

Lattosio: Captopril ABC contiene lattosio, pertanto non deve essere utilizzato in caso di galattosemia congenita, malassorbimento di glucosio e galattosio oppure sindromi da carenza di lattasi (rare malattie metaboliche).

Differenze etniche:.Come con altri inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, anche captopril è apparentemente meno efficace nell’abbassare la pressione sanguigna in persone di razza nera rispetto a pazienti non-neri , probabilmente a causa di una maggiore prevalenza di stati a bassa-renina nella popolazione nera ipertesa.

04.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione

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Diuretici risparmiatori di potassio o integratori di potassio: Gli ACE-Inibitori attenuano la perdita di potassio indotta dal diuretico. I diuretici risparmiatori di potassio (ad es. spironolattone, triamterene o amiloride), gli integratori di potassio, od i sostituti salini contenenti potassio possono causare rilevanti aumenti dei valori del potassio sierico. Se l’uso concomitante di tali sostanze è motivato dalla presenza di ipokaliemia, le stesse devono essere usate con prudenza e il livello del potassio sierico deve essere frequentemente monitorato. (vedi paragrafo 4.4).

Diuretici: (diuretici tiazidici o dell’ansa) all’ inizio del trattamento con captopril può verificarsi una deplezione in volume e sussistere il rischio di riduzione della pressione sanguigna nei pazienti trattati precedentemente con alte dosi di diuretici (vedi par. 4.4). Il rischio di effetto ipotensivo può essere ridotto sospendendo il trattamento con diuretici, aumentando l’apporto di liquidi o sali o utilizzando basse dosi di partenza di captopril. Non sono state tuttavia individuate interazioni tra farmaci, significative sotto il profilo clinico, nell’ambito di studi specifici con idroclorotiazide o furosemide.

Altri agenti antipertensivi: captopril è stato somministrato in tutta sicurezza contemporaneamente ad altri agenti antipertensivi comunemente usati (ad es. Betabloccant e calcio-antagonisti ad azione prolungata). L’utilizzo concomitante di questi agenti può determinare un aumento dell’effetto ipotensivo di captopril. Il trattamento con nitroglicerina ed altri nitrati, od altri vasodilatatori, deve essere applicato con cautela.

Trattamento dell’infarto miocardico acuto: Captopril può essere somministrato contemporaneamente all’acido acetilsalicilico (alle dosi cardiologiche), ai trombolitici, ai beta bloccanti e/o ai nitrati in pazienti con infarto miocardico.

Litio: Sono stati segnalati aumenti reversibili nelle concentrazioni e nella tossicità del litio sierico in caso di assunzione concomitante di litio e di ACE-inibitori. L’uso concomitante di diuretici tiazidici può aumentare il rischio di tossicità del litio e potenziare il già elevato rischio di tossicità del litio con ACE-inibitori. Si sconsiglia l’utilizzo di captopril con litio, tuttavia, se tale combinazione è necessaria, si raccomanda di effettuare attenti controlli dei livelli di litio sierico (vedi par. 4.4)

Antidepressivi triciclici/Antipsicotici: Gli ACE-inibitori possono potenziare gli effetti ipotensivi di alcuni antidepressivi triciclici e di certi antipsicotici (vedi par. 4.4). Può subentrare ipotensione ortostatica.

Allopurinolo, procainamide, agenti citostatici o immunosoppressori: Il rischio di leucopenia può essere accresciuto in caso di utilizzazione concomitante con ACE-Inibitori, soprattutto se questi vengono somministrati a dosi più alte rispetto a quelle raccomandate.

Antinfiammatori non steroidei: In caso di utilizzazione contemporanea di FANS e di ACE-Inibitori, è stato descritto un rafforzamento dell’innalzamento del potassio sierico, mentre la funzione renale tende a diminuire. Tali effetti, sono, in linea di principio, reversibili. Raramente può verificarsi un’insufficienza renale acuta, particolarmente nei pazienti con funzione renale compromessa come gli anziani o le persone disidratate. L’effetto antipertensivo di un ACE-Inibitore può essere ridotto dalla somministrazione cronica di un FANS.

Simpaticomimetici: gli effetti antipertensivi degli ACE-Inibitori possono essere ridotti; i pazienti devono essere sorvegliati con cura.

Antidiabetici: Studi farmacologici hanno dimostrato che gli ACE-Inibitori, tra cui captopril, possono potenziare gli effetti ipoglicemizzanti dell’insulina e degli antidiabetici orali come le sulfoniluree. Se tale interazione, benché rara, dovesse verificarsi , potrebbe rivelarsi necessario ridurre la dose dell’antidiabetico durante il contemporaneo trattamento con ACE-Inibitori.

Chimica clinica:

Captopril può far si che le analisi delle urine risultino falsamente positive per l’acetone.

04.6 Gravidanza e allattamento

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Gravidanza: Captopril ABC è sconsigliato durante il primo trimestre di gravidanza.

In caso di gravidanza accertata o pianificata, il passaggio ad un trattamento alternativo deve avvenire il più presto possibile. Non sono stati effettuati, nell’uomo, studi clinici controllati con ACE-inibitori, tuttavia esposizioni limitate durante il primo trimestre di gravidanza non hanno provocato malformazioni.

Captopril ABC è controindicato durante il secondo ed il terzo mese di gravidanza. E’ noto che la prolungata esposizione a captopril durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza induce tossicità nei feti (ridotta funzionalità renale fetale, oligoidramnios, ritardata ossificazione del cranio) e nei neonati (insufficienza renale neonatale, ipotensione, iperkaliemia) (Vedi anche par. 5.3)

Allattamento: La somministrazione di Captopril ABC è controindicata durante l’allattamento

04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

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Come con altri antiipertensivi la capacità di guidare e di usare macchinari può risultare ridotta, più esattamente all’inizio del trattamento oppure quando la posologia viene modificata. Anche l’assunzione concomitante di alcool può interferire, tuttavia questi effetti sono condizionati dalla sensibilità individuale.

04.8 Effetti indesiderati

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Effetti collaterali associati al trattamento con captopril e/o ACE-inibitori:

Sangue e disturbi linfatici:

molto raro: neutropenia/agranulocitosi (vedi par 4.4), pancitopenia soprattutto in pazienti con disfunzione renale (vedi par. 4.4). anemia (incluse le anemie aplastica ed emolitica), trombocitopenia, linfadenopatia, eosinofilia, malattie autoimmuni e/o titoli di ANA(anticorpi antinucleari) positivi.

Metabolismo e disturbi alimentari:

Raro: anoressia.

Molto raro: iperkaliemia, ipoglicemia (vedi par 4.4).

Disturbi psichiatrici:

Comune: Disturbi del sonno.

Molto raro: confusione, depressione.

Disturbi del sistema nervoso:

Comune: alterazioni del gusto, vertigini.

Raro: Sonnolenza, mal di testa e parestesia.

Molto raro: Incidenti cerebrovascolari, inclusi ictus e sincope.

Disturbi della vista:

Molto raro: Vista offuscata.

Disturbi cardiaci:

Non comune: Tachicardia o tachiaritmia, angina pectoris, palpitazioni.

Molto raro: arresto cardiaco, shock cardiogeno.

Disturbi vascolari:

Non comune: Ipotensione (vedi par. 4.4), Sindrome di Raynaud, arrossamento, pallore

Disturbi alle vie respiratorie, al torace ed al mediastino:

Comune: tosse secca, irritante (non produttiva) (vedi par. 4.4) e dispnea.

Molto raro: Broncospasmo, rinite, alveolite allergica/polmonite eosinofila.

Disturbi gastrointestinali:

Comune: nausea, vomito, irritazioni gastriche, dolore addominale, diarrea, stipsi, secchezza delle fauci.

Raro: stomatite/ulcere aftose.

Molto raro: glossite, ulcera peptica, pancreatite.

Disturbi epato-biliari:

Molto raro: alterata funzionalità epatica e colestasi (ittero incluso), epatite con necrosi, innalzamento degli enzimi epatici e della bilirubina.

Disturbi della cute e del tessuto sottocutaneo:

Comune: prurito con o senza rash, rash e alopecia.

Non comune: angioedema (vedi par. 4.4).

Molto raro: orticaria, sindrome di Steven Johnson, eritema multiforme, forosensibilità, eritroderma, reazioni pemfigoidi e dermatite esfoliativa.

Disturbi muscolo-scheletrici, del tessuto connettivo e delle ossa:

Molto raro: mialgia, artralgia.

Disturbi renali ed alle vie urinarie:

Raro: Disturbi della funzionalità renale comprendenti insufficienza renale, poliuria, oliguria, aumentata frequenza urinaria.

Molto raro: sindrome nefrosica.

Sistema riproduttivo e disturbi alla mammella:

Molto raro: impotenza, ginecomastia.

Disturbi generali:

Non comune: Dolore al torace, affaticamento, malessere.

Molto raro: febbre.

Esami:

Molto raro: proteinuria, eosinofilia, aumento del potassio sierico, diminuzione del sodio sierico, innalzamento dei valori di azoto ureico ematico, creatinina e bilirubina in siero, diminuzioni dell’emoglobina, dell’ematocrito, dei leucociti, delle piastrine, titolo ANA positivo, elevata risonanza di spin elettronico (ESR).

04.9 Sovradosaggio

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I sintomi di sovradosaggio comprendono ipotensione grave, shock, stupore, bradicardia, alterazioni elettrolitiche ed insufficienza renale.

Se l’ingestione è recente, devono essere adottate misure in grado di impedire l’assorbimento ed accelerare l’eliminazione (per es. lavanda gastrica e somministrazione di adsorbenti e di solfato di sodio nei 30 minuti successivi all’ingestione del farmaco).

In caso di ipotensione, collocare il paziente in posizione di shock e somministrare rapidamente i liquidi e i sali necessari. Eventualmente, somministrare angiotensina II.

Utilizzare l’atropina per il trattamento della bradicardia o delle reazioni vagali marcate. Può essere presa in considerazione l’utilizzazione di un pacemaker.

L’emodialisi può essere utilizzata per eliminare captopril dalla circolazione.

05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE

05.1 Proprietà farmacodinamiche

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Categoria farmacoterapeutica: ACE-Inibitori, ordinario, Codice ATC: C09AA01.

Captopril è un inibitore competitivo, altamente selettivo dell’enzima di conversione dell’angiotensina I (ACE-Inibitori).

I benefici effetti degli ACE-Inibitori sembrano risultare principalmente dalla soppressione del sistema plasmatico renina-angiotensina-aldosterone. La renina, un enzima endogeno sintetizzato dai reni , è immesso nella circolazione e converte l’angiotensinogeno in angiotensina I, un decapeptide relativamente inattivo. L’enzima di conversione dell’angiotensina, una peptidildipeptidasi, converte l’angiotensina I in angiotensina II, un vasocostrittore potente, che provoca una vasocostrizione arteriosa e aumenta la pressione sanguigna. Questa è parimenti responsabile della stimolazione della ghiandola surrenale per la produzione di aldosterone. L’inibizione dell’enzima di conversione dell’angiotensina comporta la diminuzione dell’angiotensina II plasmatica. Ne risulta una diminuzione dell’attività vasopressoria e della secrezione di aldosterone. Questa diminuzione è debole, ma può comportare un modesto aumento delle concentrazioni di potassio sierico associato ad una perdita di sodio e di liquidi. Quando il feedback negativo dell’angiotensina II sulla secrezione di renina si arresta, si produce un aumento dell’attività della renina plasmatica.

L’enzima di conversione dell’angiotensina degrada anche la bradichinina (un peptide di tipo chininico ed un potente vasodilatatore) in metaboliti inattivi. Di conseguenza, l’inibizione dell’enzima di conversione dell’angiotensina determina un aumento del sistema callicreina-chinina circolante e locale, che contribuisce alla vasodilatazione periferica attivando il sistema delle prostaglandine. Questo meccanismo, che è responsabile di alcuni effetti collaterali, potrebbe svolgere un ruolo nell’effetto ipotensivo di captopril.

Si raggiungono solitamente le massime riduzioni di pressione sanguigna entro 60 fino a 90 minuti dalla somministrazione orale di una dose singola di captopril. La durata dell’effetto è correlata alla dose. La riduzione pressoria può evolversi in modo progressivo tanto che per ottenere i massimi effetti terapeutici sono necessarie alcune settimane di terapia. Gli effetti ipotensivi del captopril e dei diuretici tiazidici si complementano.

In pazienti ipertesi la somministrazione di captopril determina una riduzione della pressione sanguigna sia in posizione sdraiata che in piedi, senza aumento compensatorio della frequenza cardiaca né retenzione di volume e di sodio.

Nel corso di studi emodinamici Captopril ha provocato una marcata riduzione della resistenza arteriosa periferica.

In generale non sono stati riscontrati sotto il profilo clinico rilevanti modificazioni nel flusso plasmatico renale o nella velocità di filtrazione glomerurale. Nella maggior parte dei pazienti, l’effetto antipertensivo si è manifestato circa 15 – 30 minuti dalla somministrazione orale di captopril.; l’effetto di punta è stato raggiunto dopo 60-90 minuti. La massima riduzione pressoria di una dose definita di captopril è raggiungibile in linea generale dopo tre o quattro settimane.

Alle dosi giornaliere raccomandate l’effetto antipertensivo permane anche durante il trattamento a lungo termine. La temporanea sospensione di captopril non si associa ad un aumento rapido ed eccessivo della pressione sanguigna (effetto rebound).Il trattamento dell’ipertensione con captopril produce anche una diminuzione dell’ipertrofia ventricolare sinistra.

A seguito di studi emodinamici effettuati su pazienti con insufficienza cardiaca è stato dimostrato che captopril determina riduzione della resistenza vascolare sistemica ed un aumento della capacità venosa e, di conseguenza, una diminuzione del precarico e del postcarico del cuore (riduzione della pressione di riempimento del ventricolo). Aumenti della gittata cardiaca, dell’indice di lavoro e della capacità di esercizio sono stati inoltre osservati durante il trattamento con captopril.

Nel corso di uno vasto studio clinico controllato con comparazione placebo su pazienti con disfunzione ventricolare sinistra (LVEF ≤ 40%) a seguito di infarto miocardico, è stato dimostrato che captopril (con somministrazione iniziata tra il terzo ed sedicesimo giorno dopo l’infarto) prolunga il tempo di sopravvivenza e riduce la mortalità cardiovascolare, ritardando nel merito lo sviluppo dell’insufficienza cardiaca sintomatica e riducendo la necessità di ospedalizzazione a causa di insufficienza cardiaca rispetto ai pazienti trattati con placebo. Si è inoltre verificata una riduzione delle recidive d’infarto, delle procedure di rivascolarizzazione cardiaca e/o nel fabbisogno di integrare la terapia con diuretici e/o digitale o di aumentare il loro dosaggio rispetto ai pazienti trattati con placebo.

Un’analisi retrospettiva ha dimostrato che captopril riduce la frequenza degli infarti e le procedure di rivascolarizzazione cardiaca (nessuna delle due rappresentava un obbiettivo tra i criteri dello studio).

Un altro vasto studio clinico controllato con comparazione placebo su pazienti con infarto miocardico ha dimostrato che capropril (somministrato entro 24 ore dall’evento e per la durata di un mese) riduce significativamente la mortalità complessiva dopo 5 settimane rispetto ai pazienti trattati con placebo. L’effetto favorevole di captopril sulla mortalità totale era ancora individuabile persino dopo un anno. Non è stata riscontrata indicazione di un effetto negativo in relazione alla mortalità precoce il primo giorno di trattamento.

Gli effetti cardioprotettivi di captopril sono osservati senza considerazione dell’età e del sesso del paziente, della localizzazione dell’infarto e di trattamenti concomitanti di comprovata efficacia durante il periodo postinfartuale (farmaci trombolitici, beta bloccanti e acido acetilsalicilico).

Nefropatia diabetica di tipo I

In corso di sperimentazione clinica multicentrica controllata con comparazione placebo in doppio cieco su diabetici insulino-dipendenti (Tipo I) con proteinuria, affetti o meno da ipertensione (era concessa la somministrazione di altri antiipertensivi per controllare la pressione sanguigna) captopril si è dimostrato in grado di ridurre significativamente (a 51%) il tempo di raddoppiamento della concentrazione di creatinina di base rispetto ai pazienti trattati con placebo; l’incidenza dell’insufficienza renale terminale (dialisi, trapianto) o di morte si è a sua volta rivelata meno frequente con captopril rispetto al placebo (51%). In pazienti affetti da diabete con macroalbuminuria, il trattamento con captopril ha determinato una riduzione della secrezione di albumina entro due anni.

Gli effetti del trattamento con captopril sulla preservazione della funzionalità renale sono complementari a qualunque beneficio che possa derivare dalla riduzione della pressione sanguigna.

05.2 Proprietà farmacocinetiche

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Captopril è un farmaco attivo oralmente che non richiede biotrasformazione per mantenersi attivo. In media l’assorbimento minimo equivale ad approssimativamente 75%. Il picco di concentrazione plasmatica si ottiene dopo 60-90 minuti. La presenza di cibo nel tratto gastrointestinale riduce l’assorbimento a circa 30-40% .

Circa il 25-30% del farmaco circolante è legato alle proteine plasmatiche.

L’apparente emivita di eliminazione nel sangue del captopril immodificato è all’incirca di due ore. La quantità di captopril recuperato nelle urine delle 24 ore è oltre il 95% della dose assorbita, di cui il 40-50% è escreto sotto forma immodificata e la quota restante sotto forma di metaboliti di disolfuro inattivi ( disolfuro di captopril e disolfuro cisteina di captopril). Un’alterata funzionalità renale può favorire l’accumulo del farmaco. Per questa ragione è necessario prevedere una riduzione della dose e/o un prolungamento dell’intervallo tra le somministrazione in pazienti con funzionalità renale ridotta (vedi par. 4.2)

Studi sugli animali hanno dimostrato che captopril non attraversa la barriera ematoencefalica in quantità significativa.

05.3 Dati preclinici di sicurezza

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Gli studi effettuati nell’animale durante la fase di organogenesi con captopril non hanno mostrano alcun effetto teratogenico; captopril ha tuttavia prodotto tossicità fetale in molte specie, con mortalità fetale nella seconda metà della gravidanza, ritardo della crescita e un aumento della mortalità della progenie del ratto. I dati preclinici non rivelano altri rischi specifici per l’uomo sulla base di studi convenzionali di sicurezza farmaceutica, tossicità per somministrazione ripetuta, genotossicità e cancerogenesi.