Levemir penna preriempita
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
Levemir penna preriempita: ultimo aggiornamento pagina: 09/02/2018 (Fonte: A.I.FA.)
01.0 Denominazione del medicinale
LEVIMIR 100 U/ML SOLUZIONE INIETTABILE IN PENNA PRERIEMPITA
02.0 Composizione qualitativa e quantitativa
1 ml della soluzione contiene 100 U di insulina detemir* (equivalente a 14,2 mg). 1 penna preriempita contiene 3 ml equivalenti a 300 U.
* L’insulina detemir è prodotta con la tecnologia del DNA ricombinante da Saccharomyces cerevisiae.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
03.0 Forma farmaceutica
Soluzione iniettabile in penna preriempita. FlexPen.
Soluzione limpida, incolore, neutra.
04.0 INFORMAZIONI CLINICHE
04.1 Indicazioni terapeutiche
Trattamento del diabete mellito in adulti, adolescenti e bambini di età compresa tra i 6 e i 17 anni.
04.2 Posologia e modo di somministrazione
Posologia
La potenza degli analoghi dell’insulina, compresa l’insulina detemir, è espressa in unità, mentre la potenza dell’insulina umana è espressa in unità internazionali. 1 unità di insulina detemir corrisponde a 1 unità internazionale di insulina umana.
Levemir può essere usato da solo come insulina basale o in combinazione con un’insulina in bolo. Può essere usato anche in associazione con medicinali antidiabetici orali e/o agonisti del recettore del GLP-1.
Quando Levemir è usato in combinazione con medicinali antidiabetici orali o in aggiunta agli agonisti del recettore del GLP-1, si raccomanda di usare Levemir una volta al giorno, inizialmente a una dose di 10 unità o 0,1-0,2 unità/kg. Il dosaggio di Levemir deve essere determinato sulla base delle necessità individuali dei pazienti.
Quando un agonista del recettore del GLP-1 viene aggiunto a Levemir, si raccomanda di ridurre del 20% la dose di Levemir per minimizzare il rischio di ipoglicemia. Successivamente, la dose può essere aggiustata individualmente.
Per gli aggiustamenti individuali della dose si raccomandano le seguenti due linee guida:.
Linea guida di aggiustamento della dose per adulti con diabete di tipo 1 e 2:
| Media dei valori di glicemia* a digiuno | Aggiustamento della dose di Levemir |
| > 10,0 mmol/l (180 mg/dl) | + 8 unità |
| 9,1-10,0 mmol/l (163-180 mg/dl) | + 6 unità |
| 8,1-9,0 mmol/l (145-162 mg/dl) | + 4 unità |
| 7,1-8,0 mmol/l (127-144 mg/dl) | + 2 unità |
| 6,1-7,0 mmol/l (109-126 mg/dl) | + 2 unità |
| 4.1-6.0 mmol/l (73-108 mg/dl) | Nessun aggiustamento della dose (target) |
| 3,1-4,0 mmol/l (56-72 mg/dl) | – 2 unità |
| <3,1 mmol/l (<56 mg/dl) | – 4 unità |
*Autocontrollo della glicemia
Linea guida semplificata di auto aggiustamento della dose per adulti con diabete di tipo 2
| Media dei valori di glicemia* a digiuno | Aggiustamento della dose di Levemir |
| > 6,1 mmol/l (> 110 mg/dl) | +3 unità |
| 4,4-6,1 mmol/l (80-110 mg/dl) | Nessun aggiustamento della dose (target) |
| < 4,4 mmol/l (< 80 mg/dl) | -3 unità |
*Autocontrollo della glicemia
Quando Levemir viene utilizzato in un regime insulinico basale/bolo, deve essere somministrato una o due volte al giorno in base alle necessità dei pazienti. Il dosaggio di Levemir deve essere aggiustato sulla base delle necessità individuali.
Un aggiustamento posologico può rendersi necessario se i pazienti aumentano l’attività fisica, se modificano la dieta abituale o nel corso di una malattia concomitante.
Durante un aggiustamento della dose al fine di migliorare il controllo del livello di glucosio, i pazienti devono essere messi a conoscenza dei segni di ipoglicemia.
Popolazioni particolari
Pazienti più anziani (≥ 65 anni)
Levemir può essere utilizzato nei pazienti più anziani. Nei pazienti più anziani, occorre intensificare il monitoraggio della glicemia ed aggiustare il dosaggio di Levemir su base individuale.
Insufficienza renale ed epatica
L’insufficienza renale o epatica può ridurre il fabbisogno di insulina del paziente.
Nei pazienti con insufficienza renale o epatica occorre intensificare il monitoraggio della glicemia ed aggiustare il dosaggio di Levemir su base individuale.
Popolazione pediatrica
L’efficacia e la sicurezza di Levemir sono state dimostrate in studi di durata fino a 12 mesi in adolescenti e bambini dall’età di 2 anni in poi (vedere paragrafo 5.1).
Nei bambini e adolescenti occorre intensificare il monitoraggio della glicemia ed aggiustare il dosaggio di Levemir su base individuale.
Levemir non è stato studiato in bambini di età inferiore ai 2 anni.
Trasferimento da altri medicinali insulinici
Nel trasferimento da altri medicinali insulinici ad azione intermedia o prolungata può essere necessario un aggiustamento del dosaggio e dei tempi di somministrazione (vedere paragrafo 4.4).
Si raccomanda un monitoraggio costante della glicemia durante il periodo di transizione e nelle prime settimane seguenti (vedere paragrafo 4.4).
Eventuali trattamenti ipoglicemizzanti concomitanti possono necessitare di un aggiustamento posologico (dosaggio e/o tempi di somministrazione di medicinali antidiabetici orali o di altri medicinali insulinici ad azione breve/rapida).
Metodo di somministrazione
Levemir è un analogo dell’insulina ad azione prolungata usato come insulina basale. Levemir è da somministrare esclusivamente per via sottocutanea. Levemir non deve essere somministrato per via endovenosa, poiché ciò può provocare gravi ipoglicemie. Anche la somministrazione intramuscolare deve essere evitata. Levemir non va usato nei microinfusori.
Levemir è somministrato per via sottocutanea tramite iniezione nella parete addominale, nella coscia, nella parte superiore del braccio, nella regione deltoidea o nel gluteo. Le sedi di iniezione devono essere sempre ruotate all’interno della stessa area per ridurre il rischio di lipodistrofia. La durata d’azione varierà a seconda della dose, del sito d’iniezione, del flusso sanguigno, della temperatura e del livello di attività fisica. L’iniezione può essere effettuata in qualunque momento della giornata, ma ogni giorno alla stessa ora. Nei casi in cui sono necessarie due dosi giornaliere per ottimizzare il controllo della glicemia, la dose serale può essere somministrata la sera o prima di andare a letto.
Somministrazione con FlexPen
Levemir FlexPen è una penna preriempita progettata per essere usata con gli aghi NovoFine o NovoTwist di lunghezza inferiore o uguale a 8 mm. FlexPen rilascia 1-60 unità con incrementi di 1 unità.
La confezione di Levemir FlexPen è provvista di un codice colore e contiene un foglio illustrativo con dettagliate istruzioni per l’uso.
04.3 Controindicazioni
Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti (vedere paragrafo 6.1).
04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso
E’ necessario consultare il medico prima di effettuare viaggi in paesi con un diverso fuso orario poiché questo può significare che il paziente deve assumere insulina e pasti in orari diversi.
Iperglicemia
Una posologia inadeguata o l’interruzione del trattamento, specialmente nel diabete tipo 1, possono portare a iperglicemia e a chetoacidosi diabetica. I primi sintomi dell’iperglicemia in genere compaiono gradualmente nell’arco di alcune ore o giorni. Questi includono sete, poliuria, nausea, vomito, sonnolenza, pelle secca ed arrossata, xerostomia, perdita di appetito ed alito acetonemico. Nei diabetici di tipo 1, le iperglicemie non trattate possono condurre a chetoacidosi diabetica, evento potenzialmente letale.
Ipoglicemia
La mancata assunzione di un pasto o un esercizio fisico faticoso e non programmato può indurre a ipoglicemia.
L’ipoglicemia può verificarsi se la dose di insulina è troppo alta rispetto al fabbisogno insulinico del paziente (vedere paragrafi 4.8 e 4.9).
I pazienti, che hanno avuto un sensibile miglioramento nel controllo della glicemia, ad esempio grazie ad una terapia insulinica intensificata, devono essere informati che possono andare incontro ad una modifica dei comuni sintomi iniziali della ipoglicemia. I comuni sintomi iniziali possono non comparire nei pazienti con diabete di lunga data.
L’insorgenza di malattie concomitanti, in modo particolare di infezioni e stati febbrili, di solito aumenta il fabbisogno insulinico del paziente. Malattie concomitanti del rene, del fegato o che interessano la ghiandola surrenale, l’ipofisi o la tiroide possono richiedere modifiche del dosaggio di insulina.
Quando i pazienti vengono trasferiti da un differente tipo di insulina i sintomi iniziali della ipoglicemia possono cambiare o essere meno pronunciati rispetto a quelli accusati durante il trattamento precedente.
Trasferimento da altri medicinali insulinici
Il trasferimento di un paziente ad un altro tipo o marca di insulina deve essere effettuato sotto stretto controllo medico. Le modifiche di concentrazione, marca (produttore), tipo, origine (animale, umana, analogo dell’insulina umana) e/o metodo di produzione (da DNA ricombinante o insulina di origine animale) possono rendere necessario un aggiustamento posologico. I pazienti trasferiti a Levemir da un altro tipo di insulina possono aver bisogno di una modifica del dosaggio rispetto a quello adottato con i medicinali insulinici da loro precedentemente usati. Se è necessario un aggiustamento posologico questo si può effettuare sin dalla prima somministrazione o nel corso delle prime settimane o mesi.
Reazioni nel sito di iniezione
Come in ogni terapia insulinica, si possono verificare reazioni intomo al sito di iniezione che comprendono dolore, arrossamento, orticaria, infiammazione, livido, gonfiore e prurito. La rotazione continua del sito di iniezione entro la stessa area può aiutare a ridurre o prevenire queste reazioni. Le reazioni di solito si risolvono nell’arco di pochi giorni o poche settimane. In rare occasioni, le reazioni al sito di iniezione possono richiedere l’interruzione del trattamento con Levemir.
Ipoalbuminemia
Sono disponibili dati limitati riguardanti pazienti con grave ipoalbuminemia. Si raccomanda di sottoporre questi pazienti a un monitoraggio attento.
Associazione di Levemir con pioglitazone
Sono stati riportati casi di insufficienza cardiaca durante l’uso di pioglitazone in associazione con insulina, soprattutto in pazienti con fattori di rischio per lo sviluppo di insufficienza cardiaca. Questo deve essere tenuto presente quando si considera un trattamento di pioglitazone e Levemir in associazione. Se il trattamento in associazione è utilizzato, i pazienti devono essere monitorati per la comparsa di segni e sintomi di insufficienza cardiaca, aumento di peso ed edema. Pioglitazone deve essere sospeso nel caso in cui si verifichi un peggioramento dei sintomi.
04.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione
Numerosi medicinali interagiscono con il metabolismo del glucosio.
Le seguenti sostanze possono ridurre il fabbisogno insulinico del paziente:
Medicinali ipoglicemizzanti orali, inibitori delle monoaminossidasi (IMAO), agenti beta-bloccanti non selettivi, inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina (ACE), salicilati, steroidi anabolizzanti e sulfonammidi.
Le seguenti sostanze possono aumentare il fabbisogno insulinico del paziente:
Contraccettivi orali, tiazidi, glucocorticoidi, ormoni tiroidei, simpaticomimetici, ormone della crescita e danazolo.
Gli agenti beta-bloccanti possono mascherare i sintomi dell’ipoglicemia.
Octreotide e lanreotide possono aumentare o ridurre il fabbisogno insulinico.
L’alcool può intensificare o ridurre gli effetti ipoglicemici dell’insulina.
04.6 Gravidanza e allattamento
Non vi è esperienza clinica sull’uso di insulina detemir in gravidanza.
Studi sulla riproduzione animale non hanno rivelato alcuna differenza tra l’insulina detemir e l’insulina umana relativamente all’embriotossicità e alla teratogenicità. È necessario essere prudenti nel prescrivere il medicinale a donne in stato di gravidanza.
In generale, si raccomanda un controllo intensificato della glicemia ed il monitoraggio delle donne affette da diabete sia durante la pianificazione della gravidanza che durante la gravidanza stessa. Il fabbisogno di insulina solitamente diminuisce nel corso del primo trimestre ed aumenta nel secondo e terzo trimestre di gravidanza. Dopo il parto, il fabbisogno insulinico torna rapidamente ai valori precedenti la gravidanza.
Allattamento
Non vi è esperienza clinica sull’uso dell’insulina detemir durante l’allattamento. Il prodotto deve essere somministrato con cautela durante l’allattamento. Durante l’allattamento, può essere necessario apportare aggiustamenti nella dose di insulina e nella dieta della paziente.
Fertilità
Studi sulla riproduzione animale con insulina detemir non hanno rilevato alcun effetto avverso per quanto riguarda la fertilità.
04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari
La capacità di concentrazione e di reazione del paziente possono ridursi a seguito di ipoglicemia. Questo fatto può costituire un rischio in situazioni in cui tali capacità sono di particolare importanza (ad esempio quando si guida un autoveicolo o si utilizzano macchinari).
I pazienti devono essere informati sulla necessità di prendere le necessarie precauzioni per evitare la comparsa di un episodio ipoglicemico mentre stanno guidando. Ciò è particolarmente importante per coloro i quali hanno una ridotta o assente consapevolezza dei sintomi premonitori dell’ipoglicemia o hanno frequenti episodi di ipoglicemia. In queste circostanze deve essere sconsigliata la guida.
04.8 Effetti indesiderati
a. Riassunto del profilo di sicurezza
Le reazioni avverse osservate nei pazienti che usano Levemir sono per lo più dovute all’effetto farmacologico dell’insulina. Si stima che la percentuale complessiva dei pazienti trattati che potrebbero manifestare reazioni avverse al farmaco sia intomo al 12%.
L’ipoglicemia è la reazione avversa osservata più di frequente durante il trattamento, vedere paragrafo c sotto riportato.
Le indagini cliniche hanno rivelato che un’ipoglicemia maggiore, definita come ipoglicemia che richieda l’intervento di altre persone, si verifica nel 6% circa dei pazienti trattati con Levemir.
Reazioni intomo al sito di iniezione si osservano più frequentemente durante il trattamento con Levemir che con medicinali a base di insulina umana. Tali reazioni comprendono dolore, arrossamento, orticaria, infiammazione, livido, gonfiore e prurito intomo al sito di iniezione. La maggior parte delle reazioni intomo al sito di iniezione sono minori e di natura transitoria, infatti, normalmente scompaiono nell’arco di pochi giorni o poche settimane proseguendo il trattamento.
All’inizio della terapia con insulina possono verificarsi anomalie di rifrazione e edema; queste reazioni sono di solito di natura transitoria.
Una rapida riduzione della glicemia può essere associata a neuropatia acuta dolorosa, che di norma ha carattere transitorio. L’intensificarsi della terapia insulinica con una brusca riduzione della glicemia può essere associata ad un peggioramento della retinopatia diabetica, mentre un miglioramento graduale del controllo della glicemia diminuisce il rischio della progressione della retinopatia diabetica.
b. Tabella delle reazioni avverse
Le reazioni avverse elencate di seguito sono classificate in base alla frequenza MedDRA e alla Classificazione per sistemi e organi. Le categorie di frequenza sono definite secondo la seguente convenzione: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100 e <1/10); non comune (≥1/1.000 e < 1/100); raro (≥1/10.000 e < 1/1.000); molto raro (< 1/10.000); non noto (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
| Disturbi del sistema immunitario | Non comune – Reazioni allergiche, potenziali reazioni allergiche, orticaria, rash, eruzioni* |
| Molto raro – Reazioni anafilattiche* | |
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Molto comune – Ipoglicemia* |
| Patologie del sistema nervoso | Rara – Neuropatia periferica (neuropatia dolorosa) |
| Patologie dell’occhio | Non comune – Alterazione della rifrazione |
| Non comune – Retinopatia diabetica | |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Non comune – Lipodistrofia* |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Comune – Reazioni intomo al sito di iniezione |
| Non comune – Edema |
* vedere paragrafo c
c. Descrizione di reazioni avverse selezionate
Reazioni allergiche, potenziali reazioni allergiche, orticaria, rash, eruzioni cutanee
Reazioni allergiche, potenziali reazioni allergiche, orticaria, rash, eruzioni cutanee sono non comuni quando Levemir è usato in regime insulinico basale/bolo. Ad ogni modo, 3 studi clinici hanno mostrato una frequenza comune (è stato osservato il 2,2% di reazioni allergiche e potenziali reazioni allergiche) quando usato in associazione con medicinali antidiabetici orali.
Reazioni anafilattiche
Il verificarsi di reazioni di ipersensibilità generalizzata (includendo rash cutaneo generalizzato, prurito, sudorazione, disturbi gastrointestinali, edema angioneurotico, difficoltà nella respirazione, palpitazioni e ipotensione) è molto raro, ma può essere potenzialmente pericoloso per la vita.
Ipoglicemia
L’ipoglicemia è la reazione avversa osservata più di frequente. Essa può sopraggiungere se la dose di insulina è troppo alta in relazione alla richiesta insulinica. L’ipoglicemia grave può indurre perdita della coscienza e/o convulsioni e può portare a un danno cerebrale temporaneo o permanente o anche al decesso. I sintomi dell’ipoglicemia si manifestano all’improvviso. Possono comprendere sudorazione fredda, pelle fredda e pallida, affaticamento, nervosismo o tremore, ansia, stanchezza o debolezza, confusione, difficoltà di concentrazione, sonnolenza, fame eccessiva, disturbi visivi, cefalea, nausea e palpitazioni.
Lipodistrofia
La lipodistrofia (incluso lipoipertrofia, lipoatrofia) può verificarsi nel sito di iniezione. Una continua rotazione del sito di iniezione all’interno della particolare area di iniezione riduce il rischio di sviluppo di queste reazioni.
d. Popolazione pediatrica
Nell’utilizzo nel mercato e nelle sperimentazioni cliniche, la frequenza, il tipo e la gravità delle reazioni avverse osservate nella popolazione pediatrica non indicano alcuna differenza rispetto alla più ampia esperienza nella popolazione generale.
e. Altre popolazioni particolari
Nell’utilizzo nel mercato e nelle sperimentazioni cliniche, la frequenza, il tipo e la gravità delle reazioni avverse osservate nei pazienti più anziani e in pazienti con insufficienza renale o epatica non indicano alcuna differenza rispetto alla più ampia esperienza nella popolazione generale.
f. Segnalazione della sospette reazioni avverse
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema di segnalazione riportato nell’Allegato V.
04.9 Sovradosaggio
Non è possibile definire uno specifico livello di sovradosaggio dell’insulina, tuttavia l’ipoglicemia si può sviluppare in fasi sequenziali se vengono somministrate dosi troppo elevate relativamente al fabbisogno insulinico del paziente:
• Gli episodi ipoglicemici lievi possono essere trattati con la somministrazione orale di glucosio o di prodotti contenenti zucchero. Pertanto si raccomanda ai pazienti diabetici di portare sempre con sé prodotti contenenti zucchero.
• Gli episodi ipoglicemici gravi, quando il paziente ha perso conoscenza, possono essere trattati con glucagone (da 0,5 a 1 mg) somministrato per via intramuscolare o sottocutanea da una persona che ha ricevuto una istruzione appropriata oppure con glucosio endovena somministrato da personale sanitario. Il glucosio deve essere somministrato anche endovena nel caso in cui il paziente non abbia risposto entro 10-15 minuti alla somministrazione di glucagone. Una volta recuperato lo stato di coscienza si consiglia la somministrazione di carboidrati per bocca al fine di prevenire una ricaduta.
05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE
05.1 Proprietà farmacodinamiche
Categoria farmacoterapeutica: farmaci utilizzati nel diabete. Insuline ed analoghi per uso iniettabile, ad azione prolungata.
Codice ATC: A10AE05.
Meccanismo d’azione ed effetti farmacodinamici
Levemir è un analogo solubile dell’insulina ad azione lunga con una durata prolungata dell’effetto, usata come insulina basale.
L’effetto ipoglicemizzante di Levemir è dovuto alla captazione facilitata del glucosio conseguente al legame dell’insulina con i recettori presenti sulle cellule muscolari e adipose e la simultanea inibizione del rilascio del glucosio dal fegato.
Il profilo del tempo di azione di Levemir è statisticamente e significativamente meno variabile e pertanto più prevedibile di quello dell’insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn), come risulta dai coefficienti di variazione (CV) in uno stesso soggetto dell’effetto farmacodinamico totale e massimo in Tabella 1.
Tabella 1. Variabilità in uno stesso soggetto del profilo del tempo di azione di Levemir e insulina NPH
| Endpoint farmacodinamico | Levemir CV (%) | Insulina NPH – CV (%) |
| AUCGIR,0-24h* | 27 | 68 |
| GIRmax** | 23 | 46 |
*Area sotto la curva **Velocità infusione glucosio Valore p <0,001 per tutte le comparazioni con Levemir
L’azione prolungata di Levemir è mediata dalla spiccata aggregazione delle molecole di insulina detemir nel sito di iniezione e dal legame all’albumina attraverso la catena laterale di acido grasso. L’insulina detemir si distribuisce più lentamente ai tessuti periferici target rispetto all’insulina NPH. L’insieme di questi due meccanismi di protrazione garantisce un assorbimento e un profilo di azione dell’insulina detemir più riproducibili rispetto all’insulina NPH.
La durata di azione massima è di 24 ore, in relazione al dosaggio. È possibile eseguire una o due somministrazioni giornaliere. Se si eseguono due somministrazioni giornaliere, si raggiungerà lo steady state dopo la somministrazione di 2-3 dosi. Per le dosi nell’intervallo tra 0,2 – 0,4 U/kg, Levemir esercita oltre il 50% del suo effetto massimo tra le 3-4 ore e fino a 14 ore dopo la somministrazione della dose.
Dopo somministrazione sottocutanea (effetto massimo, durata di azione, effetto totale) è stata osservata una proporzionalità tra il dosaggio e la risposta farmacodinamica.
In sperimentazioni cliniche a lungo termine è stata dimostrata una minore variabilità giorno per giorno di FPG durante la terapia con Levemir rispetto alla terapia con NPH.
Studi in pazienti con diabete tipo 2 trattati con insulina basale in associazione con medicinali antidiabetici orali (OAD) hanno dimostrato che il controllo glicemico (HbA1c) ottenuto con Levemir è paragonabile a quello con NPH e a quello con insulina glargine ed è associato ad un minore aumento di peso, vedere la Tabella 2 riportata sotto. Nello studio di confronto con insulina glargine, in cui era possibile somministrare Levemir una o due volte al giorno mentre l’insulina glargine veniva somministrata una volta al giorno, il 55% dei pazienti in terapia con Levemir ha completato le 52 settimane di trattamento seguendo il regime di doppia somministrazione giornaliera.
Tabella 2. Variazione del peso corporeo in seguito alla terapia insulinica
| Durata dello studio | Levemir una volta al giorno | Levemir due volte al giorno | Insulina NPH | Insulina glargine |
| 20 settimane | +0,7 kg | +1,6 kg | ||
| 26 settimane | +1,2 kg | +2,8 kg | ||
| 52 settimane | +2,3 kg | +3,7 kg | +4,0 kg |
In studi che hanno valutato l’uso di medicinali antidiabetici orali in associazione con Levemir si è osservato un rischio inferiore del 61-65% di ipoglicemie notturne minori rispetto a quello con NPH.
È stato condotto uno studio clinico randomizzato in aperto in pazienti con diabete tipo 2 che non avevano raggiunto il target con medicinali antidiabetici orali. Lo studio è iniziato con un periodo di 12 settimane di run-in con liraglutide+metformina, in cui il 61% dei pazienti hanno raggiunto un HbA1c <7%. Il 39% dei pazienti che non hanno raggiunto il target sono stati randomizzati per avere l’aggiunta di Levemir una volta al giorno o continuare con liraglutide+metformina per 52 settimane. L’aggiunta di Levemir ha fornito un’ulteriore riduzione di HbA1c da 7,6% a 7,1% dopo 52 settimane. Non si sono verificati episodi ipoglicemici maggiori. Un episodio ipoglicemico maggiore è definito come un episodio in cui il soggetto non è in grado di eseguire un trattamento da sé e in cui ènecessario somministrare glucagone o glucosio per via endovenosa. Vedere tabella 3.
Tabella 3. Dati clinici – Levemir in aggiunta a liraglutide+metformina
| Settimana dello studio | Randomizzati Levemir + liraglutide + metformina N = 160 | Randomizzati Liraglutide + metformina N = 149 | Valore di P | |
| Variazione media di HbA1c dal baseline (%) | 0-26 settimane | -0,51 | +0,02 | <0,0001 |
| 0-52 settimane | -0,50 | 0,01 | <0,0001 | |
| Percentuale di pazienti che hanno raggiunto i target HbA1c <7% (%) | 0-26 settimane | 43,1 | 16,8 | <0,0001 |
| 0-52 settimane | 51,9 | 21,5 | <0,0001 | |
| Variazione di peso corporeo dal basale (kg) | 0-26 settimane | -0,16 | -0,95 | 0,0283 |
| 0-52 settimane | – 0,05 | -1,02 | 0,0416 | |
| Episodi ipoglicemici minori (per paziente in un anno) | 0-26 settimane | 0,286 | 0,029 | 0,0037 |
| 0-52 settimane | 0,228 | 0,034 | 0,0011 |
Uno studio clinico, della durata di 26 settimane, in doppio cieco, randomizzato è stato condotto per analizzare efficacia e sicurezza dell’aggiunta di liraglutide (1,8 mg) rispetto al placebo, in pazienti con diabete di tipo 2 non adeguatamente controllati con insulina basale con o senza metformina. Nei pazienti con HbA1c ≤ 8,0% al baseline, la dose di insulina è stata ridotta del 20% per minimizzare il rischio di ipoglicemia. Successivamente, ai pazienti è stato consentito di titolare la dose di insulina fino alla dose non superiore a quella di pre-randomizzazione. Levemir è stata l’insulina basale per il 33% (N = 147) dei pazienti (97,3% utilizzatori di metformina). In questi pazienti, l’aggiunta di liraglutide ha determinato una maggiore diminuzione di HbA1c (6,93% vs 8,24%), una maggiore diminuzione della glicemia a digiuno (7,20 mmol/l vs 8,13 mmol/l) e una maggiore diminuzione del peso corporeo (-3,47 kg vs -0,43 kg). I valori al baseline per questi parametri erano simili in entrambi i gruppi. Il tasso osservato di episodi ipoglicemici minori è stato simile e nessun episodio ipoglicemico grave è stato osservato in entrambi i gruppi.
Nelle sperimentazioni cliniche a lungo termine in pazienti con diabete tipo 1 in terapia insulinica basale/bolo, la glicemia a digiuno è migliorata nei pazienti in terapia con Levemir rispetto ai pazienti in terapia con insulina NPH. Il controllo della glicemia (HbA1c) con Levemir è stata comparabile all’insulina NPH, con un minor rischio di eventi ipoglicemici notturni e non è associato ad un aumento di peso.
Nelle sperimentazioni cliniche in cui si utilizzava una terapia basale/bolo, le percentuali totali di ipoglicemia con Levemir e insulina NPH erano simili. L’analisi degli eventi ipoglicemici notturni in pazienti affetti da diabete tipo 1 evidenziava un rischio significativamente minore di eventi ipoglicemici non gravi (confermato dal riscontro di valori di glicemia capillare inferiori a 2,8 mmol/l e 3,1 mmol/l, espressi come glicemia plasmatica, e dalla possibilità del paziente di autocurarsi) rispetto all’insulina NPH mentre non vennero riscontrate differenze nei pazienti affetti da diabete tipo 2.
Con l’uso di Levemir è stato osservato sviluppo di anticorpi. Tuttavia, sembra che questo non abbia alcun impatto sul controllo glicemico.
Gravidanza
Levemir è stato studiato uno studio clinico randomizzato controllato in aperto in donne in gravidanza con diabete di tipo 1 (n=310) trattate in regime basal-bolus con Levemir (n=152) o con insulina NPH (n=158) come insulina basale, entrambe in combinazione con NovoRapid (vedere paragrafo 4.6).
Levemir non è risultato inferiore rispetto all’insulina NPH per valori di HbA1c misurata alla 36° settimana gestazionale (SG), e la riduzione durante la gravidanza di HbA1c media è risultata simile, vedere tabella 4.
Tabella 4. Controllo glicemico materno
| Levemir | NPH | Differenza/ Odds ratio/ Rate Ratio 95% CI | |
| HbA1c media (%) alla 36° settimana | 6,27 | 6,33 | Differenza: -0.06 [-0.21; 0.08] |
| FPG medio alla 36° settimana (mmol/l) | 4,76 | 5,41 | Differenza: -0,65 [-1,19; -0,12] |
| Percentuale di pazienti che hanno raggiunto il target di HbA1c ≤6% sia alla 24° che alla 36° settimana (%) | 41% | 32% | Indice di probabilità: 1,36 [0,78; 2,37] |
| Numero totale di episodi di ipoglicemie maggiori durante la gravidanza (per paziente all’anno) | 1,1 | 1,2 | Quota percentuale: 0,82 [0,39; 1,75] |
Popolazione pediatrica
L’efficacia e la sicurezza di Levemir sono state studiate in due studi clinici randomizzati controllati fino a 12 mesi di durata in adolescenti e bambini (n=694 in totale); uno degli studi includeva un totale di 82 bambini di età compresa tra 2 e 5 anni. Entrambi gli studi hanno dimostrato che il controllo glicemico (HbA1c) con Levemir è comparabile con insulina NPH quando somministrato in terapia basale/bolo, usando un margine di non-inferiorità di 0,4%. Inoltre è stato osservato un minore incremento ponderale (valore SD, peso corporeo corretto per sesso ed età) con Levemir rispetto ad insulina NPH.
Lo studio che includeva bambini oltre i 2 anni è stato esteso per ulteriori 12 mesi (dati per un totale di 24 mesi di trattamento) per valutare la formazione di anticorpi dopo il trattamento a lungo termine con Levemir. Dopo un aumento di anticorpi anti insulina durante il primo anno, gli anticorpi insulinici sono diminuiti dopo il secondo anno raggiungendo un livello leggermente più alto rispetto a quello pre-studio. I risultati indicano che lo sviluppo di anticorpi non hanno avuto alcun effetto negativo sul controllo glicemico e sul dosaggio di Levemir.
05.2 Proprietà farmacocinetiche
Assorbimento
La concentrazione massima nel siero si raggiunge 6 – 8 ore dopo la somministrazione. Se si eseguono due somministrazioni giornaliere, si raggiungeranno concentrazioni nel siero allo steady state dopo la somministrazione di 2-3 dosi.
La variazione intra-individuale dell’assorbimento è inferiore per Levemir che per altre preparazioni di insulina basale.
La biodisponibilità assoluta di insulina detemir con somministrazione sottocutanea è di circa il 60%.
Distribuzione
Un volume di distribuzione apparente di insulina detemir (circa 0,1 l/kg) indica che un’elevata frazione di insulina detemir è in circolazione nel sangue.
I risultati degli studi sui legami proteici in vitro e in vivo indicano che non vi sono interazioni clinicamente significative tra insulina detemir e acidi grassi o altri medicinali con legame proteico.
Biotrasformazione
La degradazione dell’insulina detemir è simile a quella dell’insulina umana; nessuno dei metaboliti venutisi a formare è attivo.
Eliminazione
L’emivita dopo somministrazione sottocutanea è determinata dal grado di assorbimento dai tessuti sottocutanei. L’emivita varia da 5 a 7 ore, in relazione al dosaggio.
Linearità
Dopo somministrazione sottocutanea (concentrazione massima, livello di assorbimento) è stata osservata una proporzionalità tra la concentrazione di siero e il range di dosaggio terapeutico.
Popolazioni speciali
Anziani(≥ 65 anni)
Non è stata rilevata alcuna differenza clinicamente significativa tra le farmacocinetiche dell’insulina detemir relative a soggetti anziani rispetto a soggetti giovani.
Insufficienza renale ed epatica
Non vi è differenza clinicamente rilevante nella farmacocinetica dell’insulina detemir tra soggetti con insufficienza renale o epatica e soggetti sani. Dato che la farmacocinetica dell’insulina detemir non è stata ampiamente studiata in queste popolazioni di pazienti, è consigliabile intensificare il monitoraggio di queste popolazioni.
Sesso
Non vi sono differenze clinicamente rilevanti tra i due sessi nelle proprietà farmacocinetiche dell’insulina detemir.
Popolazione pediatrica
Le proprietà farmacocinetiche dell’insulina detemir in bambini (6 – 12 anni) e adolescenti (13 – 17 anni) sono state analizzate e confrontate con quelle di adulti affetti da diabete di tipo 1. Non è stata rilevata alcuna differenza clinicamente rilevante nelle proprietà farmacocinetiche.
05.3 Dati preclinici di sicurezza
I dati non-clinici rivelano assenza di rischi per gli esseri umani sulla base di studi convenzionali di farmacologia di sicurezza, tossicità per somministrazioni ripetute, genotossicità, tossicità riproduttiva e sviluppo. I dati sull’affinità dei recettori e gli esperimenti sulla mitogenicità condotti in vitro non hanno fornito prove di un maggiore potenziale mitogeno rispetto all’insulina umana.
INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
06.1 Eccipienti
Glicerolo
Fenolo
Metacresolo
Zinco acetato
Sodio fosfato dibasico diidrato
Sodio cloruro
Acido cloridrico (per aggiustamento del pH)
Sodio idrossido (per aggiustamento del pH)
Acqua per preparazioni iniettabili
06.2 Incompatibilità
Sostanze aggiunte al Levemir possono causare la degradazione dell’insulina detemir, ad esempio medicinali contenenti tioli o solfiti. Levemir non deve essere miscelato a liquidi infusionali.
Questo medicinale non deve essere miscelato con altri medicinali.
06.3 Periodo di validità
30 mesi.
Dopo la prima apertura: un massimo di 6 settimane conservato sotto 30°C.
06.4 Speciali precauzioni per la conservazione
Conservare in frigorifero (2°C – 8°C). Tenere lontano da elementi refrigeranti. Non congelare
Conservare il cappuccio sulla FlexPen per proteggere il prodotto dalla luce.
Dopo la prima apertura o nel trasporto come scorta: non conservare in frigorifero. Conservare sotto i 30°C.
Levemir deve essere protetto da un eccessivo calore e dalla luce.
06.5 Natura e contenuto della confezione
3 ml di soluzione in cartuccia (vetro di tipo 1), con uno stantuffo (bromobutile) e un tappo (bromobutile/poli-isoprene) contenuti in una penna usa e getta, preriempita, multidose, di polipropilene in una scatola.
Dimensioni della confezione: 1 (con o senza aghi), 5 (senza aghi) e 10 (senza aghi) penne preriempite. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
06.6 Istruzioni per l’uso e la manipolazione
Gli aghi e Levemir FlexPen non devono essere condivisi con altri. La cartuccia non deve essere riempita nuovamente.
Levemir non deve essere usato se il prodotto non appare limpido ed incolore.
Se Levemir è stato congelato non deve essere utilizzato.
Occorre consigliare al paziente di gettare l’ago dopo ogni iniezione.
07.0 Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio
Novo Nordisk A/S
Novo Allé
DK-2880 Bagsvaerd
Danimarca
08.0 Numeri delle autorizzazioni all’immissione in commercio
EU/1/04/278/004
036850042
EU/1/04/278/005
036850055
EU/1/04/278/006
036850067
EU/1/04/278/010
EU/1/04/278/011
09.0 Data della prima autorizzazione/Rinnovo dell’autorizzazione
Data di prima autorizzazione: 1 Giugno 2004
Data dell’ultimo rinnovo: 16 Aprile 2009
10.0 Data di revisione del testo
04/2011