Vivipram
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
Vivipram: ultimo aggiornamento pagina: 09/02/2018 (Fonte: A.I.FA.)
01.0 Denominazione del medicinale
VIVIPRAM
02.0 Composizione qualitativa e quantitativa
Vivipram 20 mg compresse rivestite con film:
Ogni compressa rivestita con film contiene citalopram bromidrato equivalente a 20 mg di citalopram.
Vivipram 40 mg compresse rivestite con film:
Ogni compressa rivestita con film contiene citalopram bromidrato equivalente a 40 mg di citalopram.
Per gli eccipienti, vedere paragrafo 6.1
03.0 Forma farmaceutica
Compressa rivestita con film
20 mg compresse: compresse rotonde, bianche con linea di divisione e diametro di 8 mm.
40 mg compresse: compresse rotonde, bianche con linea di divisione e diametro di 10 mm.
Vivipram 20/40 mg compresse rivestite con film:
Le compresse possono essere divise in parti uguali
04.0 INFORMAZIONI CLINICHE
04.1 Indicazioni terapeutiche
Trattamento di episodi depressivi maggiori.
Trattamento di attacchi di panico con o senza agorafobia.
04.2 Posologia e modo di somministrazione
Il Vivipram deve essere somministrato come una singola dose orale, o di mattina o di sera.
Le compresse possono essere assunte con o senza cibo, ma con liquidi.
Adulti:
Trattamento di episodi depressivi maggiori
La dose abituale raccomandata è 20 mg al giorno come singola dose. Se necessario, la dose può essere aumentata fino a 40 mg al giorno, a seconda della risposta individuale del paziente. La dose giornaliera non deve superare i 60 mg.
Dopo l’inizio del trattamento, non ci si deve aspettare un effetto antidepressivo per almeno due settimane. Il trattamento deve essere continuato finché il paziente non sia senza sintomi per 4-6 mesi.
Trattamento di attacchi di panico
Una singola dose di 10 mg al giorno per la prima settimana è raccomandata per evitare reazioni paradosse (ovvero panico, ansia); dopodiché la dose può essere aumentata fino a 20 mg al giorno. I primi effetti terapeutici si riscontrano dopo 2-4 settimane. La dose può essere ulteriormente aumentata, fino ad un massimo di 60 mg/die a seconda della risposta individuale del paziente. La risposta terapeutica ottimale può essere ottenuta dopo 3 mesi. Può essere necessario continuare il trattamento per alcuni mesi. Non sono disponibili dati sufficienti sulla efficacia clinica del trattamento oltre i 6 mesi.
Pazienti anziani (>65 anni d’età):
Trattamento di episodi depressivi maggiori
Per pazienti anziani la dose raccomandata deve essere diminuita del 50%, ovvero 10-20 mg al giorno. A seconda della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino ad un massimo di 30-40 mg/die.
Trattamento degli attacchi di panico:
La dose iniziale è di 10 mg/die. Dopo una settimana la dose può essere aumentata a 20 mg/die.
A seconda della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino ad un massimo di 40 mg/die.
Assunzione da parte dei bambini e adolescenti di età inferiore ai 18 anni
Vivipram non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di età.
(vedere paragrafo 4.4).
Funzionalità renale ridotta:
Non si richiede un aggiustamento della dose se il paziente ha una compromissione renale da lieve a moderata.
Si raccomanda cautela in pazienti con grave compromissione renale (clearance della creatinina minore di 30 ml/min, vedere paragrafo 5.2).
Funzionalità epatica ridotta:
Per pazienti con compromissione epatica la dose iniziale raccomandata è di 10 mg al giorno. La dose giornaliera non deve superare i 30 mg. Questi pazienti devono essere tenuti sotto controllo clinico (vedere paragrafo 5.2).
Metabolizzatori lenti per il CYP2C19:
Una dose iniziale di 10 mg/die è raccomandata per i metabolizzatori lenti per il CYP2C19 per le prime due settimane di trattamento. A seconda degli esiti del trattamento la dose può essere quindi aumentata a 20 mg (vedere paragrafo 5.2).
Per regimi di dosaggio differenti, si devono prescrivere compresse con una dose adeguata.
Sintomi da sospensione riscontrati all’interruzione del medicinale
La sospensione improvvisa del medicinale deve essere evitata. Alla sospensione del trattamento con citalopram la dose deve essere ridotta gradualmente nell’arco di almeno 1-2 settimane in modo da diminuire il rischio di reazioni da sospensione (vedere paragrafo 4.4 e paragrafo 4.8). Se in seguito alla diminuzione del dosaggio o alla sospensione del trattamento dovessero manifestarsi sintomi intollerabili, si consideri l’opportunità di assumere la dose precedentemente prescritta. In seguito il medico continuerà a ridurre il dosaggio ma in modo più graduale.
04.3 Controindicazioni
Ipersensibilità a citalopram o ad uno qualsiasi degli eccipienti (vedere paragrafo 6.1).
IMAO (inibitori della monoamino ossidasi)
Alcuni casi presentano caratteristiche simili alla sindrome da serotonina
Il citalopram non deve essere somministrato a pazienti che assumono inibitori delle monoaminossidasi (IMAO), inclusa la selegilina (in dosi giornaliere che superino i 10 mg.).
Il citalopram non deve essere somministrato per 14 giorni dopo l’interruzione della somministrazione di un inibitore irreversibile delle MAO o per il tempo prescritto dopo interruzione di un inibitore reversibile delle MAO (RIMA) come dichiarato nei foglietti illustrativi dei RIMA. I IMAO non devono essere somministrati per sette giorni dopo interruzione di citalopram (vedere paragrafo 4.5).
Citalopram è controindicato in combinazione con linezolid meno a meno che non vi sono strutture per l’osservazione e il monitoraggio stretto della pressione arteriosa (vedere paragrafo 4.5).
Citalopram non deve essere assunto contemporaneamente con pimozide (vedere anche paragrafo 4.5).
04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso
Trattamento di pazienti anziani e pazienti con ridotta funzionalità renale ed epatica, vedere paragrafo 4.2
Assunzione da parte di bambini e adolescenti di età inferiore ai 18 anni
Vivipram non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di età. Comportamenti suicidari (tentativi di suicidio e ideazione suicidaria) e ostilità (essenzialmente aggressività, comportamento di opposizione e collera) sono stati osservati con maggiore frequenza negli studi clinici effettuati su bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. Qualora, in base ad esigenze mediche, dovesse essere presa la decisione di effettuare il trattamento, il paziente deve essere sorvegliato attentamente per quanto concerne la comparsa di sintomi suicidari. Per di più, non sono disponibili i dati sulla sicurezza a lungo termine per i bambini e gli adolescenti per quanto concerne la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale.
Ansia paradossa
Alcuni pazienti con disturbo da panico sperimentano un aumento dei sintomi ansiosi all’inizio del trattamento con antidepressivi. Questa reazione paradossa scompare solitamente nel giro di 2 settimane dall’inizio del trattamento. Si consiglia la somministrazione di una dose iniziale bassa per ridurre la probabilità che si manifesti un effetto ansiogeno paradosso (vedere paragrafo 4.2).
Iponatremia
Iponatremia, probabilmente dovuta ad un’inappropriata secrezione dell’ormone anti-diuretico (SIADH) è stata raramente segnalata in seguito all’uso di SSRI ed in genere si risolve alla sospensione della terapia. Pare che le pazienti anziane siano particolarmente ad alto rischio.
Suicidio/pensieri suicidari o peggioramento clinico
La depressione è associata ad aumentato rischio di pensieri suicidari, autolesionismo e suicidio (suicidio/eventi correlati). Tale rischio persiste fino a che si verifichi una remissione significativa. Poiché possono non verificarsi miglioramenti durante le prime settimane di trattamento o in quelle immediatamente successive, i pazienti devono essere attentamente controllati fino ad avvenuto miglioramento. È esperienza clinica generale che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi del miglioramento.
Altre patologie psichiatriche per le quali è prescritto Vivipram possono anche essere associate ad un aumentato rischio di comportamento suicidario. Inoltre, queste patologie possono essere associate al disturbo depressivo maggiore. Quando si trattano pazienti con disturbi depressivi maggiori si devono, pertanto, osservare le stesse precauzioni seguite durante il trattamento di pazienti con altre patologie psichiatriche.
Pazienti con anamnesi positiva per comportamento o pensieri suicidari, o che manifestano un grado significativo di ideazione suicidaria prima dell’inizio del trattamento, sono a rischio maggiore di ideazione suicidaria o di tentativi di suicidio, e devono essere attentamente controllati durante il trattamento. Una meta-analisi di studi clinici placebo-controllati su medicinali antidepressivi in pazienti adulti con disturbi psichiatrici ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicidario con antidepressivi comparato con placebo in pazienti di età inferiore ai 25 anni. Un’attenta supervisione dei pazienti, ed in particolare di quelli ad alto rischio, deve seguire la terapia con il farmaco soprattutto prima del trattamento e in seguito a cambiamenti di dose. I pazienti (o chi si prende cura di loro) devono essere avvertiti della necessità di monitorare ogni peggioramento clinico, comportamento o pensieri suicidari e cambiamenti inusuali nel comportamento e di rivolgersi immediatamente al medico in caso di insorgenza di tali sintomi.
Acatisia/irrequietezza psicomotoria
L’uso di SSRI/SNRI è stato associato allo sviluppo di acatisia, caratterizzata da una sensazione interna di spiacevole o penosa irrequietezza e dalla necessità di muoversi spesso accompagnata dall’incapacità di sedere o stare immobile. Ciò è più probabile che accada entro le prime settimane di trattamento. In pazienti che sviluppino questi sintomi, l’aumento del dosaggio può essere dannoso.
Mania
Nei pazienti con una sindrome maniaco-depressiva si può avere un passaggio verso la fase maniacale. Il citalopram deve essere interrotto in qualsiasi paziente che entri in una fase maniacale.
Attacchi epilettici
Con medicinali antidepressivi vi è un potenziale rischio di attacchi epilettici
Il citalopram deve essere sospeso nei pazienti che presentano attacchi epilettici. Il citalopram deve essere evitato in pazienti con epilessia instabile e i pazienti con epilessia controllata devono essere monitorati accuratamente. Il citalopram deve essere sospeso se vi fosse un aumento della frequenza degli attacchi epilettici.
Diabete
In pazienti con diabete, il trattamento con un SSRI può alterare il controllo della glicemia. La dose di insulina e/o di ipoglicemizzanti orali può necessitare di un aggiustamento.
Sindrome da serotonina
In casi rari è stata descritta una sindrome da serotonina in pazienti che assumevano SSRI. Una combinazione di sintomi, come agitazione, tremore, mioclono e ipertermia possono indicare lo sviluppo di questa condizione. Il trattamento con citalopram deve essere immediatamente interrotto ed iniziato un trattamento sintomatico.
Medicinali serotoninergici
Il citalopram non deve essere assunto in concomitanza con medicinali con effetti serotoninergici come sumatriptan o altri triptani, tramadolo, oxitriptan e triptofano.
Emorragia
Ci sono state relazioni di un prolungato tempo di emorragia e/o irregolarità emorragiche come ecchimosi, emorragie ginecologiche, emorragie gastrointestinali ed altre emorragie cutanee o delle mucose con SSRI (vedere Sezione 4.8 Effetti Indesiderati). Si consiglia cautela in pazienti che assumono SSRI, particolarmente nell’uso concomitante con principi attivi che alterino la funzionalità piastrinica o con altri principi attivi che possono aumentare il rischio di emorragia così come in pazienti con una storia di disturbi emorragici (vedere Sezione 4.5 Interazioni).
Terapia elettroconvulsivante (ECT)
Vi è poca esperienza clinica circa la somministrazione concomitante di SSRI e la terapia elettroconvulsivante, perciò è consigliabile usare cautela.
MAO-A inibitori reversibili, selettivi
L’associazione di citalopram e MAO-A inibitori non è generalmente raccomandata a causa del rischio che si manifesti una sindrome da serotonina (vedere Paragrafo 4.5).
Per informazioni circa il trattamento concomitante con MAO-inibitori irreversibili, non selettivi si rimanda al paragrafo 4.5.
Erba di S. Giovanni (Hypericum perforatum)
Effetti indesiderati possono essere più comuni durante l’uso concomitante di citalopram e di preparazioni erboristiche che contengono iperico (Hypericum perforatum). Perciò citalopram e le preparazioni di iperico non devono essere assunte contemporaneamente (vedere Sezione 4.5).
Sintomi riscontrati alla sospensione del trattamento con SSRI
I sintomi da sospensione osservati quando il trattamento è interrotto sono comuni, in particolare in caso di brusca interruzione (vedere paragrafo 4.8). In uno studio clinico di prevenzione della reiterazione con citalopram, sono stati osservati eventi avversi dopo l’interruzione del trattamento attivo nel 40% dei pazienti contro il 20% nei pazienti che hanno continuato a prendere citalopram.
Il rischio di comparsa dei sintomi da sospensione può dipendere da diversi fattori, compresi la durata della terapia, il dosaggio e il tasso di riduzione della dose. Capogiri, disturbi sensoriali (inclusa parestesia), disturbi del sonno (inclusa insonnia e sogni vividi), agitazione od ansia, nausea e/o vomito, tremori e cefalea sono le reazioni segnalate con maggior frequenza. Generalmente l’intensità di tali sintomi è da lieve a moderata, tuttavia in alcuni pazienti può essere grave. In genere compaiono entro i primi giorni di sospensione del trattamento, ma vi sono stati casi molto rari nei quali sono comparsi in pazienti che avevano inavvertitamente saltato una dose. Generalmente tali sintomi sono auto-limitanti, e di solito si risolvono entro due settimane, sebbene in alcuni individui possono durare più a lungo (2-3 mesi o più). Si consiglia pertanto di ridurre gradualmente la dose di citalopram, quando si sospende il trattamento, nel corso di un periodo di diverse settimane o mesi, in base alle necessità del paziente (vedere Sintomi di astinenza riscontrati alla sospensione del trattamento, paragrafo 4.2).
Psicosi
Il trattamento di pazienti psicotici con episodi depressivi può aumentare i sintomi psicotici.
Prolungamento dell’intervallo QT
Livelli aumentati di un metabolita minore del citalopram (il didemetilcitalopram) possono prolungare teoricamente l’intervallo QT in individui predisposti, in pazienti con sospetta sindrome congenita da QT allungato o in pazienti con ipopotassiemia/ipomagnesemia. In trials clinici un esame ECG condotto su 2500 pazienti, inclusi 277 pazienti con preesistenti disturbi cardiaci non ha rivelato cambiamenti clinicamente significativi. Comunque, un monitoraggio con ECG può essere consigliabile in caso di sovradosaggio o di condizioni di alterato metabolismo con aumentati livelli massimi, come ad esempio in caso di compromissione epatica.
Compromissione renale
Non è raccomandata la somministrazione di citalopram in pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina < 30 ml/min.), così come non sono disponibili informazioni sull’utilizzo in questi pazienti (vedere Paragrafo 4.2).
Compromissione epatica
In caso di compromissione della funzione epatica si raccomanda la riduzione della dose (vedere paragrafo 4.2) e di controllare attentamente la funzionalità epatica.
Titolazione della dose
All’inizio del trattamento, possono verificarsi insonnia ed agitazione. Una titolazione della dose può essere utile.
04.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione
Interazioni farmacodinamiche:
Ai livelli di farmacodinamica sono stati riportati casi di sindrome da serotonina con citalopram e moclobemide e buspirone
Combinazioni controindicate
MAO-inibitori
L’assunzione contemporanea di citalopram e MAO-inibitori può portare a gravi effetti indesiderati, inclusa la sindrome da serotonina (vedere Paragrafo 4.3).
Sono stati segnalati casi di reazioni gravi e talvolta fatali in pazienti che assumevano un SSRI in associazione con un inibitore delle monoaminaossidasi (IMAO), incluso l’IMAO selettivo selegilina e l’IMAO reversibile linezolid (non-selettivo) e la moclobemide (selettivo per il tipo A), e in pazienti che avevano di recente interrotto una terapia con un SSRI e ne avevano iniziata una con un IMAO.
Alcuni casi presentavano caratteristiche simili a quelle della sindrome serotoninergica. I sintomi di un’interazione tra principio attivo ed un MAOI includono: ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità autonomica con possibili rapide fluttuazioni delle funzioni vitali, cambiamenti dello stato mentale che includono confusione, irritabilità ed estrema agitazione che può portare a delirio e coma (vedere paragrafo 4.3).
Pimozide
La somministrazione concomitante di una singola dose di 2 mg di pimozide in volontari sani, che erano stati trattati con 40 mg/die di citalopram per 11 giorni, ha causato solo un incremento dell’AUC e della Cmax di pimozide, e non si è rivelata statisticamente significativa. Nonostante il minore incremento dei livelli plasmatici di pimozide, l’intervallo QTc risultava più prolungato dopo somministrazione concomitante di citalopram e pimozide in media di 10 msec. Dato che questa interazione era già stata osservata dopo somministrazione di una singola dose di pimozide, il trattamento concomitante con citalopram e pimozide è controindicato.
Associazioni che richiedono prudenza
Selegilina (MAO-B inibitore selettivo)
Uno studio di interazione farmacocinetica/farmacodinamica, nel quale venivano somministrati contemporaneamente citalopram (20 mg/die) e selegilina (10 mg/die) (un MAO-B inibitore selettivo), ha dimostrato l’assenza di rilevanti interazioni cliniche. Non è raccomandato l’uso concomitante di citalopram e selegilina (in dosi superiori a 10 mg/die).
Medicinali serotoninergici
Litio e triptofano
Non v’è alcuna interazione farmacodinamica negli studi clinici tra litio e citalopram. Ci sono stati comunque, referti di aumentati effetti serotoninergici quando gli SSRI sono stati somministrati in concomitanza con litio o triptofano. Si consiglia cautela durante l’uso concomitante di citalopram con questi principi attivi. Il monitoraggio di routine dei livelli di litio deve essere continuato come al solito.
La co-somministrazione di medicinali serotoninergici (ad esempio tramadolo, sumatriptan) può potenziare gli effetti 5-HT associati.
Finché ulteriori informazioni non sono disponibili, l’uso concomitante di citalopram e agonisti della 5-HT, come sumatriptano e altri triptani non è raccomandato (vedere paragrafo 4.4).
Erba di S. Giovanni
Possono comparire interazioni dinamiche tra gli SSRI e le preparazioni erboristiche contenenti l’Erba di S. Giovanni (Hypericum perforatum), con conseguente aumento degli effetti indesiderati (vedere paragrafo 4.4). Non sono stati condotti studi circa le interazioni farmacocinetiche.
Emorragia
È richiesta cautela nei pazienti che vengono trattati simultaneamente con anticoagulanti, medicinali che influiscono sulla funzione dei trombociti come i farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS), l’acido acetilsalicilico, il dipiridamolo, e la ticlopidina o altri medicinali (come gli antipsicotici atipici, le fenotiazine, gli antidepressivi triciclici) che possono aumentare il rischio di emorragia (vedere paragrafo 4.4.).
TEC (Terapia elettro-convulsiva)
Non sono stati condotti studi clinici per stabilire i rischi o i benefici dell’uso concomitante di citalopram e terapia elettroconvulsiva (TEC) (vedere paragrafo 4.4).
Alcool
Non è stata dimostrata alcuna interazione farmacodinamica o farmacocinetica tra citalopram ed alcol. Comunque, la combinazione di citalopram ed alcol non è consigliabile.
Medicinali che inducono il prolungamento QT oppure ipopotassiemia/ipomagnesiemia
È richiesta cautela in caso di impiego concomitante di altri medicinali che prolungano l’intervallo QT oppure di medicinali che inducono ipopotassiemia/ipomagnesiemia poiché anch’essi come citalopram prolungano potenzialmente l’intervallo QT.
Prodotti medicinali che abbassano la soglia epilettogena
Gli SSRI possono abbassare la soglia epilettogena. È necessaria prudenza quando si utilizzano altri medicinali in grado di abbassare la soglia epilettogena (come gli antidepressivi (triciclici, SSRI), i neurolettici (fenotiazine, tioxantine e butirrofenoni), la meflochina, il brupropione ed il tramadolo).
Desipramina, imipramina
In uno studio farmacocinetico non è stato dimostrato alcun effetto sui livelli di citalopram o di imipramina, anche se era aumentato il livello di desipramina, il metabolita primario di imipramina.
Quando desipramina è combinata con citalopram, è stato osservato un aumento della concentrazione plasmatica di desipramina.Può essere necessaria una riduzione della dose di desipramina.
Neurolettici
L’esperienza col citalopram non ha rivelato alcuna interazione clinicamente importante con i neurolettici. Tuttavia, come per gli altri SSRI, non si può escludere la possibilità di interazioni farmacodinamiche.
Interazioni farmacocinetiche
La biotrasformazione di citalopram a demetilcitalopram è mediata dagli isoenzimi del sistema del citocromo P450, CYP2C19 (circa 38%), CYP3A4 (circa 31%) e CYP2D6 (circa 31%). Il fatto che il citalopram sia metabolizzato da più di un CYP implica che l’inibizione della sua biotrasformazione sia meno probabile rispetto alla possibilità che l’inibizione di un enzima sia compensata da un altro. Pertanto in caso di somministrazione concomitante di citalopram con altri medicinali nella pratica clinica la probabilità che si manifestino interazioni farmacocinetiche è molto bassa.
Cibo
L’assorbimento e le altre proprietà farmacocinetiche di citalopram non sono state descritte come dipendenti dall’assunzione di cibo.
Influenza di altri medicinali sulla farmacocinetica del citalopram
La co-somministrazione con ketoconazolo (potente inibitore del CYP3A4) non ha modificato la farmacocinetica del citalopram.
Uno studio di interazione farmacocinetica tra litio e citalopram non ha mostrato alcuna interazione farmacocinetica (vedere anche sopra).
Cimetidina
Cimetidina, un noto inibitore enzimatico ha causato un leggero aumento nei livelli medi di citalopram allo steady-state. Si raccomanda perciò cautela quando si somministrano dosi elevate di citalopram in combinazione con dosi elevate di cimetidina.
La co-somministrazione di escitalopram (l’enantiomero attivo di citalopram) con 30 mg di omeprazolo (un inibitore di CYP2C19) ha portato ad un aumento moderato (circa 50%) delle concentrazioni plasmatiche di escitalopram.
Si raccomanda pertanto cautela nell’uso concomitante di inibitori del CYP2C19 (ad es. omeprazolo, esomeprazol, fluvoxamina, lansoprazolo, ticlopidina) o cimetidina. Può essere necessario ridurre il dosaggio di escitalopram in base al monitoraggio degli effetti indesiderati durante il trattamento concomitante.
Metoprololo
Escitalopram (l’enatiomero attivo di citalopram) è un inibitore dell’enzima CYP2D6. Si raccomanda cautela nel co-somministrare citalopram con medicinali che vengono metabolizzati prevalentemente da questo enzima e con un indice terapeutico più stretto, per esempio, flecainide, propafenone e metoprololo (quando usati nell’insufficienza cardiaca), o alcuni medicinali attivi sul SNC che sono principalmente metabolizzati dal CYP2D6, ad es. antidepressivi come desipramina, clomipramina e nortriptilina o antipsicotici come risperidone, tioridazina e aloperidolo. Un aggiustamento della dose può rendersi necessario. La co-somministrazione con metoprololo ha portato ad un aumento di due volte dei livelli plasmatici del metoprololo, ma statisticamente non ha portato a aumenti significativi dell’effetto del metoprololo sulla pressione sanguigna e sul ritmo cardiaco.
Effetti di citalopram sugli altri medicinali
Uno studio di interazione farmacocinetica/farmacodinamica che prevedeva la somministrazione concomitante di citalopram e metoprololo (un substrato di CYP2D6) ha mostrato un raddoppio delle concentrazioni di metoprololo, ma nessun aumento statisticamente significativo dell’effetto di metoprololo sulla pressione arteriosa e sulla frequenza cardiaca in volontari sani.
Citalopram e demetilcitalopram sono inibitori trascurabili di CYP2C9, CYP2E1 e CYP3A4, e solo inibitori deboli di CYP1A2, CYP2C19 e CYP2D6 paragonati agli altri significativi inibitori SSRIs.
Levomepromazina, digossina, carbamazepina
Non sono stati quindi osservati cambiamenti, se non di lieve entità e clinicamente ininfluenti, quando il citalopram è stato somministrato contemporaneamente a substrati del CYP1A2 (clozapina e teofillina), CYP2C9 (warfarin), CYP2C19 (imipramina e mefenitoina), CYP2D6 (sparteina, imipramina, amitriptilina, risperidone) e CYP3A4 (warfarin, carbamazepina (e il suo metabolita carbamazepina eposside e triazolam).
Non è stata osservata alcuna interazione farmacocinetica tra il citalopram e la levomepromazina o la digossina (che indica che il citalopram non induce né inibisce la glicoproteina P).
04.6 Gravidanza e allattamento
Molti studi in donne in gravidanza (più di 2500 risultati esposti) non riportano alcuna malformazione fetale/tossicità neonatale. Citalopram può essere usato in gravidanza solo se considerato strettamente necessario, tenendo presente agli aspetti sopracitati.
I dati epidemiologici hanno suggerito che l’uso di SSRI in gravidanza, soprattutto nelle ultime fasi della stessa, può aumentare il rischio di ipertensione polmonare persistente nel neonato (PPHN). Il rischio osservato ha riguardato circa 5 casi ogni 1000 gravidanze. Nella popolazione generale si osservano 1-2 casi di PPHN ogni 1000 gravidanze.
Casi di sintomi da astinenza nel bambino neonato sono stati descritti dopo l’uso di SSRI alla fine della gravidanza. I neonati devono essere tenuti sotto osservazione se l’uso materno di citalopram continua negli stadi più avanzati della gravidanza in particolare nel terzo trimestre. L’interruzione brusca del trattamento deve essere evitata durante la gravidanza.
I sintomi seguenti si possono presentare nei neonati in seguito all’uso materno di SSRI/SNRI negli stadi più avanzati della gravidanza: distress respiratorio, cianosi, apnea, convulsioni, temperatura instabile, difficoltà nell’alimentazione, vomito, ipoglicemia, ipertonia, ipotonia, iperreflessia, tremore, nervosismo, irritabilità, letargia, pianto costante, sonnolenza e difficoltà ad addormentarsi. Tale sintomatologia potrebbe essere dovuta o agli effetti serotoninergici o ai sintomi da sospensione. Nella maggior parte dei casi le complicazioni iniziano immediatamente al momento del parto o subito dopo (meno di 24 ore).
Allattamento
Il citalopram viene escreto nel latte materno. L’esposizione del lattante è stata valutata essere il 5% della dose giornaliera materna (in mg/kg). Negli infanti non sono stati osservati effetti, se non minimi. Non sono tuttavia disponibili informazioni sufficienti per poter valutare il rischio per il bambino. È pertanto richiesta prudenza.
04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari
Il Vivipram ha un’influenza ridotta o moderata sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari.
Medicinali psicoattivi possono ridurre la facoltà di giudizio e la capacità di reagire alle emergenze. I pazienti devono essere informati di questi effetti ed avvertiti che la loro abilità di guidare una automobile o di usare macchinari può essere influenzata.
04.8 Effetti indesiderati
Gli effetti indesiderati osservati con il citalopram sono generalmente lievi e transitori. Tali reazioni sono più frequenti durante la prima o la seconda settimana di trattamento e di solito si attenuano successivamente. Gli effetti indesiderati sono riportati secondo il MedDRA.
Le seguenti reazioni sono risultate dose-dipendenti: aumento della sudorazione, secchezza delle fauci, insonnia, sonnolenza, diarrea, nausea e affaticamento.
La tabella mostra la percentuale di effetti indesiderati associati all’uso di SSRI e/o di citalopram osservate nel ≥ 1% dei pazienti nell’ambito di studi controllati verso placebo, in doppio cieco o nel periodo successivo alla commercializzazione. Le frequenze sono definite come: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1000, ≤1/100); raro (≥1/10.000, ≤1/1.000); molto raro (≤1/10.000), non nota (non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).
i
| Molto comune (≥ 1/10) | Comune (da ≥ 1/100 a < 1/10) | Non comune (da ≥ 1.000 a < 100) | Raro (da ≥ 1/10.000 a < 1/1.000) | Molto raro (< 1/10.000 | Non nota (la frequenza non può essere valutata sulla base dei dati disponibili) | |
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Trombocitopenia | |||||
| Disturbi del sistema immunitario | Reazioni allergiche | Reazioni anafilattiche | Ipersensibilità | |||
| Patologie endocrine | È stata riportata sindrome da inappropriata secrezione dell’ormone antidiuretico (SIADH) prevalentemente negli anziani (vedere paragrafo 4.4) | |||||
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Perdita di peso, aumento di peso, perdita di appetito, aumento di appetito, anoressia | È stata riportata iponatremia, prevalentemente negli anziani (vedere paragrafo 4.4) | Ipokaliemia | |||
| Disturbi psichiatrici | Agitazione, nervosismo | Disturbi del sonno, concentrazione ridotta, sogni anormali, amnesia, ansia, libido ridotta, apatia, stato confusionale, orgasmo anormale (femminile) | Euforia, aumento della libido, aggressione, depersonalizzazione, allucinazioni, mania | Attacchi di panico (questi sintomi possono essere dovuti alla malattia primaria) | Idee e comportamenti suicidari *, bruxismo, irrequietezza | |
| Patologie del sistema nervoso | Sonnolenza, insonnia, mal di testa tremore, vertigini | Emicrania, disturbi del tatto, parestesia, disturbi dell’attenzione | Disturbi extrapiramidali, convulsioni, sincope | In pazienti che assumono SSRIs è stata riportata sindrome da serotonina, convulsioni grand mal | Irrequietezza psicomotoria/acatisia (vedere paragrafo 4.4), disturbo nel movimento | |
| Patologie dell’occhio | Accomodamento anomalo | Anomalie della visione | Midriasi | |||
| Patologie dell’orecchio e del labirinto | Tinnito | |||||
| Patologie cardiache | Palpitazioni | Tachicardia | Bradicardia | Aritmia ventricolare e superventricolare | Prolungamento dell’intervallo QT¹ | |
| Patologie vascolari | Ipotensione posturale, ipotensione, ipertensione | Emorragia (per esempio, emorragia ginecologica, ecchimosi e altre forme di emorragia della pelle o sanguinamento delle mucose) | ||||
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | rinite, sinusite, sbadiglio | tosse | Epistassi | |||
| Patologie gastrointestinali | nausea, secchezza delle fauci, costipazione, diarrea | dispepsia, vomito, dolore addominale, flatulenza, aumento della salivazione | Emorragia gastrointestinale, emorragia rettale | |||
| Patologie epatobiliari | Aumento dei valori degli enzimi epatici | epatite | Test di funzionalità epatica anormale | |||
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Aumentata sudorazione | rash, prurito | Fotosensibilità, orticaria, alopecia, porpura | angioedema | Ecchimosi | |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Mialgia, artralgia | |||||
| Patologie renali e urinarie | Disturbi nella minzione, poliuria | Ritenzione urinaria | ||||
| Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella | Mancata eiaculazione, disturbi nell’eiaculazione, femmine: menorragia, dismenorrea, impotenza | galattorrea | Femmine: Metrorragia Maschi: Priapismo | |||
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Astenia | affaticamento | Malessere edema | Piressia |
¹ Casi di prolungamento dell’intervallo QT sono stati riportati durante il periodo post-marketing, prevalentemente in pazienti con preesistenti malattie cardiache
* Casi di ideazione suicidaria e comportamenti suicidari sono stati riportati durante la terapia con citalopram o appena dopo l’interruzione del trattamento (vedere paragrafo 4.4).
Effetti attribuibili alla classe farmacologica
Gli studi epidemiologici, condotti principalmente su pazienti con 50 anni di età e più anziani, mostrano un aumento del rischio di fratture nei pazienti trattati con SSRI e TCA. Non è noto il meccanismo che determina questo rischio.
Sintomi da sospensione osservati in seguito ad interruzione del trattamento
La sospensione di SSRI/SNRI (soprattutto se avviene in modo improvviso) determina l’insorgenza di sintomi da sospensione. Capogiri, disturbi del sensorio (compresi parestesia e sensazioni di shock elettrico), disturbi del sonno (compresi insonnia e sogni vividi), agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore, confusione, sudorazione, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità, e disturbi della vista sono i sintomi che si verificano più comunemente. Generalmente, tali sintomi sono da lievi a moderati ed autolimitanti; tuttavia.n alcuni pazienti possono essere gravi e/o prolungati. Si raccomanda, pertanto, di ridurre gradualmente la dose di Vivipram quando il trattamento non è più necessitato (vedere paragrafi 4.2 e 4.4).
04.9 Sovradosaggio
Tossicità
I dati clinici completi circa il dosaggio di citalopram sono limitati ed in molti casi riguardano il sovradosaggio concomitante di altri medicinali/alcool. Sono stati segnali casi di sovradosaggio ad esito fatale in seguito all’assunzione di citalopram da solo; la maggior parte dei casi mortali è stata tuttavia successiva al sovradosaggio di medicinali concomitanti
Sintomi
Sono stati riportati i seguenti sintomi in casi di sovradosaggio di citalopram: convulsioni, tachicardia, sonnolenza, prolungamento dell’intervallo QT, coma, vomito, tremori, ipotensione, arresto cardiaco, nausea, sindrome serotoninergica, agitazione, bradicardia, vertigini, blocco di branca, prolungamento dell’intervallo QRS, ipertensione, midriasi, torsione di punta, stupore, sudorazione, cianosi, iperventilazione, e aritmia atriale e ventricolare.
Trattamento
Non esiste uno specifico antidoto noto per citalopram. Il trattamento deve essere sintomatico e di supporto. Devono essere presi in considerazione carbone attivo, un lassativo osmotico (come solfato di sodio) e svuotamento dello stomaco. Se lo stato di coscienza è compromesso il paziente deve essere intubato. Il monitoraggio dei segnali cardiaci e vitali è raccomandato.
05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE
05.1 Proprietà farmacodinamiche
Categoria farmacoterapeutica: Inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina,
Codice ATC: N06AB04
Il citalopram è un antidepressivo con una potente e selettiva azione inibitoria sulla ricaptazione della 5-idrossitriptamina (5-HT, serotonina).
Meccanismo d’azione ed effetti farmacodinamici
La tolleranza all’effetto inibitorio di citalopram sulla ricaptazione della 5-HT non si verifica durante il trattamento a lungo termine. L’effetto antidepressivo è probabilmente connesso ad una specifica inibizione della ricaptazione della serotonina nei neuroni del cervello.
Il Citalopram non ha pressoché alcun effetto sulla ricaptazione neuronale di noradrenalina, dopamina e acido gamma-aminobutirrico. Il Citalopram non mostra affinità, o solamente una affinità molto bassa, per i recettori colinergici, istaminergici e per molteplici recettori adrenergici, serotoninergici e dopaminergici.
Il Citalopram è un derivato bi-ciclico dell’isobenzofurano, non correlato chimicamente agli antidepressivi triciclici o tetraciclici o ad altri antidepressivi disponibili. I metaboliti principali di citalopram sono anch’essi inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, sebbene in misura minore. Non si riscontra che i metaboliti contribuiscano all’effetto antidepressivo complessivo.
05.2 Proprietà farmacocinetiche
Caratteristiche generali del principio attivo
Assorbimento
Il Citalopram è assorbito rapidamente dopo somministrazione orale: la massima concentrazione plasmatica è raggiunta in media dopo 4 (1-7) ore. L’assorbimento è indipendente dall’assunzione di cibo. La biodisponibilità orale è approssimativamente dell’ 80%.
Distribuzione:
Il volume apparente di distribuzione è di 12-17 l/kg. Il legame alle proteine plasmatiche di citalopram e dei suoi metaboliti è inferiore all’80%.
Biotrasformazione:
Il Citalopram è metabolizzato a demetilcitalopram, didemetilcitalopram, citalopram-N-ossido ed il derivato deaminato dell’acido propionico. Il derivato dell’acido propionico è farmacologicamente inattivo.
Demetilcitalopram, didemetilcitalopram e citalopram-N-ossido sono inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, anche se più deboli del composto progenitore.
L’enzima metabolizzatore principale è CYP2C19. È possibile un contributo nel metabolismo da parte di CYP3A4 e CYP2D6.
Eliminazione:
L’emivita plasmatica è approssimativamente di 36 ore (28-42 ore). Dopo somministrazione sistemica, la clearance plasmatica è circa di 0.3-0.4 l/min e dopo somministrazione orale la clearance plasmatica è all’incirca 0.4 l/min. Il Citalopram è principalmente eliminato attraverso il fegato (85%), ma anche in parte (15%) per via renale. Della quantità di citalopram somministrata, il 12 – 23% è eliminato inalterata per via urinaria. La clearance epatica è approssimativamente 0.3 l/min e quella renale è 0.05-0.08 l/min.
Le concentrazioni di steady-state sono raggiunte in 1-2 settimane. Si è dimostrata una relazione lineare tra il livello plasmatico di steady-state e la dose somministrata. Ad una dose di 40 mg al giorno si raggiunge una concentrazione plasmatica media di approssimativamente 300 nmol/l. Non c’è relazione netta tra i livelli plasmatici di citalopram e la risposta terapeutica o gli effetti collaterali.
Caratteristiche relative ai pazienti
Anziani (> 65 anni)
Valori di emivita plasmatica maggiori ed una più piccola clearance sono stati trovati nei pazienti più anziani a causa di un metabolismo ridotto. L’esposizione sistemica a escitalopram è circa del 50% più alto negli anziani se paragonato a volontari sani giovani (vedere paragrafo 4.2).
Compromissione epatica
L’eliminazione di citalopram avanza più lentamente in pazienti con funzione epatica ridotta. L’emivita plasmatica di citalopram è approssimativamente due volte più lunga e la concentrazione plasmatica allo steady-state è circa due volte più alta rispetto a pazienti con una normale funzione epatica.
Compromissione renale
L’eliminazione di citalopram avanza più lentamente in pazienti con un disturbo della funzione renale da lieve a moderata, senza alcuna maggiore influenza sulla farmacocinetica di citalopram. Al giorno d’oggi nessuna informazione è disponibile sul trattamento di pazienti con grave compromissione renale (clearance della creatinina <30 ml/min) (vedere paragrafo 4.2).
Polimorfismo
È stato osservato che i metabolizzatori lenti per il CYP2C19 presentano concentrazioni plasmatiche di escitalopram doppie rispetto ai metabolizzatori veloci per questo enzima. Non è stato osservato alcun cambiamento nella esposizione nei metabolizzatori lenti per CYP2D6 (vedere paragrafo 4.2).
05.3 Dati preclinici di sicurezza
In animali da laboratorio non è stata trovata alcuna evidenza di un rischio particolare per l’uomo. Questo dato è basato su studi convenzionali della farmacologia riguardante la sicurezza del medicinale, della tossicità da dose ripetuta, di genotossicità e del potenziale carcinogenico. Negli studi di tossicità da dose ripetute sui ratti è stata osservata fosfolipidosi in molti organi in studi. Questo effetto reversibile è noto per molte ammine lipofile e non è stato collegato ad effetti morfologici e funzionali. L’importanza clinica non è chiara.
Studi di embriotossicità sui ratti hanno mostrato anomalie scheletriche ad alte dosi tossiche per la madre. Gli effetti potrebbero possibilmente essere attribuiti all’attività farmacologica o potrebbero essere un effetto indiretto imputato alla tossicità sulla madre. Studi peri- e postnatali hanno rilevato ridotta sopravvivenza della prole durante il periodo di allattamento. Il rischio potenziale per la specie umana è sconosciuto.
INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
06.1 Eccipienti
Nucleo:
Mannitolo
Cellulosa microcristallina
Silice colloidale anidra
Magnesio stearato
Rivestimento:
Ipromellosa
Macrogol 6000
Titanio diossido (E171)
06.2 Incompatibilità
Non pertinente.
06.3 Periodo di validità
Blister PVDC/PVC/Al: 5 anni
Contenitore HDPE: 3 anni
06.4 Speciali precauzioni per la conservazione
Questo medicinale non richiede alcuna speciale condizione di conservazione.
06.5 Natura e contenuto della confezione
Blister di PVC/PVDC/Al
Confezioni da:
1, 10, 14, 20, 28, 30, 49, 50, 56, 60, 84, 90, 98, 100 e 250 compresse.
Contenitore di compresse HDPE con un cappuccio LDPE
Confezioni da: 10, 14, 15, 20, 28, 30, 49, 50, 56, 60, 84, 90, 98, 100, 250, 500 o 750 compresse.
È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
06.6 Istruzioni per l’uso e la manipolazione
Nessuna istruzione particolare.
07.0 Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio
CRINOS S.p.A., Via Pavia, 6 – 20136 Milano
08.0 Numeri delle autorizzazioni all’immissione in commercio
Vivipram 20mg compresse rivestite con film, 1 Compresse A.I.C. n. 037086016/M
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Vivipram 20mg compresse rivestite con film, 30 Compresse A.I.C. n. 037086067/M
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Vivipram 20mg compresse rivestite con film, 56 Compresse A.I.C. n. 037086093/M
Vivipram 20mg compresse rivestite con film, 60 Compresse A.I.C. n. 037086105/M
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Vivipram 20mg compresse rivestite con film, 100xl Compresse A.I.C. n. 037086168/M
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Vivipram 20mg compresse rivestite con film, 14 Compresse HDPE A.I.C. n. 037086182/M
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Vivipram 20mg compresse rivestite con film, 30 Compresse HDPE A.I.C. n. 037086220/M
Vivipram 20mg compresse rivestite con film, 49 Compresse HDPE A.I.C. n. 037086232/M
Vivipram 20mg compresse rivestite con film, 50 Compresse HDPE A.I.C. n. 037086244/M
Vivipram 20mg compresse rivestite con film, 56 Compresse HDPE A.I.C. n. 037086257/M
Vivipram 20mg compresse rivestite con film, 60 Compresse HDPE A.I.C. n. 037086269/M
Vivipram 20mg compresse rivestite con film, 84 Compresse HDPE A.I.C. n. 037086271/M
Vivipram 20mg compresse rivestite con film, 90 Compresse HDPE A.I.C. n. 037086283/M
Vivipram 20mg compresse rivestite con film, 98 Compresse HDPE A.I.C. n. 037086295/M
Vivipram 20mg compresse rivestite con film, 100 Compresse HDPE A.I.C. n. 037086307/M
Vivipram 20mg compresse rivestite con film, 250 Compresse HDPE A.I.C. n. 037086319/M
Vivipram 20mg compresse rivestite con film, 500 Compresse HDPE A.I.C. n. 037086321/M
Vivipram 20mg compresse rivestite con film, 750 Compresse HDPE A.I.C. n. 037086333/M
Vivipram 40mg compresse rivestite con film, 1 Compresse A.I.C. n. 037086345/M
Vivipram 40mg compresse rivestite con film, 10 Compresse A.I.C. n. 037086358/M
Vivipram 40mg compresse rivestite con film, 14 Compresse A.I.C. n. 037086360/M
Vivipram 40mg compresse rivestite con film, 20 Compresse A.I.C. n. 037086372/M
Vivipram 40mg compresse rivestite con film, 28 Compresse A.I.C. n. 037086384/M
Vivipram 40mg compresse rivestite con film, 30 Compresse A.I.C. n. 037086396/M
Vivipram 40mg compresse rivestite con film, 49 Compresse A.I.C. n. 037086408/M
Vivipram 40mg compresse rivestite con film, 50 Compresse A.I.C. n. 037086410/M
Vivipram 40mg compresse rivestite con film, 56 Compresse A.I.C. n. 037086422/M
Vivipram 40mg compresse rivestite con film, 60 Compresse A.I.C. n. 037086434/M
Vivipram 40mg compresse rivestite con film, 84 Compresse A.I.C. n. 037086446/M
Vivipram 40mg compresse rivestite con film, 90 Compresse A.I.C. n. 037086459/M
Vivipram 40mg compresse rivestite con film, 98 Compresse A.I.C. n. 037086461/M
Vivipram 40mg compresse rivestite con film, 100 Compresse A.I.C. n. 037086473/M
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Vivipram 40mg compresse rivestite con film, 100xl Compresse A.I.C. n. 037086497/M
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Vivipram 40mg compresse rivestite con film, 14 Compresse HDPE A.I.C. n. 037086511/M
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Vivipram 40mg compresse rivestite con film, 20 Compresse HDPE A.I.C. n. 037086535/M
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Vivipram 40mg compresse rivestite con film, 50 Compresse HDPE A.I.C. n. 037086574/M
Vivipram 40mg compresse rivestite con film, 56 Compresse HDPE A.I.C. n. 037086586/M
Vivipram 40mg compresse rivestite con film, 60 Compresse HDPE A.I.C. n. 037086598/M
Vivipram 40mg compresse rivestite con film, 84 Compresse HDPE A.I.C. n. 037086600/M
Vivipram 40mg compresse rivestite con film, 90 Compresse HDPE A.I.C. n. 037086612/M
Vivipram 40mg compresse rivestite con film, 98 Compresse HDPE A.I.C. n. 037086624/M
Vivipram 40mg compresse rivestite con film, 100 Compresse HDPE A.I.C. n. 037086636/M
Vivipram 40mg compresse rivestite con film, 250 Compresse HDPE A.I.C. n. 037086648/M
Vivipram 40mg compresse rivestite con film, 500 Compresse HDPE A.I.C. n. 037086651/M
Vivipram 40mg compresse rivestite con film, 750 Compresse HDPE A.I.C. n. 037086663/M
09.0 Data della prima autorizzazione/Rinnovo dell’autorizzazione
24 Novembre 2006
10.0 Data di revisione del testo
Febbraio 2011