Ticlodone (Ticlopidina Cloridrato): sicurezza e modo d’azione
Ticlodone (Ticlopidina Cloridrato) è un farmaco che serve per curare le seguenti malattie:
La ticlopidina è indicata nella prevenzione secondaria di eventi ischemici occlusivi cerebro e cardiovascolari in pazienti a rischio trombotico (arteriopatia obliterante periferica, pregresso infarto del miocardio, pregressi attacchi ischemici transitori ricorrenti, ictus cerebrale ischemico, angina instabile).
In pazienti con pregresso infarto miocardico e con pregressi attacchi ischemici transitori l’uso della ticlopidina dovrebbe essere riservato a quei pazienti che non tollerano l’acido acetilsalicilico (ASA) o nei quali l’ASA è risultato inefficace.
La ticlopidina è inoltre indicata: nella prevenzione della riocclusione dei by-pass aorto-coronarici, nella circolazione extracorporea, nella emodialisi e nella trombosi della vena centrale della retina.
Condizioni di impiego
I medici sono invitati ad usare il prodotto solo nei casi relativi alla patologia sopra indicata eseguendo i controlli indicati nelle “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso” e rispettando attentamente le controindicazioni.
Ticlodone: come funziona?
Ma come funziona Ticlodone? Qual è il suo esatto meccanismo d’azione? Su quali organi del corpo agisce? Vediamolo insieme.
Farmacodinamica di Ticlodone
Categoria farmacoterapeutica: Antitrombotico, antiaggregante piastrinico Codice ATC: B01AC05
La ticlopidina è un inibitore dell’aggregazione piastrinica, inibisce l’aggregazione piastrinica in modo dose dipendente, nonché il rilascio di fattori piastrinici e induce un allungamento del tempo di emorragia. Il farmaco non è dotato di nessuna significativa attività in vitro ma solo in vivo, e non c’è alcuna evidenza dell’esistenza di un metabolita attivo circolante
La ticlopidina interferisce con l’aggregazione piastrinica inibendo il legame, ADP- dipendente, del fibrinogeno sulla membrana piastrinica; inoltre, diversamente
dall’aspirina, non determina l’inibizione della cicloossigenasi. L’AMP ciclico piastrinico non sembra avere un ruolo nel meccanismo d’azione.
Il tempo di emorragia calcolato con una pressione del bracciale di 40 mm Hg, misurato con il metodo di Ivy, risulta allungato di più di due volte rispetto al valore basale. L’allungamento del tempo di emorragia, misurato senza bracciale, risulta meno accentuato.
Alla sospensione del trattamento, nella maggior parte dei pazienti, il tempo di emorragia e gli altri test di funzionalità piastrinica ritornano nella norma entro una settimana.
L’inibizione dell’aggregazione piastrinica si evidenzia nell’arco di due giorni dalla somministrazione di ticlopidina 250 mg due volte al giorno. Il massimo effetto antipiastrinico si ottiene dopo 5-8 giorni alla dose di 250 mg 2 volte al giorno.
Alla dose terapeutica, la ticlopidina inibisce nella misura del 50-70% l’aggregazione piastrinica indotta dall’ADP (2,5 ?mol/l).
Dosi più basse sono associate ad una minore inibizione dell’aggregazione piastrinica. L’effetto della ticlopidina sul rischio di eventi vascolari è stato studiato in alcuni studi clinici controllati, condotti in cieco.
In un trial di confronto fra ticlopidina e aspirina (TASS: Ticlopidine Aspirin Stroke Study) 3069 pazienti che avevano avuto un attacco ischemico transitorio o uno stroke minore sono stati arruolati e seguiti da un minimo di 2 ad un massimo di 5 anni. Per tutta la durata dello studio la ticlopidina ha ridotto in modo significativo, del 27% (p=0,011), il rischio di stroke fatale o non fatale in confronto all’aspirina. Nel corso del primo anno, quando il rischio di stroke è massimo, la riduzione di tale evento (fatale e non fatale) in confronto all’aspirina è stata del 48%. La riduzione osservata era simile sia negli uomini che nelle donne.
In un trial di confronto fra ticlopidina e placebo (CATS: The Canadian American Ticlopidine Study) sono stati trattati fino a tre anni 1073 pazienti che avevano sofferto di un precedente stroke aterotrombotico. Ticlopidina, in confronto al placebo, ha ridotto in modo significativo, del 34% (p=0,017), il rischio globale di stroke. Nel corso del primo anno, la riduzione del rischio di stroke fatale e non fatale rispetto al placebo è stata del 33%.
In un trial di confronto fra ticlopidina e placebo (studio STIMS: The Swedish Ticlopidine Multicentre Study) sono stati inclusi 687 pazienti con claudicatio
intermittens. La durata media di osservazione dei pazienti, dal momento di entrata alla valutazione finale, era di 5,6 anni.
Ticlopidina ha ridotto in modo significativo, del 29% (p=0,015), la mortalità totale. L’incidenza di eventi cardio e cerebrovascolari (fatali e non fatali) si è ridotta del 41% (p=0,007).
Ticlodone: come si assorbe e si elimina?
Abbiamo visto qual è il meccanismo d’azione di Ticlodone, ma è altrettanto importante conoscere in quanto tempo viene assorbito dall’organismo per capire quanto tempo il farmaco impiegherà ad agire, attraverso quali vie viene eliminato (ad esempio fegato o reni) per sapere quali organi va ad impegnare e, per ultimo, in quanto tempo viene eliminato per avere idea di quando non avremo più il farmaco nell’organismo.
Tutte queste informazioni sono indicate nel paragrafo “Farmacocinetica” che segue.
Farmacocinetica di Ticlodone
Dopo somministrazione per os di una singola dose standard di ticlopidina si ha un rapido assorbimento e il picco plasmatico si osserva circa 2 ore dopo la somministrazione della dose.
L’assorbimento è di fatto completo. La somministrazione di ticlopidina dopo i pasti ne migliora la biodisponibilità.
I livelli plasmatici allo Steady-state si ottengono dopo 7-10 giorni con dosi di 250 mg due volte al giorno. L’emivita media di eliminazione terminale della ticlopidina allo steady state è di circa 30-50 ore. Comunque l’inibizione dell’aggregazione piastrinica non correla con i livelli plasmatici del farmaco. La ticlopidina viene largamente metabolizzata nel fegato. Dopo una dose orale di prodotto radiomarcato, il 50-60% si ritrova nelle urine e il resto nelle feci.
Ticlodone: è un farmaco sicuro?
Abbiamo visto come Ticlodone agisce e come si assorbe e si elimina; ma come facciamo a sapere se Ticlodone è un farmaco sicuro?
Prima di tutto è necessario leggere quali sono i dati sulla sicurezza che vengono riportati nella scheda tecnica del farmaco.
Si tratta di dati forniti dalla casa produttrice e basati su un certo numero di lavori scientifici eseguiti prima della commercializzazione: si tratta dei cosiddetti “Dati preclinici di sicurezza”, che riportiamo nel prossimo paragrafo.
Ticlodone: dati sulla sicurezza
La valutazione della tossicità della ticlopidina è stata eseguita sul ratto e sul topo. Le vie di somministrazione impiegate sono state quella orale e quella endovenosa per il ratto e quella orale e intraperitoneale per il topo. La DL50 nel ratto è rispettivamente 1400 ? 220 mg/kg per via orale e 60,6 ? 8,6 mg/kg per via venosa. La DL50 nel topo è risultata rispettivamente 630 ? 87 mg/kg per via orale e 123 ? 37 mg/kg per via intraperitoneale.
Dopo la commercializzazione di un farmaco, vengono tuttavia attuate delle misure di controllo dagli organi preposti, per monitorare comunque tutti gli effetti collaterali che dovessero manifestarsi nell’impiego clinico.
Tutti gli effetti collaterali segnalati nella fase di commercializzazione del farmaco, vengono poi riportati nella scheda tecnica nei paragrafi “effetti indesiderati” e “controindicazioni”.
Ticlodone: si può prendere insieme ad altri farmaci?
Un altro importante capitolo da non dimenticare per valutare se un farmaco è sicuro o no, è quello delle interazioni con altri farmaci.
Può infatti capitare che un farmaco, di per sé innocuo, diventi pericoloso se associato ad alcuni altri farmaci.
Questo è vero anche per i prodotti erboristici: classico è l’esempio dell’ “Erba di San Giovanni” (Iperico) che interagisce con alcuni farmaci anticoagulanti aumentandone l’efficacia e mettendo quindi il paziente a rischio di emorragie.
Esaminiamo allora quali sono le interazioni possibili di Ticlodone
Ticlodone: interazioni
Associazioni con farmaci che aumentano il rischio emorragico. FANS
Aumento del rischio emorragico (aumento dell’attività antiaggregante piastrinica associato all’effetto dei FANS sulla mucosa gastroduodenale). Se tali farmaci sono necessari, procedere ad un attento monitoraggio clinico.
Farmaci antiaggreganti piastrinici
Aumento del rischio emorragico (aumento dell’attività antiaggregante piastrinica). Se tali farmaci sono necessari, procedere ad un attento monitoraggio clinico.
Derivati salicilici (per estrapolazione dall’acido acetilsalicilico)
Aumento del rischio emorragico (aumento dell’attività antiaggregante piastrinica associato all’effetto dei salicilati sulla mucosa gastroduodenale). Se tali farmaci sono necessari, procedere ad un attento monitoraggio clinico.
In caso di impianto di STENT vedere anche la sez. 4.4
Aumento del rischio emorragico (associazione dell’attività anticoagulante e dell’attività antiaggregante piastrinica). Se tali farmaci sono necessari, procedere ad un attento monitoraggio clinico e biologico (INR)
Eparine
Aumento del rischio emorragico (associazione dell’attività anticoagulante e dell’attività antiaggregante piastrinica). Se tali farmaci sono necessari, procedere ad un attento monitoraggio clinico e biologico (APTT).
Associazioni con farmaci potenzialmente mielotossici
Deve essere evitata l’associazione con altri farmaci potenzialmente mielotossici.
Associazioni che richiedono speciali precauzioni
Aumento dei livelli di teofillina nel plasma con rischio di sovradosaggio (diminuzione della clearance totale plasmatica della teofillina). Effettuare un monitoraggio clinico e se necessario dosare i livelli plasmatici di teofillina. Aggiustare il dosaggio della teofillina durante e dopo il trattamento con ticlopidina.
La contemporanea somministrazione di ticlopidina e digossina induce una leggera riduzione (circa il 15%) dei livelli plasmatici di digossina: tale riduzione non
dovrebbe influire sull’efficacia terapeutica della digossina.
Nei volontari sani, gli effetti inibitori della ticlopidina sull’aggregazione piastrinica non vengono influenzati dalla somministrazione cronica di fenobarbital.
Dagli studi in vitro è emerso che la ticlopidina non modifica il legame proteico plasmatico della fenitoina. Comunque, non esistono studi in vivo sulla interazione della ticlopidina e dei suoi metaboliti sul legame proteico. Esistono invece rare segnalazioni di aumento dei livelli della fenitoina e della sua tossicità, quando la ticlopidina è prescritta in associazione. Particolare attenzione deve essere rivolta alla contemporanea somministrazione di questo farmaco con ticlopidina e può essere utile rimonitorare le concentrazioni ematiche di fenitoina.
Altre terapie concomitanti
In vari studi clinici la ticlopidina è stata somministrata in associazione con betabloccanti, calcio antagonisti e diuretici: non sono state riportate interazioni avverse clinicamente significative.
Gli studi in vitro dimostrano che la ticlopidina si lega in modo reversibile alle proteine plasmatiche (98%) ma che non interagisce con il legame proteico del propanololo, farmaco base, anche esso altamente legato alle proteine.
In casi molto rari è stata riportata la riduzione dei livelli ematici di ciclosporina, per cui in caso di contemporanea somministrazione occorre controllare la concentrazione ematica di ciclosporina.
Ticlodone: posso guidare la macchina se lo prendo?
Un capitolo poco noto e molto sottovalutato è quello degli effetti di un farmaco sui riflessi e quindi sulla capacità di guidare la macchina o di effettuare lavori pericolosi.
Molti farmaci riducono la capacità di reazione, oppure possono causare vertigini o abbassamenti di pressione che possono essere molto pericolosi per chi guida o effettua lavori in cui le capacità fisiche sono importanti: basti pensare agli operai che lavorano su impalcature o che operano su macchinari come presse o forni
E’ sempre bene quindi leggere attentamente questo piccolo ma molto importante paragrafo della Scheda Tecnica del farmaco.
Ticlodone: effetti sulla guida e sull’uso di macchinari
Non pertinente.
Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco