Tobral nei neonati e lattanti: dosi, sicurezza e consigli pratici

Tobral è un collirio antibiotico a base di tobramicina, un aminoglicoside utilizzato da molti anni per il trattamento delle infezioni batteriche oculari. Quando però il paziente è un neonato o un lattante, i genitori si pongono domande comprensibili su dosi, sicurezza, durata della terapia e modalità corrette di instillazione. In questa fascia di età, infatti, l’occhio è più delicato, il peso corporeo è ridotto e il margine di sicurezza dei farmaci deve essere valutato con particolare attenzione dal pediatra o dall’oculista.

Questo articolo in forma di FAQ ha l’obiettivo di fornire una panoramica ragionata sull’uso di Tobral nei più piccoli, basandosi sulle informazioni del foglio illustrativo, sui principi di farmacologia pediatrica e sulle raccomandazioni generali per la gestione delle infezioni oculari in età neonatale e infantile. Non sostituisce in alcun modo il parere del medico, che resta l’unico riferimento per decidere se il collirio sia indicato, con quale schema di somministrazione e per quanto tempo, né fornisce indicazioni personalizzate per il singolo bambino.

Cosa sappiamo su farmacocinetica e sicurezza nei più piccoli

La tobramicina contenuta in Tobral è un antibiotico aminoglicosidico che agisce localmente sull’occhio, inibendo la sintesi proteica dei batteri responsabili di congiuntiviti e cheratiti batteriche sensibili. Nel neonato e nel lattante, l’uso per via oftalmica è considerato a basso assorbimento sistemico: ciò significa che, se il collirio viene instillato correttamente nel sacco congiuntivale e l’eccesso viene rimosso, solo una piccola quota raggiunge il circolo sanguigno. Studi e dati di farmacovigilanza indicano che, alle dosi raccomandate, il rischio di effetti sistemici tipici degli aminoglicosidi (come nefrotossicità o ototossicità) è estremamente basso, pur richiedendo prudenza nei bambini molto piccoli, soprattutto se prematuri o con altre terapie concomitanti potenzialmente nefro- o ototossiche.

Il foglio illustrativo di Tobral specifica che in gravidanza e nella prima infanzia il farmaco deve essere usato solo in caso di effettiva necessità e sotto stretto controllo medico, proprio perché i dati di sicurezza, pur rassicuranti, derivano da casistiche limitate e da un’esperienza clinica consolidata ma non illimitata. Nei neonati, la superficie oculare in rapporto al peso corporeo è relativamente maggiore rispetto all’adulto, e la barriera emato-oculare può essere più permeabile: per questo motivo è importante evitare sovradosaggi, instillazioni troppo frequenti o prolungate oltre il necessario. In pratica, la sicurezza dipende non solo dal principio attivo, ma anche dal rispetto rigoroso dello schema prescritto e dalla corretta tecnica di somministrazione, aspetti che il medico deve spiegare con chiarezza ai genitori. Indicazioni e precauzioni d’uso del collirio Tobral

Un altro elemento da considerare è la presenza di eccipienti, in particolare il benzalconio cloruro, un conservante ampiamente utilizzato nei colliri ma potenzialmente irritante per la superficie oculare, soprattutto se il trattamento è prolungato o se il bambino presenta una particolare sensibilità. Nei neonati e nei lattanti, la congiuntiva è più reattiva e può manifestare arrossamento, bruciore o lacrimazione aumentata anche per l’effetto irritativo degli eccipienti, non solo per l’infezione in sé. In genere questi disturbi sono lievi e transitori, ma se i genitori notano peggioramento marcato del rossore, edema palpebrale importante o il bambino appare molto infastidito dopo ogni instillazione, è opportuno rivalutare rapidamente la terapia con il pediatra o l’oculista, per escludere reazioni avverse o ipersensibilità.

Dal punto di vista della farmacocinetica, le concentrazioni di tobramicina ottenute nel film lacrimale dopo l’instillazione di Tobral sono sufficienti a superare le concentrazioni minime inibenti (MIC) dei principali patogeni oculari, come Staphylococcus aureus sensibile, Streptococcus pneumoniae e diversi Gram-negativi, inclusi Pseudomonas aeruginosa. La permanenza del farmaco sulla superficie oculare è limitata dal fisiologico ricambio del film lacrimale e dal pianto, particolarmente frequente nei lattanti, motivo per cui sono necessarie instillazioni ripetute durante la giornata. Tuttavia, proprio per evitare accumulo sistemico, non si deve superare la frequenza massima raccomandata nel foglio illustrativo, e nei neonati molto piccoli il medico può decidere schemi leggermente più prudenti, valutando il rapporto beneficio/rischio caso per caso, soprattutto in presenza di insufficienza renale o di terapia sistemica concomitante con aminoglicosidi.

Posologia e durata della terapia in età pediatrica

La posologia di Tobral nei bambini, inclusi neonati e lattanti, deve sempre essere stabilita dal medico, che tiene conto dell’età, del peso, della gravità dell’infezione e dell’eventuale coinvolgimento corneale. In linea generale, il foglio illustrativo indica per adulti e bambini uno schema che prevede alcune gocce nel sacco congiuntivale dell’occhio interessato ogni 4–6 ore nelle forme lievi-moderate, con possibilità di aumentare la frequenza (ad esempio ogni 2 ore) nelle prime 24–48 ore delle forme più severe, per poi ridurla progressivamente man mano che i sintomi migliorano. Nei neonati e nei lattanti, tuttavia, il pediatra tende spesso a preferire lo schema più prudente, evitando frequenze eccessive e monitorando attentamente la risposta clinica, proprio per limitare il rischio di irritazione locale e di assorbimento sistemico.

Per quanto riguarda la durata della terapia, nelle congiuntiviti batteriche non complicate si colloca di solito tra 5 e 7 giorni, con l’indicazione di proseguire il trattamento per almeno 48 ore dopo la scomparsa dei sintomi principali (rossore, secrezione purulenta, edema palpebrale), al fine di ridurre il rischio di recidiva o di selezione di ceppi batterici resistenti. Nei lattanti, prolungare inutilmente la terapia oltre una settimana non è consigliabile, salvo diversa indicazione specialistica, perché aumenta l’esposizione agli eccipienti e può favorire fenomeni di sensibilizzazione. È quindi fondamentale che i genitori non modifichino di propria iniziativa né la frequenza né la durata del trattamento, ma si attengano scrupolosamente alle istruzioni ricevute, chiedendo chiarimenti in caso di dubbi. Posologia di Tobral nei bambini e durata del trattamento

Un aspetto spesso sottovalutato è la gestione delle somministrazioni notturne nei neonati e nei lattanti. In molte situazioni, soprattutto nelle forme lievi, il medico può prevedere una riduzione della frequenza durante la notte, per non disturbare eccessivamente il sonno del bambino e dei genitori, mantenendo però un numero sufficiente di instillazioni nelle ore diurne per garantire un’adeguata esposizione del batterio all’antibiotico. È importante che questo punto venga discusso esplicitamente in visita, perché i genitori tendono a interpretare in modo diverso le indicazioni “ogni 4–6 ore”, con il rischio di somministrazioni troppo ravvicinate o, al contrario, di intervalli eccessivamente lunghi. Una comunicazione chiara riduce gli errori e migliora l’aderenza alla terapia.

Va inoltre ricordato che Tobral è un antibiotico e non deve essere utilizzato per automedicazione in caso di semplice arrossamento oculare, lacrimazione o sospetta congiuntivite virale o allergica, condizioni molto frequenti nei lattanti. L’uso inappropriato di colliri antibiotici può favorire lo sviluppo di resistenze batteriche e mascherare quadri clinici che richiedono un inquadramento diverso, come la dacriostenosi congenita o le congiuntiviti da clamidia o gonococco nel neonato, che necessitano di protocolli specifici. Per questo motivo, ogni nuova infezione oculare in un neonato o in un lattante dovrebbe essere valutata dal pediatra o dall’oculista prima di iniziare o riprendere una terapia con Tobral, anche se il farmaco era già stato utilizzato in passato con buoni risultati.

Istruzioni ai genitori: instillazione, igiene e adesione

La corretta tecnica di instillazione del collirio è fondamentale per garantire l’efficacia di Tobral e ridurre al minimo il disagio per il neonato o il lattante. Prima di tutto, è essenziale che il genitore si lavi accuratamente le mani con acqua e sapone, asciugandole con un asciugamano pulito. Il flaconcino va agitato leggermente se indicato dal foglio illustrativo e il tappo deve essere rimosso evitando di toccare il contagocce con le dita o con qualsiasi superficie, per non contaminare la soluzione. Il bambino può essere posizionato supino su un fasciatoio o in braccio, con la testa leggermente inclinata all’indietro; con una mano si abbassa delicatamente la palpebra inferiore per creare una piccola tasca, mentre con l’altra si tiene il flacone a pochi centimetri dall’occhio, facendo cadere la goccia nel sacco congiuntivale senza che il beccuccio tocchi la superficie oculare o le ciglia.

Dopo l’instillazione, è utile mantenere l’occhio del bambino chiuso per qualche secondo, esercitando una lieve pressione con un dito pulito sull’angolo interno dell’occhio (punto lacrimale) per ridurre il drenaggio del collirio nel dotto nasolacrimale e quindi l’assorbimento sistemico. L’eventuale eccesso di soluzione che fuoriesce può essere rimosso con una garza sterile o un fazzolettino monouso, tamponando delicatamente senza strofinare. È importante non condividere il flaconcino tra più persone e non utilizzare il collirio oltre i 30 giorni dalla prima apertura, anche se ne rimane del contenuto, per evitare contaminazioni batteriche. Se il bambino piange molto durante la procedura, è preferibile attendere qualche istante e riprovare con calma, piuttosto che forzare l’instillazione in condizioni di scarsa collaborazione. Come instillare correttamente il collirio Tobral nel bambino

L’igiene perioculare ha un ruolo complementare alla terapia antibiotica. Nei neonati e nei lattanti con secrezione purulenta, è consigliabile detergere delicatamente le palpebre e le ciglia prima di ogni instillazione, utilizzando garze sterili inumidite con soluzione fisiologica tiepida, passando sempre dall’angolo interno verso l’esterno e utilizzando una garza diversa per ciascun occhio per evitare contaminazioni crociate. Non vanno usati cotone idrofilo che può lasciare residui, né soluzioni casalinghe a base di camomilla o altre tisane, che non sono sterili e possono irritare ulteriormente la superficie oculare. Una buona igiene riduce la carica batterica superficiale, migliora il comfort del bambino e facilita la penetrazione del collirio, contribuendo a una più rapida risoluzione del quadro clinico.

L’aderenza alla terapia rappresenta spesso una sfida per i genitori, soprattutto quando sono previste più instillazioni al giorno per diversi giorni consecutivi. Può essere utile predisporre una semplice tabella o utilizzare promemoria sul telefono per registrare le somministrazioni effettuate, evitando dimenticanze o doppie dosi. Se una dose viene saltata, in genere è sufficiente instillarla appena ci si ricorda, senza raddoppiare la successiva, ma è sempre bene attenersi alle indicazioni del medico. In caso di terapia combinata con altri colliri (ad esempio lacrime artificiali o antinfiammatori), è importante rispettare un intervallo di almeno 5–10 minuti tra un prodotto e l’altro, per evitare diluizioni e interazioni a livello della superficie oculare; l’ordine di somministrazione dovrebbe essere concordato con lo specialista, che in genere preferisce instillare per primi i colliri più fluidi e per ultimi quelli più densi o in gel.

Quando rivalutare il bambino e segnali d’allarme

Nei neonati e nei lattanti trattati con Tobral per una sospetta congiuntivite batterica, è fondamentale programmare una rivalutazione clinica a breve termine, in genere entro 48–72 ore dall’inizio della terapia, soprattutto se il quadro iniziale era importante o se il bambino è molto piccolo o nato pretermine. In questa finestra temporale, nella maggior parte dei casi si osserva una riduzione significativa della secrezione purulenta, del rossore congiuntivale e del gonfiore palpebrale; il bambino appare più tranquillo, apre meglio gli occhi e tollera maggiormente la luce. Se, al contrario, dopo 2–3 giorni di trattamento non si nota alcun miglioramento o addirittura i sintomi peggiorano, è necessario contattare il pediatra o l’oculista per verificare la diagnosi, valutare la possibilità di resistenze batteriche o di un’eziologia diversa (virale, allergica, ostruttiva) e, se opportuno, modificare la terapia.

Esistono poi alcuni segnali d’allarme che richiedono una valutazione urgente, anche in pronto soccorso pediatrico o oculistico. Tra questi rientrano: marcato dolore oculare (difficile da valutare nel neonato, ma suggerito da pianto inconsolabile quando si tocca l’occhio), fotofobia intensa, incapacità a tenere l’occhio aperto, comparsa di un’area biancastra sulla cornea che potrebbe indicare un’ulcerazione, edema palpebrale molto importante con arrossamento diffuso della cute perioculare, febbre elevata o segni generali di malessere. In tali situazioni, è necessario escludere quadri più gravi come cheratiti profonde, cellulite orbitale o infezioni sistemiche, che richiedono un inquadramento ospedaliero e terapie sistemiche mirate, ben oltre il semplice uso di un collirio antibiotico topico.

Un altro elemento da monitorare è la possibile comparsa di reazioni avverse al farmaco. Sebbene rare, possono manifestarsi con peggioramento del rossore, prurito intenso, edema palpebrale oculare bilaterale, rash cutaneo perioculare o generalizzato, segni che possono suggerire una reazione di ipersensibilità alla tobramicina o agli eccipienti. In questi casi, è opportuno sospendere il collirio e consultare rapidamente il medico, che valuterà l’opportunità di sostituire l’antibiotico con un’altra molecola e, se necessario, di impostare una terapia antiallergica. È importante che i genitori riferiscano sempre al pediatra eventuali precedenti reazioni a colliri o antibiotici, anche se avvenute in altri contesti, per orientare la scelta del trattamento più sicuro.

Infine, nei neonati nelle prime settimane di vita, la presenza di secrezione oculare persistente, anche in assenza di marcato rossore, può essere espressione di un’ostruzione del dotto nasolacrimale (dacriostenosi congenita), condizione benigna ma che richiede un approccio diverso rispetto alla semplice congiuntivite batterica. In questi casi, l’uso ripetuto di colliri antibiotici come Tobral può dare solo un beneficio temporaneo, senza risolvere la causa di fondo; per questo motivo, se le secrezioni recidivano frequentemente dopo la sospensione della terapia o se interessano sempre lo stesso occhio, è opportuno richiedere una valutazione oculistica pediatrica. Un inquadramento corretto consente di impostare manovre di massaggio del sacco lacrimale e, se necessario, procedure specifiche, evitando cicli ripetuti e non necessari di antibiotici topici.

In sintesi, l’uso di Tobral nei neonati e nei lattanti può essere efficace e sicuro quando indicato e prescritto dal medico, ma richiede sempre un attento monitoraggio clinico, una buona comunicazione con i genitori e la capacità di riconoscere precocemente i segnali che impongono una rivalutazione o un cambio di strategia terapeutica. La collaborazione tra pediatra, oculista e famiglia è essenziale per garantire il miglior esito possibile, riducendo al minimo i rischi legati sia all’infezione sia all’uso del farmaco.

Riassumendo, Tobral è un collirio antibiotico utile nel trattamento di molte infezioni oculari batteriche in età pediatrica, inclusi neonati e lattanti, purché venga utilizzato con giudizio, alle dosi e per la durata stabilite dal medico. La sicurezza dipende da un’attenta valutazione dell’indicazione, dal rispetto della posologia, dalla corretta tecnica di instillazione e da un monitoraggio clinico ravvicinato, con particolare attenzione ai segnali d’allarme che richiedono una rivalutazione urgente. I genitori, adeguatamente informati e supportati, possono svolgere un ruolo centrale nel garantire una buona aderenza alla terapia e nel segnalare tempestivamente eventuali problemi, contribuendo così a un uso appropriato e responsabile degli antibiotici topici in questa fascia di età così delicata.

Per approfondire

AIFA – Foglio illustrativo Tobral (tramite banca dati farmaci) Scheda aggiornata con indicazioni, posologia, controindicazioni e avvertenze ufficiali sul collirio Tobral, utile per verificare le informazioni riportate e i limiti d’uso in età pediatrica.

AIFA – Banca dati farmaci Portale ufficiale dell’Agenzia Italiana del Farmaco, da cui è possibile accedere al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto e ai fogli illustrativi aggiornati dei medicinali a base di tobramicina oftalmica.

Ministero della Salute – Salute del bambino Sezione dedicata alla salute pediatrica, con documenti e raccomandazioni su prevenzione, infezioni e uso appropriato dei farmaci nei primi anni di vita.

Istituto Superiore di Sanità – Salute dell’infanzia Approfondimenti tecnico-scientifici su patologie e prevenzione in età pediatrica, inclusi documenti relativi alla salute oculare e agli screening visivi precoci.

American Academy of Ophthalmology – Clinical Guidelines Linee guida internazionali sull’approccio alle infezioni oculari, utili come riferimento generale per comprendere il ruolo degli antibiotici topici, inclusa la tobramicina, nella pratica clinica.