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arpali
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informazione sul farmaco

Messaggio da arpali » ven mag 06, 2005 2:48 pm

1 saluto innanzitutto, vorrei kiedervi a Voi medici un'informazione sull'eritropoietina alfa e beta, la differenza visto ke una costa molto meno dell'altra e tutti dikono ke e' la stesa cosa o quasi!!!!! Grazie distinti saluti

antifra
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Messaggio da antifra » sab mag 07, 2005 8:14 am

cara amica il prodotto che ben dici è simile ti allego un file imn merito:
Impiego clinico dell’eritropoietinaMassimo Franchini1, Giorgio Gandini1, Giuseppe Lippi2, Marzia De Gironcoli1,Maurizio Cantini1, Giuseppe Aprili1Riassunto. L’introduzione nella pratica clinica dell’eritropoietina ricombinante umana(RHuEPO) ha rivoluzionato il trattamento dell’anemia nei pazienti con insufficienza re-nale cronica. Studi clinici hanno inoltre dimostrato che RHuEPO è efficace in numerosecondizioni non-uremiche, quali l’anemia associata a malattie onco-ematologiche, a pre-maturità, ad infezione HIV e per ridurre l’esposizione al sangue allogenico nei pazienti chi-rurgici. In questa rassegna analizziamo brevemente le principali applicazioni cliniche del-l’RHuEPO, soffermandoci inoltre sulle potenziali complicanze derivate dal suo impiego.Parole chiave. Anemia, autotrasfusione, eritropoietina umana ricombinante, insuffi-cienza renale cronica, neoplasia.Summary. Clinical use of erythropoietin.The introduction of recombinant human erythropoietin (RHuEPO) has dramaticallychanged the therapeutic approach to the anemia of chronic renal failure. Clinical studieshave also demonstrated that RHuEPO is effectiveness in various non-uremic conditions,such as anemia associated with onco-hematological disorders, prematurity, HIV infectionand to reduce the exposure to allogeneic blood in surgical patients. In this review, webriefly analyze the main clinical applications of RHuEPO, with particular attention to thepotential complications deriving from its use.Key words. Anemia, autologous blood transfusion, cancer, chronic renal failure, recom-binant human erythropoietin.
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130Recenti Progressi in Medicina, 95, 3, 2004Insufficienza renale cronicaL’anemia nei pazienti con insufficienza renalecronica è per la maggior parte legata a bassi livel-li endogeni di eritropoietina. Tali pazienti rappre-sentano, pertanto, i destinatari elettivi della tera-pia con RHuEPO ed infatti i primi studi clinici sul-l’utilizzo dell’eritropoietina riguardavano proprioquesta categoria di malati13-15. Da allora, sono sta-ti condotti numerosi trial sulla efficacia dell’eri-tropoietina umana ricombinante nell’insufficienzarenale cronica16-20. Complessivamente, questi stu-di hanno dimostrato che RHuEPO, somministrataper via endovenosa ad un dosaggio compreso tra50 e 75 IU/kg 3 volte la settimana, è in grado diportare i livelli di emoglobina tra 10 e 12 g/dL consignificativa riduzione del fabbisogno trasfusiona-le e miglioramento della qualità di vita1.Altri studi hanno mostrato l’efficacia di RHuEPOnel correggere l’anemia in pazienti sottoposti a dia-lisi cronica peritoneale15. Dato importante, la per-centuale di risposta è risultata in tutti i lavoriuguale o superiore al 90%. Per quanto riguarda l’u-tilizzo di RHuEPO in pazienti in pre-dialisi, unarassegna pubblicata nel 1995 suggeriva la possibi-lità che l’eritropoietina provocasse in questi pa-zienti un aumento della velocità di progressionedell’insufficienza renale cronica18. Tale effetto ne-gativo è stato escluso da studi successivi ed una re-cente metanalisi, condotta su 12 studi randomizza-ti comprendenti più di 200 pazienti in fase pre-dia-litica durante il periodo 1998-2001, ha viceversaevidenziato che la terapia sostitutiva con eritro-poetina in questi pazienti è in grado di correggerel’anemia, evitare le trasfusioni di sangue, miglio-rare la qualità di vita e rallentare la progressionedella nefropatia19. Uno studio recente ha inoltredimostrato che il precoce trattamento con RHuEPOè in grado di ridurre la morbilità e mortalità lega-ta ad eventi cardiovascolari in pazienti dializzati20.A simili conclusioni sono giunti anche Silverberg ecolleghi, i quali hanno confermato che il precocetrattamento con RHuEPO dell’anemia nei pazienticon insufficienza renale cronica ed associata insuf-ficienza cardiaca congestizia era in grado di mi-gliorare la funzionalità cardiaca21.Un cenno a parte merita l’utilizzo dell’eritro-poietina in pazienti con trapianto renale.Muirhead22ha recentemente revisionato i datidella letteratura su questo argomento ed ha con-cluso che la terapia sostitutiva con RHuEPO è ef-ficace sia nel periodo pre-trapianto, dal momentoche riduce l’esposizione al sangue allogenico e laconseguente allosensibilizzazione nei confronti diantigeni HLA di classe I con riduzione della so-pravvivenza del trapianto, sia nel correggere l’a-nemia post-trapianto.Malattie onco-ematologicheL’anemia è una complicanza di frequente ri-scontro nei pazienti con neoplasie, specialmentequelle di origine ematologica, sia alla diagnosi chedurante il trattamento.Se noi eseguiamo una ricerca in MedLine digi-tando la parola “recombinant human erythropoietin”otterremo oltre 5 mila riferimenti bibliografici, chetestimoniano l’enorme interesse scientifico che que-sta citochina riveste. Le principali applicazioni clini-che della RHuEPO, per le quali esistono maggiorievidenze scientifiche, sono riassunte nella tabella 1 everranno analizzate di seguito.L’eritropoietina umana ricombinante può essereimpiegata come terapia sostitutiva in pazienti conbassi livelli endogeni di eritropoietina ed anemia as-sociata ad insufficienza renale cronica, in malattieonco-ematologiche (neoplasie solide o ematologichequali mieloma multiplo, malattie linfoproliferative,sindromi mielodisplastiche), prematurità, infezioneda HIV. RHuEPO, inoltre, può essere adottata cometerapia di supporto per mantenere od accelerare l’e-ritropoiesi in pazienti sottoposti a chemioterapia, ra-dioterapia o trapianto di midollo osseo. In medicinatrasfusionale, l’eritropoietina umana ricombinanteriveste un ruolo fondamentale dal momento che vie-ne frequentemente utilizzata, in associazione o menoall’autotrasfusione, in pazienti candidati ad inter-venti chirurgici, riducendo così in maniera significa-tiva il ricorso alla trasfusione di sangue allogenico.Infine, analizzeremo brevemente le altre potenzialiapplicazioni cliniche dell’eritropoietina, quali il trat-tamento dell’anemia nei pazienti critici e l’attivitàneuroprotettiva.In commercio, attualmente, si trovano 3 diffe-renti tipi di eritropoeitina ricombinante umana:l’alfa, la beta e la NESP (Novel Erytrhopoiesis Sti-mulating protein)12.TERAPIA SOSTITUTIVANumerose sono le condizioni cliniche caratte-rizzate da anemia secondaria a bassi livelli endo-geni di eritropoietina in cui trova applicazione consuccesso l’eritropoietina umana ricombinante. Quidi seguito riporteremo le principali.1) Terapia sostitutiva (bassi livelli endogeni dieritropoietina):a) Insufficienza renale cronicab) Malattie onco-ematologiche (post-chemioterapia,post-radioterapia, post-trapianto)c) Prematuritàd) Infezione HIV2) Terapia incrementante (normali livelli endoge-ni di eritropoietina):a) Chirurgiab) Per aumentare il numero di unità di sangue au-tologo predepositate in pazienti candidati ad in-terventi di chirurgia elettivac) Situazioni in cui la trasfusione di sangue è rifiu-tata o non è permessad) Sport (doping)3) Altre potenziali applicazioni cliniche:a) Pazienti critici ricoverati in Rianimazioneb) Attività neuroprotettivaTabella 1. - Applicazioni cliniche dell’eritropoietinaumana ricombinante (RHuEPO).
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La patogenesi è molteplice ed è imputabile prin-cipalmente all’anemia delle malattie croniche, aduna ridotta sopravvivenza dei globuli rossi circolan-ti ed all’eritropoiesi inefficace. Oltre a peggiorare inmaniera significativa la qualità di vita dei pazientioncologici, l’anemia rappresenta alla diagnosi un in-dicatore prognostico sfavorevole. Sebbene la trasfu-sione di sangue allogenico rappresenti il cardine peril trattamento dell’anemia sintomatica associate aneoplasia, bisogna ricordare che essa non è priva dicomplicanze a breve (sovraccarico di volume, rea-zioni emolitiche e non-emolitiche acute, infezionibatteriche), a medio (reazioni emolitiche ritardate,allosensibilizzazione verso antigeni eritrocitari) ed alungo termine (TR-GVHD [graft-versus-host disea-se legata alla trasfusione], emocromatosi seconda-ria, infezioni virali [HBV, HCV, HIV]). A ciò si deveaggiungere il fatto che la capacità di trasporto di os-sigeno delle emazie si riduce significativamente do-po una settimana di conservazione a +4 °C a causadella riduzione del 2,3-difosfolglicerato. Tenuto con-to di tutto questo e del fatto che circa la metà dei pa-zienti neoplastici ha bassi livelli endogeni di eritro-poietina, si può facilmente comprendere come laRHuEPO abbia trovato un vasto impiego, sia cometerapia di supporto che preventiva, nel trattamentodell’anemia del paziente oncologico1. Recentemente,l’American Society of Clinical Oncology (ASCO) el’American Society of Hematology (ASH) hanno pub-blicato un documento comune4: “Evidence-BasedClinical Practice Guideline”, in cui si utilizzava lamedicina basata sull’evidenza per valutare l’effica-cia della RHuEPO nel trattamento dell’anemia neimalati neoplastici. Analizzando i dati della lettera-tura sull’argomento, è stato trovato un buon livellodi evidenza (livello di evidenza II, grado di racco-mandazione B) per quanto riguarda il trattamentodei pazienti con anemia associata a chemioterapia econ valori di emoglobina inferiori a 10 g/dL. Dall’a-nalisi dei trial clinici è inoltre emerso un simile li-vello di evidenza per quanto riguarda l’uso dellaRHuEPO 3 volte la settimana (150 U/kg) per alme-no 4 settimane.Infine, la EBM è stata utilizzata per valutarel’efficacia della RHuEPO nel trattamento dell’ane-mia associata a malattie ematologiche quali la mie-lodisplasia, il mieloma multiplo, la leucemia linfa-tica cronica, i linfomi non-Hodgkin. Gli autori han-no trovato un buon livello di evidenza (livello II,grado B) solamente per il trattamento di pazienticon anemia associata a mielodisplasia a basso ri-schio, non trattati con chemioterapia10. Un gruppodi ricercatori canadesi (Canadian Cancer and Ane-mia Guidelines Development Group), anche essonell’ottica della EBM, ha valutato l’impatto dell’e-ritropoietina ricombinante umana sulla qualità divita (quality of life, QOL) e sul fabbisogno trasfu-sionale in pazienti con neoplasie solide trattati conchemioterapia. Dalla metanalisi dei principali stu-di pubblicati, emergeva che RHuEPO produceva intali pazienti un miglioramento statisticamente si-gnificativo e clinicamente rilevante della QOL eduna riduzione di circa il 40% del fabbisogno trasfu-sionale23. Un altro importante impiego dell’eritopoietinain campo oncoematologico è quello per il tratta-mento dell’anemia associata a trapianto di midolloosseo/cellule staminali9. La mieloablazione conchemioterapia ad alte dosi (associata o meno allaradioterapia) induce uno stato di pancitopenia cherichiede un supporto trasfusionale regolare fino al-l’attecchimento del midollo osseo donato. Tuttavia,la frequente trasfusione di sangue allogenico non èpriva di complicanze, prime fra tutte l’emolisi im-mune e la GVHD. Inoltre, l’anemia nel periodo po-st-trapianto ha un’eziopatogenesi multipla in cui ècoinvolta anche l’eritropoietina. Infatti vi possonoessere nel ricevente bassi livelli endogeni di eritro-poietina dovuti sia ad un danno renale indotto dachemioterapia sia ad una ridotta secrezione di eri-tropoietina indotta da alcuni farmaci (ad esempiol’amfotericina). Vi può essere anche una insuffi-ciente risposta all’eritropoietina mediata da cito-chine prodotte durante l’infiammazione (quale, adesempio, il tumor necrosis factor). Klaesson e colle-ghi24hanno revisionato i dati della letteratura suquesto argomento ed hanno osservato che RHuE-PO (ad un dosaggio compreso tra 150 U/kg e 500U/kg al giorno per un periodo di 28-30 giorni), as-sociata o meno ad altri fattori di crescita (G-CSF oGM-CSF), era in grado di rendere più rapido l’at-tecchimento eritroide, incrementando i livelli diemoglobina e riducendo la richiesta trasfusionale. Anemia associata a prematuritàI neonati prematuri necessitano usualmente dinumerose trasfusioni di sangue che hanno il compi-to di compensare sia i frequenti prelievi di sangue ri-chiesti per lo monitoraggio laboratoristico, sia i bas-si livelli fisiologici di eritropoietina. Il razionale del-l’utilizzo della RHuEPO in questi pazienti è quellodi ridurre l’esposizione al sangue allogenico: tutta-via, nonostante siano stati condotti più di 12 studiclinici comprendenti più di 1000 neonati prematuri,non si possono trarre evidenze conclusive sull’effi-cacia della terapia sostitutiva nei neonati pretermi-ne, valutata in termini di riduzione del numero ditrasfusioni di sangue1. Comunque, i migliori risul-tati sono stati osservati in neonati trattati conRHuEPO ad alto dosaggio (> 600 U/kg/settimana).Un altro effetto positivo osservato durante la tera-pia eritropoietinica è stata la riduzione del numerodi giorni di terapia di supporto con ossigeno25.L’effetto collaterale principale della terapia coneritropoietina, segnalato anche dal nostro gruppo,è la comparsa di emangiomi dovuti all’effetto an-giogenetico dell’RHuEPO26. Anemia associata ad infezione da HIVLa maggior parte dei pazienti affetti da sindromeda immunodeficienza acquisita è anemica: tale com-plicanza è particolarmente frequente in quei pa-zienti in terapia con zidovudina. Il trattamento conRHuEPO, somministrato sia una volta (24000 –48000 U) che 3 volte (100 - 200 U/kg) la settimana, èin grado di correggere l’anemia, migliorare la qualitàdi vita ed, in ultima analisi, la sopravvivenza27. M. Franchini et al.: Impiego clinico dell’eritropoietina131
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TERAPIA INCREMENTANTEL’utilizzo dell’eritropietina ricombinante uma-na con lo scopo di aumentare i livelli di emoglobi-na al di sopra dei valori fisiologici trova il princi-pale impiego clinico in chirurgia, per aumentare ilnumero di unità di sangue autologo predepositatein pazienti candidati ad interventi di chirurgiaelettiva e nei casi in cui la trasfusione allogenicanon sia praticabile. Tuttavia, dal momento che loscopo della terapia con RhuEPO in questi casi èquello di ridurre l’esposizione alla trasfusione disangue allogenico, questi 3 sottocapitoli verrannounificati nel paragrafo seguente.L’eritropoietina umana ricombinante in medicina trasfusionaleLa maggior parte dei dati più recenti disponibiliin letteratura indica che il ruolo dell’eritropoietinaumana ricombinante nella raccolta pre-operatoriadi sangue autologo (PABD) è molto più limitato diquanto si ritenesse inizialmente. Sebbene l’eritro-poietina ricombinante umana, somministrata pre-operatoriamente in pazienti con normali depositimarziali, sia in grado di incrementare la produzio-ne di globuli rossi e conseguentemente il numero diunità autologhe predepositate28, gli studi pubblica-ti in letteratura non hanno dimostrato un tangibilevantaggio, valutato in termine di significativa ridu-zione dell’esposizione al sangue allogenico, nelgruppo di pazienti trattati con eritropoietina ri-spetto a quello non trattato. Mercuriali e colleghi29hanno dimostrato che RHuEPO riduceva l’esposi-zione al sangue allogenico in pazienti anemici (ema-tocrito inferiore a 39%) al momento del primo pre-deposito, candidati ad interventi di protesi d’anca.Viceversa, uno altro studio randomizzato controlla-to, condotto da Price e collaboratori30in pazientianemici (ematocrito inferiore a 33%) al momentodella prima donazione, non ha riscontrato una ri-duzione del numero di unità allogeniche trasfusenei pazienti trattati con eritropoietina rispetto aipazienti trattati con placebo. Nel 1999, il Royal Col-lege of Physicians of Edinburgh31concludeva chenon vi erano ancora prove definitive riguardo l’effi-cacia dell’RHuEPO nella donazione pre-operatoriadi sangue autologo. Pertanto, basandosi su questidati, l’utilizzo di RHuEPO nel PABD dovrebbe es-sere riservato a casi selezionati, cioè a quei pazien-ti anemici con normali depositi marziali e/o ai pa-zienti con piccoli volumi ematici che hanno difficoltàa completare il programma di predeposito. Il dosag-gio efficace di eritropoietina somministrata per viasottocutanea è risultato essere compreso tra100U/kg e 600U/kg 2 volte la settimana per le 3 set-timane precedenti l’intervento (in totale 6 sommi-nistrazioni per via sottocutanea).Presso il Servizio di Immunoematologia e Trasfusionedel Policlinico di Verona è stato attivato dal 1999 un pro-tocollo di utilizzo dell’RHuEPO nell’ambito del program-ma di predeposito in giovani pazienti candidati ad inter-vento di correzione di scoliosi. L’utilizzo dell’RHuEPO siè reso necessario perché questi pazienti, spesso con picco-li volumi ematici, non erano in grado di completare l’im-pegnativo programma (4 o 5 unità di sangue autologo) diautodonazione. Il protocollo prevedeva la somministra-zione di 10000 U di RHuEPO s.c. 2 volte la settimana perle 3 settimane precedenti l’intervento, associata a 200mg/die di ferro elementare per os. Durante questo perio-do venivano raccolte le unità di sangue autologo (4 o 5unità). Condizione necessaria per l’inclusione nello studioera la presenza di normali livelli di ferritina. Dal gennaio1999 al dicembre 2003 sono stati arruolati 23 pazienticonsecutivi. Questo gruppo di pazienti trattati con eritro-poietina è stato confrontato con un secondo gruppo di 28pazienti consecutivi, osservati nel periodo compreso tragennaio 1994 e dicembre 1998, gruppo che differiva dalprimo solamente per la mancanza di terapia eritropoieti-nica concomitante. Le caratteristiche dei 2 gruppi di pa-zienti ed il numero di unità autologhe predepositate e diunità allogeniche trasfuse sono riportati nella tabella 2.132Recenti Progressi in Medicina, 95, 3, 2004ParametriPABD + RHuEPO (23 pazienti)PABD (28 pazienti)P*Età**15,1(10-16)15,4(12-16)NSMaschi57Femmine1821Ratio (M/F)0,270,33NSVolemia (ml)**3501,3 (2460-4800)3462,5(2280-4900)NSUnità predepositate**4,2(3-6)3,6(2-4)0,02Pazienti con PABD non completato0/2310/28(35,7%)–Pazienti trasfusi con sangue autologo23/2328/28––Pazienti trasfusi con tutte le unità autologhe17/23(73,9%)21/28(75,0%)NSUnità autologhe trasfuse**3,8(2-6)3,4(2-4)NSPazienti trasfusi con sangue allogenico1/23(4,3%)9/28(32,1%)<0.001Unità allogeniche trasfuse**0,1(0-2)1,0(0-10)0,02Unità totali trasfuse** 3,9(2-6)4,4(2-12)0,03Concentrazione di emoglobina basale (g/dL)**12,9(12,1-14,5)13,1(12,0-15,1)NSConcentrazione di emoglobina pre-int. (g/dL)**12,4(11,5-13,2)11,5(9,5-13,4)0,01* Analisi statistica eseguita mediante t test o Fischer exact test.**Valori indicati come mediana (range).Tabella 2. - Raccolta preoperatoria di sangue autologo in pazienti pediatrici candidati ad intervento di correzione discoliosi: confronto tra un gruppo di pazienti trattati con RHuEPO durante il predeposito ed un gruppo non trattato*.
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La terapia con eritropoietina consentiva a tutti i pa-zienti del primo gruppo di completare il programma dipredeposito, che veniva invece completato solamente dal74% dei pazienti non trattati con RHuEPO. Inoltre, ipazienti del primo gruppo arrivavano all’intervento conlivelli medi di emoglobina significativamente superioriai pazienti del secondo gruppo: questi due fattori si tra-ducevano in una significativa riduzione dell’esposizioneal sangue allogenico nei pazienti trattati con RhuEPOrispetto ai pazienti non trattati. Pertanto i nostri risul-tati confermano l’efficacia dell’RHuEPO, in associazionealla terapia marziale, come supporto al predeposito inquesta particolare categoria di pazienti pediatrici.L’eritropoietina è stata inoltre utilizzata in can-didati ad interventi di chirurgia ortopedica o car-diaca per i quali non era possibile eseguire il PABD.Numerosi trial32-35hanno dimostrato l’efficacia del-l’RHuEPO nel ridurre fino al 50% l’esposizione alsangue allogenico in questi interventi. Il dosaggioattualmente più utilizzato prevede la sommini-strazione di 600 U/kg di RHuEPO s.c. alla settima-na durante le 3 settimane precedenti l’intervento,anche se dosi inferiori (150 U/kg/settimana per 3-4settimane) si sono dimostrate efficaci.Esistono inoltre alcunecondizioni cliniche in cui latrasfusione di sangue è im-praticabile. È questo il casodei pazienti con alloanticor-pi diretti contro antigeni adalta frequenza nella popola-zione (antigeni pubblici): inquesti pazienti, infatti, ri-sulta difficile, se non impos-sibile, reperire sangue allo-genico compatibile in caso dinecessità trasfusionale.Esponiamo qui il caso para-digmatico di una paziente di 73anni con un alloanticorpo diret-to contro un antigene ad altafrequenza denominato JohnMilton Hagen (JMH) ed unamassa renale destra con infil-trazione cavale. La pazienteinoltre era anemica a causa del-la patologia di base (anemiadelle malattie croniche). Datal’assoluta necessità dell’inter-vento e l’impossibilità di reperi-re sangue compatibile tra i con-sanguinei e tra gli altri ServiziTrasfusionali italiani, l’unicavia percorribile era quella delladonazione autologa di sangueassociata ad eritropoietina e te-rapia marziale per via endove-nosa. La figura 1 mostra la de-scrizione del caso clinico.La paziente era trattata con120 mg/die e.v. di ferro elemen-tare fino all’intervento edRHuEPO 40000 U/2 volte la set-timana fino a normalizzazionedell’emoglobina (Hb 12,4 g/dLalla 20agiornata dall’inizio deltrattamento). Successivamente venivano eseguiti 3 prede-positi (a distanza di 3 giorni uno dall’altro, ciascuno di 350ml) ed in occasione di ciascun predeposito venivano som-ministrate 40000 U di RHuEPO s.c. La somministrazionedi RHuEPO, in associazione all’infusione di ferro e.v., per-metteva alla paziente non solo di completare il program-ma di predeposito ma anche di arrivare all’intervento connormali livelli di emoglobina (Hb 12,2 g/dL). Durante l’in-tervento (nefrectomia radicale destra e resezione cavale)venivano trasfuse 2 unità di sangue autologo. Nel periodopost-operatorio non erano necessarie ulteriori trasfusioni. Questo caso clinico testimonia l’utilità dell’eri-tropoietina ricombinante umana in medicina tra-sfusionale, specialmente nel ridurre il rischio diesposizione al sangue allogenico in particolari ca-tegorie di pazienti. Infine, l’RHuEPO è stata utilizzata con successoin pazienti appartenenti alla chiesa dei testimoni diGeova, allo scopo di evitare la trasfusione di sangueallogenico durante interventi chirurgici. Tuttavia, acausa dei livelli normali endogeni di eritropoietina inquesti pazienti, possono essere necessari alti dosaggidi eritropoietina (300 U/kg 3 volte la settimana) in as-sociazione a terapia marziale per via endovenosa36. M. Franchini et al.: Impiego clinico dell’eritropoietina133Figura 1. Utilizzo combinato di RHuEPO, ferro per via endovenosa e donazione di sangue au-tologo in una paziente anemica con un alloanticorpo diretto contro un antigene ad alta fre-quenza, candidata ad un intervento di chirurgia maggiore.
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ALTRE POTENZIALI APPLICAZIONI CLINICHEL’eritropoietina ricombinante umana è statasperimentata in numerose condizioni cliniche tracui il trattamento dell’anemia nei pazienti criticiricoverati in Rianimazione e nei pazienti con at-tacco ischemico acuto. L’anemia è un riscontro co-mune nei pazienti critici ricoverati in Rianimazio-ne e richiede numerose trasfusioni di sangue allo-genico. Un recente studio prospettico multicentri-co randomizzato condotto su 1302 pazienti criticiha concluso che i pazienti trattati con RHuEPO(40000 U/settimana) avevano una riduzione del20% della richiesta trasfusionale rispetto ai pa-zienti trattati con placebo; tuttavia non vi eranodifferenze statisticamente significative tra i 2gruppi in termini di mortalità e frequenza di even-ti avversi37.Un altro suggestivo impiego dell’eritropoietinaricombinante umana è quello in campo neurologi-co come neuroprotettore38. Esperimenti su model-li animali hanno dimostrato che RHuEPO è in gra-do di limitare il danno cerebrale ischemico e di ren-dere più rapida la ripresa neurologica dopo traumaspinale. Il meccanismo di azione sembra esserequello di un incremento, attraverso specifici recet-tori, della tolleranza dei neuroni all’ipossia. Eh-renreich e collaboratori1hanno dimostrato l’effet-to benefico di questo farmaco nell’attacco ischemi-co acuto: se somministrata entro 5 ore dalla com-parsa dei sintomi, l’eritropoietina (al dosaggio di33000 U al giorno per 3 giorni) era associata conun significativo miglioramento dell’attività funzio-nale e della prognosi e con una marcata riduzionedelle dimensioni dell’area infartuata. Tuttavia so-no necessari altri studi per stabilire il reale poten-ziale applicativo e la sicurezza del farmaco in que-sta patologia.Novel Erythropoiesis Stimulating ProteinGli studi clinici che abbiamo riportato riguar-dano l’eritropoietina alfa e beta; recentemente èstata prodotta una molecola modificata di RHuE-PO, ottenuta aggiungendo 2 siti N-glicosilati aitradizionali 3 siti delle altre eritropoietine ricom-binanti e denominata Novel Erythropoiesis Sti-mulating Protein (NESP)1. Dal momento che laN-glicosilazione è responsabile dell’attività biolo-gica della RHuEPO, un aumento dei siti di glicosi-lazione produrrà un aumento della attività dellaglicoproteina. Ed infatti la NESP, possedendo 5 si-ti glicosilati, ha un’emivita di circa 3 volte supe-riore a quella delle altre eritropoietine ricombi-nanti, che le consente di avere la stessa efficaciaclinica e sicurezza riducendo la frequenza dellesomministrazioni. Studi clinici su pazienti conanemia associata ad insufficienza renale cronica ea malattie onco-ematologiche hanno evidenziatoche l’eritropietina iperglicosilata in monosommi-nistrazione settimanale ha la stessa efficacia del-le altre eritropoietine ricombinanti somministratein più dosi settimanali. 134Recenti Progressi in Medicina, 95, 3, 2004Complicanze della terapia con eritropoietinaIl più comune effetto collaterale della terapia coneritopoietina è la comparsa di una sindrome in-fluenzale. Essa è, generalmente, lieve, regredisceentro 24 ore e generalmente risponde bene alla te-rapia sintomatica. Sono stati inoltre riportati episo-di di ipertensione e trombosi, legati essenzialmenteall’incremento della massa eritrocitaria durante te-rapia con eritropoietina. Altri effetti collaterali, qua-li reazioni allergiche/anafilattiche, iperpotassiemia,trombocitosi, sosno stati segnalati solo raramente.La complicanza più grave, seppur molto rara, è rap-presentata dall’insorgenza di aplasia eritroide puraautoimmune (PRCA), segnalata per la prima voltada Casadevall e colleghi nel 200239,40in pazienticon insufficienza renale cronica emodializzati e trat-tati con RHuEPO. Le principali caratteristicheematologiche della PRCAindotta da RHuEPO sonoun grave anemia con grande richiesta trasfusiona-le, una conta reticolocitaria inferiore a 10x109/L,una marcata riduzione della serie eritroide midol-lare con blocco maturativo, livelli di eritropoietinasierica indosabili e la presenza di anticorpi anti-eri-tropoietina con attività neutralizzante. La terapiaconsiste, oltre che nella sospensione della sommini-strazione dell’RHuEPO e nella terapia trasfusiona-le, nel trattamento immunosoppressivo associato omeno alle immunoglobuline ad alte dosi per via en-dovenosa. Nonostante tale complicanza sia rara (so-no stati segnalati a tutt’oggi in letteratura 175 casiin pazienti con insufficienza renale cronica, conun’incidenza stimata in meno di 50 casi per 100000pazienti trattati per anno), è opportuno controllareripetutamente l’ematocrito e la conta reticolocitariadurante la terapia con RHuEPO.Le principali complicanze sono sintetizzate nel-la tabella 3.ConclusioniFin dal suo primo impiego clinico, alla fine deglianni ’80, l’eritropoietina ricombinante umana ha ri-voluzionato il trattamento di molti casi di anemia.Se RHuEPO trova il principale campo di applica-zione nel trattamento dell’anemia secondaria all’in-sufficienza renale cronica, in questi ultimi anni èstata utilizzata con successo anche nel trattamentodi altre condizioni non uremiche, quali l’anemia as-sociata a malattie oncoematologiche, in particolarel’anemia post-chemioterapia, l’anemia del prematu-ro, l’anemia da infezione HIV.Sindrome simil-influenzaleIpertensioneTrombosiIperpotassiemiaReazioni allergiche/anafilatticheTrombocitosiAplasia eritroide puraEmangiomi (utilizzo in pediatria)Tabella 3. - Complicanze della terapia con eritropoietina.
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L’eritropoietina ricombinante umana, inoltre,in associazione o meno alla donazione preopera-toria di sangue autologo, si è dimostrata efficacenel ridurre l’esposizione al sangue allogenico inpazienti anemici candidati ad interventi di chi-rurgia maggiore.Le principali complicanze della terapia coneritropoietina sono legate all’incremento dellamassa eritrocitaria ed includono episodi iperten-sivi e trombotici; tuttavia la reazione avversa piùgrave, segnalata recentemente in pazienti coninsufficienza renale cronica, è rappresentata dal-la comparsa di aplasia eritroide pura. Bibliografia1. Ng T, Marx G, Littlewood T, Macdougall I. Recom-binant erythropoietin in clinical practice. PostgradMed J 2003; 79: 367-76.2. Cazzola M, Mercuriali F, Brugnara C. Use of re-combinant human erythropoietin outside the set-ting of uremia. Blood 1997; 89: 4248-67.3. Samol J, Littlewood TJ. The efficacy of rHuEPO incancer-related anaemia. Br J Haematol 2003; 121:3-11.4. Rizzo JD, Lichtin A, Woolf SH, et al. 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ti saluto

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