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Vediamo, in una revisione della letteratura, l’efficacia comparativa fra il Citalopram e l’ Escitalopram, un suo enantiomero di recente introduzione in commercio.

Molti farmaci sono costituiti da una miscela racemica, ovvero una miscela 50:50 di due isomeri, detti enantiomeri, aventi identica composizione chimica, con l’unica differenza di essere l’uno immagine speculare dell’altro.

escitalopram e citalopram: enantiomeri, legame chirale

Gli enantiomeri vengono classificati in destrogiro (+) e levogiro (-) a seconda della direzione verso cui ruotano la luce polarizzata o in R (da rectus) e S (sinister) se la disposizione spaziale degli atomi della molecola (partendo da quello più grande a quello più piccolo) segue un senso orario o antiorario

Le due classificazioni sono indipendenti tra loro e non è possibile sapere a priori se la rotazione (+) o (-) è collegata alla configurazione R o S

Questa differenza strutturale, nota come “chiralità” risulta determinate nelle interazione biologici è importante: nel legame tra i recettori, spesso chirali, e i farmaci (paragonabile all’introduzione di una mano in un guanto), un recettore R interagirà solo con un enantiomero R.

Di conseguenza, all’interno della miscela racemica solo un enantiomero è responsabile dell’effetto terapeutico. Alcuni farmaci (es. paroxetina, sertralina, atorvastatina, simvastatina, pravastatina, fluticasone, salmeterolo, valsartan) sono stati commercializzati sin dall’inizio come singoli enantiomeri.

In teoria, la sostituzione di un racemato con un enantiomero può offrire vantaggi in termini di maggiore potenza/selettività, migliore profilo farmacocinetico e minore tossicità.

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La levofloxacina, ad esempio, ha portato ad una maggiore attività microbiologica rispetto al racemico ofloxacina, in particolare nel trattamento della polmonite di origine extraospedaliera, in virtù dell’allargamento dello spettro antibatterico nei confronti dello Streptococcus pneumoniae (pneumococco).

In molti casi, tuttavia, l’immissione in commercio dell’enantiomero al posto della miscela racemica, di provata efficacia e tollerabilità, ma con brevetto in scadenza (e quindi destinata ad una drastica riduzione del valore commerciale), non rappresenta una reale novità, ma una scelta della ditta produttrice motivata dalla necessità di mantenere la quota di mercato della “vecchia” specialità.

Un caso esemplificativo potrebbe essere quello dell’escitalopram.

L’escitalopram è l’isomero attivo del citalopram.

L’eliminazione della componente inattiva ha consentito di rinominare, e ribrevettare il farmaco, che condivide col predecessore meccanismo d’azione, efficacia clinica e tollerabilità, senza apportare alcun progresso terapeutico.

L’escitalopram è registrato per le seguenti indicazioni nell’adulto: Trattamento di episodi depressivi maggiori, Trattamento del disturbo da attacchi di panico con o senza agorafobia, Trattamento del disturbo d’ansia sociale (fobia sociale), Trattamento del disturbo d’ansia generalizzato.

Non sono previste indicazioni al di sotto dei 18 anni d’età.

Sulla base delle evidenze ad oggi accumulate Escitalopram non si è dimostrato superiore rispetto al Citalopram in termini di efficacia e sicurezza, anzi ne condivide i potenziali rischi come il prolungamento del tratto QT.

Ad oggi non esistono valide motivazioni cliniche per preferire l’utilizzo dell’Escitalopram all’interno della categoria degli SSRI.

Di seguito si riporta una breve analisi della letteratura.

Depressione maggiore: In alcuni studi della durata di 8 settimane l’escitalopram, al dosaggio di 10 e 20 mg al giorno, ha prodotto un miglioramento superiore al placebo dei punteggi ottenuti su scale standard di valutazione dell’effetto antidepressivo MADRS, CGI-I e CGI-S, HAM-D in pazienti con un disturbo depressivo maggiore.

La ditta ha basato le sue affermazioni di superiorità rispetto al citalopram su una metanalisi di tre studi verso placebo e citalopram come confronto attivo in una popolazione di oltre 1300 pazienti.

Tuttavia nessuno degli studi, considerato singolarmente, ha dimostrato che l’escitalopram possieda un effetto statisticamente superiore al citalopram.

Quattro revisioni effettuate da altrettanti organismi indipendenti (FDA, American advisory group Micromedex, Danish Agency for Evaluation of Medical Product, Stockholm Medical Council) hanno concluso che l’escitalopram non offre alcun beneficio rispetto al predecessore.

Un RCT di fase III, controllato con venlafaxina, in doppio cieco, effettuato su 293 pazienti, ha confrontato, per 8 settimane, l’efficacia di escitalopram 10 e 20 mg vs venlafaxina da 75 a 150 mg in pazienti ambulatoriali con depressione maggiore. Dall’analisi di efficacia primaria è risultato che escitalopram non è inferiore a venlafaxina.

Nel 2009 è stata condotta e pubblicata su Lancet una metanalisi per stabilire gli effetti sulla depressione maggiore di 12 antidepressivi di nuova generazione (bupropione, citalopram, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, milnacipran mirtazapina, paroxetina, reboxetina, sertralina e venlafaxina) al fine di fornire delle indicazioni utili ai fini della scelta terapeutica.

Outcome primari sono state le percentuali di risposta e di interruzione, che rappresentano le stime solitamente riportate per indicare efficacia e tollerabilità di un trattamento in acuto.

Nella metanalisi sono stati inseriti 117 RCT (25.928 pazienti, 64% donne).

In questa metanalisi, non sono stati valutati outcome importanti, come effetti collaterali o tossici, sintomi da sospensione e funzionamento sociale, tuttavia, la più importante implicazione clinica di questi risultati è che escitalopram e sertralina potrebbero essere la scelta migliore per iniziare il trattamento di una depressione maggiore moderata-grave, anzi gli autori concludono che la Sertralina è la molecola da scegliere per il miglior rapporto tra efficacia, tollerabilità e costi.

Disturbi da attacco di panico con o senza agorafobia: Uno studio ha valutato escitalopram vs citalopram per 10 settimane con 366 pazienti, ma non ha rilevato differenze tra i due principi attivi.

Disturbo d’ansia sociale e disturbo d’ansia generalizzato: Tutti gli studi pubblicati finora riguardano confronto con placebo.
Non risultano attualmente studi di confronto diretto per questo tipo di patologie con altri SSRI.

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