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LA DIARREA DEL VIAGGIATORE

a cura del


La diarrea del viaggiatore (TD) è la forma più prevedibile fra le patologie legate ai viaggi. Ne sono colpiti percentuali di viaggiatori fra il 30 ed il 70 % , a seconda della destinazione.

Come ben noto, si pensa che la TD si possa prevenire seguendo regole igienico-alimentari, ma molti studi hanno registrato casi di malattia anche fra i soggetti che si attenevano a tali regole: probabilmente in questi casi un fattore determinante è stato la scarsa igiene nei locali di ristorazione.

La TD è una sindrome causata da una notevole varietà di patogeni intestinali: circa l’80-90% delle TD sono di origine batterica, il 5-8% è di origine virale, mentre i protozoi patogeni intestinali nel loro insieme sono responsabili di circa il 10% delle TD dei viaggiatori con lunghi percorsi.

La forma di diarrea che comunemente viene denominata “intossicazione da cibo”è determinata dall’ingestione di tossine con i cibi, può manifestarsi con vomito e diarrea, ma abitualmente va incontro a risoluzione spontanea entro 12 ore.

Agenti Patogeni

I batteri sono la causa più frequente di TD, soprattutto l’Escherichia coli enterotossica, seguita dal Campylobacter jejuni, dalla Shigella spp, e dalla Salmonella spp.

La diarrea virale può essere causata da numerosi tipi di virus, fra cui soprattutto i norovirus, i rotavirus e gli astro virus.

La Giardia è il protozoo più spesso ritrovato fra i viaggiatori, mentre l’Entamoeba è decisamente più rara, così come il Cryptosporidium, mentre il rischio di contrarre diarrea da Cyclospora è legato molto alla zona e alla stagione, essendo molto diffuso in Nepal, Perù, Haiti e Guatemala.

Diffusione

Il principale fattore di rischio per la TD è la destinazione del viaggio, e ci sono differenze territoriali sia per il rischio che per l’eziologia della diarrea.

Il mondo è abitualmente diviso in tre gradi di rischio:

i paesi a basso rischio includono gli USA, il Canada, l’Australia, la Nuova Zelanda, il Giappone, ed i paesi dell’Europa del Nord ed Occidentale.

I paesi a rischio intermedio comprendono l’Europa dell’est, il Sudafrica, ed alcune isole Caraibiche le zone ad alto rischio comprendono la gran parte dell’Asia, il Medio Oriente, l’Africa, il Messico, e l’America centrale e meridionale.

Rischio per i viaggiatori

La TD colpisce indifferentemente i due sessi, ed è più frequente nei giovani adulti piuttosto che negli anziani.

Nei viaggi di breve durata, la comparsa di un attacco di TD non sembra prevenire l’insorgenza di attacchi successivi, e durante un solo viaggio possono aversi più di un episodio di diarrea.

Nelle regioni più temperate ci possono essere differenze stagionali: per esempio, nel Sud Est asiatico sono più frequenti attacchi di TD durante la stagione calda che precede quella monsonica.

Negli insediamenti in cui molte persone non dispongono di servizi igienici adeguati, il livello di contaminazione fecale ambientale sarà molto alto, come pure quello determinato dagli insetti; una rete elettrica non adeguata può determinare frequenti black-out, che risultano pericolosi per la sicurezza dei cibi conservati, portando ad un rischio elevato di contrarre TD; l’inadeguatezza della rete idrica comporta scarsa igiene del personale addetto alla ristorazione , degli utensili da cucina e della stoviglieria.

Va fatto notare, tuttavia, che gli agenti responsabili della TD si sono ritrovati anche al di fuori dei paesi in via di sviluppo, in quanto il rischio di TD è associato alle misure igieniche e alla corretta pratica nella preparazione dei cibi anche nei paesi sviluppati.

Clinica

La TD da batteri compare generalmente all’improvviso, con sintomi di intensità variabile, da moderati crampi addominali con scariche diarroiche, fino a coliche addominali gravi, febbre, vomito e diarrea sanguinolenta.

La TD virale è fondamentalmente simile alla forma batterica, anche se nelle forme da norovirus il vomito è più importante.

La TD da protozoi, come quella causata da Giardia o da Entamoeba istolitica, abitualmente ha un inizio più graduale con sintomi meno violenti, con non più di 2-5 scariche al giorno.

Il periodo di incubazione può essere un tratto diagnostico differenziale per l’eziologia della TD.

Le forme batteriche e virali hanno un periodo di incubazione di 6-48 ore, mentre le forme da protozoi hanno in genere un periodo di incubazione di 1-2 settimane e raramente si presentano nelle prime settimane di viaggio.

Le forme da protozoi hanno in genere un’incubazione di 1-2 settimane, e quindi difficilmente appaiono durante le prime settimane di viaggio, ma la forma da Cyclospora può comparire precocemente nelle zone ad alto rischio.

La diarrea batterica non curata dura in media 3-5 giorni, quella virale 2-3 giorni, mentre le forme da protozoi possono persistere per settimane o mesi se non adeguatamente trattate.

A volte, anche in assenza di reale infezione, si possono avere sintomi gastrointestinali persistenti, e, fra le sequele a lungo termine della TD, sono comprese anche forme artritiche e vasculitiche reattive.

 

 

Prevenzione

Per i viaggiatori delle zone ad alto rischio, si raccomandano alcune accortezze che riducono (senza però mai eliminarlo) il rischio di TD.

Esse sono:

- istruzioni corrette per la scelta di cibi e bevande - utilizzo di sostanze o antibiotici a scopo profilattico

E’ sempre raccomandabile portare al seguito piccole confezioni di soluzioni o gel igienizzanti (che contengano almeno il 60% di alcool) che rendono più semplice la pulizia delle mani prima di mangiare.

Scelta di cibi e bevande

Un’attenzione particolare nella scelta di cibi e bavande può minimizzare il rischio di TD.

I viaggiatori devono sapere che i cibi cucinati freschi e serviti molto caldi sono di gran lunga più sicuri di quelli che hanno sostato per qualche tempo in cucina o in un buffet.

Vanno evitate le bevande diluite in acqua non potabile, ed i cibi lavati con acqua non potabile, come le insalate.

Altri cibi rischiosi sono le carni ed i pesci non cotti, e le verdure e la frutta non sbucciata.

Sono sicure tutte le bevande imbottigliate e sigillate, e quelle frizzanti.

Va però sempre ricordato che il livello igienico del luogo dove si consumano i pasti non può essere controllato dal viaggiatore.

Profilassi non antibiotica

Il primo agente antimicrobico studiato ed usato per la profilassi della TD è stato il sub salicilato di bismuto (BSS), dimostrando, alcuni studi effettuati in Messico, che il suo utilzzo al dosaggio di 2 compresse orosolubili quattro volte al giorno, diminuiva l’incidenza della TD dal 40 al 14%.

Gli effetti collaterali di questa sostanza sono però annerimento della lingua e delle feci, nausea, stipsi, ed, a volte, acufeni; il BSS, inoltre, non può essere utilizzato dai soggetti con insufficienza renale, allergia ai salicilati, gotta, e da coloro che assumono anticoagulanti, probenecid e methotrexate, né in soggetti di età inferiore ai tre anni, e non può essere assunto per più di tre settimane consecutive.

L’uso dei probiotici come Lattobacilli o Saccaromyces, oltre a non essere di semplice reperimento i preparati corrispondenti, non ha dimostrato una reale efficacia preventiva.

Profilassi antibiotica

E’ la forma più efficace di prevenzione della TD, essendosi dimostrata capace di ridurre l’incidenza di malattia dal 40 al 4%.

L’insorgenza però di fenomeni di resistenza agli antibiotici usati, ha modificato, negli ultimi decenni, i protocolli consigliati: il trimethoprim-sulfametossazolo e la doxicillina non sono più considerati efficaci per i germi enteropatogeni, mentre i fluorchinolonici sono a tutt’oggi gli antibiotici più indicati per la profilassi e la terapia della TD, anche se lo sviluppo di resistenze batteriche, soprattutto da parte del Campylobacter, ne potrà limitare l’indicazione in futuro.

Anche la rifaximina, un antibiotico non assorbibile, ha dimostrato di ridurre il rischio di contrarre TD fino al 77%.

Anche se è raccomandata la profilassi antibiotica in quasi tutti i casi di viaggi in aree a medio ed alto rischio, va sempre valutato il reale beneficio di una profilassi antibiotica rispetto all’utilizzo tempestivo di antibiotici nel caso di comparsa di TD, terapia che generalmente limita la durata dei sintomi a 6-24 ore.

La profilassi antibiotica va invece sempre applicata a soggetti immunodepressi, o in quei casi in cui anche sintomi di breve durata potrebbero rovinare una breve vacanza.

Terapia

Antibiotici

Data la molteplicità di agenti batterici responsabili di TD, la terapia antibiotica empirica diretta agli entro patogeni rimane la scelta elettiva nella TD.

Attualmente gli antibiotici più indicati (anche in caso di terpia mirata) sono i fluorchinolonici, come la cipro e la levofloxacina, anche se le notevoli resistenze sviluppate dai Campylobacter spp. limitano il loro utilizzo in zone come la Thailandia, dove questo germe è endemico.

Il dosaggio generalmente raccomandato è di una singola dose per un solo giorno.

Una valida alternativa ai chinolonici è l’azitromicina, raccomandata nei bambini, alla dose di 500 mg al di per 1-2 giorni.

Spasmolitici

Sono sostanze utili a scopo sintomatico, che possono essere associate agli antibiotici.

I più utilizzati sono la loperamide e il difenossilato, che riducono i movimenti intestinali e permettono di proseguire il viaggio in attesa dell’azione deglia antibiotici.

La loperamide ha anche effetti antisecretori, che diminuiscono il volume fecale, e può essere utilizzata anche nei bambini.

Terapia reidratante

Le forme moderate –sevre di Td comportano perdite anche notevoli di liquidi e sali minerali, ed è molto importante ripristinare il bilancio idro-elettrolitico soprattutto nei giovani o negli adulti con altre patologie croniche.

La disidratazione può provocare la persistenza del vomito, ed, in ogni caso, il ristabilimento dell’equilibrio idrico porta ad una guarigione più veloce.

Si può utilizzare a questo scopo qualunque tipo di bevanda, anche dolce o frizzante, purchè sicuramente non inquinata.

Terapia delle forme da protozoi

La forma di TD protozoaria più comune è quella da Giardia intestinale, ed i farmaci comunemente usati sono il metronidazolo, il tinidazolo, e la nitazoxanide.

Nei casi di forme da Cryptosporidi, che colpiscono in genere i soggetti immunocompromessi, viene usata la nitazoxanide, mentre il trimethoprim-sulfametossazolo è efficace nelle forme da Cyclosporiadi.

Nei casi di amebiasi, il ciclo di metronidazolo o tinidazolo va fatto seguire da quello con paramomicina.

Terapia delle forme pediatriche

Non c’è una vera ragione per cercare di evitare l’uso di antibiotici nei casi di bambini colpiti da TD, nei quali l’antibiotico di scelta è l’azitromicina, anche se recentemente alcuni esperti hanno applicato la terapia breve con fluorchinolonici nei soggetti di età inferiore ai 18 anni; la rifaximina non può essere utilizzata sotto i 12 anni di età.

Non va mai dimenticata la terapia reidratante, soprattutto nei bambini piccoli, e l’alimentazione può essere libera, a domanda.

Nei piccoli che utilizzano il pannolini è frequente il verificarsi di una dermatite anche molto intensa nella zona perineale e sui genitali esterni, sulla quale è necesario applicare una pomata cortisonica.


 

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Pagina aggiornata il: 30/05/2011