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Chi soffre di glaucoma, o ha una familiarità importante per questa malattia, spesso si chiede se possa usare in sicurezza il cortisone, soprattutto quando questo farmaco è indicato per problemi respiratori, dermatologici, reumatologici o direttamente oculari. Il dubbio è fondato: i corticosteroidi sono farmaci preziosi e talvolta indispensabili, ma possono influenzare in modo significativo la pressione all’interno dell’occhio, un parametro centrale nel glaucoma.
In questo articolo analizziamo, con un taglio basato sulle evidenze, come il cortisone può agire sull’occhio, quali sono i rischi specifici per chi ha il glaucoma o è a rischio di svilupparlo, quali alternative possono essere considerate e quali precauzioni è opportuno adottare. Le informazioni sono di carattere generale e non sostituiscono il parere personalizzato dell’oculista o del medico curante, che resta il riferimento per ogni decisione terapeutica concreta.
Effetti del cortisone sul glaucoma
Il glaucoma è una malattia del nervo ottico, spesso associata a un aumento della pressione intraoculare (PIO), cioè della pressione del liquido presente all’interno dell’occhio. Anche quando la PIO rientra nei limiti considerati “normali”, alcune persone possono sviluppare danni glaucomatosi se il nervo ottico è particolarmente vulnerabile. I corticosteroidi, comunemente chiamati “cortisone”, possono interferire con i meccanismi di produzione e soprattutto di deflusso dell’umor acqueo, il liquido che riempie la parte anteriore dell’occhio, determinando un aumento della PIO in soggetti predisposti.
Questo fenomeno è noto come “risposta steroidea” o “steroid response”: una quota della popolazione, stimata in circa un terzo secondo la letteratura, mostra un incremento significativo della pressione oculare quando esposta a corticosteroidi per periodi prolungati o a dosi elevate. Nei pazienti che hanno già un glaucoma diagnosticato, o un nervo ottico a rischio, anche aumenti relativamente modesti ma persistenti della PIO possono accelerare la progressione del danno. Per questo, in presenza di glaucoma, l’uso di cortisone richiede sempre una valutazione attenta del rapporto rischio-beneficio e un monitoraggio oftalmologico più stretto rispetto alla popolazione generale.
Gli effetti del cortisone sul glaucoma dipendono molto dalla via di somministrazione. I colliri steroidei e le iniezioni intraoculari (come quelle intravitreali o gli impianti a lento rilascio) hanno un impatto diretto sui tessuti oculari coinvolti nel drenaggio dell’umor acqueo e sono quindi quelli più frequentemente associati a rialzi importanti della PIO. Tuttavia, anche i corticosteroidi sistemici (per bocca o per via endovenosa) e, in misura minore, quelli inalatori ad alte dosi possono contribuire a un aumento pressorio, soprattutto in soggetti già glaucomatosi o con altri fattori di rischio. Gli steroidi intranasali, invece, sembrano avere un effetto generalmente più modesto sulla PIO, pur non essendo del tutto privi di rischio in persone molto sensibili.
Dal punto di vista clinico, il glaucoma indotto o peggiorato dai corticosteroidi si presenta di solito come un glaucoma ad angolo aperto, cioè con un’ampia comunicazione tra la camera anteriore dell’occhio e il trabecolato (la struttura di drenaggio). Il problema non è quindi un blocco meccanico dell’angolo, ma un aumento della resistenza al deflusso del liquido. In molti casi, se il cortisone viene sospeso o sostituito con un farmaco meno rischioso in tempi adeguati, la pressione oculare può tornare verso valori più bassi nel giro di settimane. Tuttavia, se l’aumento pressorio è marcato e prolungato, il danno al nervo ottico può diventare irreversibile, rendendo necessario un trattamento antiglaucomatoso cronico o, nei casi più gravi, un intervento chirurgico.
Rischi e benefici
Quando si valuta se una persona con glaucoma possa usare il cortisone, la domanda centrale non è tanto “sì o no in assoluto”, quanto piuttosto “in quali condizioni, con quali dosi, per quanto tempo e con quali controlli”. I corticosteroidi sono farmaci ad azione antinfiammatoria e immunosoppressiva molto potente: in numerose patologie, dall’asma grave alle malattie autoimmuni, dalle uveiti alle allergie severe, rappresentano la terapia più efficace o addirittura l’unica opzione realmente in grado di controllare la malattia. Negare il cortisone a priori a un paziente glaucomatoso potrebbe quindi significare esporlo a rischi importanti legati alla patologia di base non trattata.
D’altra parte, i rischi oculari non sono trascurabili. Nei soggetti con glaucoma preesistente, familiarità marcata, miopia elevata, diabete o in età pediatrica, la probabilità di sviluppare un aumento significativo della PIO con i corticosteroidi è più alta rispetto alla popolazione generale. L’uso prolungato di colliri steroidei potenti, ad esempio dopo interventi corneali o in caso di infiammazioni oculari croniche, è stato associato a percentuali rilevanti di ipertensione oculare e necessità di terapia antiglaucomatosa nel lungo periodo. Anche le iniezioni intravitreali di steroidi, utilizzate per edema maculare o uveiti, possono determinare rialzi pressori rapidi e marcati in una quota non trascurabile di pazienti.
Il bilancio rischi-benefici deve quindi essere personalizzato e condiviso tra oculista, medico curante e, quando necessario, altri specialisti (ad esempio pneumologo, reumatologo, dermatologo). In alcune situazioni acute, come una grave riacutizzazione asmatica o una uveite intensa, il beneficio immediato del cortisone può superare nettamente il rischio di un temporaneo aumento della PIO, purché siano programmati controlli ravvicinati e, se necessario, un adeguamento della terapia antiglaucomatosa. In altri contesti, come trattamenti cronici a lungo termine per patologie relativamente controllabili con alternative, può essere preferibile ridurre la dose di steroide, limitarne la durata o sostituirlo con farmaci “steroid-sparing”.
Un aspetto importante è la reversibilità parziale o totale dell’aumento pressorio dopo la sospensione o la riduzione del cortisone. Molti studi indicano che, se l’esposizione non è stata eccessivamente prolungata e il nervo ottico non è già gravemente compromesso, la PIO tende a normalizzarsi o comunque a ridursi significativamente entro alcune settimane dalla modifica della terapia steroidea. Tuttavia, in una quota di pazienti, soprattutto dopo lunghi periodi di ipertensione oculare non controllata, il danno glaucomatoso può progredire nonostante la normalizzazione della pressione, rendendo fondamentale la prevenzione e il monitoraggio precoce piuttosto che affidarsi solo alla reversibilità tardiva.
Alternative terapeutiche
Per i pazienti con glaucoma o a rischio elevato, la ricerca di alternative al cortisone non significa necessariamente rinunciare all’efficacia terapeutica, ma piuttosto modulare il trattamento in modo da ridurre al minimo l’impatto sulla pressione oculare. In ambito oftalmologico, ad esempio, in alcune forme di infiammazione lieve o moderata si possono considerare antinfiammatori non steroidei (FANS) in collirio, che hanno un profilo di rischio molto diverso rispetto ai corticosteroidi, pur non essendo equivalenti in termini di potenza antinfiammatoria. In altri casi, si possono utilizzare steroidi a minore potenza o formulazioni a più rapido smaltimento oculare, sempre sotto stretto controllo specialistico.
Al di fuori dell’occhio, nelle patologie respiratorie come asma e BPCO, i corticosteroidi inalatori rappresentano spesso la base del trattamento di controllo. Per i pazienti glaucomatosi, il medico può valutare l’uso della dose minima efficace, la combinazione con altri farmaci broncodilatatori o antinfiammatori non steroidei, e la possibilità di ridurre gradualmente lo steroide quando la malattia è stabilizzata. Nelle riniti allergiche, gli spray intranasali a base di cortisone hanno in genere un impatto molto limitato sulla PIO, ma in soggetti particolarmente sensibili si possono considerare antistaminici topici, lavaggi nasali o immunoterapia specifica, sempre in accordo con lo specialista ORL o allergologo.
In ambito reumatologico, dermatologico o gastroenterologico, dove il cortisone sistemico viene spesso utilizzato per malattie croniche autoimmuni o infiammatorie, sono disponibili numerosi farmaci “steroid-sparing”: immunosoppressori tradizionali, farmaci biologici, piccole molecole mirate. Questi trattamenti, pur avendo un proprio profilo di rischio e richiedendo monitoraggi specifici, consentono in molti casi di ridurre o sospendere il cortisone a lungo termine, con beneficio non solo per l’occhio ma per l’intero organismo (riduzione del rischio di osteoporosi, diabete, ipertensione sistemica, ecc.). La scelta di tali terapie è complessa e deve essere gestita dallo specialista di riferimento, ma il glaucoma può essere un elemento importante nella decisione di “spingere” verso strategie che minimizzino l’esposizione steroidea cronica.
È importante sottolineare che non esiste una “regola unica” valida per tutti: in alcune situazioni, soprattutto nelle fasi acute o nelle forme gravi di malattia, il cortisone rimane insostituibile e le alternative non garantiscono lo stesso controllo. In questi casi, l’obiettivo realistico non è eliminare lo steroide, ma usarlo nel modo più sicuro possibile: dose minima efficace, durata più breve possibile, scelta della via di somministrazione meno rischiosa per l’occhio, e pianificazione di controlli oculistici ravvicinati. Il dialogo tra i vari specialisti e il paziente è fondamentale per costruire un percorso terapeutico che tenga conto sia della patologia sistemica sia della salute oculare.
Consigli per i pazienti
Per chi ha il glaucoma, o una forte familiarità, la prima regola in tema di cortisone è non prendere decisioni autonome: né iniziare né sospendere una terapia steroidea senza averne parlato con il medico. Interrompere bruscamente il cortisone sistemico può essere pericoloso per l’organismo, così come sospendere da soli colliri steroidei prescritti dopo un intervento oculare può compromettere la guarigione. Allo stesso tempo, è essenziale informare sempre l’oculista di tutte le terapie a base di cortisone in corso o programmate (per bocca, inalatori, spray nasali, pomate, iniezioni), in modo che possa valutare la necessità di controlli aggiuntivi della pressione oculare.
Un secondo consiglio pratico è prestare attenzione ai sintomi che potrebbero suggerire un aumento importante della PIO, pur sapendo che spesso il glaucoma è silente. Mal di testa persistente, dolore oculare, sensazione di pressione dietro l’occhio, visione offuscata o la comparsa di aloni colorati attorno alle luci possono essere segnali di allarme, soprattutto se insorgono dopo l’inizio o l’aumento di una terapia steroidea. In presenza di questi sintomi, è opportuno contattare rapidamente l’oculista o il pronto soccorso oculistico, senza attendere la visita di controllo programmata.
È inoltre utile conoscere, almeno a grandi linee, quali forme di cortisone comportano un rischio maggiore per l’occhio: colliri steroidei usati per settimane o mesi, iniezioni intraoculari o impianti a lento rilascio, terapie sistemiche prolungate ad alte dosi. Questo non significa rifiutare tali trattamenti quando sono necessari, ma essere consapevoli che richiedono un monitoraggio più stretto. Al contrario, l’uso occasionale e a breve termine di cortisone topico cutaneo su piccole aree, o di spray nasali a basso dosaggio, in molti casi comporta un rischio oculare più contenuto, pur dovendo essere valutato caso per caso.
Infine, chi è in terapia antiglaucomatosa dovrebbe attenersi scrupolosamente alle indicazioni dell’oculista, senza saltare o modificare i colliri per la pressione oculare quando viene introdotto un cortisone per altre patologie. In alcuni casi, il medico potrà decidere di intensificare temporaneamente la terapia ipotonizzante o di anticipare i controlli di campo visivo e OCT del nervo ottico. Portare con sé un elenco aggiornato dei farmaci assunti, inclusi quelli da banco e i prodotti “naturali”, può facilitare il lavoro dei medici e ridurre il rischio di interazioni o sovrapposizioni non volute. La gestione condivisa e informata è la chiave per usare il cortisone in modo il più possibile sicuro anche in presenza di glaucoma.
In sintesi, chi ha il glaucoma può talvolta usare il cortisone, ma solo all’interno di una valutazione attenta e personalizzata del rapporto rischio-beneficio, con particolare attenzione alla via di somministrazione, alla durata della terapia e alla presenza di altri fattori di rischio. Il monitoraggio regolare della pressione intraoculare e dello stato del nervo ottico, il dialogo tra oculista e altri specialisti e la partecipazione attiva del paziente alle decisioni terapeutiche permettono di sfruttare i benefici dei corticosteroidi riducendo al minimo il rischio di peggioramento del glaucoma.
Per approfondire
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