Che cosa sono i fluorochinoloni?

I fluorochinoloni sono una classe di antibiotici spesso al centro di discussioni cliniche perché combinano un ampio spettro d’azione con caratteristiche farmacocinetiche favorevoli, come la possibilità di somministrazione sia per via orale sia endovenosa. Negli anni il loro impiego si è esteso a varie tipologie di infezioni batteriche, contribuendo a semplificare percorsi di cura e a ridurre, in alcuni casi, la durata delle degenze grazie allo “switch” precoce dalla via endovenosa a quella orale. Allo stesso tempo, l’attenzione verso l’uso appropriato è aumentata: resistenze emergenti e possibili reazioni avverse serie hanno portato a una più rigorosa selezione delle indicazioni e a raccomandazioni di impiego prudente nell’ambito della stewardship antibiotica.

Questa guida offre un inquadramento chiaro e aggiornato: partendo da che cosa sono i fluorochinoloni e come vengono definiti, proseguirà con il loro meccanismo d’azione, le principali indicazioni terapeutiche e i possibili effetti indesiderati e avvertenze da conoscere. L’obiettivo è fornire un linguaggio tecnico accurato, utile a professionisti sanitari e studenti, ma accessibile anche a chi desidera comprendere meglio quando questi farmaci possono essere indicati e quali precauzioni richiedono. Non si tratta di consigli personalizzati: per diagnosi e scelte terapeutiche occorre rivolgersi al proprio medico, che valuterà benefici e rischi in base al quadro clinico individuale.

Definizione di fluorochinoloni

I fluorochinoloni sono antibiotici di sintesi che derivano chimicamente dalla famiglia delle chinoloni; la presenza di almeno un atomo di fluoro nella loro struttura di base ne ha potenziato l’attività antibatterica e ampliato lo spettro d’azione, motivo per cui sono raggruppati con il prefisso “fluoro-”. Si tratta di agenti battericidi, cioè in grado di uccidere i batteri (e non soltanto di inibirne la crescita), e sono attivi contro numerosi patogeni Gram-negativi e, a seconda della molecola, anche contro diversi Gram-positivi e alcuni batteri atipici. Appartengono a questa classe molecole note nella pratica clinica come ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, ofloxacina, norfloxacina, delafloxacina e altre. Per orientarsi tra le differenze, spesso si adopera una classificazione per “generazioni”, che riflette l’evoluzione del profilo di copertura: dai primi composti con prevalente attività sui Gram-negativi uropatogeni fino ai più recenti con migliore efficacia sulle vie respiratorie e su alcuni Gram-positivi. Nel linguaggio comune, si riconoscono facilmente dai nomi che terminano in “-floxacina”.

Dal punto di vista farmacologico, i fluorochinoloni condividono proprietà che li rendono peculiari rispetto ad altre classi. L’azione antibatterica è concentrazione-dipendente, e l’efficacia clinica è collegata a parametri farmacodinamici quali il rapporto tra l’esposizione sistemica al farmaco e la sensibilità del patogeno. In termini di spettro, mantengono una robusta attività verso molti bacilli Gram-negativi, inclusi tipici patogeni urinari e, per alcune molecole, anche Pseudomonas aeruginosa. Le molecole “respiratorie” (ad esempio levofloxacina e moxifloxacina) mostrano una migliore copertura contro diversi Gram-positivi e patogeni atipici delle vie aeree, risultando teoricamente adatte a infezioni respiratorie selezionate. È opportuno ricordare che non tutte le molecole hanno lo stesso profilo: la moxifloxacina, per esempio, migliora la copertura verso alcuni anaerobi ma non è elettiva contro Pseudomonas, mentre ciprofloxacina conserva una buona attività antipseudomonas ma è meno performante su alcuni Gram-positivi respiratori.

Un elemento distintivo dei fluorochinoloni è la loro versatilità di somministrazione. Molti sono disponibili in formulazioni sia endovenose sia orali con biodisponibilità elevata, caratteristica che consente, quando clinicamente appropriato, di passare rapidamente dalla terapia in ospedale per via parenterale a un proseguimento domiciliare per bocca senza perdita significativa di efficacia, semplificando la gestione del paziente. La penetrazione tissutale è in genere buona, con concentrazioni efficaci in diversi compartimenti (ad esempio urine, prostata, tessuti polmonari), anche se ogni molecola possiede un proprio profilo distributivo e di eliminazione: alcune sono prevalentemente renali, altre hanno una quota più marcata di metabolismo epatico o eliminazione biliare. Le differenze di emivita permettono regimi posologici variabili, da una a due somministrazioni al giorno, favorendo l’aderenza terapeutica in contesti idonei.

Nella pratica clinica, “definire” i fluorochinoloni significa anche inquadrarne il ruolo: sono antibiotici con ampio raggio d’azione, ma non per questo universali o da preferire sistematicamente. Le strategie di stewardship invitano a riservarli a situazioni in cui le alternative siano inadeguate o non disponibili, o quando esistono elementi clinici e microbiologici che ne rendono ragionevole l’impiego mirato. Questo approccio nasce dall’esigenza di contenere l’evoluzione di resistenze e di minimizzare rischi noti, alcuni dei quali, pur rari, possono essere clinicamente significativi. Per tale motivo, in diversi scenari assistenziali il loro utilizzo è soggetto a protocolli, autorizzazioni interne o raccomandazioni che guidano la scelta della molecola e della durata del trattamento, sempre in rapporto all’infezione sospettata o documentata e al profilo del paziente.

È utile, infine, chiarire alcuni aspetti terminologici e pratici. Il termine “chinoloni” indica la famiglia chimica originaria; “fluorochinoloni” è la sottofamiglia che include i composti fluorurati oggi più usati nella clinica. Dal punto di vista del riconoscimento, il suffisso “-floxacina” accomuna i nomi commerciali e generici di questa classe. È importante distinguerli da altre categorie di antibiotici ad ampio spettro, come beta-lattamici o macrolidi, perché i meccanismi d’azione, la selettività sui patogeni e i profili di sicurezza sono differenti. Va ricordato che esistono anche usi in ambito veterinario, regolati con particolare rigore per limitare l’emergere di resistenze che possono avere impatto sulla salute umana. In sintesi, nel loro significato più pratico, i fluorochinoloni sono antibiotici sintetici a largo spettro, con caratteristiche farmacologiche che li rendono risorse utili ma che richiedono valutazioni accurate per un impiego appropriato.

Meccanismo d’azione

I fluorochinoloni esercitano l’effetto battericida inibendo le topoisomerasi batteriche di tipo II, principalmente DNA-girasi (gyrA/gyrB) e topoisomerasi IV (parC/parE). Il legame del farmaco al complesso enzima–DNA stabilizza lo stato “tagliato” del cromosoma, impedendo il riaccoppiamento dei filamenti e bloccando superavvolgimento, replicazione e trascrizione. L’accumulo di rotture a doppio filamento porta, in ultima analisi, alla morte cellulare.

La preferenza del bersaglio varia tra specie: nei Gram-negativi prevale l’inibizione della DNA‑girasi, nei Gram‑positivi quella della topoisomerasi IV; le molecole cosiddette “respiratorie” presentano maggiore affinità per quest’ultima, con ricadute sul profilo di attività clinica. L’uccisione è concentrazione‑dipendente e persiste oltre l’esposizione (post‑antibiotic effect); gli indici PK/PD più informativi sono in genere AUC/MIC e Cmax/MIC.

Le resistenze emergono attraverso meccanismi multipli e spesso cumulativi: mutazioni nei geni bersaglio (gyrA/gyrB, parC/parE) che riducono l’affinità del farmaco; diminuzione della permeabilità e sovraespressione di pompe di efflusso (ad es. sistemi AcrAB‑TolC nei bacilli Gram‑negativi); determinanti plasmidici come le proteine Qnr (che proteggono le topoisomerasi), l’enzima modificante AAC(6′)‑Ib‑cr e pompe codificate da qepA/oqxAB. La selezione stepwise di varianti con MIC progressivamente più alte può favorire fenomeni di cross‑resistenza tra diversi fluorochinoloni.

L’attività dipende anche dal microambiente: i farmaci risultano più efficaci su batteri in attiva replicazione; la penetrazione intracellulare, in genere buona, contribuisce all’azione su alcuni patogeni cosiddetti “atipici”. A livello molecolare, l’interazione con un ponte acqua‑ione Mg2+ è importante per l’ancoraggio al complesso topoisomerasi‑DNA; variazioni del pH e della disponibilità di cationi possono quindi modulare l’attività in vitro. Questi elementi aiutano a comprendere perché la scelta della molecola e dello schema posologico debbano essere calibrate sul patogeno, sul sito d’infezione e sui parametri di sensibilità.

Indicazioni terapeutiche

I fluorochinoloni sono antibiotici ad ampio spettro utilizzati per trattare diverse infezioni batteriche. Sono particolarmente efficaci contro batteri Gram-negativi e alcuni Gram-positivi. Le indicazioni terapeutiche variano a seconda del principio attivo specifico e della gravità dell’infezione.

Questi antibiotici sono comunemente impiegati nel trattamento di infezioni complicate delle vie urinarie, prostatiti batteriche, alcune forme di polmonite e infezioni gastrointestinali causate da batteri come Salmonella e Shigella. Inoltre, sono utilizzati per trattare infezioni della pelle e dei tessuti molli, nonché alcune infezioni oculari e otologiche.

Tuttavia, l’uso dei fluorochinoloni è stato recentemente ristretto per alcune indicazioni. Ad esempio, non sono raccomandati per il trattamento di faringiti, tonsilliti, laringiti, bronchiti acute e per la profilassi della diarrea del viaggiatore, a meno che non vi siano alternative terapeutiche appropriate. (aifa.gov.it)

Inoltre, l’uso dei fluorochinoloni dovrebbe essere riservato ai casi in cui altri antibiotici comunemente raccomandati siano considerati inadeguati. Questo approccio mira a ridurre il rischio di effetti indesiderati gravi e a limitare lo sviluppo di resistenze batteriche.

Effetti collaterali e avvertenze

I fluorochinoloni sono generalmente ben tollerati, ma possono causare effetti collaterali, alcuni dei quali gravi e potenzialmente irreversibili. Tra gli effetti avversi più significativi vi sono le tendinopatie, inclusa la rottura del tendine d’Achille, che possono manifestarsi anche dopo un breve periodo di trattamento. (msdmanuals.com)

Altri effetti collaterali includono neuropatie periferiche, che possono insorgere subito dopo l’assunzione e risultare permanenti, e disturbi del sistema nervoso centrale, come convulsioni, aumento della pressione intracranica e psicosi tossiche. Possono inoltre verificarsi sintomi come ansia, insonnia, alterazioni dell’umore e allucinazioni.

L’uso dei fluorochinoloni è stato associato a un aumento del rischio di aneurisma e dissezione aortica, soprattutto in pazienti con fattori di rischio preesistenti. Pertanto, è fondamentale valutare attentamente il rapporto beneficio/rischio prima di prescrivere questi antibiotici.

Inoltre, possono verificarsi reazioni di ipersensibilità, epatotossicità e fotosensibilità. I pazienti devono essere informati di questi rischi e istruiti a interrompere il trattamento e consultare immediatamente un medico in caso di sintomi sospetti.

In conclusione, i fluorochinoloni rappresentano una classe di antibiotici efficace per il trattamento di diverse infezioni batteriche. Tuttavia, a causa dei potenziali effetti collaterali gravi, il loro uso deve essere attentamente valutato e riservato ai casi in cui altri antibiotici non siano appropriati.

Per approfondire

AIFA: Antibiotici fluorochinolonici – Avvertenze importanti – Documento ufficiale dell’Agenzia Italiana del Farmaco sulle avvertenze relative all’uso dei fluorochinoloni.

EMA: Restrizioni d’uso dei fluorochinoloni – Comunicazione dell’Agenzia Europea per i Medicinali sulle restrizioni d’uso dei fluorochinoloni.

Manuale MSD: Fluorochinoloni – Informazioni dettagliate sui fluorochinoloni, incluse indicazioni terapeutiche ed effetti collaterali.

SIMG: Guida aggiornata sull’uso degli antibiotici fluorochinolonici – Guida della Società Italiana di Medicina Generale sull’uso appropriato dei fluorochinoloni.