Chi soffre di glaucoma si trova spesso a dover assumere cortisone per altre malattie, come asma, allergie, malattie reumatiche o dermatiti, e si chiede se questo possa peggiorare la vista o la pressione dell’occhio. Il dubbio è più che legittimo: i corticosteroidi sono farmaci molto efficaci ma, in alcune persone, possono aumentare la pressione intraoculare e favorire un cosiddetto “glaucoma da steroidi”.
In questo articolo vedremo in modo chiaro e non allarmistico come il cortisone può influenzare il glaucoma, quali vie di somministrazione sono più delicate, quando è opportuno valutare alternative e quali precauzioni generali discutere con oculista e medico curante. Le informazioni sono di carattere generale e non sostituiscono il parere personalizzato del proprio specialista.
Effetti del cortisone sul glaucoma
Il glaucoma è una malattia del nervo ottico, spesso legata a un aumento della pressione intraoculare (PIO), cioè della pressione del liquido presente all’interno dell’occhio. Il cortisone, o più correttamente i corticosteroidi, può interferire con i meccanismi di drenaggio di questo liquido (umor acqueo) a livello del trabecolato, una sorta di “filtro” che regola l’uscita del fluido dall’occhio. In soggetti predisposti, l’uso di steroidi può rendere questo filtro meno efficiente, con conseguente aumento della PIO. Se l’aumento è significativo e prolungato, il nervo ottico può danneggiarsi, aggravando un glaucoma già esistente o favorendo la comparsa di un glaucoma secondario.
Non tutte le persone reagiscono allo stesso modo al cortisone: esistono i cosiddetti “responder agli steroidi”, cioè soggetti in cui anche dosi relativamente basse o trattamenti non lunghissimi possono determinare un aumento misurabile della pressione oculare. Tra questi rientrano spesso persone con glaucoma primario ad angolo aperto, ipertensione oculare, forte miopia, familiarità per glaucoma o alcune malattie sistemiche come il diabete. In chi ha già un glaucoma diagnosticato, anche un modesto incremento pressorio può essere rilevante, perché il nervo ottico è più vulnerabile rispetto a quello di un occhio sano.
Gli effetti del cortisone sul glaucoma dipendono molto dalla via di somministrazione. I colliri cortisonici e le iniezioni intraoculari o perioculari hanno un impatto diretto sull’occhio e sono quelli più frequentemente associati a rialzi importanti della PIO, soprattutto se usati per settimane o mesi. Tuttavia, anche i corticosteroidi assunti per bocca, per via endovenosa, inalatoria (spray per asma o BPCO), nasale o applicati sulla pelle intorno agli occhi possono, in alcuni casi, contribuire a un aumento della pressione intraoculare, specie se la terapia è prolungata o ad alto dosaggio.
È importante sottolineare che il cortisone non è “vietato” in assoluto a chi ha il glaucoma, ma richiede una valutazione più attenta del rapporto rischio/beneficio e un monitoraggio oculistico più stretto. In molte situazioni cliniche il cortisone è insostituibile o comunque il farmaco più efficace per controllare infiammazione e malattie potenzialmente gravi; in questi casi, l’obiettivo non è evitarlo a tutti i costi, ma usarlo alla dose minima efficace, per il tempo più breve possibile e sotto stretto controllo dell’oculista, che potrà adeguare la terapia antiglaucomatosa se necessario.
Alternative al cortisone
Quando una persona con glaucoma ha bisogno di una terapia antinfiammatoria o antiallergica, è legittimo chiedersi se esistano alternative al cortisone che comportino un rischio minore per la pressione oculare. In molti ambiti della medicina, oggi sono disponibili farmaci non steroidei che possono, in alcune situazioni, sostituire o ridurre l’uso di corticosteroidi. Tuttavia, la scelta dipende sempre dalla patologia da trattare, dalla sua gravità e dalla risposta individuale: non esiste un’unica soluzione valida per tutti, e la decisione va presa con lo specialista di riferimento, tenendo conto anche dello stato del glaucoma e dei valori pressori attuali.
Per le allergie oculari lievi o moderate, ad esempio, l’oculista può valutare l’impiego di colliri antistaminici o stabilizzatori di membrana mastocitaria, che riducono prurito, bruciore e arrossamento senza gli stessi rischi pressori dei cortisonici. In alcune forme infiammatorie dell’occhio, si possono utilizzare farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) in collirio, che hanno un profilo di rischio diverso rispetto ai corticosteroidi, pur non essendo privi di possibili effetti collaterali. Anche la lubrificazione intensa con lacrime artificiali può contribuire a ridurre i sintomi in quadri irritativi o lievi, limitando il ricorso a steroidi topici.
In ambito respiratorio, per asma e broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), i cortisonici inalatori rappresentano spesso la terapia cardine. In alcuni pazienti con glaucoma, il pneumologo può valutare, quando clinicamente appropriato, l’uso di dosi minime efficaci, l’associazione con altri farmaci broncodilatatori o, in casi selezionati, il passaggio a schemi terapeutici che riducano l’esposizione steroidea complessiva. Anche per le riniti allergiche, talvolta è possibile utilizzare antistaminici orali o spray nasali non steroidei, o immunoterapia allergene-specifica, sempre su indicazione dello specialista.
Per malattie reumatologiche, dermatologiche o autoimmuni, negli ultimi anni si sono diffusi farmaci cosiddetti “steroid-sparing”, cioè in grado di ridurre o sostituire il cortisone nel lungo periodo (per esempio immunosoppressori tradizionali o farmaci biologici). Queste opzioni, però, hanno indicazioni e rischi propri e non sono automaticamente preferibili solo perché non contengono cortisone. Il messaggio chiave è che, in presenza di glaucoma, vale la pena segnalare sempre al medico la propria condizione oculare, in modo che possa valutare se esistono alternative, aggiustamenti di dose o strategie di monitoraggio più adatte al singolo caso.
Consigli per l’uso sicuro
Per chi soffre di glaucoma e deve assumere cortisone, alcuni accorgimenti generali possono contribuire a ridurre i rischi. Il primo passo è informare sempre tutti i medici curanti (medico di base, pneumologo, reumatologo, dermatologo, allergologo, ecc.) della presenza di glaucoma o di ipertensione oculare, specificando se si è già in terapia con colliri antiglaucomatosi o se si è stati sottoposti a interventi chirurgici oculari. Molti pazienti danno per scontato che questa informazione sia nota, ma non sempre è così, soprattutto quando si consultano nuovi specialisti o si accede al pronto soccorso.
Un secondo aspetto fondamentale è evitare il fai-da-te con i cortisonici, sia sistemici che topici. Colliri, pomate oculari, spray nasali, creme per il viso e le palpebre, così come compresse o iniezioni di cortisone, non dovrebbero essere iniziati, prolungati o sospesi senza indicazione medica. L’uso “a intermittenza” o prolungato oltre le prescrizioni, tipico ad esempio di alcune allergie stagionali o dermatiti, può esporre a un aumento della pressione oculare non monitorato. Allo stesso modo, interrompere bruscamente una terapia cortisonica sistemica può essere pericoloso per altri organi e va sempre fatto sotto controllo medico.
È consigliabile programmare controlli oculistici più ravvicinati quando si prevede una terapia cortisonica di durata medio-lunga, soprattutto se si tratta di colliri o iniezioni intraoculari, oppure di alte dosi sistemiche. L’oculista potrà misurare la pressione intraoculare, valutare il nervo ottico e, se necessario, modificare la terapia antiglaucomatosa (ad esempio aggiungendo o cambiando colliri) per compensare l’eventuale rialzo pressorio. In alcuni casi, può essere utile effettuare una misurazione della PIO prima di iniziare il cortisone, per avere un valore di riferimento, e poi ripeterla a distanza di alcune settimane dall’avvio della terapia.
Infine, è importante prestare attenzione a eventuali sintomi nuovi o peggiorati durante il trattamento con cortisone: visione offuscata, comparsa di aloni colorati intorno alle luci, mal di testa o dolore oculare, peggioramento della qualità visiva rispetto al solito. Sebbene il glaucoma spesso sia asintomatico nelle fasi iniziali, un cambiamento percepibile della vista merita sempre una valutazione oculistica tempestiva. In presenza di dubbi, è preferibile contattare il proprio oculista o il medico curante piuttosto che sospendere autonomamente il cortisone o i colliri per il glaucoma.
Quando evitare il cortisone
Stabilire quando il cortisone debba essere evitato del tutto in un paziente con glaucoma è una decisione complessa, che spetta al medico sulla base della gravità della malattia da trattare e dello stato del nervo ottico. In linea generale, si cerca di evitare o limitare il cortisone quando esistono valide alternative terapeutiche non steroidee e quando il glaucoma è avanzato, con campo visivo già molto compromesso o con storia di marcati rialzi pressori in risposta a precedenti terapie cortisoniche. In questi casi, anche un breve periodo di pressione molto alta può comportare un rischio significativo per la residua funzione visiva.
Particolare prudenza è richiesta nei pazienti che in passato hanno già manifestato un “glaucoma da steroidi” o un aumento importante della PIO in seguito a colliri cortisonici, iniezioni intraoculari o terapie sistemiche. Questi soggetti sono verosimilmente “responder” e, se possibile, è preferibile orientarsi verso farmaci alternativi o, se il cortisone è indispensabile, utilizzarlo alla dose minima e per il tempo più breve, con monitoraggi molto ravvicinati. Anche nei bambini e nei giovani adulti con glaucoma o forte familiarità, l’uso di cortisonici oculari o sistemici prolungati richiede una valutazione particolarmente attenta.
Un’altra situazione delicata è rappresentata dai pazienti con ipertensione oculare non ancora evoluta in glaucoma, ma con fattori di rischio aggiuntivi (spessore corneale ridotto, familiarità, alterazioni iniziali del nervo ottico). In questi casi, l’esposizione prolungata a cortisone può essere uno degli elementi che favoriscono la progressione verso un vero e proprio glaucoma. Per questo motivo, quando si programma una terapia steroidea cronica, è opportuno coinvolgere l’oculista per definire un piano di controlli e valutare se sia possibile ridurre il carico steroideo complessivo.
Va ricordato, tuttavia, che ci sono condizioni mediche in cui il cortisone rappresenta un trattamento salvavita o comunque essenziale per prevenire danni gravi ad altri organi (ad esempio alcune malattie autoimmuni, riacutizzazioni severe di asma o BPCO, patologie neurologiche). In questi contesti, “evitare” il cortisone potrebbe essere più rischioso che assumerlo, anche per la salute generale del paziente. L’obiettivo diventa allora quello di gestire al meglio il rischio oculare: informare l’oculista, intensificare i controlli, ottimizzare la terapia antiglaucomatosa e, se necessario, considerare interventi chirurgici o laser per stabilizzare la pressione intraoculare nel lungo periodo.
In sintesi, chi soffre di glaucoma può, in molti casi, assumere cortisone, ma solo all’interno di un percorso condiviso tra oculista e gli altri specialisti, con attenzione alla via di somministrazione, alla durata della terapia e ai fattori di rischio individuali. Il cortisone non è un farmaco “proibito”, bensì uno strumento potente che va usato con prudenza, monitoraggio e consapevolezza, valutando quando siano possibili alternative e quando, invece, i benefici sistemici superano i potenziali rischi oculari.
Per approfondire
Fluticasone inalatore e pressione intraoculare – ichgcp.net Scheda di studio clinico che descrive l’associazione tra steroidi sistemici e topici, incluse applicazioni perioculari, e aumento della pressione intraoculare con rischio di glaucoma.
Beclometasone nasale e glaucoma – ichgcp.net Registro di studio che conferma come una quota rilevante di pazienti, soprattutto con glaucoma ad angolo aperto, possa mostrare aumento pressorio in risposta ai corticosteroidi.
I farmaci per il glaucoma – Società Italiana di Farmacologia Articolo divulgativo che illustra i principali farmaci coinvolti nel glaucoma, con attenzione al ruolo dei corticosteroidi come fattore di rischio.
Pressione oculare alta e glaucoma secondario – hylocchio.it Approfondimento specialistico che spiega come una parte dei glaucomi secondari sia legata alla terapia cortisonica e perché servano controlli periodici.
Farmaci che danneggiano gli occhi – Torrinomedica Panoramica sui medicinali potenzialmente nocivi per l’occhio, con una sezione dedicata ai corticosteroidi e al glaucoma da steroidi.