Questionario mMRC (da Fletcher CM BMJ 1960: 2: 1662)

Questionario CAT (COPD Assessment Test CAT™) (da Jones et al. ERJ 2009; 34(3):648–54)

Grado 0	Ho dispnea solo per sforzi intensi (es. salire le scale, pedalare)
Grado 1	Mi manca il fiato se cammino veloce (o corro) in piano o in lieve salita
Grado 2	Su percorsi piani cammino più lentamente dei miei coetanei, oppure ho necessità di fermarmi per respirare quando cammino a passo normale
Grado 3	Ho necessità di fermarmi per respirare dopo aver camminato in piano per circa 100 metri o per pochi minuti
Grado 4	Mi manca il fiato a riposo, per uscire di casa o per vestirmi/spogliarmi

Non tossisco mai	1 2 3 4 5	Tossisco sempre
Il mio petto è completamente libero da catarro (muco)	1 2 3 4 5	Il mio petto è tutto pieno di catarro (muco)
Non avverto alcuna sensazione di costrizione al petto	1 2 3 4 5	Avverto una forte sensazione di costrizione al petto
Quando cammino in salita o salgo una rampa di scale non avverto mancanza di fiato	1 2 3 4 5	Quando cammino in salita o salgo una rampa di scale avverto una forte mancanza di fiato
Non avverto limitazioni nello svolgere qualsiasi attività in casa	1 2 3 4 5	Avverto gravi limitazioni nello svolgere qualsiasi attività in casa
Mi sento tranquillo ad uscire di casa nonostante la mia malattia polmonare	1 2 3 4 5	Non mi sento affatto tranquillo ad uscire di casa a causa della mia malattia polmonare
Dormo profondamente	1 2 3 4 5	Non riesco a dormire profondamente a causa della mia malattia polmonare
Ho molta energia	1 2 3 4 5	Non ho nessuna energia

Diagnosi

Le principali linee guida internazionali e nazionali (GOLD 2020, NICE 2020, gestione clinica integrata BPCO 2014) concordano nel raccomandare che la diagnosi di BPCO venga considerata in presenza di sintomi respiratori e/o storia di esposizione a fattori di rischio (in particolare il fumo) e confermata da spirometria che dimostri ostruzione bronchiale persistente.

Parametro diagnostico fondamentale:
FEV1/FVC < 0,70 (post-broncodilatatore)

Classificazione della gravità (basata su FEV1):
· Lieve = FEV1 ≥ 80% del teorico
· Moderata = FEV1 < 80% e ≥ 50%
· Grave = FEV1 < 50% e ≥ 30%
· Molto grave = FEV1 < 30%

L’uso del rapporto fisso 0,70 può generare falsi negativi nei soggetti <50 anni e falsi positivi negli >50 anni.
Il limite inferiore di normalità (LLN) sarebbe più accurato, ma non esistono studi clinici comparativi.

La BPCO è una condizione eterogenea: la sola spirometria non basta a definire la gravità.
Variabili aggiuntive: frequenza delle riacutizzazioni, dispnea, capacità di esercizio, comorbilità, BMI.

Indagini di secondo livello

La spirometria globale (misura dei volumi polmonari) è utile per valutare iperinsufflazione e intrappolamento aereo.
La DLCO aiuta a identificare enfisema e sospetta ipertensione polmonare.
Possono essere necessari approfondimenti radiologici.

PDTA regionali

I PDTA sottolineano l’importanza della spirometria per diagnosi, stadiazione e monitoraggio.
Per nuove diagnosi, la spirometria semplice deve essere eseguita dopo la risoluzione di eventuali fasi acute.

Il MMG può eseguire la spirometria semplice o inviare allo specialista.
I soggetti da indagare: fumatori, esposti a fattori ambientali, sintomatici (tosse, secrezioni, dispnea).

Se FEV1 < 50% o quadro clinico grave → invio allo specialista entro 6 mesi.

Per i pazienti già in trattamento

a) Spirometria semplice entro 1 anno dalla pubblicazione della Nota 99 (se non già eseguita).
b) Se già eseguita, il valore FEV1 è valido per gli usi prescrittivi.
c) Ripetizione consigliata ogni 2 anni, salvo necessità cliniche.

Invio allo specialista entro 12 mesi se:
· FEV1 < 50%
· Mancata risposta clinica a LABA/LAMA o LABA/ICS
· Persistenza di dispnea o frequenti riacutizzazioni

Il trattamento farmacologico

La BPCO è una patologia cronica evolutiva. Obiettivi del trattamento:
· ridurre i sintomi
· aumentare la tolleranza allo sforzo
· prevenire riacutizzazioni
· rallentare la progressione
· ridurre la mortalità

La terapia inalatoria con broncodilatatori è il cardine del trattamento.
L’aderenza è bassa (22–33%).

Raccomandazioni GOLD – Terapia iniziale

Gruppo A: broncodilatatore (short o long acting)
Gruppo B: LABA oppure LAMA
Gruppo C: LAMA
Gruppo D: LAMA oppure LABA+LAMA (se molto sintomatici) oppure LABA+ICS (se eosinofili >300 o pregressa asma)

Escalation terapeutica

Per ridurre la dispnea:
1º step: LABA/LAMA
2º step: triplice LABA/LAMA/ICS

Per ridurre le riacutizzazioni:
1º step: LABA/LAMA oppure LABA/ICS
2º step: triplice LABA/LAMA/ICS

De-escalation ICS se: polmonite, indicazione inappropriata, assenza di risposta.

Gli erogatori

Le evidenze mostrano sovrapponibilità tra i diversi device.
La scelta deve basarsi su caratteristiche e preferenze del paziente.
Fondamentale il training pratico e il re-check periodico.

Considerazioni conclusive

Tutte le classi migliorano dispnea e tolleranza allo sforzo; alcune riducono le riacutizzazioni.
Le differenze tra farmaci della stessa classe sono generalmente modeste.
La terapia triplice mostra vantaggi limitati rispetto alla duplice.

Servono studi comparativi diretti con esiti clinicamente rilevanti.

Tabella 1 – Sintesi delle modalità di prescrizione e dei tempi di esecuzione della spirometria e ricorso allo specialista

Cosa fare	A chi farlo	In quali tempi	Note sulle terapie in corso
Indagine di 1º livello (spirometria semplice)	Tutti i pazienti in trattamento con una terapia inalatoria o che stanno per iniziarla devono eseguire o aver eseguito una spirometria semplice. Il MMG, dopo adeguata formazione, può eseguire ed interpretare la spirometria semplice.	Pazienti già in trattamento: · entro 1 anno dalla pubblicazione della Nota AIFA 99.	La Nota AIFA 99 riguarda la prescrizione della terapia inalatoria di mantenimento nei pazienti con BPCO.
* per specialista si intende:
Specialista operante presso strutture identificate dalle Regioni e dotato della strumentazione necessaria per indagini di secondo livello (spirometria globale, DLCO, imaging).	Una spirometria eseguita nell’ultimo anno è valida. In caso di riacutizzazioni, la spirometria va ripetuta dopo la stabilizzazione clinica.	Nuovi trattamenti: · spirometria semplice entro 6 mesi, secondo gravità e PDTA locali.	Una volta stabilizzato il paziente, il medico può considerare la terapia di mantenimento con i farmaci della Nota. Le triplici terapie (unico inalatore) restano di esclusiva prescrizione specialistica.

In base al FEV1 rilevato e alla risposta clinica, il MMG decide se ricorrere allo specialista.

Cosa fare	A chi farlo	In quali tempi	Note sulle terapie in corso
Invio allo specialista* per indagini di 2º livello (spirometria globale, DLCO, imaging).	· Pazienti di nuova diagnosi con FEV1 < 50% (fuori dalla fase acuta). · Pazienti con sintomatologia importante o frequenti riacutizzazioni.	Entro 6 mesi dall’inizio della terapia.	Durante i 6 mesi successivi alla fase acuta è possibile prescrivere tutti i farmaci della Nota, eccetto le triplici (unico inalatore), riservate allo specialista.
	· Pazienti già in trattamento con FEV1 < 50%. · Pazienti già in triplice terapia (inalatori separati). · Pazienti in LABA/LAMA o LABA/ICS con risposta insufficiente.	Entro 1 anno dalla pubblicazione della Nota.	Possibile mantenere o modificare la terapia nelle more della visita specialistica. Le triplici (unico inalatore) restano di esclusiva prescrizione specialistica.
	Pazienti già in triplice terapia (unico inalatore) prescritta dallo specialista.	Fino alla scadenza del PT in corso.	Continuare la triplice fino al controllo specialistico programmato.

Bibliografia