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L’aneurisma cerebrale è una dilatazione localizzata di un’arteria all’interno del cranio, dovuta a un indebolimento della parete vascolare. Nella maggior parte dei casi rimane silente per tutta la vita e viene scoperto per caso durante esami di imaging eseguiti per altri motivi. Tuttavia, quando si rompe può causare un’emorragia subaracnoidea, una delle emergenze neurologiche più gravi per rischio di mortalità e disabilità. Conoscere che cos’è un aneurisma, come si forma e perché merita attenzione consente di orientarsi meglio tra i successivi passaggi diagnostici e terapeutici.
Questo articolo propone una panoramica chiara ma rigorosa sull’aneurisma cerebrale, utile a clinici, studenti e lettori interessati. Nella prima parte viene definito il problema e spiegate le sue caratteristiche fondamentali; nelle sezioni successive, che proseguiranno il tema, verranno affrontate le cause, i sintomi, gli strumenti diagnostici e le opzioni di trattamento. L’obiettivo è offrire un lessico comune e criteri di base per interpretare correttamente i referti radiologici e le scelte cliniche, evitando semplificazioni fuorvianti.
Cos’è l’aneurisma cerebrale
Per aneurisma cerebrale si intende una protrusione o dilatazione focale della parete di un’arteria intracranica che supera il diametro del vaso sano e ne altera la normale architettura. È il risultato di un indebolimento delle componenti strutturali della parete (intima, lamina elastica interna e media muscolare), generalmente in corrispondenza di punti di biforcazione del circolo di Willis, dove le sollecitazioni emodinamiche sono maggiori. L’aneurisma non è un “tumore” e non cresce per replicazione cellulare incontrollata: è piuttosto una deformazione della parete vascolare. In base alla forma, si distinguono aneurismi sacculari (a “sacca” o “berry”), i più frequenti, fusiformi (dilatazione del segmento vasale a fuso), e aneurismi disseccanti (associati a scollamento degli strati parietali); più raramente si osservano aneurismi infettivi (detti “micotici”) secondari a processi settici. La sede tipica comprende arteria comunicante anteriore, cerebrale media, comunicante posteriore e biforcazione dell’arteria basilare, ma possono formarsi in qualsiasi distretto intracranico.
La classificazione morfologica è utile sia per stimare il rischio di rottura sia per pianificare l’approccio terapeutico. Oltre alla forma, si valuta la dimensione: molto piccoli (<3 mm), piccoli (3–6 mm), medi (7–12 mm), grandi (13–24 mm) e giganti (≥25 mm). I parametri geometrici includono il rapporto cupola/colletto (dome-to-neck ratio), la presenza di lobi o blebs (piccole estroflessioni sulla cupola), l’orientamento della sacca rispetto al flusso e le relazioni con rami perforanti o con l’origine di arterie essenziali. Ad esempio, un colletto ampio può rendere più complesso il trattamento endovascolare con coil, mentre un colletto stretto può favorirne la stabilità; viceversa, la vicinanza a rami critici può orientare verso strategie diverse o suggerire cautela anche in fase diagnostica. Le varianti anatomiche del circolo di Willis e il diametro del vaso portante influenzano sia la fisiopatologia sia l’operabilità.
Alla base della formazione aneurismatica convivono fattori intrinseci della parete vascolare e fattori emodinamici. Nelle zone di biforcazione e curvatura elevata, il gradiente di shear stress e le forze di impatto del getto di flusso possono indurre rimodellamento nel tempo. Se questo rimodellamento è maladattativo, si osservano discontinuità della lamina elastica interna, perdita di cellule muscolari lisce e sostituzione con tessuto fibrocollagene meno resistente. La risposta infiammatoria, con infiltrato macrofagico e produzione di metalloproteasi, può ulteriormente indebolire la parete, favorendo la formazione della sacca e la comparsa di microlobulazioni. Inoltre, la microarchitettura della cupola aneurismatica risulta spesso impoverita di elastina e più sottile, rendendola vulnerabile a fluttuazioni pressorie. Questi processi non sono “statici”: un aneurisma può rimanere stabile per anni o evolvere in dimensioni e forma; la traiettoria dipende dall’interazione tra biologia della parete e carichi emodinamici.
Dal punto di vista clinico è essenziale distinguere tra aneurisma non rotto (non complicato) e aneurisma rotto. L’aneurisma non rotto è spesso asintomatico e viene rilevato incidentalmente all’angio-TC o all’angio-RM eseguite per cefalea, trauma o altri motivi. Talora può dare segni di massa o compressione su strutture vicine (ad esempio, diplopia per coinvolgimento del III nervo in aneurismi della comunicante posteriore, o disturbi oculari in aneurismi del segmento cavernoso della carotide interna), ma questa evenienza è relativamente meno comune. L’aneurisma rotto, invece, è causa di emorragia subaracnoidea e, talvolta, di emorragia intraparenchimale o intraventricolare; esordisce tipicamente con cefalea “a rombo di tuono” e può associarsi a perdita di coscienza, crisi epilettiche o deficit focali. Il rischio di rottura non è uniforme: tende ad aumentare con la dimensione e con determinate sedi (circolazione posteriore e comunicante anteriore), e con morfologie irregolari; anche la crescita documentata nel tempo è un segnale di rischio. Questa eterogeneità spiega perché la sola “grandezza” non sia sempre sufficiente per decidere l’atteggiamento clinico.
Un’altra caratteristica importante è la distinguibilità degli aneurismi rispetto ad altre patologie vascolari intracraniche, come le malformazioni artero-venose (MAV) o i dolicoectasie. Le MAV coinvolgono una comunicazione diretta tra arterie e vene senza letto capillare, con emodinamica e rischi diversi; gli aneurismi, invece, sono patologia della parete arteriosa. Esistono inoltre dilatazioni non aneurismatiche (pseudodilatazioni o ectasie) che possono simulare aneurismi all’imaging, imponendo un’accurata caratterizzazione. In termini di gestione, un aneurisma non rotto può essere monitorato periodicamente oppure trattato in modo preventivo; le opzioni includono tecniche microchirurgiche (clip posizionata sul colletto per escludere l’aneurisma dal circolo) e opzioni endovascolari (embolizzazione con spirali, stent-assistito, dispositivi flow-diverter). La scelta dipende da anatomia, rischio stimato di rottura, età e comorbilità. È importante sottolineare che farmaci come gli anticoagulanti non “curano” un aneurisma: possono essere indicati o controindicati per altre ragioni cliniche, ma non determinano l’esclusione della sacca dal flusso. Per questo, la valutazione è multidisciplinare e personalizzata, basata su parametri morfologici, clinici e di imaging avanzato.
Cause principali
La genesi degli aneurismi cerebrali è multifattoriale: all’alterazione strutturale della parete arteriosa si sommano fattori emodinamici e predisposizioni individuali. Tra i fattori non modificabili rientrano l’età, il sesso femminile (specie dopo la menopausa) e la familiarità, con rischio maggiore quando sono presenti più casi in parenti di primo grado. Alcune condizioni ereditarie aumentano la vulnerabilità della parete vascolare, come il rene policistico autosomico dominante, la sindrome di Ehlers-Danlos di tipo vascolare e, più raramente, altre malattie del connettivo o la coartazione aortica.
Tra i fattori modificabili, il fumo di sigaretta e l’ipertensione arteriosa sono i più solidamente associati alla formazione e alla crescita aneurismatica, anche per l’effetto combinato su infiammazione, stress ossidativo e carichi di parete. Contribuiscono inoltre il consumo eccessivo di alcol e l’uso di sostanze simpaticomimetiche (ad esempio cocaina), che possono determinare brusche variazioni pressorie. Dislipidemia, diabete e altre comorbilità cardiovascolari possono concorrere al rimodellamento vascolare, pur con un contributo meno diretto.
Le condizioni emodinamiche locali giocano un ruolo cruciale: i punti di biforcazione e le curvature accentuate del circolo di Willis concentrano forze di shear e impatto del getto ematico, favorendo microlesioni della lamina elastica interna. Varianti anatomiche (ipoplasia o assenza di alcuni segmenti, diametri asimmetrici) e irregolarità del flusso possono creare zone di stress parietale sostenuto, che nel tempo conducono alla dilatazione focale e alla formazione della sacca.
Cause meno frequenti includono gli aneurismi “micotici” secondari a infezioni ematiche, i pseudoaneurismi post-traumatici o iatrogeni e, in specifici contesti, forme disseccanti associate a dissezione arteriosa intracranica. Nella pratica clinica, più fattori coesistono nello stesso paziente, e la loro interazione determina non solo la comparsa dell’aneurisma ma anche la sua evoluzione nel tempo.
Sintomi iniziali
Molti aneurismi intracranici non rotti restano asintomatici e vengono identificati in modo incidentale durante esami eseguiti per altri motivi. L’assenza di sintomi non equivale necessariamente a rischio nullo, ma riflette la frequente stabilità di queste lesioni nel breve termine.
Quando presenti, i sintomi iniziali sono spesso legati all’effetto massa o alla compressione di strutture adiacenti. Aneurismi della comunicante posteriore possono provocare dolore retro-orbitario, diplopia, ptosi e midriasi per interessamento del III nervo cranico; localizzazioni parasellari o carotido-oftalmiche possono determinare calo visivo o difetti campimetrici per compressione del chiasma ottico; aneurismi del segmento cavernoso della carotide interna danno talora dolore periorbitario e disturbi oculomotori.
In una minoranza di casi si osserva la cosiddetta “cefalea sentinella”, un dolore improvviso e inusuale, talvolta accompagnato da nausea, fotofobia o rigidità nucale, attribuibile a minima fissurazione della cupola con piccola emorragia subaracnoidea. Questo quadro rappresenta un segnale di allarme e impone una valutazione urgente, poiché può precedere la rottura franca.
Altri sintomi possibili includono crisi epilettiche focali se l’aneurisma è in prossimità della corteccia, parestesie o lievi deficit focali transitori per irritazione locale, e modificazioni del comportamento o della memoria in aneurismi della comunicante anteriore con interessamento frontobasale. La variabilità clinica dipende da sede, dimensioni, morfologia e relazione con le strutture neurovascolari circostanti.
Diagnosi strumentale
La diagnosi di un aneurisma cerebrale si avvale di diverse tecniche di imaging avanzate, fondamentali per identificare la presenza, la dimensione e la localizzazione dell’aneurisma. Questi esami sono essenziali sia in situazioni di emergenza, come nel caso di sospetta emorragia subaracnoidea, sia in contesti di screening per pazienti a rischio.
La Tomografia Computerizzata (TC) è spesso il primo esame eseguito in urgenza per rilevare un’emorragia cerebrale. In particolare, l’angio-TC, che combina la TC con l’uso di mezzo di contrasto, permette di visualizzare i vasi sanguigni cerebrali e identificare eventuali aneurismi. (poliambulanza.it)
La Risonanza Magnetica (RM) e l’angio-RM offrono immagini dettagliate del cervello e dei vasi sanguigni senza l’uso di radiazioni ionizzanti. Questi esami sono particolarmente utili per la valutazione di aneurismi non rotti e per il follow-up dei pazienti trattati. (hsr.it)
L’angiografia cerebrale digitale, o angiografia a sottrazione digitale (DSA), rappresenta il gold standard nella diagnosi degli aneurismi cerebrali. Questa procedura invasiva prevede l’inserimento di un catetere nell’arteria femorale, che viene guidato fino ai vasi cerebrali per iniettare un mezzo di contrasto e ottenere immagini dettagliate dell’albero vascolare.
La scelta della tecnica diagnostica dipende dalle condizioni cliniche del paziente, dalla disponibilità delle apparecchiature e dall’esperienza del team medico. Una diagnosi accurata è fondamentale per pianificare il trattamento più appropriato e prevenire possibili complicanze.
Trattamenti chirurgici
Il trattamento degli aneurismi cerebrali mira a escludere l’aneurisma dalla circolazione sanguigna, prevenendo così il rischio di rottura e conseguente emorragia cerebrale. Le principali opzioni terapeutiche includono interventi chirurgici e procedure endovascolari, la cui scelta dipende da vari fattori, tra cui le caratteristiche dell’aneurisma e le condizioni del paziente.
Il clipping chirurgico è una tecnica tradizionale che prevede l’apertura del cranio (craniotomia) per accedere all’aneurisma. Una volta esposto, viene applicata una clip metallica alla base dell’aneurisma, isolandolo dal flusso sanguigno. Questo intervento richiede un’elevata precisione e l’uso di tecnologie avanzate, come il microscopio operatorio e il monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio, per garantire la sicurezza del paziente. (benech-neurochirurgia.it)
Il trattamento endovascolare, noto come coiling, consiste nell’inserire un catetere attraverso l’arteria femorale fino all’aneurisma, dove vengono rilasciate microspirali di platino (coils) che inducono la formazione di un trombo, occludendo l’aneurisma. Questa procedura è meno invasiva rispetto al clipping e spesso preferita per aneurismi di difficile accesso chirurgico. (neurochirurgobarzaghi.it)
Recentemente, sono stati introdotti dispositivi innovativi come il Woven EndoBridge (WEB), un dispositivo metallico di forma cilindrica che viene posizionato all’interno dell’aneurisma per escluderlo dalla circolazione. Questa tecnica è stata utilizzata con successo in Italia, permettendo una rapida ripresa del paziente. (policlinico.mi.it)
La decisione sul tipo di trattamento da adottare viene presa da un team multidisciplinare, considerando le caratteristiche specifiche dell’aneurisma, l’età e le condizioni generali del paziente, nonché i rischi e i benefici associati a ciascuna procedura. Una valutazione accurata è essenziale per garantire il miglior esito possibile e ridurre il rischio di complicanze.
In conclusione, la gestione degli aneurismi cerebrali richiede un approccio personalizzato e multidisciplinare, che integri le più avanzate tecniche diagnostiche e terapeutiche per garantire la sicurezza e il benessere del paziente.
Per approfondire
Ospedale San Raffaele: Approfondimento sulle cause, diagnosi e trattamenti dell’aneurisma cerebrale.
Policlinico di Milano: Descrizione di un intervento innovativo per il trattamento degli aneurismi cerebrali.
Fondazione Poliambulanza: Informazioni dettagliate su sintomi, diagnosi e cure degli aneurismi cerebrali.
Gemelli Neuro Center: Panoramica sui trattamenti disponibili per gli aneurismi cerebrali.
Ospedale Mater Olbia: Resoconto di un intervento endovascolare per il trattamento di un aneurisma cerebrale.