Come si cura la necrosi delle ossa?

La necrosi delle ossa, o osteonecrosi, è una condizione in cui una porzione di tessuto osseo va incontro a morte perché non riceve più un adeguato apporto di sangue. Quando questo accade in prossimità di un’articolazione (per esempio anca, ginocchio, spalla), la superficie articolare può indebolirsi, collassare e portare a dolore intenso e artrosi precoce. Capire come si cura la necrosi ossea significa quindi intervenire il prima possibile per rallentare o arrestare la progressione del danno e, quando necessario, ricorrere alla chirurgia per preservare o sostituire l’articolazione.

Non esiste una “cura unica” valida per tutti: la strategia dipende dalla sede colpita, dall’estensione della necrosi, dallo stadio (iniziale o avanzato), dall’età e dal livello di attività del paziente, oltre che dalle malattie associate. In questa guida vengono illustrati i sintomi più frequenti, il percorso diagnostico, i principali trattamenti farmacologici e chirurgici, e il ruolo fondamentale della riabilitazione e della prevenzione, con un linguaggio il più possibile chiaro ma mantenendo la precisione clinica.

Sintomi della necrosi ossea

La necrosi ossea nelle fasi iniziali può essere subdola: in molti casi non dà sintomi evidenti o provoca solo un fastidio vago, che tende a comparire sotto sforzo e a migliorare con il riposo. Quando la sede interessata è la testa del femore (anca), il sintomo più tipico è un dolore profondo all’inguine o alla regione glutea, talvolta irradiato alla coscia o al ginocchio. Il dolore è spesso descritto come sordo, continuo, con fasi di peggioramento durante la deambulazione prolungata, la salita delle scale o i movimenti di rotazione dell’anca, e può interferire con attività quotidiane come vestirsi, allacciarsi le scarpe o alzarsi da una sedia.

Con il progredire della necrosi, il dolore tende a diventare più intenso e persistente, fino a comparire anche a riposo e durante la notte. Questo peggioramento è spesso correlato al collasso della porzione ossea sotto la cartilagine articolare (collasso subcondrale), che altera la forma dell’articolazione e aumenta lo sfregamento tra le superfici articolari. In questa fase possono comparire zoppia evidente, riduzione dell’escursione articolare (per esempio difficoltà ad aprire l’anca o a ruotarla) e una sensazione di “blocco” o rigidità, soprattutto al mattino o dopo periodi di immobilità. Il dolore può diventare così limitante da ridurre drasticamente la capacità di camminare per lunghi tratti o di svolgere attività lavorative e sportive.

Quando la necrosi interessa altre sedi, come il ginocchio, la spalla o la caviglia, i sintomi mantengono alcune caratteristiche comuni ma con localizzazioni diverse. Nel ginocchio il dolore è spesso localizzato alla regione mediale (interna) o laterale, peggiora con la stazione eretta prolungata, la discesa delle scale o il carico su superfici irregolari, e può associarsi a gonfiore e sensazione di instabilità. Nella spalla, invece, il dolore si avverte soprattutto nei movimenti di sollevamento del braccio e durante il sonno sul lato interessato. In tutti i casi, la progressiva limitazione funzionale può portare a compensi posturali, sovraccarico di altre articolazioni e peggioramento della qualità di vita.

Un aspetto importante è che i sintomi della necrosi ossea possono essere facilmente confusi con quelli di altre patologie articolari, come tendinopatie, borsiti o artrosi “classica”. Inoltre, in soggetti con fattori di rischio specifici (uso prolungato di corticosteroidi, abuso di alcol, malattie ematologiche, traumi importanti) la soglia di sospetto clinico dovrebbe essere più bassa, perché una diagnosi tardiva riduce le possibilità di adottare trattamenti conservativi efficaci. Per questo, la comparsa di dolore articolare persistente, non spiegato da traumi recenti e non responsivo alle comuni misure di riposo, merita sempre una valutazione ortopedica o reumatologica approfondita.

Diagnosi e progressione

La diagnosi di necrosi ossea si basa sulla combinazione di anamnesi (raccolta della storia clinica), esame obiettivo e indagini di imaging. Il medico indaga la presenza di fattori di rischio (terapie corticosteroidee ad alte dosi o prolungate, consumo eccessivo di alcol, malattie sistemiche come lupus, anemia falciforme, trapianti d’organo, traumi precedenti) e valuta la localizzazione e le caratteristiche del dolore. All’esame fisico, oltre alla dolorabilità alla palpazione e alla mobilizzazione dell’articolazione, si osservano spesso limitazioni del movimento e alterazioni della deambulazione, come zoppia o appoggio ridotto sull’arto interessato.

Gli esami di imaging sono fondamentali per confermare la diagnosi e stadiare la malattia. La radiografia tradizionale è di solito il primo esame eseguito, ma nelle fasi iniziali può risultare normale, perché le alterazioni strutturali dell’osso non sono ancora evidenti. Con il progredire della necrosi, compaiono segni radiografici tipici, come aree di densità ossea aumentata o ridotta, linee di frattura subcondrale e deformazione della testa femorale o di altre superfici articolari. Tuttavia, la metodica più sensibile nelle fasi precoci è la risonanza magnetica (RM), che permette di visualizzare le alterazioni del midollo osseo e dell’osso trabecolare prima che si manifestino cambiamenti radiografici, consentendo una diagnosi anticipata e una migliore pianificazione terapeutica.

Per descrivere la progressione della necrosi ossea vengono utilizzate diverse classificazioni in stadi, tra cui una delle più diffuse è la classificazione ARCO, che distingue fasi pre-radiografiche, fasi con segni radiografici ma senza collasso, e fasi con collasso e artrosi secondaria. In termini pratici, gli stadi iniziali (senza collasso) sono quelli in cui si può tentare con maggior probabilità di successo un trattamento conservativo o chirurgico di preservazione articolare, mentre negli stadi avanzati, quando la superficie articolare è già deformata e l’artrosi è conclamata, le opzioni si orientano più spesso verso la sostituzione protesica. La stadiazione non è solo un esercizio descrittivo, ma guida concretamente la scelta terapeutica e la prognosi.

Se non trattata o se diagnosticata tardivamente, la necrosi ossea tende a progredire verso il collasso della porzione ossea interessata, con conseguente perdita della congruenza articolare e sviluppo di artrosi secondaria. Questo processo può essere relativamente rapido in alcuni pazienti, soprattutto se la necrosi interessa una porzione estesa della superficie portante dell’articolazione o se persistono fattori di rischio non controllati (per esempio uso continuativo di corticosteroidi o microtraumi ripetuti da sovraccarico). Per questo motivo, nei soggetti a rischio elevato è raccomandabile un monitoraggio clinico e radiologico periodico, in modo da intercettare eventuali lesioni in fase precoce, quando le possibilità di preservare l’articolazione sono maggiori.

Trattamenti farmacologici

I trattamenti farmacologici nella necrosi ossea hanno obiettivi diversi: ridurre il dolore, migliorare la funzione articolare, cercare di rallentare la progressione del danno osseo e, quando possibile, favorire i processi di riparazione. È importante sottolineare che, allo stato attuale delle conoscenze, non esiste un farmaco universalmente riconosciuto come in grado di “guarire” la necrosi ossea, soprattutto nelle fasi avanzate. Tuttavia, in stadi iniziali e in pazienti selezionati, alcune terapie possono contribuire a stabilizzare il quadro o a ritardare la necessità di un intervento chirurgico maggiore, sempre all’interno di un piano di cura personalizzato definito dallo specialista.

Per il controllo del dolore si utilizzano comunemente analgesici e antinfiammatori non steroidei (FANS), con le stesse cautele previste per altre patologie muscoloscheletriche (monitoraggio di effetti collaterali gastrointestinali, renali e cardiovascolari, soprattutto in terapie prolungate). In alcuni casi possono essere impiegati farmaci ad azione centrale o coadiuvanti (come alcuni antidepressivi o anticonvulsivanti) quando il dolore assume caratteristiche croniche e complesse. La gestione farmacologica del dolore va sempre integrata con misure non farmacologiche, come la riduzione del carico sull’articolazione colpita, l’uso di ausili (bastoni, stampelle) e programmi di fisioterapia mirata, per evitare che il solo aumento di analgesici mascheri un peggioramento strutturale.

Un altro filone di trattamento riguarda i farmaci che agiscono sul metabolismo osseo, come i farmaci anti-riassorbitivi (per esempio i bisfosfonati) o gli agenti che stimolano la formazione ossea. Alcuni studi hanno suggerito che questi farmaci possano contribuire a stabilizzare la struttura ossea nelle fasi precoci di osteonecrosi, riducendo il rischio di collasso, ma le evidenze non sono univoche e l’uso in questo contesto è spesso off-label, cioè al di fuori delle indicazioni registrate. Farmaci come Prolia (denosumab), che appartengono alla classe degli anti-riassorbitivi e sono utilizzati in altre patologie del metabolismo osseo, vengono talvolta considerati in protocolli specialistici, ma la loro efficacia specifica nella necrosi ossea deve essere valutata caso per caso, alla luce delle linee guida e delle evidenze disponibili.

In letteratura sono stati proposti anche altri approcci farmacologici, come l’impiego di anticoagulanti o antiaggreganti in pazienti con disturbi della coagulazione che predispongono alla necrosi, vasodilatatori per migliorare il flusso sanguigno locale, o farmaci osteoinduttivi che stimolano la rigenerazione ossea. Tuttavia, per molte di queste strategie le prove di efficacia sono limitate o controverse, e il loro utilizzo è generalmente confinato a centri specialistici e a protocolli di ricerca. In ogni caso, la terapia farmacologica non sostituisce il monitoraggio radiologico e la valutazione ortopedica periodica: anche in presenza di un apparente miglioramento dei sintomi, è essenziale verificare se la struttura ossea stia effettivamente mantenendosi stabile o se la malattia stia progredendo verso stadi che richiedono un intervento chirurgico.

Opzioni chirurgiche

Le opzioni chirurgiche per la necrosi ossea si collocano lungo un continuum che va dalle procedure di preservazione articolare, mirate a salvare l’articolazione nativa nelle fasi iniziali, fino alla sostituzione protesica nelle fasi avanzate con collasso e artrosi. La scelta dell’intervento dipende da molteplici fattori: stadio della malattia, estensione e localizzazione della necrosi, età e livello di attività del paziente, presenza di comorbidità, aspettative funzionali e risultati attesi nel medio-lungo termine. In generale, quanto più precoce è la diagnosi, tanto maggiori sono le possibilità di adottare tecniche conservative che ritardino o evitino la necessità di una protesi.

Tra le procedure di preservazione articolare, una delle più note è la “core decompression” (decompressione del nucleo), che consiste nel praticare uno o più canali nell’osso necrotico per ridurre la pressione interna, migliorare la vascolarizzazione residua e stimolare i processi di riparazione. Questa tecnica può essere eseguita da sola o associata all’inserimento di innesti ossei (autologhi o omologhi) o di materiali sintetici osteoconduttivi, talvolta combinati con cellule mesenchimali o fattori di crescita nell’ambito della cosiddetta medicina rigenerativa. L’obiettivo è sostenere meccanicamente la zona indebolita e favorire la formazione di nuovo tessuto osseo vitale, soprattutto quando la necrosi non ha ancora determinato un collasso significativo della superficie articolare.

Altre opzioni conservative includono le osteotomie di riallineamento, che mirano a modificare l’asse di carico dell’articolazione per scaricare la zona necrotica e trasferire il peso su aree di osso sano. Queste procedure sono tecnicamente più complesse e richiedono un’accurata pianificazione preoperatoria, ma possono essere indicate in pazienti giovani con necrosi localizzate e deformità associate. In alcuni centri vengono inoltre utilizzate tecniche avanzate con innesti ossei vascolarizzati (per esempio prelevati dal perone), che portano con sé un proprio apporto sanguigno e possono contribuire a ripristinare la vitalità dell’area necrotica. Anche in questo caso, la selezione dei pazienti è cruciale e i risultati dipendono dall’esperienza del team chirurgico e dallo stadio della malattia.

Quando la necrosi è in fase avanzata, con collasso marcato della superficie articolare e artrosi secondaria, la soluzione più efficace per ridurre il dolore e ripristinare la funzione è spesso la sostituzione protesica. Nell’anca, ciò corrisponde all’impianto di una protesi totale d’anca; nel ginocchio, a una protesi monocompartimentale o totale a seconda dell’estensione del danno; nella spalla, a una protesi anatomica o inversa. Le protesi moderne offrono in genere ottimi risultati in termini di riduzione del dolore e miglioramento della mobilità, ma comportano comunque un’usura nel tempo, motivo per cui nei pazienti molto giovani si cerca, quando possibile, di posticipare l’intervento con procedure conservative. La decisione di procedere a una protesi deve essere condivisa tra paziente e chirurgo, dopo un’attenta valutazione dei benefici attesi, dei rischi e delle alternative disponibili.

Riabilitazione e prevenzione

La riabilitazione è una componente essenziale del percorso di cura della necrosi ossea, sia nei casi trattati in modo conservativo sia dopo un intervento chirurgico. Nelle fasi iniziali, quando si tenta di preservare l’articolazione, la fisioterapia ha l’obiettivo di mantenere la mobilità articolare, rinforzare la muscolatura di sostegno, migliorare il controllo neuromuscolare e correggere eventuali alterazioni posturali o schemi di movimento compensatori. Un programma ben strutturato può contribuire a ridurre il dolore, migliorare la funzione e limitare il sovraccarico sulla zona necrotica, in sinergia con le indicazioni sul carico (per esempio uso di bastoni o stampelle) fornite dall’ortopedico.

Dopo un intervento di preservazione articolare, come la core decompression o le osteotomie, la riabilitazione deve essere attentamente modulata in base alle indicazioni del chirurgo e ai tempi di guarigione ossea. In genere si prevede una fase iniziale di carico protetto o parziale, con esercizi a basso impatto per mantenere la mobilità e prevenire la rigidità, seguita da una progressiva reintroduzione del carico e da un lavoro di rinforzo muscolare più intenso. Il fisioterapista svolge un ruolo chiave nel monitorare la risposta al carico, adattare gli esercizi e educare il paziente a riconoscere eventuali segnali di sovraccarico, come dolore persistente o gonfiore, che richiedono un aggiustamento del programma.

Nel caso di sostituzione protesica, la riabilitazione è fondamentale per sfruttare al meglio i benefici dell’intervento. Subito dopo l’operazione si lavora sulla gestione del dolore, sulla prevenzione delle complicanze (per esempio trombosi venosa profonda) e sul recupero della mobilità di base, come sedersi, alzarsi, camminare con ausili. Nelle settimane successive, il focus si sposta sul recupero della forza, dell’equilibrio e della resistenza, con l’obiettivo di permettere al paziente di tornare alle attività quotidiane in sicurezza e, quando possibile, a un livello di attività fisica compatibile con il tipo di protesi e con le indicazioni del chirurgo. Il rispetto delle restrizioni di movimento (per esempio alcune posizioni da evitare dopo protesi d’anca) è essenziale per ridurre il rischio di lussazione o altre complicanze.

La prevenzione della necrosi ossea, o almeno la riduzione del rischio di svilupparla o di vederla progredire, passa attraverso la gestione dei fattori di rischio modificabili. Tra questi, l’uso di corticosteroidi ad alte dosi o per periodi prolungati dovrebbe essere sempre attentamente valutato e monitorato, cercando di utilizzare la dose minima efficace e di esplorare, quando possibile, terapie alternative. La riduzione o sospensione del consumo eccessivo di alcol è un altro pilastro preventivo, così come il controllo di patologie sistemiche che possono compromettere la microcircolazione ossea. Nei soggetti che hanno già sviluppato una necrosi in una sede, è importante un follow-up regolare e, se indicato, lo screening di altre articolazioni a rischio, in modo da intervenire precocemente in caso di nuove lesioni.

In sintesi, la cura della necrosi delle ossa richiede un approccio integrato che combini diagnosi precoce, valutazione accurata dello stadio di malattia e scelta ponderata tra trattamenti conservativi, farmacologici e chirurgici. Nelle fasi iniziali, la riduzione del carico, la fisioterapia mirata e, in casi selezionati, l’impiego di farmaci che agiscono sul metabolismo osseo possono contribuire a rallentare la progressione, mentre nelle fasi avanzate le procedure chirurgiche, fino alla sostituzione protesica, rappresentano spesso la soluzione più efficace per recuperare funzione e qualità di vita. La riabilitazione e la prevenzione, attraverso il controllo dei fattori di rischio e l’educazione del paziente, sono elementi trasversali a tutte le fasi del percorso, con l’obiettivo di preservare il più a lungo possibile la salute articolare.

Per approfondire

Osteonecrosi – Manuale MSD, Edizione Professionale offre una panoramica aggiornata e sintetica su cause, quadro clinico, diagnostica per immagini e principi di trattamento conservativo e chirurgico dell’osteonecrosi.

Osteonecrosi della testa del femore – Istituto Ortopedico Rizzoli descrive in dettaglio sintomi, percorso diagnostico con risonanza magnetica e principali opzioni terapeutiche, con particolare attenzione alle tecniche chirurgiche di preservazione articolare e protesiche.

Osteonecrosi della testa del femore – FisioScience approfondisce il ruolo del trattamento conservativo multimodale e della fisioterapia nella gestione dell’osteonecrosi, con indicazioni pratiche per i professionisti della riabilitazione.

Osteonecrosi asettica della testa del femore – Spotorno Foundation presenta un inquadramento clinico dell’osteonecrosi dell’anca e illustra diverse tecniche chirurgiche, incluse soluzioni innovative e la protesi d’anca nelle fasi avanzate.

Chirurgia conservativa nel trattamento dell’osteonecrosi della testa del femore – Università della Campania è una revisione scientifica che analizza le evidenze disponibili sulle procedure chirurgiche conservative, come core decompression e innesti ossei, evidenziandone indicazioni e limiti.