Che tipo di antibiotico è la vancomicina?

La vancomicina è un antibiotico di largo impiego in ambito ospedaliero, spesso riservato a infezioni gravi sostenute da batteri difficili da trattare con altri farmaci. Viene utilizzata soprattutto quando esiste il sospetto o la conferma di microrganismi resistenti, come lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA), o in pazienti che non possono assumere altri antibiotici per allergie o controindicazioni. Comprendere che tipo di antibiotico sia la vancomicina, come agisce, quando è indicata e quali precauzioni richiede è fondamentale sia per i professionisti sanitari sia per i pazienti che la ricevono.

Essendo un farmaco “critico” nella strategia di contrasto alla resistenza antimicrobica, la vancomicina deve essere prescritta e somministrata con particolare attenzione, seguendo linee guida aggiornate e monitorando con cura eventuali effetti collaterali. In questa guida analizzeremo la sua appartenenza di classe, il meccanismo d’azione, le principali indicazioni terapeutiche, gli effetti indesiderati più frequenti e le precauzioni d’uso, con un linguaggio il più possibile chiaro ma mantenendo il rigore scientifico necessario per un argomento così delicato.

Cos’è la vancomicina

La vancomicina è un antibiotico appartenente alla classe dei glicopeptidi, una famiglia di farmaci antibatterici che agiscono interferendo con la sintesi della parete cellulare dei batteri Gram-positivi. In termini semplici, questi antibiotici bloccano la costruzione dell’“involucro esterno” del batterio, rendendolo instabile e portandolo alla morte. A differenza di molte penicilline e cefalosporine, la vancomicina non è efficace sui batteri Gram-negativi, perché la loro struttura di membrana esterna impedisce al farmaco di raggiungere il suo bersaglio. È considerata un antibiotico “di riserva”, cioè da utilizzare preferibilmente quando altri trattamenti non sono efficaci o non sono utilizzabili, per ridurre il rischio di sviluppo di resistenze.

Dal punto di vista farmacologico, la vancomicina può essere somministrata per via endovenosa o per via orale, ma le due modalità hanno indicazioni molto diverse. La formulazione endovenosa è destinata alle infezioni sistemiche o profonde, perché il farmaco entra nel circolo sanguigno e raggiunge vari distretti dell’organismo. La formulazione orale, invece, non viene praticamente assorbita dall’intestino: rimane nel lume intestinale e agisce localmente, motivo per cui è indicata soprattutto nel trattamento delle infezioni da Clostridioides difficile a carico del colon. La scelta della via di somministrazione, dei dosaggi e della durata della terapia deve sempre essere effettuata dal medico, spesso con il supporto di specialisti in malattie infettive, e può richiedere anche competenze pratiche sulla corretta preparazione e somministrazione delle iniezioni di antibiotico, per esempio seguendo procedure strutturate su come eseguire in sicurezza le iniezioni di antibiotici.

Un aspetto importante per comprendere che tipo di antibiotico sia la vancomicina riguarda il suo spettro d’azione. È particolarmente attiva contro batteri Gram-positivi come stafilococchi, streptococchi ed enterococchi, inclusi ceppi resistenti ad altri antibiotici (come MRSA e alcuni enterococchi resistenti alle beta-lattamine). Tuttavia, non è un antibiotico “universale”: non copre i Gram-negativi, non è indicata per infezioni virali o fungine e non dovrebbe essere usata per infezioni lievi o facilmente trattabili con molecole meno “pesanti”. Questo inquadramento la colloca tra i farmaci di importanza critica per la salute pubblica, la cui gestione rientra nelle strategie di stewardship antibiotica, cioè programmi strutturati per un uso appropriato degli antimicrobici.

Dal punto di vista chimico-strutturale, la vancomicina è una molecola relativamente grande e complessa, motivo per cui la sua penetrazione nei tessuti può essere variabile e dipendente da fattori come l’infiammazione locale e lo stato vascolare del paziente. Inoltre, presenta caratteristiche fisico-chimiche (pH acido, potenziale irritante per le vene periferiche) che condizionano la scelta dell’accesso venoso più appropriato, spesso privilegiando cateteri venosi centrali per infusioni prolungate. La farmacocinetica (cioè il modo in cui il farmaco viene distribuito, metabolizzato ed eliminato) è fortemente influenzata dalla funzione renale: la vancomicina viene eliminata principalmente per via renale, e in presenza di insufficienza renale è necessario un attento aggiustamento del dosaggio e un monitoraggio dei livelli plasmatici per ridurre il rischio di tossicità.

Indicazioni terapeutiche

Le principali indicazioni terapeutiche della vancomicina per via endovenosa riguardano infezioni gravi sostenute da batteri Gram-positivi, in particolare quando esiste resistenza o controindicazione ad altri antibiotici. Tra queste rientrano endocarditi (infezioni delle valvole cardiache), polmoniti nosocomiali o associate a ventilazione meccanica, infezioni complicate della cute e dei tessuti molli, osteomieliti (infezioni ossee) e sepsi da stafilococchi meticillino-resistenti (MRSA). In tali contesti, la vancomicina è spesso considerata un cardine terapeutico, talvolta in associazione con altri antibiotici per ampliare lo spettro d’azione o ottenere un effetto sinergico. La scelta di impiegarla si basa su dati microbiologici (antibiogramma) o su un forte sospetto clinico di infezione da ceppi resistenti.

Per via orale, la vancomicina trova la sua indicazione principale nel trattamento delle infezioni da Clostridioides difficile, responsabili di colite pseudomembranosa e diarrea associata ad antibiotici. In questi casi, il farmaco agisce localmente nel lume intestinale, riducendo la carica batterica e permettendo il ripristino di un equilibrio della flora intestinale. Le linee guida internazionali e nazionali hanno progressivamente riconosciuto la vancomicina orale come uno dei trattamenti di riferimento per le forme moderate-gravi di infezione da C. difficile, spesso in alternativa o in associazione ad altri farmaci specifici, a seconda della gravità, delle recidive e delle condizioni del paziente. È importante sottolineare che la formulazione endovenosa non è efficace per questa indicazione, proprio perché non raggiunge concentrazioni adeguate nel lume intestinale.

Un’altra area di impiego della vancomicina è la profilassi perioperatoria in pazienti ad alto rischio di infezioni da MRSA o in contesti in cui la prevalenza di ceppi resistenti è elevata. In questi casi, la vancomicina può essere somministrata prima di interventi chirurgici maggiori (per esempio cardiochirurgia, ortopedia con protesi) quando il rischio di infezione da stafilococchi resistenti è significativo e documentato. Tuttavia, l’uso profilattico deve essere attentamente valutato per evitare un impiego eccessivo che potrebbe favorire l’emergere di resistenze, inclusi ceppi di stafilococchi con sensibilità ridotta o resistenza alla vancomicina stessa.

In ambito pediatrico e neonatale, la vancomicina è utilizzata per il trattamento di infezioni gravi da Gram-positivi, ma richiede particolare cautela nella definizione del dosaggio e nel monitoraggio, data la diversa farmacocinetica nei bambini e nei neonati rispetto all’adulto. Anche nei pazienti con insufficienza renale, nei soggetti anziani fragili e in quelli politrattati con altri farmaci potenzialmente nefrotossici, l’indicazione alla vancomicina deve essere ponderata con attenzione, spesso con il supporto di consulenze specialistiche e di protocolli ospedalieri di antibiotic stewardship. In tutti i casi, l’uso della vancomicina dovrebbe essere guidato da linee guida aggiornate e da una valutazione microbiologica accurata, per garantire il massimo beneficio clinico con il minimo rischio di effetti indesiderati e di sviluppo di resistenze.

Effetti collaterali comuni

Come tutti gli antibiotici potenti, la vancomicina può causare una serie di effetti collaterali, alcuni dei quali relativamente frequenti ma gestibili, altri più rari e potenzialmente gravi. Tra gli effetti indesiderati più noti vi è la nefrotossicità, cioè il danno renale, che si manifesta con un peggioramento della funzione renale e un aumento della creatinina sierica. Questo rischio è maggiore in pazienti già affetti da insufficienza renale, negli anziani, in chi riceve dosi elevate o terapie prolungate e in coloro che assumono contemporaneamente altri farmaci nefrotossici (come alcuni aminoglicosidi, FANS o mezzi di contrasto iodati). Per questo motivo, durante la terapia con vancomicina è raccomandato il monitoraggio periodico della funzione renale e, nei contesti ospedalieri, la misurazione dei livelli plasmatici del farmaco per mantenere concentrazioni efficaci ma non tossiche.

Un altro effetto collaterale importante è l’ototossicità, cioè il danno a carico dell’orecchio interno, che può manifestarsi con acufeni (fischi o ronzii nelle orecchie), riduzione dell’udito o, nei casi più gravi, perdita uditiva permanente. Sebbene questo evento sia relativamente raro alle dosi attualmente utilizzate e con un monitoraggio adeguato, il rischio aumenta in presenza di fattori predisponenti, come l’età avanzata, una preesistente compromissione uditiva o l’uso concomitante di altri farmaci ototossici (per esempio alcuni diuretici dell’ansa o aminoglicosidi). La comparsa di sintomi uditivi durante la terapia con vancomicina deve essere prontamente riferita al medico, che valuterà la necessità di modificare il trattamento o di eseguire accertamenti audiometrici.

Tra le reazioni avverse più caratteristiche della vancomicina vi è la cosiddetta “sindrome dell’uomo rosso” (red man syndrome), una reazione di tipo pseudo-allergico che si manifesta tipicamente durante o subito dopo l’infusione endovenosa troppo rapida del farmaco. I sintomi includono arrossamento diffuso del volto, del collo e della parte superiore del tronco, prurito, talvolta ipotensione e sensazione di calore. Non si tratta di una vera reazione allergica IgE-mediata, ma di una liberazione massiva di istamina legata alla velocità di infusione. Nella maggior parte dei casi, la sindrome si risolve rallentando l’infusione, sospendendola temporaneamente e, se necessario, somministrando antistaminici; per prevenirla, è fondamentale rispettare i tempi di infusione raccomandati e adeguare la velocità soprattutto nei pazienti più fragili.

Altri effetti collaterali comuni includono reazioni locali nel sito di infusione (flebiti, dolore, arrossamento), soprattutto quando la vancomicina viene somministrata attraverso vene periferiche di piccolo calibro o cateteri non adeguati alla sua natura irritante. Per ridurre questo rischio, spesso si preferisce l’uso di accessi venosi centrali per terapie prolungate o ad alte concentrazioni. Possono inoltre verificarsi reazioni cutanee (rash, prurito), disturbi gastrointestinali (nausea, dolore addominale, diarrea, soprattutto con la formulazione orale) e, più raramente, alterazioni ematologiche come neutropenia o trombocitopenia. In presenza di sintomi sospetti, è importante informare tempestivamente il medico, che valuterà se proseguire, modificare o sospendere la terapia, eventualmente sostituendo la vancomicina con un altro antibiotico più tollerato.

Precauzioni d’uso

L’impiego della vancomicina richiede una serie di precauzioni per massimizzare l’efficacia terapeutica e ridurre il rischio di effetti indesiderati. Una delle principali attenzioni riguarda la valutazione della funzione renale prima di iniziare il trattamento e il suo monitoraggio periodico durante la terapia, soprattutto nei pazienti anziani, nei soggetti con insufficienza renale preesistente o in quelli che assumono altri farmaci potenzialmente nefrotossici. In questi casi, il medico può decidere di adattare la dose o l’intervallo di somministrazione e di eseguire controlli seriati dei livelli plasmatici di vancomicina (monitoraggio terapeutico del farmaco) per mantenere concentrazioni efficaci ma non tossiche. È importante che il paziente riferisca eventuali sintomi come riduzione della diuresi, gonfiore alle gambe o affaticamento insolito, che potrebbero essere segni di un peggioramento della funzione renale.

Un’altra precauzione fondamentale riguarda la modalità di somministrazione endovenosa. La vancomicina deve essere infusa lentamente, in genere nell’arco di almeno 60 minuti (o più, a seconda della dose), per ridurre il rischio di reazioni come la sindrome dell’uomo rosso e di irritazione vascolare. L’uso di accessi venosi adeguati, preferibilmente centrali per terapie prolungate, contribuisce a diminuire il rischio di flebiti e complicanze locali. Il personale sanitario deve seguire protocolli precisi per la diluizione, la velocità di infusione e la gestione degli accessi vascolari, integrando queste procedure con le buone pratiche generali di somministrazione degli antibiotici iniettabili, al fine di garantire sicurezza e continuità terapeutica.

Dal punto di vista delle interazioni farmacologiche, la vancomicina può potenziare il rischio di tossicità renale e uditiva quando somministrata insieme ad altri farmaci nefrotossici o ototossici, come alcuni aminoglicosidi, diuretici dell’ansa o farmaci chemioterapici. È quindi essenziale che il medico abbia un quadro completo di tutte le terapie in corso, inclusi farmaci da banco e integratori, per valutare il profilo di rischio complessivo. Nei pazienti con comorbidità multiple, come diabete, ipertensione o malattie cardiovascolari, la gestione della terapia con vancomicina dovrebbe inserirsi in un piano terapeutico globale, coordinato tra i diversi specialisti coinvolti, per evitare sovrapposizioni di farmaci potenzialmente dannosi per rene e udito.

Infine, un aspetto cruciale delle precauzioni d’uso riguarda la prevenzione della resistenza batterica. La vancomicina non dovrebbe essere utilizzata per infezioni lievi o non confermate, né come “copertura” empirica prolungata senza una rivalutazione microbiologica. L’uso inappropriato favorisce la selezione di ceppi resistenti, come gli enterococchi vancomicino-resistenti (VRE) o stafilococchi con sensibilità ridotta, che rappresentano una sfida terapeutica importante. Per questo motivo, la prescrizione di vancomicina dovrebbe essere sempre giustificata da indicazioni chiare, possibilmente supportate da esami colturali e antibiogrammi, e inserita in programmi di antibiotic stewardship che prevedano revisione periodica della terapia, de-escalation quando possibile e durata di trattamento limitata allo stretto necessario.

In sintesi, la vancomicina è un antibiotico glicopeptidico di grande importanza clinica, utilizzato soprattutto per infezioni gravi da batteri Gram-positivi resistenti o difficili da trattare con altri farmaci, e per il trattamento orale delle infezioni intestinali da Clostridioides difficile. La sua efficacia è elevata, ma è bilanciata da un profilo di effetti collaterali che richiede monitoraggio attento, in particolare a carico di rene e udito, e da precise precauzioni nella somministrazione endovenosa per evitare reazioni come la sindrome dell’uomo rosso e le flebiti. Un uso appropriato, guidato da linee guida aggiornate, esami microbiologici e programmi di stewardship antibiotica, è essenziale per preservarne l’efficacia nel tempo e ridurre il rischio di resistenze, garantendo al contempo la massima sicurezza possibile per i pazienti che necessitano di questo farmaco.

Per approfondire

Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) – Comunicato aggiornato sull’avvio della revisione dei medicinali contenenti vancomicina, utile per comprendere il contesto regolatorio e le strategie di uso appropriato di questo antibiotico in Italia.

European Medicines Agency (EMA) – Schede e documenti tecnici sui medicinali contenenti vancomicina, con informazioni su indicazioni, sicurezza ed eventuali aggiornamenti delle informazioni di prodotto a livello europeo.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) – Sezione dedicata all’uso responsabile degli antibiotici e ai programmi di antibiotic stewardship, con principi generali applicabili anche alla gestione della vancomicina.

Infectious Diseases Society of America (IDSA) – Raccolta di linee guida aggiornate sulle malattie infettive, comprese quelle relative al trattamento delle infezioni da MRSA e da Clostridioides difficile, in cui la vancomicina riveste un ruolo centrale.

Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) – Documento sulle priorità globali in tema di resistenza antimicrobica e sull’uso prudente degli antibiotici critici, che aiuta a collocare la vancomicina nel più ampio quadro della salute pubblica internazionale.