A cosa serve la puntura di cortisone nell’occhio?

La cosiddetta “puntura di cortisone nell’occhio” è una procedura che può spaventare molto chi la sente nominare per la prima volta, perché l’idea di un ago vicino all’occhio evoca immediatamente dolore e rischio. In realtà, si tratta di tecniche ben codificate in oftalmologia, eseguite in ambiente controllato e con anestesia locale, che permettono di veicolare un farmaco corticosteroide direttamente nelle strutture oculari interessate dall’infiammazione o dall’edema. Questo approccio consente di ottenere concentrazioni elevate di principio attivo dove serve, riducendo al contempo l’esposizione sistemica dell’organismo rispetto alle terapie per bocca o per via endovenosa.

Capire a cosa serve la puntura di cortisone nell’occhio, quando viene proposta, come si svolge e quali rischi comporta è fondamentale per poter discutere in modo consapevole con il proprio oculista. In questa guida verranno descritte le principali tipologie di iniezione perioculare e intravitreale di corticosteroidi, le indicazioni terapeutiche più frequenti (come alcune forme di uveite e di edema maculare), le fasi della procedura e le possibili complicanze, con un linguaggio il più possibile chiaro ma mantenendo il rigore necessario quando si parla di salute degli occhi.

Cos’è la puntura di cortisone nell’occhio?

Con l’espressione “puntura di cortisone nell’occhio” si indicano in realtà diverse modalità di somministrazione locale di corticosteroidi in ambito oftalmologico. I corticosteroidi sono farmaci antinfiammatori potenti, derivati sintetici degli ormoni prodotti dalla corteccia surrenalica, in grado di ridurre edema, infiltrato infiammatorio e risposta immunitaria. In oculistica possono essere somministrati come colliri, pomate, compresse o iniezioni. Le iniezioni “nell’occhio” comprendono soprattutto due grandi categorie: le iniezioni perioculari (ad esempio la iniezione sub-tenoniana posteriore, in cui il farmaco viene depositato nello spazio dietro il bulbo, ma all’esterno del globo oculare) e le iniezioni intravitreali, in cui il corticosteroide viene iniettato direttamente nel corpo vitreo, la sostanza gelatinosa che riempie l’interno dell’occhio.

Queste tecniche permettono di ottenere concentrazioni elevate di cortisone nelle strutture posteriori dell’occhio, come retina e coroide, che sono difficilmente raggiungibili dai colliri e talvolta anche dalla terapia sistemica. Gli schemi più utilizzati prevedono l’impiego di triamcinolone acetonide in sospensione per via perioculare o intravitreale, oppure di impianti intravitreali a lento rilascio contenenti desametasone o fluocinolone, che rilasciano il farmaco per mesi. La scelta tra perioculare e intravitreale dipende dal tipo di patologia, dalla sua gravità, dalla necessità di un effetto più o meno prolungato e dal profilo di rischio del singolo paziente, valutato dall’oculista sulla base di anamnesi, esame obiettivo e pressione intraoculare.

Dal punto di vista pratico, non sempre il farmaco viene iniettato “dentro l’occhio” in senso stretto. Nelle iniezioni sub-tenoniane posteriori, per esempio, l’ago attraversa la congiuntiva e la fascia di Tenone per depositare il corticosteroide in uno spazio anatomico che circonda il bulbo, da cui il principio attivo diffonde verso la retina e la coroide. In questo modo si ottiene un effetto “depot”, cioè un rilascio graduale del farmaco, con concentrazioni terapeutiche prolungate nel tempo e un rischio relativamente minore di complicanze gravi rispetto alle iniezioni intravitreali, pur non essendo queste ultime esenti da rischi. Le iniezioni intravitreali, invece, prevedono l’ingresso dell’ago attraverso la sclera fino al vitreo, e sono eseguite con tecniche standardizzate e materiali monouso.

È importante sottolineare che la puntura di cortisone nell’occhio non è una procedura “di routine” per disturbi lievi come la semplice congiuntivite o l’occhio secco, ma viene riservata a condizioni in cui l’infiammazione o l’edema minacciano seriamente la funzione visiva o non rispondono adeguatamente alle terapie meno invasive. Tra queste rientrano alcune forme di uveite non infettiva, l’edema maculare diabetico, l’edema maculare post-trombotico e altre patologie retiniche selezionate. La decisione di ricorrere a una iniezione di cortisone è quindi il risultato di una valutazione specialistica complessa, che tiene conto anche di eventuali alternative terapeutiche come gli anti-VEGF intravitreali o la chirurgia.

Infine, va chiarito che la “puntura” viene eseguita in condizioni di asepsi, con disinfezione accurata del sacco congiuntivale e della cute perioculare, utilizzo di anestetico locale in gocce o iniettato e, spesso, con l’ausilio di uno speculum palpebrale per mantenere l’occhio aperto. Il paziente può avvertire una sensazione di pressione o un lieve fastidio, ma il dolore vero e proprio è in genere minimo e di breve durata. Dopo la procedura, è normale percepire un corpo mobile nel campo visivo o un lieve arrossamento, che tendono a risolversi spontaneamente. L’oculista fornisce comunque indicazioni precise sui sintomi di allarme (dolore intenso, calo visivo improvviso, secrezione) che richiedono un controllo urgente.

Indicazioni terapeutiche

Le principali indicazioni alla puntura di cortisone nell’occhio riguardano condizioni in cui l’infiammazione intraoculare o l’edema maculare compromettono in modo significativo la vista o rischiano di causare danni permanenti alle strutture retiniche. Una delle situazioni più frequenti è l’uveite non infettiva, cioè un’infiammazione della tonaca vascolare dell’occhio (uvea) dovuta a meccanismi immunitari e non a germi. In questi casi, le iniezioni perioculari di corticosteroidi possono essere molto efficaci nel controllare rapidamente l’infiammazione o l’edema maculare associato, soprattutto nelle forme posteriori o intermedie, riducendo la necessità di dosi elevate di cortisone per bocca o per via endovenosa, che comportano effetti sistemici importanti.

Un’altra indicazione rilevante è l’edema maculare diabetico, una complicanza della retinopatia diabetica in cui la macula, area centrale della retina responsabile della visione fine, si imbibisce di liquido a causa dell’aumentata permeabilità dei capillari. In questi pazienti, la terapia di prima linea è spesso rappresentata dalle iniezioni intravitreali di farmaci anti-VEGF, ma in alcuni casi selezionati – ad esempio quando la risposta agli anti-VEGF è insufficiente o quando il paziente non è eleggibile a tali trattamenti – si può considerare l’uso di corticosteroidi intravitreali, sotto forma di sospensione o di impianto a lento rilascio. La scelta viene effettuata sulla base di linee guida aggiornate, del profilo di rischio individuale (in particolare per cataratta e glaucoma) e delle preferenze del paziente, dopo adeguata informazione.

Le iniezioni di cortisone nell’occhio trovano impiego anche nell’edema maculare secondario a occlusioni venose retiniche (trombosi della vena centrale della retina o delle sue branche), in cui l’edema persistente può determinare un calo visivo marcato e duraturo. In questi casi, i corticosteroidi intravitreali possono ridurre l’edema e migliorare l’acuità visiva in una quota significativa di pazienti, talvolta in associazione o in sequenza con altre terapie. Anche alcune forme di corioretinopatia sierosa centrale cronica, refrattarie ad altri approcci, possono essere trattate con iniezioni locali di cortisone, sebbene questa indicazione sia più selettiva e richieda una valutazione molto attenta del rapporto rischio-beneficio.

Infine, la puntura di cortisone può essere considerata in contesti particolari, come il controllo di edema maculare post-chirurgico (ad esempio dopo interventi complessi di vitrectomia) o in alcune malattie rare della retina e della coroide. In tutti i casi, la decisione terapeutica non si basa solo sulla diagnosi, ma anche su fattori come l’età del paziente, la presenza di cataratta o glaucoma preesistenti, la storia di risposta ai corticosteroidi (ad esempio precedenti aumenti importanti della pressione intraoculare) e la possibilità di monitoraggi ravvicinati. È fondamentale che il paziente comprenda che la puntura di cortisone non “guarisce” la malattia di base, ma ne controlla i sintomi e le complicanze, spesso nell’ambito di un percorso terapeutico più ampio che può includere controllo dei fattori di rischio sistemici, altre iniezioni intravitreali e, talvolta, chirurgia.

Procedura e somministrazione

La procedura di puntura di cortisone nell’occhio inizia sempre con una valutazione pre-operatoria accurata da parte dell’oculista. Vengono raccolte informazioni sulla storia clinica generale (malattie sistemiche, terapie in corso, allergie), sulla storia oculare (interventi precedenti, glaucoma, episodi di uveite, risposta a precedenti terapie steroidee) e vengono eseguiti esami come la misurazione della pressione intraoculare, l’esame del fondo oculare e, spesso, indagini strumentali quali OCT (tomografia a coerenza ottica) per documentare l’edema maculare. In questa fase, il medico spiega al paziente lo scopo dell’iniezione, le alternative disponibili, i possibili rischi e le modalità di follow-up, ottenendo un consenso informato consapevole.

Nel giorno della procedura, il paziente viene fatto accomodare in posizione supina su un lettino o una poltrona reclinabile. Dopo un’accurata detersione della cute perioculare, vengono instillate gocce di anestetico locale sulla superficie oculare per ridurre la sensibilità corneale e congiuntivale. In alcuni casi, soprattutto per iniezioni perioculari profonde, può essere eseguita anche una piccola iniezione di anestetico sottocutaneo nella zona di ingresso dell’ago. Si procede quindi alla disinfezione del sacco congiuntivale con soluzioni iodate o altri antisettici idonei, e viene posizionato uno speculum palpebrale per mantenere l’occhio aperto e ridurre il rischio di contaminazione con le ciglia.

La tecnica di iniezione varia a seconda che si tratti di somministrazione perioculare o intravitreale. Nella iniezione sub-tenoniana posteriore, l’ago viene introdotto attraverso la congiuntiva e la fascia di Tenone in un quadrante scelto in base all’anatomia e alle preferenze dell’operatore, dirigendosi posteriormente lungo la superficie del bulbo fino a raggiungere lo spazio in cui verrà depositato il corticosteroide. Nella iniezione intravitreale, invece, l’ago attraversa la sclera a una distanza standardizzata dal limbus (il confine tra cornea e sclera), in un’area priva di vasi sanguigni importanti, per raggiungere il corpo vitreo dove viene rilasciato il farmaco o l’impianto. In entrambi i casi, la procedura dura pochi minuti e il paziente è invitato a mantenere lo sguardo in una direzione specifica per facilitare l’accesso.

Al termine dell’iniezione, l’oculista controlla l’aspetto del segmento anteriore e, se necessario, misura la pressione intraoculare per escludere aumenti acuti significativi. Possono essere instillate gocce di antibiotico profilattico, da proseguire per alcuni giorni a domicilio secondo le indicazioni ricevute. Il paziente viene informato che, nelle ore successive, può avvertire un lieve bruciore, sensazione di corpo estraneo o vedere piccole ombre mobili (corpi mobili vitreali) legate alla presenza del farmaco o di microbolle nel vitreo; questi sintomi tendono a ridursi spontaneamente. Viene inoltre spiegato quali segni devono indurre a contattare immediatamente il centro (dolore intenso, arrossamento marcato, calo visivo improvviso, comparsa di lampi di luce o di una “tenda” nel campo visivo), in quanto potrebbero indicare complicanze come infezione intraoculare o distacco di retina.

Effetti collaterali e rischi

Come tutte le procedure invasive, anche la puntura di cortisone nell’occhio comporta potenziali effetti collaterali e rischi, che devono essere discussi in modo trasparente prima del trattamento. Alcuni effetti indesiderati sono relativamente frequenti ma di solito lievi e transitori, come il fastidio oculare, il lieve arrossamento congiuntivale, la sensazione di corpo estraneo o la comparsa di piccole emorragie sottocongiuntivali nel punto di ingresso dell’ago. Questi fenomeni tendono a risolversi spontaneamente in pochi giorni senza lasciare esiti e vengono gestiti con semplici misure di supporto, come lacrime artificiali o, se indicato, brevi cicli di colliri antibiotici o antinfiammatori prescritti dall’oculista.

Più rilevanti, dal punto di vista clinico, sono gli effetti collaterali legati all’azione stessa dei corticosteroidi sulle strutture oculari. Uno dei rischi principali è l’aumento della pressione intraoculare (ipertono oculare), che in alcuni pazienti può essere marcato e richiedere terapia con colliri ipotonizzanti o, raramente, interventi più invasivi. Questo rischio è maggiore nei cosiddetti “steroid responders”, cioè soggetti che in passato hanno già mostrato aumenti significativi della pressione in seguito a terapia steroidea topica o sistemica, e nei trattamenti ripetuti o di lunga durata, come gli impianti intravitreali a lento rilascio. Un altro effetto a medio-lungo termine è la progressione della cataratta, soprattutto nei pazienti ancora dotati del cristallino naturale (fakici), che può rendere necessario un intervento di sostituzione del cristallino.

Tra le complicanze più temute, ma fortunatamente rare, vi è l’endoftalmite, cioè un’infezione grave all’interno dell’occhio che può insorgere dopo qualsiasi iniezione intravitreale. Si manifesta con dolore intenso, marcato calo visivo, arrossamento e secrezione, e richiede un trattamento urgente con antibiotici intravitreali e, talvolta, chirurgia. Altre complicanze possibili, sebbene poco frequenti, includono il distacco di retina, le emorragie vitreali, le lesioni del cristallino (con possibile cataratta traumatica) e, nelle iniezioni perioculari, la formazione di cisti congiuntivali o di piccoli granulomi nel sito di iniezione. La probabilità di tali eventi è ridotta dall’adozione di protocolli rigorosi di asepsi, dall’esperienza dell’operatore e da una corretta selezione dei pazienti.

È importante sottolineare che il bilancio rischio-beneficio della puntura di cortisone nell’occhio viene valutato caso per caso. In molte situazioni, il rischio di non trattare adeguatamente un’uveite severa o un edema maculare importante – con conseguente perdita visiva permanente – è considerato superiore ai rischi associati alla procedura, soprattutto se il paziente viene seguito con controlli regolari della pressione intraoculare e dell’aspetto del cristallino e della retina. Il paziente deve essere coinvolto in questa valutazione, comprendendo che la comparsa di alcuni effetti collaterali, come l’aumento della pressione o la progressione della cataratta, può essere gestita con terapie aggiuntive o con interventi chirurgici programmati, mentre il danno retinico irreversibile è spesso non recuperabile.

Controindicazioni

La puntura di cortisone nell’occhio non è adatta a tutti i pazienti e presenta alcune controindicazioni assolute e relative che l’oculista deve valutare attentamente. Tra le controindicazioni assolute rientrano le infezioni oculari o perioculari in atto o sospette, come congiuntiviti purulente, cheratiti infettive o cellulite orbitaria, poiché l’iniezione potrebbe favorire la diffusione dei germi all’interno del bulbo e scatenare un’endoftalmite. Anche alcune condizioni anatomiche particolari, come la presenza di rotture della capsula posteriore del cristallino o di corpi estranei intraoculari non stabilizzati, possono rappresentare un fattore di rischio aggiuntivo e richiedere un’attenta valutazione specialistica o l’adozione di tecniche alternative.

Tra le controindicazioni relative, un ruolo importante è giocato dal glaucoma avanzato non controllato, in cui anche piccoli aumenti della pressione intraoculare potrebbero determinare un ulteriore danno al nervo ottico. In questi pazienti, l’uso di corticosteroidi intravitreali o perioculari deve essere ponderato con estrema cautela, valutando se esistano opzioni terapeutiche alternative (ad esempio farmaci anti-VEGF o interventi chirurgici) e prevedendo un monitoraggio molto ravvicinato della pressione, con la disponibilità a intervenire rapidamente in caso di rialzi significativi. Anche una storia documentata di forte risposta ipertensiva ai corticosteroidi rappresenta un campanello d’allarme che può orientare verso dosi più basse, vie di somministrazione diverse o, talvolta, la rinuncia alla procedura.

Altre condizioni che richiedono prudenza includono le gravi patologie sistemiche non controllate, come il diabete scompensato, le coagulopatie o l’uso di anticoagulanti ad alto dosaggio, che possono aumentare il rischio di complicanze emorragiche o infettive. In questi casi, l’oculista collabora spesso con il medico curante o con altri specialisti (internista, diabetologo, ematologo) per ottimizzare la terapia sistemica prima di procedere all’iniezione. Anche la gravidanza e l’allattamento richiedono una valutazione individuale, poiché, pur trattandosi di somministrazione locale, una minima quota di farmaco può raggiungere la circolazione sistemica; la decisione deve tenere conto della gravità della patologia oculare e delle possibili alternative più sicure.

Infine, è fondamentale considerare anche gli aspetti legati alla capacità del paziente di aderire al follow-up. La puntura di cortisone nell’occhio non è un atto isolato, ma l’inizio o una tappa di un percorso che prevede controlli periodici per monitorare l’andamento dell’edema o dell’infiammazione, la pressione intraoculare e lo stato del cristallino e della retina. Pazienti che, per motivi logistici, cognitivi o sociali, non possono garantire un adeguato follow-up potrebbero non essere candidati ideali a questo tipo di trattamento, perché un eventuale aumento della pressione o una complicanza infettiva non riconosciuti tempestivamente potrebbero avere conseguenze gravi. In questi casi, il team curante valuta strategie alternative o coinvolge la rete familiare e i servizi territoriali per assicurare un monitoraggio sufficiente.

In sintesi, la decisione di eseguire una puntura di cortisone nell’occhio richiede una valutazione globale che va oltre la sola diagnosi oculare, includendo lo stato generale di salute, la storia farmacologica, il rischio di complicanze e la possibilità di un adeguato monitoraggio nel tempo. Il dialogo aperto tra paziente e oculista, con spiegazioni chiare e realistiche sulle aspettative e sui limiti del trattamento, è essenziale per una scelta condivisa e consapevole.

La puntura di cortisone nell’occhio rappresenta uno strumento terapeutico importante in oftalmologia per il controllo di infiammazioni e edemi maculari che minacciano la funzione visiva. Pur essendo una procedura invasiva, quando viene eseguita da mani esperte, in condizioni di asepsi e con un’accurata selezione dei pazienti, offre benefici significativi in termini di stabilizzazione o miglioramento della vista, a fronte di rischi che, se ben conosciuti e monitorati, possono essere gestiti in modo efficace. Non sostituisce però la necessità di un inquadramento completo della malattia di base, del controllo dei fattori di rischio sistemici (come il diabete o l’ipertensione) e, quando indicato, dell’associazione con altre terapie farmacologiche o chirurgiche.

Per approfondire

European Medicines Agency (EMA) – Ozurdex Scheda tecnica europea dell’impianto intravitreale di desametasone, utile per comprendere indicazioni, meccanismo d’azione e principali rischi dei corticosteroidi intravitreali.

Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) – Impianto intravitreale di fluocinolone Nota informativa che riassume le valutazioni di efficacia e sicurezza dell’impianto a lento rilascio di fluocinolone nell’edema maculare diabetico cronico.

Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) – Nota 98 anti-VEGF intravitreali Documento di riferimento sulle modalità di prescrizione e somministrazione intravitreale dei farmaci anti-VEGF, utile per contestualizzare le alternative ai corticosteroidi.

National Institutes of Health (NIH) – Periocular corticosteroid injections in uveitis Articolo scientifico open access che analizza efficacia e complicanze delle iniezioni perioculari di corticosteroidi nelle uveiti.

PubMed – Complications and safety profile of posterior subtenon injection of triamcinolone acetonide Studio clinico che descrive il profilo di sicurezza delle iniezioni sub-tenoniane posteriori di triamcinolone, con dati utili su ipertono oculare e cataratta.