Mabthera (rituximab) è un farmaco biologico che agisce in modo mirato su alcune cellule del sistema immunitario e viene utilizzato in diverse patologie ematologiche e reumatologiche. Proprio perché modifica profondamente la risposta immunitaria, la gestione dei vaccini prima, durante e dopo la terapia richiede particolare attenzione e una pianificazione condivisa tra paziente, ematologo/reumatologo e medico di medicina generale.
Capire come e quanto Mabthera riduca la risposta ai vaccini, quali vaccinazioni è preferibile completare prima di iniziare il trattamento e come organizzare i richiami nel tempo è fondamentale per ridurre il rischio di infezioni gravi, incluse influenza, polmonite e COVID‑19. In questo articolo vengono affrontate le principali domande pratiche su Mabthera e vaccini, con un taglio informativo e basato sulle evidenze disponibili, senza sostituire il parere del medico curante.
Perché Mabthera riduce la risposta immunitaria ai vaccini
Mabthera contiene rituximab, un anticorpo monoclonale diretto contro l’antigene CD20, presente sulla superficie dei linfociti B. Queste cellule sono fondamentali per la produzione di anticorpi dopo l’esposizione a un agente infettivo o a un vaccino. Legandosi a CD20, rituximab determina una marcata e prolungata deplezione dei linfociti B circolanti, che può durare diversi mesi. Di conseguenza, il sistema immunitario ha più difficoltà a “imparare” dagli stimoli vaccinali e a costruire una memoria immunitaria efficace, con una riduzione dei titoli anticorpali prodotti dopo la vaccinazione.
La riduzione della risposta immunitaria non significa che i vaccini diventino inutili, ma che la loro efficacia può essere attenuata, soprattutto se somministrati nei mesi immediatamente successivi all’infusione di Mabthera. Studi su pazienti trattati con rituximab mostrano che la risposta ai vaccini può essere marcatamente ridotta per almeno 6 mesi dopo il trattamento, periodo in cui i linfociti B sono ancora molto scarsi. Questo effetto riguarda in particolare i vaccini che si basano sulla produzione di anticorpi circolanti, come quelli contro influenza, pneumococco o SARS‑CoV‑2, mentre la risposta cellulare (mediata dai linfociti T) può essere relativamente meglio conservata. Per approfondire il profilo del medicinale, è possibile consultare la scheda tecnica di Mabthera 500 mg: scheda tecnica e informazioni sul farmaco.
Un altro aspetto importante è la durata dell’effetto immunosoppressivo. A differenza di altri farmaci che agiscono in modo più transitorio, rituximab può mantenere bassi i livelli di linfociti B per 6–12 mesi o più, a seconda della dose, della frequenza dei cicli e delle caratteristiche del paziente. Questo significa che anche i vaccini somministrati a distanza di tempo dall’ultima infusione potrebbero avere una risposta subottimale, soprattutto se la terapia è continuativa. Per questo motivo, le linee guida internazionali raccomandano di programmare con attenzione il calendario vaccinale, cercando di concentrare le vaccinazioni nei periodi in cui è più probabile che il sistema immunitario riesca a rispondere.
Dal punto di vista clinico, la ridotta risposta ai vaccini si traduce in una maggiore vulnerabilità alle infezioni prevenibili, in particolare quelle respiratorie e invasive (come polmoniti batteriche o infezioni da virus influenzali e SARS‑CoV‑2). Nei pazienti con malattie ematologiche o reumatologiche, già di per sé più fragili, questo aumento di rischio può avere conseguenze rilevanti in termini di ricoveri, complicanze e mortalità. Per questo, prima di iniziare Mabthera è essenziale valutare lo stato vaccinale, aggiornare le vaccinazioni raccomandate e pianificare i richiami in modo da massimizzare la protezione possibile, pur tenendo conto dei limiti imposti dalla terapia.
Vaccini raccomandati prima di iniziare il trattamento
Prima di iniziare una terapia con Mabthera, è generalmente consigliato effettuare una valutazione completa dello stato vaccinale. Questo include la verifica delle vaccinazioni di base (come tetano, difterite, pertosse, poliomielite, morbillo, parotite, rosolia, varicella) e dei vaccini raccomandati in base all’età, alle comorbidità e alla patologia di base (per esempio vaccino antipneumococcico, antinfluenzale, anti-epatite B, anti-HPV, vaccini contro il meningococco). L’obiettivo è arrivare all’inizio del trattamento con il maggior numero possibile di vaccinazioni aggiornate, in modo da ridurre la necessità di somministrare vaccini durante la fase di massima immunosoppressione.
In particolare, per i vaccini inattivati o non vivi (come influenza, pneumococco, epatite B, HPV, alcuni vaccini contro l’herpes zoster di nuova generazione, vaccini COVID‑19 a mRNA o a vettore non replicante) è preferibile somministrarli almeno alcune settimane prima della prima infusione di Mabthera, così da consentire al sistema immunitario di sviluppare una risposta anticorpale adeguata. Le linee guida suggeriscono, quando possibile, di completare il ciclo vaccinale prima dell’inizio della terapia, tenendo conto dei tempi necessari tra una dose e l’altra per i vaccini che richiedono più somministrazioni. Per informazioni più dettagliate sul principio attivo, può essere utile consultare la pagina dedicata al rituximab: meccanismo d’azione e indicazioni terapeutiche.
Per quanto riguarda i vaccini vivi attenuati (come alcuni vaccini contro morbillo-parotite-rosolia, varicella, febbre gialla, alcuni tipi di vaccino zoster), la raccomandazione è ancora più stringente: devono essere somministrati, se necessari, con un adeguato anticipo rispetto all’inizio di Mabthera, in genere almeno 4 settimane prima, per ridurre il rischio che il virus attenuato contenuto nel vaccino possa replicarsi in modo incontrollato in un organismo immunodepresso. In molti casi, nei pazienti adulti candidati a rituximab, la maggior parte di queste vaccinazioni è già stata effettuata nell’infanzia; tuttavia, è importante verificare eventuali lacune o richiami mancanti, soprattutto per morbillo, rosolia e varicella.
Un capitolo a parte riguarda i vaccini stagionali e quelli contro le infezioni respiratorie, come il vaccino antinfluenzale e quello antipneumococcico. Poiché le infezioni respiratorie rappresentano una delle principali cause di complicanze nei pazienti in terapia con rituximab, è fortemente raccomandato aggiornare queste vaccinazioni prima dell’inizio del trattamento, quando possibile. Analogamente, la vaccinazione contro SARS‑CoV‑2 dovrebbe essere completata o aggiornata (inclusi eventuali richiami) prima di iniziare Mabthera, per massimizzare la probabilità di una risposta immunitaria efficace. La pianificazione deve comunque essere personalizzata dal medico, che valuterà l’urgenza di iniziare la terapia rispetto al tempo necessario per completare il calendario vaccinale.
Vaccini vivi attenuati: quando sono controindicati
I vaccini vivi attenuati contengono microrganismi (virus o batteri) vivi ma indeboliti, in grado di stimolare una risposta immunitaria simile a quella dell’infezione naturale, senza causare la malattia nella maggior parte dei soggetti immunocompetenti. Esempi sono alcuni vaccini contro morbillo-parotite-rosolia (MPR), varicella, febbre gialla e alcuni vaccini zoster. Nei pazienti trattati con Mabthera, tuttavia, la profonda deplezione dei linfociti B e la possibile compromissione di altri comparti immunitari rendono l’uso di questi vaccini potenzialmente rischioso, perché il microrganismo attenuato potrebbe replicarsi in modo eccessivo e causare un’infezione clinicamente significativa.
Per questo motivo, in presenza di immunosoppressione significativa da rituximab, i vaccini vivi attenuati sono generalmente controindicati durante il trattamento e per un periodo prolungato dopo l’ultima infusione. Alcune linee guida suggeriscono di attendere almeno 6–12 mesi dopo la sospensione di rituximab, e comunque fino a quando non si osserva un recupero dei linfociti B, prima di prendere in considerazione la somministrazione di vaccini vivi. Questo intervallo può variare in base alla patologia trattata, alla dose cumulativa di Mabthera, alla presenza di altre terapie immunosoppressive concomitanti e allo stato clinico generale del paziente, e deve quindi essere valutato caso per caso dal medico specialista.
Quando un vaccino vivo attenuato è fortemente raccomandato o richiesto (per esempio per viaggi in aree endemiche per febbre gialla, o per colmare lacune vaccinali importanti in età adulta), la strategia più sicura è di programmare la vaccinazione prima dell’inizio di Mabthera, rispettando un intervallo di almeno 4 settimane tra la somministrazione del vaccino e la prima infusione. Se il paziente è già in trattamento con rituximab, spesso è preferibile rinviare il vaccino vivo fino a quando l’immunosoppressione non si è ridotta, oppure valutare alternative (ad esempio vaccini inattivati, se disponibili per la stessa malattia) o misure preventive non vaccinali (profilassi farmacologica, misure igieniche e comportamentali).
È importante sottolineare che la controindicazione ai vaccini vivi non significa rinunciare alla prevenzione delle infezioni, ma piuttosto scegliere strategie più sicure. In molti casi, esistono vaccini inattivati o a subunità che possono essere utilizzati in alternativa (come alcuni vaccini contro l’herpes zoster di nuova generazione), oppure è possibile potenziare la protezione con richiami più ravvicinati di vaccini non vivi. Inoltre, la famiglia e i conviventi del paziente dovrebbero essere adeguatamente vaccinati, in modo da ridurre il rischio di trasmissione di infezioni al soggetto immunodepresso (strategia di “cocooning”). Tutte queste decisioni vanno prese in stretta collaborazione con l’ematologo o il reumatologo e con il centro vaccinale di riferimento.
Tempistiche tra cicli di Mabthera e richiami vaccinali
La tempistica tra i cicli di Mabthera e i richiami vaccinali è uno degli aspetti più delicati nella gestione dei pazienti in terapia con rituximab. Le evidenze disponibili indicano che la risposta ai vaccini non vivi (come influenza, pneumococco, zoster inattivato, HPV, RSV e vaccini COVID‑19) è significativamente migliore quando la vaccinazione viene effettuata a distanza di tempo dall’ultima infusione, idealmente quando si avvicina il momento della dose successiva. In pratica, molte linee guida suggeriscono di programmare i vaccini non vivi almeno 6 mesi dopo l’ultima infusione di Mabthera, cioè in prossimità del successivo ciclo, quando è più probabile che si sia verificato un parziale recupero dei linfociti B e quindi una maggiore capacità di risposta.
Un altro principio chiave è quello di ritardare la successiva infusione di rituximab per un breve periodo dopo la vaccinazione, quando la situazione clinica lo consente. Un intervallo di almeno 2 settimane tra la somministrazione del vaccino e la nuova dose di Mabthera è spesso raccomandato per permettere al sistema immunitario di “registrare” lo stimolo vaccinale e iniziare a produrre anticorpi prima che la nuova infusione riduca nuovamente i linfociti B. In alcune situazioni, soprattutto per i vaccini contro SARS‑CoV‑2, si può valutare un intervallo anche più lungo (2–4 settimane dopo l’ultima dose di vaccino), sempre bilanciando il rischio di riattivazione o peggioramento della malattia di base con il beneficio di una migliore risposta vaccinale. Per dettagli pratici sulle diverse formulazioni del farmaco, è possibile consultare anche la scheda di Mabthera 100 mg: indicazioni e caratteristiche.
Per i vaccini stagionali, come l’antinfluenzale, che devono essere somministrati in un periodo dell’anno ben definito, può non essere sempre possibile rispettare alla lettera l’intervallo ideale di 6 mesi dall’ultima infusione. In questi casi, le raccomandazioni tendono comunque a privilegiare la vaccinazione, anche se effettuata in una fase di risposta immunitaria potenzialmente ridotta, perché il rischio di influenza e delle sue complicanze in un paziente immunodepresso è considerato superiore al rischio di una protezione parziale. Il medico potrà valutare se anticipare o posticipare leggermente il ciclo di Mabthera per ottimizzare il momento della vaccinazione, oppure se procedere comunque con il vaccino sapendo che la risposta potrebbe essere meno robusta.
È fondamentale che il paziente sia informato sul fatto che, anche rispettando le migliori tempistiche possibili, la protezione vaccinale potrebbe not essere completa. Ciò non toglie che i vaccini restino uno strumento importante di prevenzione, da integrare con altre misure: igiene delle mani, uso di mascherine in contesti a rischio, evitare contatti con persone con infezioni respiratorie acute, e un rapido ricorso al medico in caso di sintomi sospetti. La pianificazione dei richiami deve essere rivista periodicamente, soprattutto se cambiano lo schema di trattamento con Mabthera, la situazione epidemiologica (per esempio nuove varianti virali) o le condizioni cliniche del paziente.
Gestione di influenza, COVID-19 e altre infezioni prevenibili
Nei pazienti trattati con Mabthera, la prevenzione delle infezioni respiratorie come influenza e COVID‑19 è una priorità assoluta, poiché queste patologie possono avere un decorso più grave e complicato rispetto alla popolazione generale. La vaccinazione antinfluenzale annuale è fortemente raccomandata, preferibilmente programmata nei periodi di migliore risposta immunitaria (ad esempio verso la fine dell’intervallo tra due infusioni di rituximab). Anche se la risposta anticorpale può essere ridotta, i dati suggeriscono che la vaccinazione può comunque offrire una certa protezione, riducendo il rischio di forme severe e di ricovero ospedaliero, soprattutto se associata ad altre misure preventive.
Per quanto riguarda il vaccino contro SARS‑CoV‑2, le raccomandazioni più recenti indicano che, nei pazienti in terapia con rituximab, è preferibile iniziare o aggiornare la serie vaccinale 4–6 settimane prima del successivo ciclo di Mabthera, e ritardare l’infusione di 2–4 settimane dopo l’ultima dose di vaccino, quando possibile. Inoltre, alcuni documenti suggeriscono che la risposta immunitaria possa essere migliore se la vaccinazione viene effettuata 6–10 mesi dopo l’ultima infusione, periodo in cui è più probabile un parziale recupero dei linfociti B. Anche in questo caso, tuttavia, la decisione va personalizzata, tenendo conto del rischio di COVID‑19 grave, dell’andamento della malattia di base e della necessità di mantenere il controllo clinico con Mabthera.
Oltre a influenza e COVID‑19, è importante considerare altri vaccini contro infezioni prevenibili che possono avere un impatto significativo nei pazienti immunodepressi: vaccino antipneumococcico (contro le polmoniti batteriche e le infezioni invasive da pneumococco), vaccino contro il virus respiratorio sinciziale (RSV) negli adulti a rischio, vaccino contro l’herpes zoster (preferibilmente con formulazioni inattivate, quando disponibili), e vaccini contro meningococco e Haemophilus influenzae di tipo b in situazioni selezionate. Anche per questi vaccini valgono i principi generali di tempistica rispetto alle infusioni di Mabthera e di possibile riduzione della risposta immunitaria, ma il beneficio potenziale in termini di prevenzione di infezioni gravi giustifica spesso la loro somministrazione.
Infine, la gestione del rischio infettivo nei pazienti in terapia con Mabthera non si esaurisce con i vaccini. È essenziale adottare un approccio integrato che includa: educazione del paziente e dei familiari sui segni precoci di infezione, accesso rapido alle cure in caso di febbre o sintomi respiratori, eventuale uso di profilassi antibiotica o antivirale in situazioni ad alto rischio (secondo indicazione specialistica), e aggiornamento vaccinale dei conviventi per creare una “barriera” protettiva intorno al paziente. La collaborazione tra ematologo/reumatologo, medico di medicina generale, infettivologo e centro vaccinale è cruciale per costruire un percorso personalizzato che riduca al minimo il rischio di infezioni prevenibili, pur garantendo l’efficacia della terapia con Mabthera.
In sintesi, Mabthera (rituximab) riduce in modo significativo la capacità del sistema immunitario di rispondere ai vaccini, soprattutto nei mesi successivi alle infusioni, ma questo non rende inutile la vaccinazione: al contrario, richiede una pianificazione più accurata. Aggiornare le vaccinazioni prima di iniziare la terapia, evitare i vaccini vivi attenuati durante il periodo di immunosoppressione, rispettare per quanto possibile gli intervalli raccomandati tra vaccini e cicli di Mabthera e dare priorità alla prevenzione di influenza, COVID‑19 e altre infezioni respiratorie sono passaggi chiave. Ogni decisione deve essere presa insieme al team curante, che valuterà rischi e benefici nel singolo caso, integrando i vaccini con altre misure di prevenzione e monitoraggio.
Per approfondire
NCBI – Vaccination Update and Specific Concerns for RA Panoramica aggiornata sulla gestione delle vaccinazioni nei pazienti con artrite reumatoide in terapia con rituximab, con particolare attenzione alla tempistica dei vaccini non vivi.
NCBI – 2022 American College of Rheumatology Guideline Linee guida dettagliate sulle vaccinazioni nei pazienti con malattie reumatiche, inclusi i consigli specifici per chi assume rituximab.
NCBI – Evidence-Based Guidelines for SARS-CoV-2 Vaccination Documento focalizzato sulla vaccinazione anti‑COVID‑19 nei pazienti in terapia immunomodulante, con raccomandazioni pratiche per chi riceve rituximab.
NCBI – Practice Guideline for Vaccinating Korean Patients with AIIRD Guida pratica che discute il timing di vaccini vivi e inattivati dopo rituximab, utile per comprendere i principi generali di gestione.
NCBI – Administration of COVID-19 vaccines in immunocompromised patients Revisione sulla risposta ai vaccini COVID‑19 nei pazienti immunocompromessi, con dati specifici sull’impatto del rituximab sulla risposta immunitaria.