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KETAMINA

(Tratto da "Le basi farmacologiche della terapia" - Goodman & Gilman - McGraw-Hill XI Ed.)

Chimica e formulazioni
Dosaggio ed impiego clinico
Farmacocinetica e metabolismo
Effetti collaterali

 

Chimica e formulazioni

formula ketamina

La ketamina è un'arilcicloesilamina, un congenere deila fenciclidina. Viene fornita come miscela racemica anche se l'S-isomero è più potente e presenta minori effetti collaterali (White et al., 1982). Sebbene più lipofila dei tiopentale, la ketamina è idrosolubiie e disponibile come soluzioni a 10, 50 e 100 mg/mi in cloruro di sodio più il conservante benzetonio cloruro.

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Dosaggio ed impiego clinico

La ketamina ha proprietà uniche che la rendono utile per anestetizzare pazienti a rischio per ipotensione e broncospasmo e per certe procedure pediatriche. Tuttavia, marcati effetti collaterali iimitano il suo impiego routinario. La ketamina produce rapidamente uno stato ipnotico totalmente distinto da quello degli altri anestetici. I pazienti hanno una profonda analgesia, perdita della risposta ai comandi e amnesia, ma possono avere gli occhi aperti, muovere gli arti involontariamente e di solito hanno una respirazione spontanea. Questo stato catalettico e stato denominato anestesia dissociativa. La ketamina viene tipicamente somministrata per via endovenosa ma è anche efficace per via intramuscolare, orale, e rettale. Le dosi di induzione sono da 0.5 a 1.5 mg/kg per via endovenosa, da 4 a 6 mg/kg per via intramuscolare e da 8 a 10 mg/kg per via rettale (White et al., 1982). La comparsa dell'azione dopo una dose endovenosa è simile a quella di altri anestetici per via parenterale, ma la durata dell'anestesia di una singola dose è maggiore. Per il mantenimento dell'anestesia, la ketamina viene occasionalmente somministrata in infusione (da 25 a 100 mcg/kg per minuto) (White et al., 1982). La ketamina non evoca dolore nel sito di iniezione o stati di eccitazione come descritto per il metoesitale, sebbene movimenti involontari prodotti dalla ketamina possano essere interpretati erroneamente come fonrme di eccitazione da anestetico.

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Farmacocinetica e metabolismo

La comparsa e la durata dell'effetto di una dose di induzione di ketamina sono determinate dallo stesso meccanismo di distribuzione-ridistribuzione operante per tutti g]i altri anestetici per via parenterale. La ketamina è metabolizzata a livello epatico a norketamina, che ha una ridotta attivita sul SNC; la norketamina è ulteriormente metabolizzata ed escreta nelle urine e nella bile (Chang et al., 1974). La ketamina ha un ampio volume di distribuzione e una rapida clearance che la rende adatta per le infusioni continue senza il marcato allungamento della durata di azione osservata con il tiopentale. Il legame alle proteine è molto minore con la ketamina che con gii altri anestetici per via parenterale.

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Effetti collaterali

Sistema nervoso. La ketamina ha un'attivita indiretta di tipo simpaticomimetico (White et al., 1992). Gli effetti comportamentali della ketamina sono distinti da quelli di altri anestetici. Lo stato catalettico indotto dalla ketamina è accompagnato da nistagmo con dilatazione pupillare, salivazione, lacrimazione e movimenti spontanei degli arti con aumento del tono muscolare in tutto il corpo. Sebbene la ketamina non produca il classico stato anestetico, i pazienti risultano anestetizzati in quanto presentano amnesia e perdita di risposta agli stimoli dolorosi. La ketamina produce profonda analgesia, un vantaggio chiaro rispetto agli altri anestetici per via parenterale (White et al., 1982). A differenza degli altri anestetici per via parenterale, la ketamina aumenta il flusso ematico cerebrale e la pressione endocranica con minima alterazione del metabolismo cerebrale. Questi effetti possono essere attenuati dalla simultanea somministrazione di tiopentale e/o benzodiazepine insieme all'iperventilazione (Belopavlovic e Buchthal, 1982; Mayber et al., 1995). Tuttavia, dal momento che gli altri anestetici riducono realmente la pressione endocranica e il metabolisrno cerebrale, la ketamina è relativamente controindicata nei pazienti con aumento della pressione endocranica o in quelli a rischio per ischemia cerebrale. In alcuni studi, e stato dimostrato che la ketamina aumenta la pressione endoculare e il suo uso per l'induzione in pazienti con traumi aperti all'occhio è controverso (Whitacre cd Ellis, 1984). Sembra che gli effetti della ketamina sull'attivita epilettica siano misti, non avendo alcuna forte attivita pro o anticonvulsivante (Modica et al., 1990). Il delirio al risveglio caratterizzato da allucinazioni, sogni vividi e alterata percezione della realtà è una frequente complicazione della ketamina che puo comportare una grave insoddisfazione da parte del paziente e può complicare la gestione della fase postoperatoria (White et al., 1982). I sintomi del delirio sono piu frequenti nella prima ora dopo il risveglio e si verificano meno frequentemente nei bambini (Sussman, 1974). Le benzodiazepine riducono l'incidenza del delirio al risveglio (Dundee e Lilburn, 1978).

Sistema cardiovascolare. A differenza degli altri anestetici, le dosi di induzione della ketamina tipicamente aumentano la pressione arteriosa, la frequenza e la gittata cardiaca. Gli effetti a livello cardiovascolare sono indiretti e sono molto probabilmente mediati dall'inibizione della ricaptazione centrale e periferica delle catecolamine (White et al., 1982). La ketamina ha un'attivita inotropo-negativa diretta e induce vasodilatazione, ma questi effetti sono di solito mascherati dall'azione simpaticomimetica indiretta (Pagel et al., l9^92). Così, la ketamina è un farmaco utile nei pazienti a rischio di ipotensione durante anestesia. Sebbene non aritmogena, la ketamina aumenta il consumo di ossigeno a livello miocardico e non è un farmaco ideale per i pazienti a rischio di ischemia miocardica (Reves et al., 1978).

Sistema respiratorio. Gli effetti sul sistema respiratorio della ketamina rappresentano forse la migliore indicazione per il suo uso. Le dosi di induzione della ketamina producono riduzioni modeste e transienti della ventilazione per minuto, ma la depressione respiratoria è meno grave di quella che si osserva con gli altri anestetici generali (White et al., 1982). La ketamina è un potente broncodilatatore a causa della sua attivita simpaticomimetica indiretta e forse per una certa attivita broncodilatante diretta (Hirshman et al., 1979). Quindi la kètarnina si presta in modo particolare per i pazienti a elevato rischio di broncospasmo che devono essere anestetizzati

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Pagina aggiornata il: 14/12/2010