Se hai un abbonamento attivo ACCEDI QUI
L’associazione tra antibiotico e cortisonico in oftalmologia è un tema delicato, che richiede una valutazione attenta del quadro clinico e dei fattori di rischio del singolo paziente. Tobral, a base di tobramicina, è un collirio antibiotico aminoglicosidico ampiamente utilizzato nelle infezioni batteriche superficiali dell’occhio, mentre le formulazioni combinate con desametasone aggiungono una potente componente antinfiammatoria steroidea. Comprendere quando sia opportuno sfruttare il beneficio del cortisonico e quando, invece, sia più prudente evitarlo è fondamentale per ridurre complicanze, mascheramenti di patologie più gravi e ritardi diagnostici.
In questo articolo analizzeremo le differenze terapeutiche tra Tobral “semplice” e le associazioni con desametasone, i quadri clinici in cui la componente steroidea può essere realmente utile, i principali rischi legati all’uso di cortisonici topici oculari e le situazioni in cui l’associazione è controindicata o sconsigliata. L’obiettivo è fornire una panoramica chiara e basata sulle evidenze, utile sia al paziente informato sia al professionista sanitario, ricordando che la scelta del trattamento deve sempre essere personalizzata e affidata allo specialista oculista.
Tobral vs combinazioni con desametasone: differenze terapeutiche
Tobral è un collirio antibiotico a base di tobramicina, indicato per il trattamento delle infezioni batteriche esterne dell’occhio, come congiuntiviti, blefariti e cheratiti superficiali di origine batterica sensibile. La sua azione è esclusivamente antibatterica: agisce inibendo la sintesi proteica dei batteri, con un ampio spettro che copre molti germi Gram-negativi e alcuni Gram-positivi. Le formulazioni che associano tobramicina e desametasone, invece, uniscono a questa azione un potente effetto antinfiammatorio steroideo, utile per ridurre rapidamente rossore, edema, dolore e fotofobia. La differenza chiave, quindi, non è solo di composizione, ma di obiettivo terapeutico: controllo dell’infezione con Tobral da solo, controllo dell’infezione più modulazione dell’infiammazione con l’associazione.
Dal punto di vista clinico, scegliere tra Tobral e una combinazione con desametasone significa bilanciare benefici e rischi. L’aggiunta di cortisonico può migliorare il comfort del paziente e accelerare la risoluzione dei sintomi infiammatori, ma introduce anche potenziali effetti collaterali tipici degli steroidi, come aumento della pressione intraoculare, ritardo di cicatrizzazione corneale e rischio di mascherare infezioni virali o micotiche. Per infezioni batteriche non complicate, come molte forme di congiuntivite acuta, l’uso di un solo antibiotico può essere sufficiente e più sicuro, riservando l’associazione ai casi selezionati in cui l’infiammazione è particolarmente intensa o vi sono condizioni predisponenti. Per approfondire le indicazioni specifiche del collirio Tobral nelle congiuntiviti batteriche è possibile consultare una scheda dedicata alle sue indicazioni terapeutiche. Indicazioni di Tobral nelle congiuntiviti batteriche
Un altro elemento distintivo riguarda la gestione della durata della terapia. Tobral, essendo un antibiotico, viene generalmente utilizzato per cicli brevi, sufficienti a eradicare l’infezione, con un rischio relativamente contenuto di effetti sistemici o oculari a lungo termine se usato correttamente. Le associazioni con desametasone, invece, richiedono maggiore cautela sulla durata e spesso un’eventuale riduzione graduale (tapering) per evitare fenomeni di rebound infiammatorio. Inoltre, l’uso prolungato di cortisonici topici può favorire complicanze come cataratta subcapsulare posteriore o glaucoma steroido-indotto, soprattutto in soggetti predisposti, rendendo necessario un monitoraggio oculistico più stretto rispetto alla monoterapia antibiotica.
Infine, è importante considerare il contesto di utilizzo: in un paziente con semplice congiuntivite batterica, senza patologie oculari pregresse e con sintomi moderati, la scelta di Tobral da solo può rappresentare un approccio razionale e prudente. Al contrario, in pazienti con pregressa chirurgia oculare, infiammazione marcata o patologie infiammatorie croniche concomitanti, l’oculista può valutare l’impiego di una combinazione antibiotico-cortisonico per ottenere un controllo più rapido dell’infiammazione, sempre dopo un’attenta esclusione di controindicazioni. In ogni caso, la decisione non dovrebbe mai essere lasciata all’automedicazione, ma basarsi su una visita specialistica e su una diagnosi precisa del quadro clinico.
Quadri clinici in cui serve la componente steroidea
La componente steroidea nelle associazioni con tobramicina, come quelle contenenti desametasone, trova indicazione soprattutto nei quadri in cui l’infiammazione oculare è particolarmente intensa e contribuisce in modo significativo alla sintomatologia del paziente. Un esempio tipico è rappresentato dalle congiuntiviti batteriche severe o dalle blefarocongiuntiviti in cui edema palpebrale, iperemia marcata e secrezione abbondante determinano dolore, fotofobia e importante compromissione del comfort visivo. In questi casi, l’antibiotico da solo può risultare sufficiente a eradicare il germe, ma la presenza di una robusta risposta infiammatoria può giustificare l’aggiunta di un cortisonico per ridurre rapidamente i sintomi e prevenire danni tissutali secondari all’infiammazione stessa, sempre sotto stretto controllo specialistico.
Un altro contesto in cui la componente steroidea può essere considerata è il periodo post-operatorio in chirurgia oftalmica, ad esempio dopo interventi di cataratta o altre procedure segmentarie anteriori, quando coesistono rischio infettivo e risposta infiammatoria significativa. In tali situazioni, l’associazione antibiotico-cortisonico può contribuire sia alla profilassi/trattamento delle infezioni batteriche superficiali sia al controllo dell’infiammazione post-chirurgica, riducendo dolore, fotofobia e edema corneale. Tuttavia, la scelta del farmaco, del dosaggio e della durata deve essere individualizzata e definita dall’oculista, che valuterà anche eventuali fattori di rischio per complicanze steroido-correlate, come storia di glaucoma o ipertensione oculare. Per informazioni pratiche sulla posologia standard di Tobral in monoterapia è disponibile una guida dedicata alla posologia del collirio. Posologia del collirio Tobral
La componente steroidea può essere utile anche in alcune forme di cheratocongiuntivite in cui l’infiammazione stromale o congiuntivale è predominante e rischia di lasciare esiti cicatriziali o di compromettere la trasparenza corneale. In questi casi, tuttavia, è essenziale aver escluso con certezza eziologie virali (come l’herpes simplex o l’herpes zoster oftalmico) o micotiche, nelle quali l’uso di cortisonici topici può peggiorare sensibilmente il quadro clinico. L’associazione con antibiotico viene quindi riservata a situazioni in cui coesistono segni di infezione batterica e una risposta infiammatoria importante, e in cui il beneficio atteso del cortisonico supera i potenziali rischi, sempre con un piano di follow-up definito.
Infine, in pazienti con patologie infiammatorie croniche della superficie oculare, come alcune forme di blefarite cronica o disfunzione delle ghiandole di Meibomio complicate da sovrainfezioni batteriche, l’oculista può valutare cicli brevi di associazioni antibiotico-steroidee per controllare le riacutizzazioni più severe. Anche in questo scenario, l’uso del cortisonico deve essere limitato nel tempo, con attenzione alla frequenza delle recidive e alla necessità di strategie di mantenimento non steroidee (igiene palpebrale, lacrime artificiali, terapia sistemica mirata). L’obiettivo è sempre quello di utilizzare la componente steroidea come “ponte” per superare la fase acuta, evitando un’esposizione prolungata che aumenterebbe il rischio di effetti avversi oculari.
Rischi: mascheramento dei sintomi e ritardo di diagnosi
L’uso di colliri che associano antibiotico e cortisonico comporta un rischio ben noto in oftalmologia: il mascheramento dei sintomi e dei segni di patologie sottostanti, con conseguente ritardo diagnostico. Il desametasone, come gli altri corticosteroidi, riduce rapidamente rossore, dolore e fotofobia, migliorando in modo spesso spettacolare il comfort del paziente. Tuttavia, questo effetto può “coprire” l’evoluzione di infezioni non batteriche, come quelle virali (in particolare da herpes simplex) o micotiche, che possono continuare a progredire indisturbate mentre i sintomi apparenti si attenuano. Il risultato è che il paziente e talvolta anche il clinico possono sottostimare la gravità del quadro, con rischio di danni corneali permanenti o complicanze intraoculari.
Un altro aspetto critico è il potenziale ritardo nella diagnosi di patologie non infettive ma gravi, come uveiti anteriori, glaucoma acuto o cheratiti neurotrofiche, che possono presentarsi con sintomi sovrapponibili a una “semplice” congiuntivite. Se un collirio antibiotico-cortisonico viene iniziato senza una visita oculistica completa, la temporanea attenuazione dei sintomi può posticipare l’accesso a una valutazione specialistica approfondita, ritardando l’esecuzione di esami fondamentali come la misurazione della pressione intraoculare, la biomicroscopia dettagliata o l’esame del fundus. In questi casi, il tempo perso può tradursi in un peggioramento prognostico, soprattutto in patologie in cui la rapidità di intervento è cruciale per preservare la funzione visiva.
Oltre al mascheramento, i cortisonici topici possono modificare la presentazione clinica delle infezioni stesse, rendendo più difficile il riconoscimento del patogeno responsabile. Ad esempio, nelle cheratiti erpetiche, l’uso inappropriato di steroidi può attenuare l’infiammazione periferica ma favorire la replicazione virale a livello corneale, con comparsa di ulcerazioni più profonde e atipiche. Questo può complicare l’interpretazione dei segni biomicroscopici e richiedere indagini aggiuntive (tamponi, PCR, colorazioni specifiche) per giungere a una diagnosi corretta. Per questo motivo, le linee guida raccomandano generalmente di evitare l’uso empirico di associazioni antibiotico-cortisoniche in assenza di una diagnosi chiara e di un’esclusione ragionata delle principali controindicazioni.
Infine, il rischio di ritardo diagnostico non riguarda solo le infezioni, ma anche le complicanze iatrogene degli stessi cortisonici, come l’aumento della pressione intraoculare o l’insorgenza di cataratta subcapsulare posteriore. Se il paziente continua a utilizzare il collirio combinato per periodi più lunghi del previsto, magari per automedicazione o per mancato controllo specialistico, i sintomi iniziali possono essere minimi o assenti, mentre il danno strutturale progredisce. Solo una misurazione periodica della pressione oculare e un esame completo possono intercettare precocemente queste complicanze. Per questo, l’uso di cortisonici topici, soprattutto in associazione con antibiotici, deve sempre essere accompagnato da un piano di follow-up definito e da una chiara comunicazione al paziente sui segnali di allarme che richiedono rivalutazione immediata.
Durata, tapering e controlli oculistici
La gestione della durata della terapia con associazioni antibiotico-cortisoniche richiede un equilibrio tra efficacia e sicurezza. In generale, i cortisonici topici oculari dovrebbero essere utilizzati per il periodo più breve possibile necessario a controllare l’infiammazione, evitando cicli prolungati senza rivalutazione. Nelle infezioni batteriche superficiali non complicate, spesso sono sufficienti pochi giorni di trattamento intensivo, seguiti da una rapida riduzione della frequenza di instillazione. Tuttavia, quando è presente una componente infiammatoria importante o un contesto post-operatorio, la durata può essere più lunga, ma sempre definita dall’oculista in base all’evoluzione clinica. È fondamentale che il paziente non prolunghi autonomamente la terapia solo perché “si trova bene”, poiché il rischio di effetti avversi aumenta con il tempo di esposizione.
Il concetto di tapering, ovvero riduzione graduale del dosaggio, è particolarmente rilevante per i cortisonici oculari. Sospendere bruscamente un collirio steroideo dopo un uso prolungato può determinare un rebound infiammatorio, con ricomparsa o peggioramento dei sintomi. Per evitarlo, l’oculista può programmare una riduzione progressiva del numero di instillazioni giornaliere, monitorando la risposta clinica. Questo approccio è meno critico per l’antibiotico, che viene in genere sospeso una volta completato il ciclo necessario all’eradicazione batterica, ma diventa centrale per la componente steroidea. Anche nelle terapie brevi, una riduzione graduale di pochi giorni può essere preferibile in pazienti con infiammazione marcata o con storia di recidive.
I controlli oculistici rappresentano un pilastro nella gestione sicura delle associazioni antibiotico-cortisoniche. Prima di iniziare la terapia, è essenziale una valutazione completa che includa misurazione della pressione intraoculare, esame alla lampada a fessura e, se indicato, valutazione del fundus. Durante il trattamento, soprattutto se prolungato oltre una o due settimane, sono raccomandati controlli periodici per verificare la risposta clinica, escludere complicanze steroido-indotte e decidere eventuali modifiche di schema o sospensioni. In pazienti con fattori di rischio per glaucoma o con pregressa chirurgia oculare, la frequenza dei controlli può essere maggiore, proprio per intercettare precocemente eventuali aumenti pressori o alterazioni del nervo ottico.
Un aspetto spesso sottovalutato riguarda l’aderenza del paziente alle modalità corrette di instillazione del collirio, che influisce sia sull’efficacia sia sul rischio di effetti collaterali sistemici. Tecniche come l’occlusione del dotto nasolacrimale dopo l’instillazione possono ridurre l’assorbimento sistemico del farmaco, mentre una corretta applicazione sulla palpebra o nel fornice congiuntivale minimizza il rischio di contaminazioni e traumatismi. Educare il paziente a una corretta tecnica di applicazione è quindi parte integrante della terapia, tanto quanto la scelta del farmaco. A questo proposito, esistono istruzioni dettagliate su come applicare correttamente Tobral sulla palpebra e sulla superficie oculare, utili per ottimizzare il trattamento e ridurre gli sprechi di prodotto. Modalità corrette di applicazione di Tobral
Quando non usare l’associazione
Esistono numerose situazioni cliniche in cui l’uso di un’associazione antibiotico-cortisonica è controindicato o fortemente sconsigliato. La più importante riguarda le infezioni virali della cornea e della congiuntiva, in particolare quelle da herpes simplex, in cui i cortisonici topici possono favorire la replicazione virale e la progressione verso forme ulcerative profonde, con rischio di perforazione corneale e perdita visiva permanente. Anche nelle cheratiti micotiche, l’uso di steroidi può peggiorare significativamente la prognosi, rallentando la risposta immunitaria locale e rendendo più difficile il controllo dell’infezione. In presenza di ulcere corneali di eziologia non chiara, l’impiego empirico di associazioni con desametasone dovrebbe quindi essere evitato fino a quando non sia stata definita con precisione la causa sottostante tramite esami mirati.
Un altro gruppo di controindicazioni riguarda le patologie oculari in cui l’aumento della pressione intraoculare rappresenta un rischio significativo, come il glaucoma ad angolo aperto non controllato o la predisposizione familiare a glaucoma steroido-indotto. In questi pazienti, anche cicli relativamente brevi di cortisonici topici possono determinare incrementi pressori importanti, con danno progressivo del nervo ottico. L’associazione antibiotico-cortisonica dovrebbe quindi essere utilizzata, se proprio necessaria, solo sotto strettissimo monitoraggio e per periodi molto limitati, privilegiando quando possibile alternative terapeutiche prive di steroidi. In molti casi, un collirio antibiotico come Tobral in monoterapia può rappresentare una scelta più sicura per il trattamento delle infezioni batteriche superficiali.
Va inoltre considerato il rischio di ipersensibilità o allergia ai componenti del collirio, sia alla tobramicina sia al desametasone o agli eccipienti. In pazienti con storia di reazioni allergiche a aminoglicosidi o a corticosteroidi, l’uso dell’associazione è controindicato e occorre valutare antibiotici o antinfiammatori alternativi. Anche nei soggetti con superficie oculare gravemente compromessa, come nelle forme avanzate di occhio secco severo o nelle cheratopatie neurotrofiche, l’impiego di steroidi topici può ritardare ulteriormente la cicatrizzazione epiteliale, aumentando il rischio di ulcerazioni e perforazioni. In questi casi, la priorità è spesso rappresentata da terapie rigenerative e lubrificanti intensive, riservando l’antibiotico a situazioni di sovrainfezione documentata.
Infine, l’associazione antibiotico-cortisonica non dovrebbe essere utilizzata in regime di automedicazione, soprattutto in bambini, donne in gravidanza o allattamento e pazienti con comorbidità sistemiche importanti, senza una valutazione specialistica. L’apparente “semplicità” di un collirio non deve far dimenticare che si tratta di farmaci potenti, con effetti locali e potenzialmente sistemici. In molte congiuntiviti lievi, irritative o allergiche, l’uso di un cortisonico non è necessario e può addirittura essere dannoso, mentre un approccio basato su lacrime artificiali, antistaminici topici o misure igieniche può essere sufficiente. La decisione di ricorrere a un’associazione con desametasone deve quindi essere sempre ponderata, basata su una diagnosi precisa e su una chiara valutazione del rapporto rischio-beneficio.
In sintesi, Tobral in monoterapia e le associazioni con desametasone rispondono a esigenze terapeutiche diverse: il primo è indicato per il trattamento mirato delle infezioni batteriche superficiali, mentre le seconde trovano spazio in quadri selezionati in cui la componente infiammatoria è marcata e richiede un controllo rapido. L’uso del cortisonico comporta però rischi specifici, tra cui mascheramento di patologie gravi, aumento della pressione intraoculare e ritardo di cicatrizzazione, che impongono una gestione attenta della durata, un eventuale tapering e controlli oculistici regolari. Sapere quando evitare l’associazione, in particolare nelle infezioni virali o micotiche e nei pazienti glaucomatosi, è altrettanto importante quanto sapere quando utilizzarla. In ogni caso, la scelta del collirio più appropriato deve sempre essere affidata all’oculista, evitando l’automedicazione e privilegiando un approccio personalizzato e basato sulle evidenze.
Per approfondire
Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) Schede tecniche e RCP aggiornate dei medicinali a base di tobramicina e delle associazioni con corticosteroidi, utili per verificare indicazioni, controindicazioni e avvertenze ufficiali.
Agenzia Europea per i Medicinali (EMA) Informazioni regolatorie e documenti di valutazione sui colliri antibiotici e antibiotico-cortisonici, con focus su sicurezza ed efficacia in ambito oftalmologico.
Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) Linee guida e documenti sull’uso razionale degli antibiotici e sulla prevenzione delle resistenze, rilevanti anche per la prescrizione di tobramicina topica.
Istituto Superiore di Sanità (ISS) Approfondimenti su infezioni oculari, uso appropriato degli antibiotici e gestione delle complicanze, con particolare attenzione al contesto italiano.
American Academy of Ophthalmology (AAO) Linee guida cliniche e articoli di revisione sull’impiego di corticosteroidi topici in oftalmologia, inclusi rischi di glaucoma steroido-indotto e mascheramento di infezioni.