Come infondere noradrenalina?

La noradrenalina è un vasopressore di prima scelta nel trattamento dello shock settico e di altre forme di ipotensione acuta potenzialmente letali. Viene utilizzata quasi esclusivamente in contesti ospedalieri critici (terapia intensiva, pronto soccorso, sala operatoria) e richiede competenze specifiche, monitoraggio continuo e protocolli condivisi. Comprendere come impostare correttamente un’infusione di noradrenalina significa integrare aspetti farmacologici, clinici e organizzativi, riducendo il rischio di errori di dosaggio, incompatibilità o complicanze emodinamiche.

Questa guida ha l’obiettivo di fornire una panoramica strutturata e basata sulle evidenze sull’uso della noradrenalina in infusione continua: dalle principali indicazioni cliniche, alla preparazione della soluzione, fino alle procedure pratiche di somministrazione e al riconoscimento degli effetti collaterali. Le informazioni sono rivolte a medici, infermieri e altri professionisti sanitari; non sostituiscono in alcun modo linee guida ufficiali, schede tecniche dei medicinali o protocolli locali, che devono rimanere il riferimento primario per ogni decisione clinica.

Indicazioni per l’uso della noradrenalina

La principale indicazione all’infusione di noradrenalina è lo shock settico, in cui il paziente presenta ipotensione persistente nonostante un’adeguata rianimazione volemica, spesso associata a lattati elevati e segni di ipoperfusione d’organo. Le linee guida internazionali Surviving Sepsis Campaign 2021 e le più recenti linee guida italiane ISS-SIAARTI indicano la noradrenalina come vasopressore di prima scelta per raggiungere e mantenere una pressione arteriosa media (MAP) ≥ 65 mmHg, obiettivo considerato ragionevole nella maggior parte degli adulti, salvo indicazioni specifiche diverse. In questo contesto, la noradrenalina viene titolata in base alla risposta clinica, integrando parametri emodinamici, di perfusione periferica e di funzionalità d’organo.

Oltre allo shock settico, la noradrenalina trova indicazione in altre forme di shock distributivo o vasoplegico, come quello associato a reazioni anafilattiche gravi, a sepsi non strettamente batterica o a stati infiammatori sistemici post-chirurgici. Può essere utilizzata anche nello shock cardiogeno, in associazione ad altri farmaci inotropi, quando è necessario aumentare le resistenze vascolari sistemiche per mantenere una pressione adeguata, sempre con estrema cautela per non peggiorare l’ischemia miocardica. In ambito anestesiologico, infusioni a basso dosaggio possono essere impiegate per contrastare l’ipotensione indotta da anestesia spinale o generale in pazienti ad alto rischio. Per un confronto tra potenza e profilo farmacodinamico di noradrenalina ed adrenalina è utile approfondire le differenze tra questi due vasopressori, spesso utilizzati in contesti clinici simili, ma con indicazioni e rischi specifici differenti, come descritto in modo dettagliato nel confronto tra noradrenalina e adrenalina disponibile su Torrinomedica.confronto tra noradrenalina ed adrenalina

Un’altra indicazione riconosciuta è la rianimazione del paziente in arresto cardiaco, soprattutto nelle fasi successive al ritorno della circolazione spontanea (ROSC), quando persiste una marcata instabilità emodinamica. In questi casi, la noradrenalina può contribuire a mantenere una pressione arteriosa sufficiente a garantire la perfusione cerebrale e coronarica, in attesa di stabilizzare la causa sottostante. È tuttavia fondamentale che l’uso del farmaco si inserisca in un percorso avanzato di rianimazione cardiopolmonare, con monitoraggio invasivo quando possibile e valutazione continua della funzione cardiaca mediante ecocardiografia o altri strumenti.

In tutti i casi, la decisione di iniziare un’infusione di noradrenalina deve essere preceduta da una valutazione accurata dello stato volemico. La noradrenalina non sostituisce la rianimazione con fluidi, ma la integra quando, nonostante un adeguato riempimento, la pressione arteriosa rimane insufficiente. L’uso in condizioni di ipovolemia non corretta può peggiorare la perfusione tissutale, aumentando il rischio di ischemia periferica e d’organo. Per questo motivo, le linee guida raccomandano di impostare la terapia vasopressoria solo dopo aver escluso o trattato una deplezione di volume significativa, utilizzando parametri clinici, laboratoristici e, quando disponibili, misure emodinamiche avanzate.

Preparazione e dosaggio

La noradrenalina è generalmente fornita come concentrato per soluzione per infusione, spesso in fiale o flaconcini contenenti tartrato di noradrenalina a concentrazioni variabili (ad esempio 1 mg/ml o 2 mg/ml), da diluire in soluzione glucosata o fisiologica secondo le indicazioni della scheda tecnica del prodotto specifico. La preparazione deve avvenire in condizioni di asepsi, preferibilmente in area dedicata o sotto cappa, utilizzando siringhe e sacche etichettate in modo chiaro con concentrazione finale, data e ora di preparazione, nome del paziente e firma dell’operatore. Errori di diluizione possono determinare gravi conseguenze cliniche, per cui è essenziale seguire protocolli standardizzati e, quando disponibili, utilizzare soluzioni pronte all’uso per ridurre il rischio di confusione.

Il dosaggio della noradrenalina in infusione continua viene solitamente espresso in microgrammi per chilogrammo al minuto (mcg/kg/min) o in mcg/min, a seconda delle abitudini del centro e dei protocolli locali. Le linee guida internazionali e le schede tecniche indicano range di dosaggio iniziale e massimo, ma la titolazione deve sempre essere individualizzata in base alla risposta emodinamica, alla comorbilità e all’età del paziente. In pratica clinica, si inizia spesso con dosi basse, incrementandole gradualmente ogni pochi minuti fino al raggiungimento della MAP target, evitando aumenti bruschi che potrebbero causare ipertensione acuta o ischemia. È importante ricordare che dosi molto elevate possono indicare una rianimazione volemica insufficiente o una forma di shock particolarmente refrattaria, che richiede rivalutazione globale.

La scelta della concentrazione finale nella sacca o nella siringa di infusione dipende dal peso del paziente, dal fabbisogno previsto e dal tipo di pompa utilizzata. Concentrazioni troppo basse richiedono velocità di infusione elevate, con rischio di errori di impostazione e di sovraccarico di liquidi; concentrazioni troppo alte aumentano il rischio di errori di calcolo e di sovradosaggio in caso di variazioni accidentali della velocità. Per questo motivo, molti reparti adottano concentrazioni standard (ad esempio 4 mg in 50 ml, 8 mg in 50 ml, ecc.) e protocolli condivisi che facilitano la conversione tra mcg/kg/min e ml/h. La formazione continua del personale su questi aspetti è cruciale per garantire sicurezza e uniformità di pratica clinica.

Un ulteriore elemento da considerare è la compatibilità della noradrenalina con altre soluzioni e farmaci somministrati in parallelo. In generale, si raccomanda di utilizzare un lume venoso dedicato, soprattutto quando si impiegano concentrazioni elevate, per evitare interazioni fisico-chimiche e ridurre il rischio di interruzioni accidentali dell’infusione. Quando ciò non è possibile, è necessario consultare tabelle di compatibilità aggiornate e la scheda tecnica del prodotto per verificare quali farmaci possono essere co-infusi in sicurezza. Anche la stabilità della soluzione preparata nel tempo deve essere rispettata: superare i tempi massimi di utilizzo indicati dal produttore può ridurre l’efficacia del farmaco o aumentare il rischio di contaminazione.

Procedure di infusione

L’infusione di noradrenalina deve avvenire preferibilmente attraverso un accesso venoso centrale, che consente una somministrazione sicura di soluzioni vasocostrittrici ad alta concentrazione e riduce il rischio di estravaso. In situazioni di emergenza, può essere avviata temporaneamente anche tramite accesso venoso periferico di grosso calibro, posizionato in vena prossimale e monitorato molto attentamente, con l’obiettivo di convertire il prima possibile a un catetere venoso centrale. L’uso di pompe a siringa o pompe volumetriche dedicate è indispensabile per garantire una velocità di infusione precisa e stabile, con allarmi attivi per occlusioni, fine infusione o variazioni di flusso.

Prima di iniziare l’infusione, è fondamentale verificare l’identità del paziente, la corretta etichettatura della sacca o della siringa, la concentrazione del farmaco e la velocità iniziale impostata sulla pompa. È buona pratica effettuare un doppio controllo indipendente tra due operatori, soprattutto in contesti ad alto carico di lavoro, per ridurre il rischio di errori di somministrazione. Durante l’infusione, la pressione arteriosa deve essere monitorata in modo continuo o almeno molto frequente: idealmente tramite catetere arterioso invasivo, che permette una titolazione fine del vasopressore, ma in alternativa con misurazioni non invasive ravvicinate, se il contesto non consente il monitoraggio invasivo.

La titolazione della noradrenalina avviene in base alla risposta emodinamica e allo stato clinico complessivo del paziente. Una volta raggiunta la MAP target, si cerca di mantenere la dose minima efficace, riducendo gradualmente la velocità di infusione quando le condizioni generali migliorano e la causa dello shock viene controllata (ad esempio, dopo controllo del focolaio infettivo e stabilizzazione metabolica). La riduzione deve essere progressiva, con monitoraggio stretto per evitare ipotensioni di rimbalzo; in caso di peggioramento, è necessario aumentare nuovamente la dose e rivalutare la situazione clinica, compresa la necessità di ulteriori fluidi, altri vasopressori o inotropi.

La gestione pratica dell’infusione comprende anche la prevenzione di interruzioni accidentali, ad esempio durante il cambio sacca o il trasferimento del paziente. Tecniche come il “piggyback” o l’uso di due siringhe in parallelo, con sovrapposizione temporanea, possono ridurre il rischio di cali improvvisi di pressione. È inoltre essenziale documentare in cartella clinica l’andamento delle dosi, i valori pressori, gli eventuali effetti avversi e le modifiche terapeutiche, in modo da garantire tracciabilità e continuità assistenziale tra i diversi turni di lavoro e tra reparti differenti (ad esempio, dal pronto soccorso alla terapia intensiva).

Effetti collaterali e gestione

Come tutti i vasopressori, la noradrenalina può causare una serie di effetti collaterali legati principalmente alla sua potente azione vasocostrittrice e, in misura minore, agli effetti beta-adrenergici sul cuore. Tra le complicanze più temute vi sono l’ischemia periferica (dita, estremità, cute), l’ischemia viscerale (intestino, reni) e, nei casi più gravi, eventi ischemici miocardici o cerebrali. Questi rischi aumentano con dosi elevate e con la durata prolungata dell’infusione, soprattutto in pazienti con aterosclerosi diffusa o altre patologie vascolari. Il riconoscimento precoce di segni come raffreddamento marcato delle estremità, livedo reticularis, dolore addominale ingravescente o peggioramento acuto della funzione renale è fondamentale per intervenire tempestivamente.

Un altro effetto indesiderato frequente è la bradicardia riflessa, dovuta all’aumento della pressione arteriosa che stimola i barocettori e riduce la frequenza cardiaca. In molti casi si tratta di un fenomeno benigno, ma in pazienti con conduzione cardiaca compromessa o in presenza di altri farmaci bradicardizzanti può diventare clinicamente rilevante. Possono inoltre verificarsi aritmie sopraventricolari o ventricolari, soprattutto in pazienti con cardiopatia strutturale o in associazione con altri farmaci pro-aritmici. Per questo motivo, il monitoraggio elettrocardiografico continuo è raccomandato durante l’infusione, con particolare attenzione alle variazioni del ritmo e del tratto QT.

L’estravaso della noradrenalina da un accesso venoso periferico rappresenta una complicanza locale potenzialmente grave, in grado di causare necrosi tissutale per la marcata vasocostrizione regionale. In caso di sospetto estravaso (dolore, gonfiore, pallore o cianosi intorno al sito di infusione), è necessario interrompere immediatamente la somministrazione, mantenere l’ago in sede per eventuale infiltrazione di antidoti locali secondo i protocolli del centro, sollevare l’arto e valutare tempestivamente il paziente. La prevenzione rimane comunque l’arma principale: scelta di vene di grosso calibro, fissaggio accurato del catetere, controlli frequenti del sito di inserzione e passaggio precoce a un accesso centrale riducono significativamente il rischio.

La gestione degli effetti collaterali richiede un approccio integrato: riduzione graduale della dose di noradrenalina quando possibile, ottimizzazione dello stato volemico, valutazione dell’eventuale associazione con altri vasopressori o inotropi e trattamento mirato delle complicanze (ad esempio, terapia del dolore, supporto renale, interventi chirurgici in caso di ischemia intestinale). È importante bilanciare costantemente il beneficio emodinamico del farmaco con i rischi a breve e lungo termine, rivalutando periodicamente la necessità di proseguire l’infusione. La comunicazione chiara tra medici e infermieri, con condivisione di segni di allarme e protocolli di intervento, è essenziale per ridurre la morbilità associata all’uso di noradrenalina.

In sintesi, l’infusione di noradrenalina è uno strumento terapeutico fondamentale nella gestione dello shock e dell’ipotensione grave, ma richiede competenze specifiche, monitoraggio intensivo e aderenza rigorosa a linee guida e protocolli locali. Dalla corretta indicazione clinica alla preparazione accurata della soluzione, dalla scelta dell’accesso venoso alla titolazione attenta della dose, ogni fase del processo può influenzare in modo significativo l’esito per il paziente. Una conoscenza approfondita del profilo farmacologico del farmaco, dei suoi potenziali effetti collaterali e delle strategie di prevenzione e gestione delle complicanze è indispensabile per utilizzarlo in modo sicuro ed efficace.

Per approfondire

Istituto Superiore di Sanità – Linee guida sepsi e shock settico 2024 Documento nazionale aggiornato che definisce il ruolo della noradrenalina come vasopressore di prima scelta nello shock settico e fornisce raccomandazioni pratiche su target pressori, timing di inizio e monitoraggio.

SIAARTI – Management della sepsi e dello shock settico nel paziente adulto Linee guida multidisciplinari italiane rivolte in particolare ad anestesisti-rianimatori e intensivisti, con indicazioni operative sull’uso dei vasopressori, inclusa la noradrenalina.

Surviving Sepsis Campaign 2021 – Critical Care Medicine Linee guida internazionali di riferimento per la gestione della sepsi e dello shock settico, che raccomandano la norepinefrina come vasopressore di prima linea e discutono obiettivi emodinamici e strategie di titolazione.

AIFA – Banca dati farmaci Schede tecniche e fogli illustrativi ufficiali dei medicinali a base di noradrenalina disponibili in Italia, con informazioni aggiornate su indicazioni, controindicazioni, posologia e avvertenze di sicurezza.

EMA – Norepinephrine referral Documentazione regolatoria europea sulla norepinefrina, utile per approfondire aspetti di sicurezza, qualità e valutazioni di efficacia condotte a livello dell’Agenzia Europea dei Medicinali.