Come sostituire gli ormoni in menopausa?

La menopausa è una fase fisiologica della vita di ogni donna, ma i cambiamenti ormonali che la accompagnano possono avere un impatto importante sul benessere quotidiano, sul sonno, sull’umore e sulla salute a lungo termine, in particolare di ossa e apparato cardiovascolare. Per alcune donne i disturbi sono lievi e gestibili con semplici accorgimenti, per altre diventano così intensi da interferire con lavoro, relazioni e qualità di vita.

In questo contesto si inserisce la terapia ormonale sostitutiva (TOS), cioè la somministrazione di ormoni simili a quelli prodotti dalle ovaie prima della menopausa. Capire quando ha senso prenderla in considerazione, quali opzioni esistono, quali rischi e benefici comporta e quali alternative non ormonali sono disponibili è fondamentale per poter discutere con il medico una scelta davvero informata e personalizzata.

Perché sostituire gli ormoni

Durante la transizione menopausale le ovaie riducono progressivamente la produzione di estrogeni e progesterone, fino a interromperla quasi del tutto. Questo calo ormonale è alla base di molti sintomi tipici: vampate di calore, sudorazioni notturne, disturbi del sonno, secchezza vaginale, calo del desiderio, variazioni dell’umore, difficoltà di concentrazione. A livello biologico, la carenza di estrogeni accelera anche la perdita di massa ossea e modifica il metabolismo dei grassi e degli zuccheri, con possibili ripercussioni su rischio di osteoporosi e malattie cardiovascolari nel lungo periodo.

La terapia ormonale sostitutiva nasce con l’obiettivo principale di ridurre i sintomi vasomotori (vampate e sudorazioni) e migliorare la qualità del sonno e della vita quotidiana. In alcune donne, inoltre, può contribuire a preservare la densità minerale ossea e a ridurre il rischio di fratture, soprattutto se inizata vicino all’ultima mestruazione. Non va però intesa come una “cura anti-invecchiamento” generale, né come strumento universale di prevenzione delle malattie croniche: il suo impiego deve essere mirato, con indicazioni precise e una valutazione attenta del rapporto tra benefici e rischi. Per chi è preoccupata anche dell’aumento di peso addominale tipico di questa fase, possono essere utili strategie nutrizionali specifiche per una pancia più piatta in menopausa.

Un altro motivo per cui si può considerare la sostituzione ormonale è la menopausa precoce o indotta da interventi chirurgici (ad esempio l’asportazione delle ovaie) o da trattamenti oncologici. In questi casi la donna si trova improvvisamente in una condizione di carenza estrogenica in età ancora giovane, con un impatto potenzialmente maggiore su ossa, cuore e benessere psicofisico. In tali situazioni, le linee di indirizzo internazionali tendono a essere più favorevoli all’uso di una terapia ormonale, almeno fino all’età fisiologica della menopausa, sempre con un’attenta valutazione individuale.

È importante sottolineare che non tutte le donne con sintomi menopausali hanno bisogno di una TOS. Per molte, modifiche dello stile di vita, supporto psicologico, misure locali (come lubrificanti vaginali) o farmaci non ormonali possono essere sufficienti. La decisione di “sostituire gli ormoni” va quindi sempre contestualizzata: intensità dei sintomi, età, tempo trascorso dall’ultima mestruazione, storia personale e familiare di malattie cardiovascolari, trombosi o tumori ormono-sensibili sono tutti elementi che il medico deve considerare prima di proporre o sconsigliare la terapia.

Infine, un aspetto spesso sottovalutato è l’aspettativa della donna: alcune desiderano soprattutto liberarsi delle vampate, altre sono più preoccupate per la salute delle ossa, altre ancora temono in modo particolare il rischio di tumore al seno o di trombosi. Un’informazione chiara e bilanciata sui pro e contro della TOS permette di allineare le scelte terapeutiche ai valori e alle priorità personali, evitando sia l’uso eccessivo e non necessario degli ormoni, sia il rifiuto pregiudiziale di una terapia che potrebbe migliorare in modo significativo la qualità di vita.

Opzioni di terapia ormonale sostitutiva

La terapia ormonale sostitutiva non è un unico trattamento standard, ma un insieme di opzioni diverse per composizione, dose, via di somministrazione e schema di assunzione. La distinzione principale è tra terapie a base di soli estrogeni e terapie estro-progestiniche (che associano un estrogeno a un progestinico). Nelle donne che hanno ancora l’utero, l’aggiunta del progestinico è fondamentale per proteggere l’endometrio (il rivestimento interno dell’utero) dal rischio di ispessimento e tumore indotto dagli estrogeni. Nelle donne isterectomizzate (senza utero) si possono invece usare solo estrogeni.

Gli estrogeni possono essere somministrati per via orale (compresse), transdermica (cerotti, gel, spray cutanei) o, per i disturbi genitali locali, per via vaginale (creme, ovuli, anelli). La via transdermica ha il vantaggio di evitare il passaggio attraverso il fegato e, in alcune situazioni, può essere preferita per ridurre il rischio di alcuni effetti collaterali metabolici o trombotici. I progestinici possono essere assunti per bocca, tramite dispositivi intrauterini a rilascio di progesterone o in combinazione fissa con l’estrogeno in compresse o cerotti. La scelta della formulazione dipende da sintomi predominanti, preferenze della donna, fattori di rischio e comorbidità.

Esistono poi schemi terapeutici diversi: sequenziali (in cui l’estrogeno è assunto continuativamente e il progestinico solo per parte del ciclo, con comparsa di sanguinamenti simili a mestruazioni) e continui combinati (estrogeno e progestinico assunti insieme tutti i giorni, con tendenza alla scomparsa dei sanguinamenti). In genere, gli schemi sequenziali sono più utilizzati nella perimenopausa, quando la donna è ancora vicina all’ultima mestruazione, mentre gli schemi continui sono preferiti in post-menopausa più avanzata. Anche il dosaggio può essere standard o “low dose”/“ultra low dose”, con l’obiettivo di usare la minima dose efficace per controllare i sintomi.

Un’altra opzione, non sempre classificata come TOS tradizionale ma spesso utilizzata in menopausa, è il tibolone, un farmaco con attività estrogenica, progestinica e androgenica combinata. Può essere indicato in alcune donne per il controllo dei sintomi vasomotori e per il benessere sessuale, ma presenta un profilo di rischi e benefici specifico che va discusso con lo specialista. Esistono inoltre preparazioni a base di soli estrogeni vaginali a basso dosaggio, pensate soprattutto per la secchezza vaginale, il dolore nei rapporti e alcuni disturbi urinari: in genere hanno un assorbimento sistemico molto limitato e un profilo di sicurezza diverso rispetto alla TOS sistemica.

Negli ultimi anni si parla anche di “ormoni bioidentici”, cioè molecole chimicamente identiche agli ormoni prodotti dall’organismo. Alcuni di questi sono farmaci regolamentati e approvati, altri sono preparazioni galeniche personalizzate. È importante distinguere tra prodotti autorizzati, con studi di efficacia e sicurezza, e miscele “su misura” di cui spesso mancano dati solidi. L’idea che “bioidentico” significhi automaticamente più sicuro o privo di rischi non è supportata dalle evidenze: anche questi ormoni, se somministrati a dosi sistemiche, possono comportare gli stessi tipi di rischi della TOS convenzionale e vanno quindi gestiti con la stessa prudenza e sotto controllo medico.

Rischi e benefici della terapia

Il bilancio tra rischi e benefici della terapia ormonale sostitutiva è il punto centrale di ogni decisione. Sul versante dei benefici, le prove sono solide nel documentare una riduzione significativa di vampate di calore, sudorazioni notturne e disturbi del sonno nelle donne con sintomi moderati o gravi. Molte riferiscono anche un miglioramento dell’umore, della concentrazione e della qualità della vita complessiva. A livello osseo, la TOS può rallentare la perdita di densità minerale e ridurre il rischio di fratture vertebrali e dell’anca, soprattutto se iniziata nei primi anni dopo la menopausa e in donne a rischio aumentato di osteoporosi.

Per quanto riguarda il rischio cardiovascolare, il quadro è più complesso. Gli studi hanno mostrato che l’uso di TOS non è indicato per prevenire infarto, ictus o altre malattie croniche nelle donne in post-menopausa e che, in alcune condizioni, può aumentare il rischio di ictus e tromboembolia venosa (coaguli di sangue nelle vene profonde, con possibile embolia polmonare). Tuttavia, quando la terapia viene iniziata in donne sotto i 60 anni o entro circa 10 anni dall’ultima mestruazione, con basso rischio cardiovascolare di base, il profilo di rischio può essere più favorevole rispetto a un avvio tardivo. Questo concetto, noto come “timing hypothesis”, è oggi ampiamente discusso nelle società scientifiche.

Un capitolo particolarmente delicato riguarda il tumore della mammella. Alcuni schemi di TOS, in particolare le terapie estro-progestiniche assunte per diversi anni, sono associati a un aumento del rischio di carcinoma mammario rispetto alle donne che non assumono ormoni. L’entità di questo aumento dipende da durata della terapia, tipo di progestinico, età di inizio e altri fattori individuali. Le terapie a base di soli estrogeni in donne senza utero sembrano avere un impatto diverso, con alcuni studi che non mostrano un aumento significativo del rischio o addirittura una lieve riduzione, ma i dati vanno interpretati con cautela e sempre contestualizzati al singolo caso.

Altri rischi da considerare includono la possibile comparsa di sanguinamenti uterini anomali, l’aumento del rischio di patologie della colecisti (calcoli e colecistiti) e, in alcune donne, effetti collaterali come tensione mammaria, gonfiore, mal di testa o variazioni dell’umore. Per questo motivo, prima di iniziare una TOS è raccomandata una valutazione accurata della storia clinica, degli esami di base (pressione, profilo lipidico, eventuali fattori trombofilici se indicati) e uno screening aggiornato per tumore della mammella e patologie ginecologiche. Durante la terapia, sono fondamentali controlli periodici per verificare l’andamento dei sintomi, monitorare eventuali effetti indesiderati e rivalutare periodicamente l’opportunità di proseguire o modificare il trattamento.

Nel complesso, le principali società scientifiche e i documenti di consenso sottolineano che la TOS può essere una scelta appropriata per donne sintomatiche, in buona salute generale, vicine alla menopausa e senza controindicazioni maggiori, a condizione che sia usata alla dose minima efficace e per il tempo necessario a controllare i sintomi. Non è invece raccomandata come strategia di prevenzione primaria di malattie croniche in donne asintomatiche. La decisione deve sempre essere condivisa, con una comunicazione chiara sui possibili benefici e sui rischi, anche in termini quantitativi quando disponibili, in modo che la donna possa valutare se il profilo complessivo è accettabile rispetto alle proprie priorità e preoccupazioni.

Alternative naturali

Molte donne, preoccupate dai potenziali rischi della terapia ormonale o semplicemente desiderose di approcci più “dolci”, chiedono informazioni su alternative naturali per gestire i sintomi della menopausa. È importante chiarire che “naturale” non significa automaticamente efficace né privo di rischi, e che la qualità delle prove scientifiche a supporto di questi interventi è spesso limitata. Tuttavia, alcuni cambiamenti dello stile di vita e alcuni interventi non ormonali possono offrire benefici reali, soprattutto se integrati in un percorso complessivo di cura e non vissuti come soluzioni miracolose.

Tra le strategie con maggiore evidenza rientrano l’attività fisica regolare, una dieta equilibrata e il controllo del peso. L’esercizio aerobico e di resistenza contribuisce a migliorare il tono dell’umore, la qualità del sonno, la salute cardiovascolare e la densità ossea. Una dieta ricca di frutta, verdura, cereali integrali, legumi e grassi insaturi, con un adeguato apporto di calcio e vitamina D, aiuta a proteggere ossa e cuore e a contenere l’aumento di peso, in particolare quello addominale. Tecniche di gestione dello stress come mindfulness, yoga, respirazione diaframmatica e terapia cognitivo-comportamentale possono ridurre la percezione delle vampate e migliorare la tolleranza ai sintomi.

Per quanto riguarda integratori e fitoterapici, i più noti sono i fitoestrogeni (isoflavoni di soia, trifoglio rosso), il cimicifuga racemosa, il luppolo e altri estratti vegetali. Alcuni studi suggeriscono un modesto beneficio sulle vampate per alcuni di questi prodotti, ma i risultati sono spesso contrastanti e le formulazioni in commercio molto eterogenee per dosaggio e purezza. Inoltre, trattandosi di sostanze con potenziale attività estrogenica, non sono necessariamente sicure per tutte le donne, in particolare per chi ha avuto o è a rischio aumentato di tumori ormono-sensibili. Prima di assumere integratori “naturali” è quindi prudente confrontarsi con il medico o il ginecologo, soprattutto in presenza di terapie concomitanti o patologie croniche.

Esistono anche farmaci non ormonali, prescrivibili dal medico, che possono alleviare i sintomi vasomotori in donne che non possono o non vogliono assumere TOS. Alcuni antidepressivi a basse dosi, farmaci anticonvulsivanti o modulatori dei recettori della serotonina e della noradrenalina hanno mostrato una certa efficacia nel ridurre la frequenza e l’intensità delle vampate, sebbene con un profilo di effetti collaterali diverso rispetto agli ormoni. Per la salute ossea, oltre alla dieta e all’esercizio, possono essere indicati farmaci specifici per l’osteoporosi, come i bisfosfonati o altri agenti anti-riassorbitivi o anabolici, da valutare caso per caso in base al rischio di frattura.

Per i disturbi genitali (secchezza, dolore nei rapporti, infezioni urinarie ricorrenti), oltre ai lubrificanti e idratanti vaginali non ormonali, possono essere utili trattamenti locali a base di acido ialuronico, probiotici o, quando appropriato, estrogeni vaginali a basso dosaggio. Anche qui, la scelta va personalizzata e discussa con il ginecologo. In sintesi, le alternative naturali e non ormonali possono rappresentare un valido supporto, soprattutto per sintomi lievi o moderati, ma non sostituiscono la necessità di una valutazione medica completa e di un piano di cura integrato, che tenga conto della salute globale della donna e non solo dei sintomi più fastidiosi.

Consigli per la scelta del trattamento

La scelta se iniziare o meno una terapia ormonale in menopausa, e quale tipo di trattamento adottare, dovrebbe sempre avvenire all’interno di un percorso di decisione condivisa tra donna e medico. Il primo passo è una valutazione accurata dei sintomi: quanto sono frequenti e intensi? Interferiscono con il sonno, il lavoro, la vita di relazione? Da quanto tempo sono presenti? Parallelamente, è necessario raccogliere una storia clinica dettagliata, includendo fattori di rischio cardiovascolare (ipertensione, diabete, fumo, ipercolesterolemia), storia personale e familiare di tumori della mammella, dell’endometrio o di trombosi, e l’eventuale presenza di osteoporosi o fratture pregresse.

In base a queste informazioni, il medico può proporre diverse opzioni: TOS sistemica, trattamenti locali, farmaci non ormonali, interventi sullo stile di vita o una combinazione di questi approcci. È utile che la donna arrivi alla visita con alcune domande già pronte: quali benefici posso aspettarmi concretamente da questa terapia? In quanto tempo? Quali sono i principali rischi nel mio caso specifico? Esistono alternative non ormonali? Come verrò monitorata nel tempo? Discutere apertamente dubbi e timori, compresi quelli legati a notizie lette online o esperienze di amiche e parenti, aiuta a costruire un piano terapeutico realistico e condiviso.

Un principio chiave è quello di utilizzare la dose minima efficace di ormoni per il tempo necessario a controllare i sintomi, rivalutando periodicamente la necessità di proseguire. In molte donne, dopo alcuni anni, i sintomi si attenuano spontaneamente e può essere possibile ridurre gradualmente la dose o sospendere la terapia, sempre sotto supervisione medica. Non esiste una “durata standard” valida per tutte: alcune linee di indirizzo suggeriscono di rivalutare ogni 6-12 mesi, considerando età, evoluzione dei sintomi, comparsa di nuovi fattori di rischio o eventi avversi. È importante anche mantenere aggiornati gli screening raccomandati (mammografia, pap test o HPV test, valutazione della densità ossea quando indicato).

Per chi preferisce evitare la TOS o presenta controindicazioni, il medico può proporre un percorso centrato su modifiche dello stile di vita, supporto psicologico, farmaci non ormonali e trattamenti locali. In questi casi, è utile fissare comunque controlli periodici per verificare l’efficacia delle strategie adottate e, se necessario, riconsiderare nel tempo l’opportunità di introdurre o modificare le terapie. La menopausa non è un evento puntuale ma una fase che si estende su anni: ciò che non è indicato o accettabile in un certo momento può diventarlo in seguito, e viceversa.

Infine, è fondamentale diffidare di soluzioni “fai da te” o di prodotti presentati come completamente sicuri perché naturali o “bioidentici”. Anche integratori e preparazioni vegetali possono interagire con farmaci, influenzare la coagulazione del sangue o avere effetti ormonali non trascurabili. Qualsiasi scelta terapeutica, ormonale o non ormonale, dovrebbe essere inserita in un quadro di cura coordinato, in cui il ginecologo, il medico di medicina generale e, se necessario, altri specialisti (endocrinologo, cardiologo, oncologo) collaborano per garantire la massima sicurezza possibile. L’obiettivo non è solo ridurre i sintomi, ma accompagnare la donna in un percorso di invecchiamento sano e consapevole.

In sintesi, sostituire gli ormoni in menopausa può essere una strategia efficace per molte donne con sintomi importanti, ma non è una scelta automatica né priva di rischi. La terapia ormonale sostitutiva offre benefici documentati su vampate, sonno e salute ossea, a fronte di possibili aumenti di rischio per trombosi, ictus, tumore della mammella e altre condizioni, che variano in base a età, tempo dall’ultima mestruazione, tipo di preparazione e durata del trattamento. Alternative non ormonali, cambiamenti dello stile di vita e trattamenti locali rappresentano opzioni valide, soprattutto per chi non può o non desidera assumere ormoni. La decisione migliore nasce sempre da un confronto informato e continuativo con il medico, con monitoraggio nel tempo e disponibilità a rivedere il piano terapeutico alla luce dell’evoluzione dei sintomi e della salute generale.

Per approfondire

Ministero della Salute – Menopausa offre una panoramica istituzionale sulla menopausa, sui sintomi più comuni e sul ruolo della terapia ormonale sostitutiva nel trattamento, con particolare attenzione alla personalizzazione delle scelte terapeutiche.

Epicentro ISS – TOS: raccomandazioni del documento di consenso riassume le raccomandazioni italiane di consenso sull’uso della terapia ormonale sostitutiva, indicando quando proporla, quando evitarla e come informare correttamente le donne sui rischi e benefici.

NIH – Women’s Health Initiative e terapia ormonale in menopausa sintetizza i principali messaggi clinici derivati dal grande studio WHI, chiarendo perché la TOS non va usata per prevenire malattie croniche ma può essere indicata per sintomi moderati-gravi in donne selezionate.

USPSTF Evidence Review – Hormone Therapy for the Primary Prevention of Chronic Conditions presenta una revisione sistematica dei benefici e dei rischi della terapia ormonale per la prevenzione primaria di condizioni croniche, utile per comprendere il razionale delle raccomandazioni di non impiegarla a questo scopo.

Hormone therapy for preventing cardiovascular disease in post-menopausal women (revisione sistematica) analizza in dettaglio l’effetto della TOS sul rischio cardiovascolare, documentando il limitato beneficio preventivo e l’aumento di alcuni eventi avversi come ictus e tromboembolia venosa.