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La domanda “Cosa succede se non faccio la TOS in menopausa?” è comune e legittima. La terapia ormonale sostitutiva (TOS) non è un obbligo: è una delle opzioni disponibili per affrontare i cambiamenti che accompagnano la menopausa. La scelta dipende dalla severità dei sintomi, dal profilo di rischio individuale (ad esempio per trombosi, tumori ormono-sensibili, malattie cardiovascolari) e dalle preferenze personali. Molte persone attraversano la menopausa senza terapia ormonale e stanno bene, altre invece sperimentano vampate, disturbi del sonno, irritabilità, calo del desiderio, secchezza vaginale, dolore nei rapporti, variazioni dell’umore o difficoltà di concentrazione che impattano la qualità di vita. Senza TOS, questi disturbi possono attenuarsi spontaneamente nel tempo, rimanere stabili o talvolta diventare più gestibili grazie a strategie non farmacologiche e supporti mirati.
Per valutare pro e contro è utile chiarire che la TOS può offrire benefici sintomatici e protezione ossea in alcune situazioni, ma non è priva di rischi e non è adatta a tutte. Questa analisi illustra cosa sia la TOS, come funziona e quando ha senso considerarla, per poi esplorare cosa comporta non intraprenderla, le alternative disponibili e il momento più opportuno per discuterne. Le informazioni sono generali e hanno l’obiettivo di aiutare a comprendere lo scenario clinico e le opzioni basate su evidenze, così da favorire decisioni consapevoli e condivise.
Cos’è la terapia ormonale sostitutiva?
La terapia ormonale sostitutiva è un trattamento che utilizza ormoni sessuali femminili per compensare il calo fisiologico di estrogeni (e, in parte, di progesterone) che si verifica nella transizione menopausale. L’obiettivo primario è ridurre i sintomi vasomotori (vampate di calore, sudorazioni notturne) e migliorare il benessere generale, inclusi sonno, umore e funzioni cognitive soggettive, oltre a trattare la sindrome genitourinaria della menopausa (secchezza vaginale, dolore nei rapporti, urgenza minzionale). In alcune situazioni selezionate, la TOS è considerata anche per la prevenzione dell’osteoporosi e delle fratture in persone ad alto rischio o non responsive ad altre terapie. La TOS non “blocca” la menopausa né la inverte: agisce sui sintomi e su alcuni esiti correlati al deficit estrogenico, con un profilo di benefici e rischi che dipende da età, tempo dalla menopausa, via di somministrazione, dose e durata della terapia.
La TOS può essere somministrata con diverse formulazioni: sistemica (orale o transdermica tramite cerotti, gel o spray) oppure locale (creme, ovuli o anelli vaginali a basso dosaggio). Nelle persone con utero intatto, la protezione endometriale mediante un progestinico è necessaria quando si impiegano estrogeni sistemici, per ridurre il rischio di iperplasia e carcinoma dell’endometrio; nei regimi sequenziali, il sanguinamento mestruale “da sospensione” può ripresentarsi, mentre i regimi in continua combinazione tendono a indurre amenorrea. La via transdermica consente di fornire estradiolo direttamente in circolo, evitando il primo passaggio epatico, una caratteristica talvolta rilevante quando si vogliono minimizzare alcuni effetti metabolici o ridurre l’esposizione epatica. Un esempio di preparazione transdermica è il cerotto transdermico Systen (estradiolo).
Le differenze tra via orale e transdermica non sono solo pratiche ma anche farmacocinetiche e potenzialmente cliniche. La somministrazione orale di estrogeni subisce il metabolismo epatico di primo passaggio, che può influenzare parametri della coagulazione, trigliceridi e proteine di trasporto; il transdermico tende a esercitare minori effetti su questi marker, opzione talvolta preferibile in presenza di fattori di rischio tromboembolico o di ipertrigliceridemia. La scelta del progestinico (o del progesterone micronizzato) e dello schema (continuo o sequenziale) incide su tollerabilità, sanguinamenti, umore e sintomi mammari. La valutazione dello stato metabolico di partenza — inclusi peso, pressione, profilo lipidico e glicemico — aiuta a orientare la via e la dose più adatte; a tal proposito, può essere utile comprendere quali siano i valori pericolosi della glicemia.
Un capitolo a parte riguarda le terapie locali vaginali a basso dosaggio di estrogeni (o, in alternativa, dispositivi non ormonali come idratanti e lubrificanti). Gli estrogeni locali hanno assorbimento sistemico minimo e sono efficaci soprattutto sui sintomi urogenitali: migliorano l’elasticità dei tessuti vaginali, la lubrificazione e il pH, con benefici su dolore ai rapporti e infezioni urinarie ricorrenti. In genere, per le sole formulazioni locali a basso dosaggio non è richiesta l’aggiunta di un progestinico, poiché l’esposizione endometriale è trascurabile. Questa strategia è utile quando i sintomi vasomotori sono assenti o lievi, ma la componente urogenitale è predominante; inoltre può essere utilizzata anche in persone per le quali la TOS sistemica non è indicata, previo inquadramento clinico per escludere controindicazioni specifiche.
La decisione di impiegare la TOS tiene conto della “finestra di opportunità” terapeutica: l’avvio in prossimità dell’ultima mestruazione (nei primi anni post-menopausa) tende ad associare un profilo beneficio/rischio più favorevole rispetto a un inizio tardivo, pur con ampia variabilità individuale. Vanno considerate controindicazioni note alla TOS sistemica, come pregresso carcinoma mammario ormono-sensibile, tromboembolismo venoso, ictus o infarto recenti, emicrania con aura non controllata, sanguinamenti uterini non spiegati e gravi epatopatie. Le dosi più basse in grado di controllare i sintomi sono preferibili, con riconsiderazione periodica dell’indicazione e della durata. In ogni caso, l’obiettivo è massimizzare i benefici sui sintomi e sulla salute ossea-genitourinaria, minimizzando rischi e effetti collaterali attraverso un piano personalizzato e periodicamente aggiornato.
Benefici della TOS
Il beneficio più immediato riguarda i sintomi vasomotori: la TOS riduce frequenza e intensità di vampate e sudorazioni notturne, con ricadute positive su sonno, energia diurna e irritabilità. Per molte persone i miglioramenti compaiono entro 2-4 settimane e si stabilizzano con il raggiungimento della dose minima efficace, che può essere modulata nel tempo in base alla risposta clinica.
Ulteriori benefici riguardano la sindrome genitourinaria della menopausa: migliorano lubrificazione, elasticità e pH vaginale, con riduzione di secchezza, dolore ai rapporti e urgenza/minzione frequente. Questo si traduce spesso in maggiore comfort urogenitale e in una migliore qualità della vita sessuale; in alcune, si osserva anche una minore ricorrenza di infezioni urinarie.
Sul versante osseo, gli estrogeni contrastano l’accelerazione del turnover che segue la menopausa, attenuando la perdita di densità minerale e, in contesti selezionati, contribuendo alla prevenzione delle fratture. Il beneficio è più evidente nelle persone a rischio aumentato o non candidabili/rispondenti ad altre terapie specifiche per l’osteoporosi; resta comunque complementare a stili di vita favorevoli (attività fisica, adeguato apporto di calcio e vitamina D, cessazione del fumo).
Quando avviata nella cosiddetta “finestra di opportunità”, la TOS può associarsi a profili metabolici più stabili e a un migliore controllo di alcuni sintomi somatici (cefalea, dolori articolari) in chi ne soffre, pur non essendo indicata come strategia di prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari. La scelta della via di somministrazione e del progestinico contribuisce a ottimizzare tollerabilità e sicurezza, mantenendo al centro l’obiettivo di un sollievo sintomatico concreto con la minima esposizione efficace.
Rischi della mancata TOS
La terapia ormonale sostitutiva (TOS) è spesso utilizzata per alleviare i sintomi della menopausa, come vampate di calore, sudorazioni notturne e secchezza vaginale. Tuttavia, non tutte le donne scelgono o possono sottoporsi a questo trattamento. La mancata assunzione della TOS può comportare alcuni rischi e conseguenze per la salute.
Uno dei principali rischi associati alla mancata TOS è l’aumento della perdita di massa ossea, che può portare all’osteoporosi. Durante la menopausa, la diminuzione dei livelli di estrogeni accelera la riduzione della densità ossea, aumentando il rischio di fratture. Senza la TOS, questo processo può essere più rapido e pronunciato.
Inoltre, l’assenza di terapia ormonale può influire negativamente sulla salute cardiovascolare. Alcuni studi suggeriscono che la TOS possa avere un effetto protettivo sul sistema cardiovascolare, e la sua mancata assunzione potrebbe aumentare il rischio di malattie cardiache. Tuttavia, è importante notare che l’uso della TOS per la prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari non è generalmente raccomandato.
La mancata TOS può anche influire sulla qualità della vita, poiché i sintomi della menopausa non trattati possono causare disturbi del sonno, affaticamento, irritabilità e depressione. Questi sintomi possono avere un impatto significativo sul benessere emotivo e fisico della donna.
Alternative alla TOS
Per le donne che non possono o non desiderano assumere la TOS, esistono diverse alternative per gestire i sintomi della menopausa. Una delle opzioni è l’adozione di uno stile di vita sano, che include una dieta equilibrata, esercizio fisico regolare e tecniche di rilassamento per ridurre lo stress. Questi cambiamenti possono aiutare a mitigare alcuni sintomi della menopausa.
Alcuni integratori a base di fitoestrogeni, come quelli derivati dalla soia o dal trifoglio rosso, sono stati studiati per il loro potenziale nel ridurre le vampate di calore. Tuttavia, l’efficacia di questi prodotti varia e non tutte le donne ne traggono beneficio. È fondamentale consultare un medico prima di iniziare qualsiasi integratore, poiché potrebbero esserci controindicazioni o interazioni con altri farmaci.
Altre opzioni includono terapie non ormonali, come alcuni antidepressivi a basse dosi, che si sono dimostrati efficaci nel ridurre le vampate di calore in alcune donne. Anche in questo caso, è essenziale discutere con un professionista sanitario per valutare i potenziali benefici e rischi.
Quando considerare la TOS
La decisione di iniziare la terapia ormonale sostitutiva dovrebbe essere personalizzata e basata su una valutazione approfondita dei benefici e dei rischi individuali. La TOS è generalmente considerata per le donne che presentano sintomi menopausali moderati o gravi che influenzano significativamente la qualità della vita.
È particolarmente indicata per le donne che entrano in menopausa precoce, prima dei 45 anni, poiché possono essere a maggior rischio di osteoporosi e malattie cardiovascolari. In questi casi, la TOS può offrire benefici significativi.
Tuttavia, la TOS non è raccomandata mano la prevenzione di malattie croniche come l’osteoporosi o le malattie cardiovascolari in donne asintomatiche. Inoltre, ci sono controindicazioni all’uso della TOS, tra cui una storia di tumori ormono-dipendenti, malattie tromboemboliche, malattie epatiche gravi e sanguinamenti vaginali non diagnosticati.
È fondamentale che ogni donna discuta con il proprio medico le proprie condizioni di salute, la storia familiare e le preferenze personali per determinare se la TOS è appropriata per lei. Una valutazione regolare durante il trattamento è essenziale per monitorare eventuali effetti collaterali e adattare la terapia alle esigenze individuali.
In conclusione, la terapia ormonale sostitutiva può offrire benefici significativi per alcune donne in menopausa, ma non è adatta a tutte. La decisione di intraprendere la TOS dovrebbe essere basata su una valutazione individuale dei benefici e dei rischi, considerando le alternative disponibili e le preferenze personali. È essenziale consultare un professionista sanitario per prendere una decisione informata e personalizzata.
Per approfondire
Terapia ormonale sostitutiva (TOS) – ISSalute – Informazioni dettagliate sulla TOS, i suoi benefici, rischi e indicazioni.
La menopausa e la paura di sospendere la terapia ormonale sostitutiva – Fondazione Veronesi – Approfondimento sulle preoccupazioni legate alla sospensione della TOS e consigli pratici.
I rischi della terapia ormonale sostitutiva per le donne in menopausa – BAL Lazio – Studio recente che evidenzia l’evoluzione dei rischi associati alla TOS.