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Sindrome del colon irritabile

La Sindrome del colon irritabile appartiene al gruppo dei disordini funzionali gastrointestinali, una categoria diagnostica definibile in base alla sola presentazione sintomatologica e caratterizzata dall’assenza di un evidente substrato patogenetico sottostante.

Questa sindrome risulta caratterizza da:

  • Alterazione della frequenza dell’alvo
  • Alterazione della consistenza delle feci

Non esistono marcatori per la diagnosi di questa patologia che invece si avvale dei criteri di Roma II.

Criteri di Roma II

Presenza per almeno 12 settimane, non necessariamente consecutive, per i 12 mesi precedenti, di dolore fastidio addominale con due delle seguenti caratteristiche:

  • Alleviato dalla defecazione
  • Inizio associato a modificazione della frequenza dell’alvo
  • Inizio associato a modificazione della consistenza delle feci

 

Epidemiologia

Sono affetti dalla Sindrome del colon irritabile una fetta di popolazione che va dal 10% al 20% nel mondo occidentale, 7 persone su 10 sono donne, prediligendo la fascia centrale d’età.

Le donne generalmente manifestano sintomi clinici correlati ala stipsi e al dolore addominale gli uomini invece il più delle volte presentano un alvo diarroico.

Diagnosi differenziale

Prima di fare diagnosi della Sindrome del colon irritabile bisogna escludere una serie di altre patologia in particolare

  • Pseudo-ostruzione intestinale.
  • Alterazione anatomiche (stenosi, outlet obstruction, dolicocolon, sindrome dell’intestino corto)
  • Alterazioni del metabolismo (iper- ipotiroidismo, perparatiroidismo)
  • Processi infiammatori (Colite microscopica, morbo di Crohn, Rettocolite ulcerosa)
  • Neoplasie (carcinoidi, cancro del colon-retto)

Patogenesi

Non è stata individuata una causa precisa responsabile di questa patologia che sembra avere un substrato multifattoriale.

L’ipotesi più valida è che vi sia una predisposizione genetica associata a precedenti episodi infettivi acuti a carico del tratto gastrointestinale.

I patogeni maggiormente responsabili di tali episodi sembrano essere ceppi appartenenti alla famiglia dei Campylobacter e Shigella.

Inoltre la presenza di persistenti stimoli biologici presenti nel lume intestinae ( antigeni alimentari, batteri, allergeni o farmaci) contribuirebbero al manifestarsi della Sindrome del Colon Irritabile.

Ulteriore elemento è l’ipersensibilità viscerale, definita come un’abnorme percezione dei normali processi fisiologici connessi con la digestione; in tal senso, alterazioni delle fibre C afferenti intestinali o l’esaltata attività dei neuroni delle corna posteriori del midollo spinale sarebbero responsabili dell’anomala percezione della peristalsi e della distensione viscerale avvertiti nei soggetti con Sindrome del Colon Irritabile come dolore o fastidio.

Ulteriore ipotesi identifica la patogenesi della Sindrome del Colon Irritabile con un’alterazione del controllo neuroimmunoendocrino; in base a questa ipotesi, l’aberrante percezione dei normali processi digestivi sarebbe da imputare al disequilibrio di risposta tra cellule CD3+/CD25+, gli stimoli nervosi afferenti/efferenti e la secrezione di fattori neuroendocrini come il CRH, il cortisolo, la noradrenalina e l’adrenalina.

L’ipotesi disregolativa dell’attività fisiologica intestinale trova conforto dall’evidenza che soggetti con precedenti infezioni o chirurgia del tratto gastrointestinale sono maggiormente predisposti allo sviluppo di Sindrome del Colon Irritabile.

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Quali che siano i fattori scatenanti, è indubbio che il profilo psicologico del paziente giochi un ruolo fondamentale nella patogenesi della Sindrome del Colon Irritabile; tale connessione è evidenziata dall’andamento ricorrente della malattia, con fasi di remissione e riesacerbazione, queste ultime molto frequentemente precedute da intensi stress psicofisici.

Il dolore e il fastidio addominale, accompagnati da alterazione dell’alvo sono inoltre essi stessi causa di stress,
ansia ed apprensione, stati emotivi che possono sostenere il circolo vizioso alla base della sindrome del colon irritabile.

Si può quindi dire che le cause principali responsabili di tale sindrome sono:

  • Alterazione dei nervi che controllano le contrazioni del muscolo o la sensibilità dell’intestino
  • Aumento delle cellule enterocromaffini che producono 5HT (5-idrossi triptamina/serotonina). Queste aumentano il rilascio di serotonina e proteasi che sono a loro volta responsabile della motilità dei plessi mioenterici (Fig. 1).
  • Progesterone: un suo aumento determina un rallentamento della normale motilità intestinale, non a caso questa sindrome è più frequente nelle donne. I sintomi sembrano infatti aumentare durante il periodo mestruale e durante intensi periodi di stress.
  • Sindrome Psicosomatica: in molte persone sembra che questa patologia si correli con un quadro psicologico ben preciso. La sindrome da colon irritabile sebra colpire molto più facilmente le persone che prensentano un profilo psichico caratteristico che va dal quadro dell’ossessivo, all’ipocondriaco, al fobico.
  • dieta non equilibrata e irregolare
  • Gastroenteriti: si manifsta una Sindrome del Colon Irritabile nel 7-23% dei pazienti che hanno avuto nella vita almeno un episodio di gastroenterite.
  • Uso scorretto di antibiotici che alterano la normale flora batterica intestinale
  • Uso inappropriato di lassativi che possono causare irritazione della mucosa intestinale
  • Intolleranze alimentari misconosciute

In conclusione, pazienti con Sindrome del colon irritabile presentano frequentemente un’aumentata attività motoria reattiva del colon e dell’intestino tenue a vari stimoli, e sensibilità viscerale alterata, associato a un abbassamento della soglia sensoriale.

Clinica

La Sindrome del Colon Irritabile è una malattia delle persone giovani con picco di presentazione di nuovi casi prima dei 45 anni.

Il dolore addominale è un pre-requisito per la diagnosi, spesso viene riferito nel basso addome (25% dei casi), fianco destro (20% dei casi) e fianco sinistro (25% dei casi).

Generalmente il dolore addominale è di tipo crampiforme che può insorgere innmprovvisamente o acutizzare un dolore addominale costante di sottofondo che nella normale quotidianità viene spesso ignorato.

Questo spesso coincide con il pasto e tende ad alleviarsi solo in seguito all’emissione di gas o alla defecazione.

A seconda delle caratteristiche dell’alvo è possibile stratificare la Sindrome del colon irritabile in quattro gruppi:

1) Sindrome del colon irritabile con alvo tendenzialmente diarroico:

E’ caratterizzata da feci molli, non formate, in una percentuale superiore al 25% delle defecazioni e di feci dure o caprine in una percentuale inferiore al 25%.

Spesso si hanno più di tre evacuazioni al giorno, accompagnate da stimolo imperioso, incontinenza e presenza di muco nelle feci.

La diarrea, tuttavia, non interrompe il sonno e non provoca né squilibri idroelettrolitici né sindrome da malassorbimento.

2) Sindrome del colon irritabile con stipsi prevalente:

Feci dure o caprine in una percentuale superiore al 25% delle defecazioni e di feci non formate in una percentuale inferiore al 25%.

Si hanno generalmente meno di tre evacuazioni alla settimana, accompagnate da sforzo durante la defecazione e sensazione di incompleto svuotamento intestinale.

3) Sindrome del colon irritabile con alvo alterno:

In più del 25% dei casi l’alvo è diarroico così come in più del 25% dei casi l’alvo è caratterizzato da feci caprine,dure.

4) Sindrome del colon irritabile non classificabile:
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Non è possibile identificare con precisione una prevalenza o un’alternanza del tipo di alvo.

I sintomi clinici cardine sono meteorismo e distensione addominale, con aumento della flautulenza e delle eruttazioni.

Tuttavia oltre a un alterato transito intentinale comunque presente, spesso i sintomi vengono sopravvalutati creando una ridotta “tolleranza” anche a una minima distensione addominale. Nel 25-50% dei casi si può avere anche inoltre dispepsia e priosi retrosternale, associate o meno a nausea e vomito.

Questo suggerisce che possono essere coinvolti tratti differenti dell’apparato digerente dal colon e che spesso questi sintomi sono spia di una distensione della patologia ad altri tratti.

La fisiopatologia della Sindrome del colon irritabile è poco conosciuta.

Diagnosi

La diagnosi di Sindrome del colon irritabile è correlata al persistere dei sintomi clinici descritti precedentemente per un periodo di almeno 6 mesi.

Spesso si basa sul raccordo anamnestico e su una accurata visita.

Le seguenti caratteristiche cliniche sono suggestive di Sindrome del Colon Irritabile:

  • ricorrenza del dolore addominale localizzato ai quadranti inferiori con alterazione della frequenza dell’alvo per un lungo periodo senza comparsa di deterioramento organico;
  • insorgenza dei sintomi durante un particolare periodo di stress e problemi emotivi;
  • assenza di altri sintomi sistemici quali febbre e calo ponderale;

talvolta inoltre è possibile rilevare all’esame obiettivo intenso meteorismo una attività peristaltica alterata e/o una vera e propria corda colica.

Per corda colica si intende un intestino che alla palpazione risulta altamente dolente, dolorabile in particolar modo in fossa iliaca e fianco sinistro.

L’importantanza dell’anamnesi risiede anche nel fatto che esclusi i sintomi d’allarme quali:

  • Risveglio provocato da disturbi
  • Sangue nelle feci
  • Masse addominali
  • Anemie
  • Febbre
  • Eccessivo dimagrimento

Poiché i sintomi della Sindrome del Colon Irritabile sono frequenti in molte patologie organiche bisogna sempre metterla in diagnosi differenziale con le altre patologie sopracitate.

Quindi per la diagnosi, oltre alla spiccata clinica, nei pazienti di età inferiore ai 45 anni, e in cui sia esclusa una patologia neoplastica è importante richiedere esami del sangue con richiesta specifica per: emocromo, Proteina C reattiva e VES, Sideremia, Ferritina e Transferrina, Esame delle feci ed esame delle urine

Inoltre nei pazienti in cui la clinica sia spiccata per un alvo diarroico bisognerebbe richiedere come esami supplementari quali:

  • Titolazione sierica degli anticorpi anti-endomisio ed anti-gliadina la cui negatività porta all’esclusione delle celiachia.
  • Esofagogastroduodenoscopia con biopsie duodenali in caso di positiva di Ab per la celiachia (o comunque in pazienti di età superiore ai 40 anni i cui sintomi siano rapidamente ingravescenti)
  • Dosaggio sierico del TSH e degli ormoni tiroidei per escludere l’ipertiroidismo

Nei casi in cui si presenti sanguinamento, si dovrebbe procedere all’esecuzione di una colonscopia.

In quelli in cui la clinica la Sindrome del Colon Irritabile sia correlata a stipsi ostinata bisognerebbe richiedere:

  • Glicemia e emoglobina glicosilata per escludere il diabete
  • Dosaggio del paratormone per escludere l’iperparatiroidismo
  • Dosaggio del TSH per escludere l’ipotiroidismo
  • Defecografia
  • Tempi di transito intestinale
  • Manometria anorettale
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Qualora alla base del dolore si sospetti una patologia diversa dalla Sindrome del Colon Irritabile, si può procedere ad un altro esame diagnostico non invasivo, facilmente eseguibile ma operatore dipendente. Si tratta dell’ecografia addominale che in molti casi permette di dirimere dubbi sulla patologia sottostante.

Tuttavia è importante ricordare che l’accurato approccio anamnestico è spesso sufficiente a porre diagnosi senza eseguire costose ed invasive procedure diagnostiche e limitando quindi l’eccessiva preoccupazione nei confronti di questa patologia soprattutto nei casi in cui tale sindrome è correlata a una discreta quota d’ansia.

Terapia

Il primo atto terapeutico da effettuare nella Sindrome del colon irritabile dovrebbe essere quello di tenere un “diario” in cui appuntare tutte le volte in cui si manifesta un qualsiasi sintomo clinico precedentemente descritto.

Grande importanza assume poi l’ informazione del paziente e la modificazione della dieta: in questi casi è sempre importante rassicurare il paziente, spiegare la natura funzionale della patologia e consigliare i cibi da evitare responsabili spesso dello scatenarsi dei sintomi.

Certi alimenti possono aggravare sintomi già presenti, per cui oltre a rallentare i ritmi ed a prendersi un po’ di pausa, facendo pasti regolari bisognerebbe evitare legumi, verdura come le insalate, cibi che danno luogo alla formazione dei fastidiosi gas intestinali.

Evitare i latticini freschi, la frutta secca, alcuni ortaggi come le melanzane, la pasta preferendo il riso.

Tuttavia è importante sapere che ognuno di noi osservando le reazioni del suo organismo sa che determinati alimenti peggiorano il disturbo piuttosto che altri di qui l’iportanza di osservarsi, tenere come detto prima un diario su cui appuntare tutti gli alimenti che scatenano i sintomi e cercare mano a mano di eliminarli dalla dieta.

Integrazione alla dieta di “Agenti formanti massa“: una dieta ricca di fibre e sostanze come crusca, colloidi e idrofile sono spesso utili.

Le fibre infatti determinano spesso aumento della massa fecale grazie alla loro azione di idroritenzione e alla capacità di aumentare l’escrezione di batteri con le feci.

Più recentemente è stato visto che l’integrazione alimentare con queste sostanze riduce la sensazione di distensione addominale migliorando il transito intestinale e dando un benefico sollievo dei sintomi con un efficacia superiore alla crusca.

Gli effetti benefici delle fibre unitamente alla dieta suggerirebbero un loro apporto come terapia di base nel pazienti che soffrono di Sindrome del Colon Irritabile tuttavia trial controllati hanno dato risultati contrastanti, quento non deve sorprendere dato che tale patologia presenta quadri clinici differenti e spesso sembra che queste sostanze non apportino nessun benifico nei pazienti in cui prevale un alvo diarroico.

Uso di antispastici: talvolta risulta necessario somministrare farmaci che riducano la quota di dolore, soprattutto durante l’accesso acuto.

Appartengono alla classe dei farmaci anticolinergici, quasi tutti derivati della Atropa belladonna.

Il loro effetto è quello di ridurre il riflesso gastrocolico e il dolore postprandiale, quindi sarebbe ideale assumere tali farmaci 30 minuti prima del pasto.

I più comuni sono:

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Come effetti collaterali principali secondari alla loro somministrazione si ha secchezza delle fauci,ritenzione urinaria,offuscamento della vista e sonnolenza.

Uso di antidiarroici: gli oppiacei ad azione periferica dovrebbero essere i farmaci di prima scelta per questa patologia andando a aumentare la contrattilità segmentaria del colon e diminuendo il transito fecale aumentano la pressione a livello anale diminuendo la percezione a livello fecale.

Quando è presente diarrea con un numero elevato di scariche al giorno è possibile prescrivere il Loperamide/Dissenten che crea meno dipendenza rispetto ad altri farmaci quali Codeina o tintura di oppio.

L’ideale sarebbe inziare il trattamento con questi farmaci prima della scarica e dovrebbero rappresentare un rimedio temporaneo fino al graduale svezzamento.

Antidepressivi: oltre ad agire sul tono dell’umore questi farmaci agiscono sulla motilità intestinale in particolare:

L’Imipramina/Tofranil un antidepressivo triciclico che rallenta la propagazione del complesso motorio migrante digiunale e aumenta il tempo di transito oro-cecale di tutto l’intestino.

I pazienti che sembrano trarre maggior giovamento da questa terapia sembrano essere quelli con Sindrome del colon irritabile con alvo tendenzialmente diarroico mentre scarsi risultati si sono ottenuti in quelli con Sindrome del colon irritabile con stipsi prevalente.

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In quest’ultimo gruppo di pazienti sembra maggiormente efficace l’uso di farmaci inibitori della ricaptazione della serotonina come la La Paroxetina che accelera il transito oro-fecale.

Terapia antimeteorica: si basa su norme di vita quotidiana, bisognerebbe mangiare lentamente durante i pasti, evitare bevande gassate e di masticare chewing-gum, usare bevande dolcificanti o cibarsi di legumi e verdure della famiglia del cavolo.

Come farmaci è possibile assumere carbone attivo e Dimeticone/Mylicon e antiacidi ma anche in questo caso spesso la risposta varia a seconda del paziente.

Inibitori delettivi della ricaptazione della serotonina: Questi riducono la percezione dolorosa dell’intestino, inducendo il rilasciamento del retto aumentandone la compliance e rallentando il transito colico, vengono usati soprattutto nei pazienti con alvo tendenzialmente diarroico.

Agonisti selettivi dei recettori della serotonina: esercitano una attvità procinetica legata alla stimolazione della peristalsi.

In definitiva la strategia del trattamento dipende dalla gravità della patologia, generalmente i sintomi sono lievi e la terapia si fonda sull’educazione, la riassicurazione e la modificazione della dieta e dello stile di vita.

Una percentuale minore presenta sintomi di intensità moderata solitamente intermittenti correlati a un’alterata fisiologia intestinale (peggioramento con l’assunzione di cibo o stress), che si riducono con la defecazione.

In questo caso sono raccomandati gli antispatici e gli antidiarroici con la raccomandazione di integrare fibre nella dieta.

Una piccola percentuale di pazienti infine ha sintomi gravi e refrattari per cui si raccomanda terapia con antidepressivi e stretti controlli medici.

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