Come si toglie l’ernia iatale?

L’ernia iatale è una condizione molto frequente, spesso associata al reflusso gastroesofageo, che può dare sintomi fastidiosi ma talvolta resta del tutto silente. Quando si parla di “toglierla”, è importante distinguere tra il controllo dei disturbi (bruciore, rigurgito, dolore) e la correzione anatomica vera e propria, che oggi è possibile solo con procedure chirurgiche o, in casi selezionati, con tecniche mini-invasive. Comprendere le opzioni disponibili aiuta a orientarsi tra dieta, farmaci e, quando necessario, intervento.

Questa guida illustra in modo strutturato come si può gestire l’ernia iatale: dalle strategie non invasive alle principali tecniche chirurgiche, passando per i cambiamenti nello stile di vita, i sintomi da non sottovalutare e le situazioni in cui è opportuno rivolgersi allo specialista. Le informazioni sono di carattere generale e non sostituiscono il parere del medico, che resta il riferimento per valutare il singolo caso.

Opzioni chirurgiche

“Togliere” l’ernia iatale, nel senso di correggere l’alterazione anatomica che permette allo stomaco di risalire attraverso il diaframma, è possibile solo con un intervento chirurgico. La chirurgia viene presa in considerazione soprattutto quando i sintomi sono importanti, persistono nonostante una terapia medica ben condotta, oppure quando l’ernia è di grandi dimensioni (in particolare le ernie paraesofagee, in cui una parte consistente dello stomaco risale nel torace). L’obiettivo dell’intervento è duplice: riportare lo stomaco in addome e rinforzare la barriera antireflusso tra esofago e stomaco, riducendo così bruciore e rigurgito.

Oggi la maggior parte degli interventi per ernia iatale viene eseguita per via laparoscopica, cioè attraverso piccole incisioni sull’addome, con l’ausilio di una telecamera. Questa tecnica mini-invasiva, rispetto alla chirurgia “a cielo aperto”, è associata in genere a minore dolore post-operatorio, degenza più breve e recupero funzionale più rapido, pur richiedendo un’elevata esperienza da parte del chirurgo. In sala operatoria si procede innanzitutto a riportare lo stomaco nella sua sede naturale, liberando le aderenze e riducendo il contenuto dell’ernia nel torace; successivamente si lavora sullo iato esofageo, l’apertura del diaframma attraverso cui passa l’esofago.

Un passaggio fondamentale è la cosiddetta crurorrafia, cioè la sutura dei pilastri del diaframma che formano lo iato. In pratica, il chirurgo “stringe” l’apertura diaframmatica con punti di sutura, in modo da adattarla al calibro dell’esofago e ridurre il rischio che lo stomaco risalga di nuovo. In alcune situazioni, soprattutto in caso di ernie molto grandi o di tessuti fragili, può essere valutato l’impiego di una protesi (mesh) per rinforzare la riparazione; l’uso della mesh è tuttavia oggetto di discussione e viene deciso caso per caso, bilanciando benefici e possibili complicanze a lungo termine, come erosioni o aderenze.

Accanto alla riparazione dello iato, spesso si associa una fundoplicatio, cioè una plastica antireflusso che utilizza il fondo dello stomaco per avvolgere parzialmente o completamente l’esofago inferiore. Le tecniche più note sono la fundoplicatio di Nissen (avvolgimento a 360°) e quella di Toupet (avvolgimento posteriore parziale, di solito a 270°). Lo scopo è aumentare la competenza dello sfintere esofageo inferiore, riducendo il reflusso di acido in esofago. La scelta del tipo di fundoplicatio dipende da vari fattori, tra cui la motilità esofagea: in presenza di disturbi della peristalsi, si tende a preferire un avvolgimento parziale per limitare il rischio di disfagia post-operatoria.

Negli ultimi anni sono state sviluppate anche opzioni meno invasive rispetto alla chirurgia tradizionale, come alcune procedure endoscopiche o dispositivi che rinforzano lo sfintere esofageo inferiore (per esempio sistemi di “augmentation magnetica”). Tuttavia, il loro ruolo in presenza di ernia iatale significativa è ancora limitato e non sostituisce la riparazione anatomica nei casi di ernie grandi o complicate. In ogni caso, la decisione di intervenire chirurgicamente deve essere presa dopo un iter diagnostico completo (endoscopia, radiologia, eventuale manometria e pH-impedenzometria) e una valutazione multidisciplinare, considerando età, comorbidità, aspettative del paziente e rapporto rischio/beneficio.

Trattamenti non invasivi

I trattamenti non invasivi per l’ernia iatale mirano soprattutto a controllare i sintomi del reflusso gastroesofageo e a prevenire le complicanze, più che a “eliminare” l’ernia stessa. L’alterazione anatomica, infatti, non viene corretta da farmaci o dieta, ma in molti casi è possibile ottenere un buon controllo del bruciore, del rigurgito e del dolore toracico con un approccio conservativo. Il cardine della terapia medica è rappresentato dagli inibitori di pompa protonica (PPI), farmaci che riducono in modo marcato la secrezione acida gastrica, diminuendo così l’aggressività del contenuto che può risalire in esofago.

Accanto ai PPI, possono essere utilizzati anche antagonisti dei recettori H2 dell’istamina (anti-H2), che riducono la secrezione acida con un’intensità generalmente inferiore, e antiacidi o alginati, utili per un sollievo rapido e di breve durata, spesso “al bisogno”. In alcuni pazienti selezionati, soprattutto con reflusso prevalentemente notturno o con sintomi persistenti nonostante PPI, il medico può valutare l’aggiunta di farmaci procinetici, che favoriscono lo svuotamento gastrico e migliorano la motilità esofagea. È importante sottolineare che la scelta del farmaco, del dosaggio e della durata della terapia deve essere sempre personalizzata e definita dal medico, tenendo conto di benefici, rischi e possibili effetti collaterali, in particolare per l’uso prolungato dei PPI.

La terapia farmacologica, da sola, non è però sufficiente se non viene accompagnata da modifiche dello stile di vita. La perdita di peso nei soggetti in sovrappeso o obesi è uno degli interventi più efficaci per ridurre la pressione intra-addominale e, di conseguenza, la tendenza al reflusso. Anche evitare pasti abbondanti e troppo ravvicinati al momento di coricarsi, ridurre il consumo di alcol, caffè e bevande gassate, smettere di fumare e limitare cibi molto grassi o irritanti (come fritti, insaccati, cioccolato, menta) può contribuire in modo significativo al controllo dei sintomi. Queste misure, pur non modificando l’ernia in sé, migliorano la qualità di vita e possono ridurre la necessità di dosi elevate di farmaci.

Un altro aspetto importante dei trattamenti non invasivi è la gestione della postura e delle abitudini quotidiane. Sollevare la testata del letto di circa 10–15 cm (per esempio con rialzi sotto i piedi del letto, non solo con cuscini aggiuntivi) può ridurre il reflusso notturno sfruttando la gravità. Evitare di sdraiarsi subito dopo i pasti, indossare abiti non troppo stretti in vita e fare attenzione agli sforzi che aumentano bruscamente la pressione addominale (come sollevamento di pesi importanti) sono accorgimenti semplici ma spesso sottovalutati. In alcuni casi, soprattutto in presenza di ansia o stress marcati, può essere utile affiancare interventi psicologici o tecniche di rilassamento, poiché la percezione del dolore e del bruciore può essere amplificata da fattori emotivi.

Infine, è fondamentale monitorare nel tempo l’efficacia dei trattamenti non invasivi. Se, nonostante una terapia farmacologica ottimizzata e uno stile di vita adeguato, i sintomi persistono o peggiorano, oppure se compaiono segni di allarme (come disfagia, anemia, calo ponderale), è necessario rivalutare il quadro con il medico o lo specialista. In questi casi, può rendersi opportuno un approfondimento diagnostico e la discussione di opzioni più invasive, inclusa la chirurgia. L’obiettivo è sempre trovare il miglior equilibrio tra controllo dei sintomi, sicurezza a lungo termine e qualità di vita del paziente.

Dieta e stile di vita

La dieta e lo stile di vita giocano un ruolo centrale nella gestione dell’ernia iatale e del reflusso associato. Anche se nessun alimento “guarisce” l’ernia, alcune scelte alimentari possono ridurre in modo significativo la frequenza e l’intensità dei sintomi. In generale, è consigliabile preferire pasti piccoli e frequenti rispetto a poche abbuffate: un pasto molto abbondante distende lo stomaco, aumenta la pressione intra-addominale e facilita la risalita del contenuto gastrico attraverso lo iato esofageo. Mangiare lentamente, masticare bene e dedicare tempo al pasto aiuta a ridurre l’ingestione di aria (aerofagia), che può contribuire a sensazione di gonfiore e rigurgito.

Dal punto di vista qualitativo, molti pazienti riferiscono un peggioramento dei sintomi dopo il consumo di cibi molto grassi (fritti, formaggi stagionati, insaccati), cioccolato, menta, spezie piccanti, agrumi, pomodoro e bevande contenenti caffeina o alcol. Questi alimenti possono ridurre il tono dello sfintere esofageo inferiore o aumentare la secrezione acida, favorendo il reflusso. Non esiste però una lista “universale”: la sensibilità è individuale e spesso è utile tenere un diario alimentare per identificare i cibi che, nel singolo caso, scatenano o peggiorano i disturbi. Al contrario, alimenti semplici e poco elaborati, come cereali integrali, verdure non acide, frutta non agrumata, carni magre e pesce, tendono a essere meglio tollerati.

La gestione del peso corporeo è un altro pilastro. L’eccesso di tessuto adiposo addominale aumenta la pressione all’interno dell’addome e spinge verso l’alto lo stomaco, accentuando i sintomi dell’ernia iatale. Una perdita di peso anche moderata, ottenuta con una dieta equilibrata e un’attività fisica regolare, può tradursi in un netto miglioramento del bruciore e del rigurgito. L’attività fisica va però modulata: sono generalmente preferibili esercizi aerobici a basso impatto (camminata, bicicletta, nuoto) rispetto ad attività che prevedono sforzi intensi e improvvisi o sollevamento di carichi pesanti, che possono aumentare la pressione addominale e peggiorare i sintomi.

Le abitudini quotidiane legate al sonno e alla postura hanno un impatto non trascurabile. Coricarsi almeno due-tre ore dopo l’ultimo pasto permette allo stomaco di svuotarsi parzialmente, riducendo la quantità di contenuto che potrebbe risalire in esofago durante la notte. Come già accennato, sollevare la testata del letto è spesso più efficace che usare cuscini aggiuntivi, che tendono a flettere il collo e l’addome senza modificare realmente l’inclinazione del tronco. Evitare di dormire completamente supini può aiutare alcuni pazienti; in certi casi, la posizione sul fianco sinistro sembra ridurre il reflusso rispetto al fianco destro, probabilmente per motivi anatomici legati alla disposizione di stomaco ed esofago.

Infine, non va sottovalutato il ruolo di fumo e alcol. Il fumo di sigaretta riduce il tono dello sfintere esofageo inferiore, altera la motilità esofagea e aumenta il rischio di infiammazione della mucosa; smettere di fumare è quindi una raccomandazione forte non solo per l’ernia iatale, ma per la salute generale. L’alcol, soprattutto se consumato in quantità elevate o in prossimità del sonno, può peggiorare il reflusso e irritare la mucosa esofagea. Una gestione consapevole di questi fattori, insieme a una dieta equilibrata e a un’attività fisica adeguata, rappresenta un intervento non farmacologico di grande impatto, spesso sottovalutato rispetto ai farmaci ma essenziale per un controllo duraturo dei sintomi.

Sintomi da monitorare

L’ernia iatale può essere del tutto asintomatica e scoperta casualmente durante un’endoscopia o un esame radiologico eseguito per altri motivi. Quando dà sintomi, questi sono spesso sovrapponibili a quelli del reflusso gastroesofageo: bruciore retrosternale (pirosi), rigurgito acido o amaro in bocca, sensazione di peso o dolore nella parte alta dell’addome o dietro lo sterno, soprattutto dopo i pasti o in posizione sdraiata. Alcuni pazienti riferiscono anche eruttazioni frequenti, sensazione di “nodo in gola” o difficoltà a deglutire, che possono essere legate sia al reflusso sia a una certa alterazione della motilità esofagea.

Esistono però anche sintomi meno tipici, che possono rendere la diagnosi meno immediata. Tra questi, tosse cronica, raucedine, mal di gola ricorrente, asma che peggiora di notte o dopo i pasti, sensazione di respiro corto o dolore toracico non cardiaco. Questi disturbi “extra-esofagei” sono dovuti al fatto che il contenuto gastrico acido può risalire fino alla gola o essere micro-inalato nelle vie respiratorie, irritando le mucose. In presenza di questi sintomi, soprattutto se persistenti e non spiegati da altre cause, è opportuno considerare anche la possibilità di un reflusso associato a ernia iatale, da valutare con il medico.

Alcuni segni devono essere considerati veri e propri campanelli d’allarme. La disfagia progressiva (difficoltà a deglutire cibi solidi e poi anche liquidi), il dolore toracico intenso e improvviso, il vomito ripetuto, la presenza di sangue nel vomito o nelle feci (che possono apparire nere e catramose), l’anemia sideropenica (carenza di ferro) non spiegata, il calo di peso involontario sono sintomi che richiedono una valutazione medica urgente. In particolare, nelle ernie paraesofagee di grandi dimensioni, esiste il rischio, seppur non frequente, di complicanze acute come il volvolo gastrico (torsione dello stomaco) o lo strozzamento dell’ernia, che possono compromettere l’afflusso di sangue allo stomaco e rappresentano un’emergenza chirurgica.

Un altro aspetto da monitorare è la risposta ai trattamenti. Se, nonostante una terapia farmacologica ben condotta e modifiche dello stile di vita, i sintomi persistono, peggiorano o cambiano caratteristiche (per esempio un bruciore che diventa dolore toracico atipico, o una sensazione di cibo che “si ferma” in esofago), è importante non limitarsi ad aumentare le dosi di farmaci senza un confronto con il medico. In questi casi, può essere necessario rivalutare la diagnosi, escludere altre patologie (come malattie cardiache, ulcera, tumori esofagei o gastrici) e considerare esami di secondo livello, come manometria esofagea o pH-impedenzometria, per capire meglio la fisiopatologia del disturbo.

Infine, è utile ricordare che la percezione dei sintomi può variare molto da persona a persona. Alcuni pazienti con ernie di grandi dimensioni lamentano disturbi minimi, mentre altri con ernie piccole possono avere sintomi importanti. Per questo motivo, la decisione di intervenire chirurgicamente non si basa solo sulla dimensione dell’ernia, ma su un insieme di fattori: intensità e impatto dei sintomi sulla qualità di vita, risposta ai trattamenti conservativi, presenza di complicanze (esofagite, ulcere, anemia), tipo di ernia (scivolata, paraesofagea, mista) e condizioni generali del paziente. Monitorare con attenzione i propri sintomi e riferirli in modo preciso al medico è il primo passo per una gestione adeguata.

Quando consultare un medico

Consultare un medico è sempre consigliabile quando compaiono sintomi compatibili con reflusso o ernia iatale che durano più di qualche settimana, soprattutto se interferiscono con il sonno, l’alimentazione o le attività quotidiane. Un primo inquadramento può essere fatto dal medico di medicina generale, che valuterà la storia clinica, i fattori di rischio (come sovrappeso, fumo, familiarità per malattie dell’esofago o dello stomaco) e l’eventuale presenza di segni di allarme. In base a questa valutazione, il medico potrà proporre un primo approccio terapeutico conservativo e decidere se e quando inviare il paziente allo specialista gastroenterologo o al chirurgo dell’apparato digerente.

Ci sono situazioni in cui la consultazione specialistica dovrebbe essere considerata con maggiore urgenza. Tra queste, la presenza di disfagia, dolore toracico non chiaramente attribuibile a cause cardiache, anemia, sanguinamento digestivo, calo di peso non intenzionale, vomito ricorrente o sintomi respiratori importanti associati al reflusso (come crisi asmatiche notturne). In questi casi, l’endoscopia digestiva alta (gastroscopia) è spesso l’esame di prima scelta per valutare direttamente l’esofago, lo stomaco e il duodeno, identificare l’eventuale ernia iatale, documentare la presenza di esofagite, ulcere o altre lesioni e, se necessario, eseguire biopsie.

La valutazione specialistica è fondamentale anche quando si prende in considerazione un trattamento chirurgico. Il gastroenterologo e il chirurgo, spesso in collaborazione, definiscono l’iter diagnostico pre-operatorio, che può includere, oltre alla gastroscopia, una radiografia con pasto baritato (per studiare la morfologia dell’ernia e la dinamica del passaggio esofago-gastrico), la manometria esofagea (per valutare la motilità e il funzionamento dello sfintere esofageo inferiore) e la pH-impedenzometria delle 24 ore (per quantificare il reflusso acido e non acido). Questi esami aiutano a selezionare i pazienti che trarranno maggior beneficio dall’intervento e a scegliere la tecnica più appropriata.

È importante consultare il medico anche per rivedere periodicamente la terapia farmacologica, soprattutto se si assumono PPI da lungo tempo. L’uso cronico di questi farmaci, pur essendo spesso necessario e sicuro se ben monitorato, può essere associato a rischi potenziali (come carenze di micronutrienti, aumento del rischio di alcune infezioni intestinali, possibili interazioni con altri farmaci). Il medico può valutare se è possibile ridurre la dose, passare a una terapia “al bisogno” o, al contrario, se è opportuno mantenere una terapia continuativa, magari in attesa di una valutazione chirurgica.

Infine, rivolgersi al medico è essenziale per avere informazioni chiare e realistiche sulle aspettative di cura. Molti pazienti si chiedono se l’ernia iatale “guarisce” o se la chirurgia rappresenti una soluzione definitiva. Il medico può spiegare che, mentre i trattamenti non invasivi mirano soprattutto a controllare i sintomi, la chirurgia corregge l’alterazione anatomica ma non è priva di rischi e non esclude del tutto la possibilità di recidive o di persistenza di alcuni disturbi. Una decisione condivisa, basata su informazioni complete e su un confronto aperto tra paziente e curanti, è il modo migliore per scegliere il percorso terapeutico più adatto a ciascun caso.

In sintesi, l’ernia iatale è una condizione frequente che non sempre richiede di essere “tolta” chirurgicamente. Nella maggior parte dei casi, una combinazione di modifiche dello stile di vita, terapia farmacologica mirata e monitoraggio clinico consente un buon controllo dei sintomi e una qualità di vita soddisfacente. La chirurgia, soprattutto laparoscopica con riparazione dello iato e fundoplicatio, rappresenta un’opzione efficace per pazienti selezionati con sintomi persistenti, ernie grandi o complicate e complicanze documentate. Riconoscere i sintomi da monitorare e sapere quando rivolgersi al medico permette di intervenire tempestivamente, prevenire problemi più seri e scegliere il trattamento più appropriato.

Per approfondire

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