Disturbi correlati al Glutine
Al fine di analizzare sistematicamente l’ampio spettro dei disturbi correlati al glutine, un team di esperti gastroenterologi si è recentemente riunito nella “First International Consensus Conference on Gluten Sensitivity”, nel corso della quale sono stati proposte nuove nomenclature (Figura 1) ed algoritmi diagnostici (Figura 2) per colmare le lacune delle classificazioni attualmente esistenti sulle patologie ed i disturbi correlati al glutine.
Secondo la nuova classificazione proposta, i disturbi correlati al glutine possono essere classificati, secondo il meccanismo patogenetico che ne è alla base, in:
- Disturbi di tipo autoimmune
- Celiachia (Morbo Celiaco)
- Atassia da Glutine
- Dermatite Erpetiforme
- Disturbi di tipo allergico
- Disturbi dovuti a meccanismi non noti
Generalità
Frumento, riso e mais sono i cereali più largamente consumati nel mondo.
Il frumento, la coltura più ampiamente diffusa, è estremamente diversificato, con più di 25.000 tipi diversi di varietà coltivate in tutto il mondo.
Gran parte della produzione mondiale di frumento viene consumata dopo essere stata trasformata in pane, altri prodotti da forno, pasta, noodles e, in Medio Oriente e Nord Africa, bulgur e couscous.
Inoltre, l’ampia disponibilità della farina di frumento e le proprietà funzionali delle proteine del glutine spiegano il loro largo impiego come ingredienti nella lavorazione dei prodotti alimentari.
Il glutine è il principale complesso proteico strutturale del frumento, con equivalenti proteici tossici presenti in altri cereali, inclusi segale ed orzo.
Le frazioni proteiche tossiche del glutine comprendono le gliadine e le glutenine, le prime costituite da monomeri, le seconde da aggregati proteici.
E’ possibile che l’introduzione di cereali contenenti glutine, avvenuta circa 10.000 anni fa con l’avvento dell’agricoltura, abbia rappresentato una sfida evolutiva che ha creato le condizioni per lo sviluppo, nell’uomo, di malattie correlate all’esposizione al glutine, le più note delle quali sono mediate dal sistema immunitario adattativo: Allergia al Grano (frumento) e Malattia Celiaca.
Appare tuttavia sempre più chiaro che le reazioni al glutine non si limitano alla Celiachia, piuttosto possiamo oggi riconoscere l’esistenza di uno spettro di disturbi legati al glutine.
L’elevata frequenza e l’ampia gamma di reazioni avverse al glutine hanno sollevato la questione del perché questa proteina alimentare è tossica per così tanti individui nel mondo.
Una possibile spiegazione è che la selezione delle varietà di frumento a più alto contenuto di glutine è stato un processo continuo nel corso degli ultimi 10.000 anni, con cambiamenti dettati più dalla tecnologia che da motivi nutrizionali.
Diverse varietà di frumento sono state coltivate per migliaia di anni e per la maggior parte utilizzate per l’alimentazione umana fino al Medioevo, come il Triticum monococcum e il T. dicoccum, contenenti minori quantità del peptide 33-mer del glutine, altamente tossico.
A quanto pare, l’organismo umano è ancora fortemente vulnerabile agli effetti tossici di questo complesso proteico, in particolare a causa dell’assenza di un adeguato adattamento dei meccanismi difensivi gastrointestinali ed immunitari.
Inoltre, il glutine è uno dei più abbondanti e diffusi costituenti alimentari per la maggior parte delle popolazioni, in particolare per quelle di origine europea.
In Europa, il consumo medio di glutine è di 10-20 gr/die, con sottogruppi di popolazione che consumano fino a 50 gr o più di glutine al giorno.
Tutti gli individui, anche quelli a basso rischio, sono quindi suscettibili a qualche forma di reazione al glutine nel corso della loro vita.
Pertanto, non sorprende il fatto che nel corso degli ultimi 50 anni vi sia stata una vera e propria “epidemia” di Celiachia e l’insorgenza di nuovi disturbi legati al glutine, inclusa la più recentemente descritta Sensibilità al Glutine.
Patologie su base autoimmunitaria ed allergica
In queste patologie la reazione al glutine è mediata dall’attivazione di cellule T nella mucosa gastrointestinale.
Tuttavia, nell’Allergia al Grano (frumento) è il legame crociato tra IgE e sequenze ripetute presenti nei peptidi del glutine (ad esempio, Ser-Gln-Gln-Gln-[Gln]-Pro-Pro-Phe) a scatenare il rilascio di mediatori chimici, come l’istamina, dai basofili e dai mastociti.
Al contrario, la Malattia Celiaca è un disordine autoimmunitario, come dimostrato dalla presenza di specifici autoanticorpi nel siero, in particolare anticorpi anti-transglutaminasi tissutale (tTG) e anti-endomisio (EMA).
Patologie da meccanismi non noti
Oltre alla Celiachia e all’Allergia al Grano (frumento), esistono casi di reazioni al glutine in cui non sono coinvolti meccanismi allergici né autoimmuni.
Questi sono definiti in generale come Sensibilità al Glutine.
Gli individui che avvertono disturbi quando mangiano prodotti contenenti glutine e mostrano un miglioramento quando seguono una dieta priva di glutine, possono essere affetti da Sensibilità al Glutine piuttosto che da Celiachia.
I pazienti affetti da Sensibilità al Glutine non sono in grado di tollerare il glutine e sviluppano reazioni avverse quando assumono cibi contenenti glutine, il quale però, di solito, a differenza che nella Celiachia, non causa danni a livello del piccolo intestino.
Mentre i sintomi gastrointestinali nella Sensibilità al Glutine sono simili a quelli associati alla Celiachia, il quadro clinico complessivo non è associato al riscontro di autoanticorpi tTG o di altri anticorpi specifici per la Celiachia.
Attualmente la diagnosi viene fatta per esclusione e una dieta di eliminazione ed “open challenge” (che consiste, cioè, nella reintroduzione controllata di alimenti contenenti glutine) è più spesso utilizzata per valutare se il quadro clinico migliora con l’eliminazione o la riduzione del glutine dalla dieta.
Tuttavia, questo approccio manca di specificità ed è soggetto al rischio di un effetto placebo dovuto all’utilizzo di una dieta di eliminazione per migliorare i sintomi.
La diversità dei disturbi legati al glutine è legata al fatto che il sistema immunitario reagisce e combatte contro il fattore scatenante ambientale (la gliadina), in diversi modi.
Diagnosi differenziale dei disturbi correlati al Glutine
Nella maggior parte dei casi, le informazioni date dal quadro clinico saranno sufficienti a distinguere l’Allergia al Grano (frumento) dalle restanti due forme di disturbi legati al glutine.
La determinazione di biomarcatori specifici per Allergia al Grano (frumento) e Celiachia rappresenta il primo passo nel processo diagnostico, che comprende la prova del glutine (nell’Allergia al Grano (frumento)) o la biopsia intestinale (nella Celiachia).
Se le suddette forme sono state escluse, così come altre possibili cause che spieghino i sintomi avvertiti dal paziente, allora dovrebbe essere presa in considerazione la diagnosi di Sensibilità al Glutine.
Una prova del glutine in doppio cieco contro placebo rappresenterà lo step finale per confermare o escludere la diagnosi di Sensibilità al Glutine.
In base ad un insieme di dati clinici, biologici, genetici ed istologici è possibile differenziare le tre patologie (Allergia al Grano (frumento), Celiachia e Sensibilità al Glutine) seguendo l’algoritmo mostrato in Figura 2