Morbillo: incubazione, trasmissione, diagnosi e prevenzione
Morbillo: scheda riassuntiva di notifica e profilassi
Classificazione ICD-9: 055-055.9
Tipo di Notifica: Classe II
Periodo di incubazione: Da 7 a 18 giorni, mediamente 10-14 giorni.
Periodo di contagiosità: Da poco prima dell’inizio del periodo prodromico fino a 4 giorni dopo la comparsa dell’esantema.
Sintomi e segni:
Macchie di Koplik (piccole macchie biancastre all’interno della bocca); febbre, raffreddore, tosse, congiuntivite, fotofobia, di solito lieve prurito
ESANTEMA (eruzione cutanea)
Esordio e durata: 3-5 gg dopo l’inizio dei sintomi; dura 4-7 gg
Sede: Insorge attorno alle orecchie, su viso e collo, per diffondere poi a tronco ed arti, che restano intatti nei casi lievi.
Caratteristiche: Maculopapulare, di colore rosa-marrone e irregolarmente confluente nei casi gravi in cui può essere addirittura petecchiale; non confluente nei casi lievi
Provvedimenti nei confronti del malato: Isolamento domiciliare1 per 5 giorni dalla comparsa dell’esantema. In caso di ricovero ospedaliero, isolamento respiratorio2 per analogo periodo.
Provvedimenti nei confronti dei conviventi e dei contatti: Sorveglianza sanitaria3 per la ricerca di soggetti suscettibili, cui va offerta la vaccinazione antimorbillosa (o antimorbillo-parotite-rosolia).
La vaccinazione, effettuata entro 72 ore dall’esposizione, ha efficacia protettiva.
Possibile anche la somministrazione di immunoglobuline specifiche che va effettuata, previa acquisizione di consenso informato, tassativamente entro 6 giorni dall’esposizione: la somministrazione di immunoglobuline oltre il terzo giorno del periodo di incubazione non è in grado di prevenire la malattia.
Anche se non sono previste restrizioni o particolari condizioni per la frequenza scolastica e dell’attività lavorativa di conviventi e contatti suscettibili di un caso di morbillo, se ne raccomanda la vaccinazione per controllare e prevenire epidemie nell’ambito di collettività.
2 Isolamento respiratorio: per prevenire la trasmissione per via aerea a breve distanza sono richiesti una stanza separata per il paziente (pazienti con la stessa patologia possono essere ospitati nella stessa stanza) e l’uso di mascherine per tutte le persone che vengono in contatto con il paziente. In caso di pazienti affetti da tubercolosi in fase contagiosa, è richiesto anche un sistema di ventilazione a pressione negativa e l’uso di maschere dotate di respiratori per tutte le persone che entrano nella stanza
3 Sorveglianza sanitaria: obbligo di sottoporsi a controlli da parte dell’Autorità sanitaria, senza restrizione dei movimenti, per un periodo di tempo pari a quello massimo di incubazione della malattia.
Generalità
Il morbillo è una malattia esantematica respiratoria acuta, altamente contagiosa, caratterizzata da un quadro clinico, un esantema e un enantema patognomonici.
Fin dal 1963 è disponibile un efficace vaccino vivo attenuato; in molti Paesi sviluppati dove il vaccino è largamente utilizzato, il morbillo è ora una malattia infrequente, anche se continua a presentarsi sporadicamente; al contrario, epidemie maggiori, nei Paesi in via di sviluppo, rendono questa malattia una persistente causa di morbilità e mortalità nell’infanzia.
Agente eziologico
II virus del morbillo è un paramixovirus lontanamente correlato ai virus che causano il cimurro porcino e canino, la peste bovina del bestiame e la peste di capre e pecore; ne esiste un solo tipo antigenico.
I virioni del morbillo sono strutture sferiche con un diametro di 100-250 nm, costituite da sei proteine.
Il capside interno è composto da un’elica di RNA e da tre proteine; l’involucro esterno è formato da una matrice proteica che sostiene due tipi di corte proiezioni di glicoproteina di superficie, dette peplomeri.
Una di esse è un’emoagglutinina a forma di cono (H) e l’altra una proteina di fusione (F) a forma di manubrio.
Il suo genoma è stato sequenziato ed è quindi possibile distinguere il ceppo del vaccino del virus del morbillo dal virus selvaggio.
Inoltre, si verifìca una variabilità genetica all’interno dei ceppi selvaggi: sono stati identificati otto genotipi.
Epidemiologia del morbillo
Il morbillo ha una distribuzione ubiquitaria; l’uomo è il solo ospite naturale, sebbene altri primati possano essere sperimentalmente infettali.
Durante l’era pre-vaccinale, le epidemie di morbillo si verificavano ogni 2-5 anni, in inverno e primavera.
Durante tali epidemie si riscontravano in un anno approssimativamente mezzo milione di casi di morbillo; il 99% degli adulti ha evidenza sierologica di una precedente infezione.
Una volta resosi disponibile il vaccino vivo attenualo, il numero dei casi notificati è crollato,e la maggior parte dei casi è risultata dall’importazione del virus da altri Paesi.
La mortalità è più elevala fra i bambini sotto i 2 anni di età e fra gli adulti.
I soggetti con diminuita immunità cellulo-mediata sono particolarmente a rischio per forme gravi o spesso fatali di morbillo.
La letalità associata al morbillo nei paesi occidentali è circa dello 0.3%; nei paesi in via di sviluppo, spesso supera 1’1% e talvolta raggiunge il 10%.
Il virus del morbillo è trasmesso con le secrezioni respiratorie, principalmente attraverso esposizione ad aerosol, ma anche attraverso il contatto diretto con goccioline più grandi.
I pazienti sono contagiosi da 1 o 2 giorni prima dell’inizio dei sintomi fino a 4 giorni dopo la comparsa dell’esantema.
Il picco di infettività si ha durante la fase prodromica.
Gli intervalli medi dall’infezione all’inizio dei sintomi e alla comparsa dell’esantema sono di 10 e 14 giorni, rispettivamente.
Patogenesi del morbillo
II virus del morbillo invade l’epitelio respiratorio e si diffonde attraverso il torrente ematico al sistema reticoloendoteliale; da qui infetta tutti i tipi di globuli bianchi, producendo quindi l’infezione della cute, delle vie respiratorie e di altri organi.
Nei tessuti respiratorio e linfatico di pazienti affetti da morbillo sono state trovate cellule giganti multinucleate con corpi inclusi nel nucleo e nel citoplasma (cellule di Warthin-Finkeldey): tali cellule sono patognomoniche del morbillo.
L’invasione diretta dei linfociti T e l’incremento dei livelli plasmatici di citochine immunosoppressive, come l’interleuchina 4, possono giustificare depressione dell’immunità cellulo-mediata che accompagna e, transitoriamente, segue il morbillo.
L’infezione dell’intero tratto respiratorio rende conto della caratteristica tosse con rinite del morbillo e delle manifestazioni meno frequenti come il croup, la bronchiolite e la polmonite.
Il danno generalizzato del tratto respiratorio, con conseguente perdila di ciglia, predispone a infezioni batteriche secondarie quali la polmonite e l’otite media.
Prima della comparsa dell’esantema non sono riscontrabili anticorpi specifici.
L’immunità cellulare (cellule T citotossiche e, probabilmente, cellule natural killer) svolge un ruolo preminente nella difesa dell’ospite e i pazienti con deficit dell’immunità cellulare sono ad alto rischio di sviluppare una grave forma di morbillo.
Le reazioni immunitarie, collegate al virus, nelle cellule endoteliali dei capillari del derma hanno un ruolo cruciale nello sviluppo delle macchie di Koplik (il patognomonico enantema), così come in quello dell’esantema.
Manifestazioni cliniche
II morbillo esordisce con sintomi prodromici aspecifici della durata di 2-4 giorni, caratterizzati da malessere, tosse, rinite, congiuntivite con lacrimazione, secrezione nasale e aumento della temperatura (con febbre elevata sino a 40 °C. che probabilmente riflette una viremia secondaria).
A questo stadio della malattia, nel quale l’esantema non si e ancora sviluppato, può essere sospettata un’influenza.
Appena prima dell’inizio dell’esantema, compaiono sulla mucosa all’interno della bocca, piccole macchie bianche di 1-2 mm su uno sfondo rosso brillante (macchie di Koplik); senza un’adeguata illuminazione per l’esame, esse possono sfuggire all’osservazione.
Le macchie di Koplik sono generalmente localizzate in corrispondenza del secondo molare e possono essere estese; sono tipiche del Morbillo e esse non sono associate a nessun’altra malattia infettiva.
Le macchie cominciano a regredire dopo l’inizio dell’esantema e rapidamente scompaiono.
Il caratteristico esantema eritematoso, non pruriginoso, maculopapuloso del morbillo inizia dalla fronte e dietro le orecchie, diffondendosi al tronco e agli arti e in sede palmo-plantare; spesso diviene confluente.
In questa fase il paziente è nel momento di massima acuzie della malattia.
Dal quarto giorno l’esantema inizia a regredire nell’ordine con il quale è comparso; successivamente possono presentarsi una colorazione brunastra della cute e desquamazione.
La febbre di solito recede al quarto-quinto giorno dopo l’inizio dell’esantema; una febbre prolungata suggerisce una complicanza del morbillo.
Linfoadenopatia, diarrea, vomito e splenomegalia sono manifestazioni comuni.
Il quadro radiografico del torace può essere alterato, anche nei casi non complicati di morbillo, per la propensione di questo virus a invadere le vie respiratorie.
La malattia nella sua globalità solitamente dura circa 10 giorni; essa tende a essere più grave negli adulti che nei bambini, con febbre elevata, esantema più accentuato e un’alta incidenza di complicanze.
Una forma lieve di malattia, con sintomi meno intensi e un leggero esantema, detta morbillo modificato, può presentarsi in individui con preesistente parziale immunità, indotta attivamente o passivamente.
Questi pazienti comprendono i bambini sotto l’anno di età che presentano un certo quantitativo, passivamente acquisito, di anticorpi materni.
Occasionalmente, possono sviluppare un morbillo modificato anche individui con storia di precedente immunizzazione.
Complicanze del morbillo
Le complicanze del morbillo possono essere divise in tre gruppi, a seconda degli organi e apparati coinvolti: l’apparato respiratorio, il sistema nervoso centrale (SNC) e il tratto gastrointestinale.
Apparato respiratorio
Il coinvolgimento dell’apparato respiratorio si manifesta come laringite, croup e bronchite e si presenta nella maggioranza dei casi di morbillo non complicato.
Nei bambini piccoli, l’otite media è la complicanza più comune: la polmonite è una frequente causa di ricovero, specialmente negli adulti.
Nella maggior parte dei casi la polmonite è di origine virale, ma possono essere frequenti le infezioni batteriche secondarie (più comunemente causate da streptococchi, pneumococchi o stafilococchi).
La polmonite primaria a cellule giganti (di Hecht) è più spesso documentata in pazienti immunocompromessi o malnutriti.
Sistema Nervoso Centrale
Anomalie elettroencefalografiche, in assenza di sintomi di malattia del SNC, sono estremamente frequenti nel morbillo.
Una malattia sintomatica del SNC, con febbre, cefalea, sonnolenza, coma e/o convulsioni, è presente in circa 1 caso su 1.000.
I sintomi, solitamente, iniziano entro alcuni giorni dalla comparsa dell’esantema, ma occasionalmente compaiono per la prima volta diverse settimane più tardi.
L’encefalite è la complicanza più temibile del morbillo: circa il 10% dei pazienti non sopravvive e una significativa percentuale di quelli che sopravvive sviluppa sequele permanenti, come ritardo mentale o epilessia.
I pazienti immunocompromessi possono andare incontro ad una encefalite progressiva a esito infausto che compare da 1 a 6 mesi dopo il morbillo
La panencefalite sclerosante subacuta – una forma estremamente rara di encefalite morbillosa protratta, cronica – qualche volta segue il morbillo ed è relativamente più comune fra i bambini che manifestano il morbillo prima dei 2 anni di età.
Questa panencefalite è di fatto scomparsa nei paesi occidentali a seguito di programmi di vaccinazione sempre più estesi, e si manifesta tipicamente con una progressiva demenza che evolve nell’arco di parecchi mesi.
Apparato Gastrointestinale
Le complicanze gastrointestinali del morbillo includono gastroenterite, epatite, appendicite, ileocolite e adenite mesenterica.
Non è raro riscontrare alti livelli di transaminasi, e può manifestarsi ittcro.
Altre complicanze del morbillo
Altre rare complicanze sono rappresentate da miocardite, glomeruloncfrite e porpora trombocitopenica postinfettiva.
Il morbillo può esacerbare una preesistente tubercolosi, presumibilmente attraverso la depressione dell’immunità cellulare indotta dal virus.
Morbillo negli adulti
Il morbillo è essenzialmente una malattia dell’infanzia e, come molte altre infezioni virali, è più grave negli adulti che nei bambini.
Circa il 3% dei giovani adulti con morbillo sviluppa una polmonite primaria virale che richiede l’ospedalizzazione.
L’epatite e il broncospasmo sono più comuni fra gli adulti con morbillo che fra i bambini e l’esantema è più grave e confluente negli adulti.
Una superinfezione batterica è più comune fra gli adulti, più di un terzo dei quali sviluppa complicanze respiratorie quali otite media, sinusite e polmonite.
Gli adulti possono sviluppare il morbillo perché non sono mai stati immunizzati o (più raramente) perché l’immunità vaccinale è svanita.
Dati di laboratorio
Una diminuzione dei globuli bianchi con linfopenia e neutropenia sono comuni nel morbillo e possono essere dovute all’invasione dei leucociti da parte del virus, con successiva morte cellulare; la leucocitosi può indicare una superinfezione batterica.
I pazienti con encefalite morbillosa, solitamente, hanno un’elevata concentrazione di proteine nel liquido cefalorachidiano, così come linfocitosi.
Una specifica diagnosi di morbillo può essere posta rapidamente mediante colorazione con immunofluorescenza per antigeni del morbillo dello striscio di secrezioni respiratorie; a questo scopo sono disponibili in commercio anticorpi monoclonali coniugati con fluoresceina.
Le secrezioni possono inoltre essere esaminate al microscopio per la ricerca delle cellule giganti multinucleate.
Il virus del morbillo può essere isolato da secrezioni respiratorie o urine e rapidamente identificato in colture tissutali tramite anticorpi marcati con fluorescina.
Specifici anticorpi IgM sono determinabili entro 1-2 giorni dalla comparsa dell’esantema e il titolo delle IgG aumenta significativamente dopo 10 giorni.
Diagnosi differenziale
Il classico morbillo – con macchie di Koplik, tosse, rinite, congiuntivite ed esantema che si diffonde a partire dal capo – è facilmente diagnosticato su base clinica.
Un morbillo modificato è più difficile da diagnosticare clinicamente poiché possono mancare uno o più segni caratteristici.
La diagnosi differenziale del morbillo include: sindrome di Kawasaki, scarlattina, mononucleosi infettiva, toxoplasmosi, eruzione da farmaci e infezione da Mycoplasma pneumoniae.
La maggior parte di queste malattie può essere identificata con esami colturali o sierologici.
Nella diagnostica differenziale del morbillo dovrebbe essere rivolta particolare attenzione all’epidemiologia attuale della malattia nella comunità e alla storia del paziente per quanto riguarda la vaccinazione antimorbillo o viaggi all’estero.
Prevenzione del morbillo
Vaccino per il morbillo
Lo sviluppo del vaccino con virus del morbillo vivo attenuato da parte di Enders et al. è stata una pietra miliare nella medicina.
Questo vaccino, usato per l’immunizzazione di routine dei bambini dal 1963, induce una sieroconversione in circa il 95% dei riceventi e, probabilmente, conferisce protezione per tutta la vita.
Soltanto in rare occasioni è stata documentata una regressione dell’immunità al morbillo dopo immunizzazione.
Negli ultimi venticinque anni, il vaccino per il morbillo è stato disponibile come combinazione di vaccino morbillo-parotite-rosolia (measles-mumps-rubella, MMR); questa combinazione MMR dovrebbe essere somministrata a bambini di età compresa tra i 12 e i 15 mesi.
Una seconda dose di vaccino MMR è raccomandata per i bambini in età scolare (4-12 anni).
Il vaccino per il morbillo è controindicato in soggetti con deficit della immunità cellulo-mediata, in donne in gravidanza e in persone con storia di anafilassi dovuta alle proteine dell’uovo o alla neomicina.
Patologie minori con o senza febbre e storia di convulsioni non rappresentano controindicazioni.
La vaccinazione dovrebbe essere differita di 6-11 mesi dopo un trattamento con immuno-globuline o prodotti ematici contenenti anticorpi e di almeno 3 mesi dopo la sospensione di un trattamento immunosoppressivo.
Immunoprofilassi passiva
Bambini e adulti che sono suscettibili al morbillo e sono esposti alla malattia dovrebbero ricevere una profilassi postesposizione.
Immunoglobuline standard, somministrate intramuscolo entro 6 giorni dall’esposizione, possono esercitare un effetto protettivo; prima vengono somministrate, migliore è il risultato.
La dose è di 0.25 ml/kg in soggetti sani e di 0,50 ml/kg in soggetti immunocompromessi, con una dose massima di 15 ml.
Le immunoglobuline sono indicate in particolare nei contatti familiari, specialmente nei bambini con meno di 1 anno di età, nonché nei soggetti immunocompromessi.
Vaccino e immunoglobuline non vanno somministrali contemporaneamente.
Terapia del morbillo
Non esiste terapia specifica per il morbillo: la terapia è solamente di supporto e sintomatica.
I pazienti con otite media e polmonite dovrebbero assumere antibiotici standard.
I pazienti con encefalite necessitano di cure di supporto, inclusa l’osservazione per l’incremento della pressione endocranica.
Studi controllati suggeriscono che può essere utile la somministrazione di alte dosi di vitamina A, in casi di morbillo gravi o potenzialmente gravi, specialmente in bambini sotto i 2 anni di età.
La dose indicata è di 50.000 UI per neonati da 1 a 6 mesi, 100.000 UI per i bambini di 7-12 mesi e 200.000 UI per bambini oltre l’anno.
Una singola dose viene somministrata in due giorni consecutivi.
Alla somministrazione di vitamina A possono associarsi vomito transitorio e cefalea.
La ribavirina è efficace contro il virus del morbillo in vitro e il suo impiego può essere preso in considerazione nei soggetti immunocompromessi.
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