A cosa serve il Trimetoprim?

Il trimetoprim è un antibatterico di sintesi appartenente alla classe degli inibitori della diidrofolato-reduttasi. Agisce impedendo ai batteri di produrre folati attivi, indispensabili per la sintesi del DNA, con un effetto batteriostatico che frena la crescita dei microrganismi sensibili. È disponibile soprattutto in formulazioni orali e trova impiego in specifiche infezioni dove la sua penetrazione tissutale e il profilo di attività lo rendono clinicamente utile, spesso in alternativa quando altre opzioni non sono indicate o non tollerate.

Nella pratica clinica il trimetoprim può essere impiegato da solo (monoterapia) oppure, più frequentemente, in associazione fissa con sulfametoxazolo, in modo da ottenere un’azione sinergica e un ampliamento dello spettro antibatterico. La scelta tra monocomponente e combinazione dipende dal sito di infezione, dal profilo di sensibilità degli isolati locali e dalle condizioni della persona assistita. Come per tutti gli antibiotici, l’impiego è su prescrizione e andrebbe guidato da criteri di appropriatezza, seguendo antibiogramma quando disponibile e le raccomandazioni aggiornate di antibiotic stewardship.

Indicazioni terapeutiche del Trimetoprim

L’indicazione più consolidata del trimetoprim in monoterapia riguarda le infezioni urinarie non complicate, in particolare la cistite acuta in adulti e adolescenti quando i patogeni (soprattutto Escherichia coli) risultano sensibili. In alcune realtà, laddove i tassi di resistenza locali lo consentono, può rappresentare un’opzione di prima o seconda linea per la cistite semplice, soprattutto in soggetti senza fattori di rischio per complicazioni. Oltre alla cistite, il farmaco trova spazio come alternativa in profilassi a basso dosaggio nei casi selezionati di recidive di infezioni urinarie, dopo attenta valutazione rischio-beneficio. Un ulteriore ambito è la prostatite batterica, dove il trimetoprim raggiunge concentrazioni prostatiche utili e può essere impiegato quando l’antibiogramma conferma la sensibilità del germe isolato o quando la combinazione con sulfametoxazolo non è praticabile per intolleranza o controindicazioni.

Il trimetoprim è talvolta considerato anche per infezioni delle vie respiratorie superiori e inferiori lievi o moderate sostenute da batteri sensibili, come alcune riacutizzazioni di bronchite cronica o otiti medie acute in pazienti selezionati. In questi scenari, tuttavia, il ruolo clinico varia in funzione delle resistenze locali e della disponibilità di alternative con migliore attività contro gli agenti più comuni (ad esempio pneumococchi). Nelle infezioni cutanee e dei tessuti molli, in particolare quelle comunitarie da Staphylococcus aureus meticillino-resistente (CA-MRSA), l’associazione trimetoprim-sulfametoxazolo è spesso preferita per efficacia e spettro; il solo trimetoprim può essere preso in considerazione solo quando il profilo di sensibilità lo supporta e la sulfonamide non è utilizzabile. Per un quadro più ampio degli impieghi della combinazione sinergica si veda l’approfondimento dedicato al trimetoprim con sulfametossazolo approfondimento su trimetoprim–sulfametossazolo

Un capitolo particolare riguarda le infezioni opportunistiche. La terapia e la profilassi della polmonite da Pneumocystis jirovecii, così come la profilassi della toxoplasmosi in soggetti immunocompromessi, sono tradizionalmente affidate alla combinazione trimetoprim-sulfametoxazolo per ragioni di sinergia farmacologica e comprovata efficacia. Per chiarezza, queste indicazioni spettano alla combinazione e non al solo trimetoprim, che a dosaggio equivalente non offre lo stesso profilo di copertura. Allo stesso modo, alcune infezioni meno comuni come la nocardiosi o le batteriemie da Stenotrophomonas maltophilia vengono generalmente trattate con la combinazione; l’impiego del monocomponente è limitato e subordinato a documentata sensibilità del patogeno e a specifiche condizioni cliniche.

Nell’ambito gastrointestinale, il trimetoprim ha avuto storicamente un ruolo in alcune diarree batteriche (per esempio da ceppi enterotossigeni) e in shigellosi, ma l’elevata variabilità di sensibilità e l’incremento delle resistenze in molte aree ne hanno progressivamente ridimensionato l’utilità empirica. Oggi l’eventuale uso è da considerare solo quando l’agente eziologico e il suo profilo di suscettibilità sono noti, o in contesti in cui le resistenze ai fluorochinoloni e ad altri farmaci limitano le opzioni. Anche per infezioni delle vie biliari o di altra sede addominale il trimetoprim non rappresenta una scelta di prima intenzione e può essere preso in esame solo in circostanze selezionate con adeguato supporto microbiologico. Va inoltre ricordato che, sebbene alcune Enterobacterales possano risultare sensibili in vitro, la risposta clinica dipende da concentrazioni tissutali effettive, condizioni dell’ospite e carica batterica, aspetti che richiedono valutazione caso per caso.

Dal punto di vista pratico, la decisione di impiegare il trimetoprim tiene conto di due principi cardine: la conferma microbiologica della sensibilità (quando ottenibile) e l’appropriatezza rispetto alle opzioni alternative, valutando efficacia, profilo di sicurezza e tollerabilità. Nella maggior parte delle infezioni comuni, la combinazione con sulfametoxazolo (nota anche commercialmente come Bactrim) offre una copertura più ampia e una minore probabilità di selezionare resistenze rispetto al monocomponente; tuttavia, in pazienti che non possono assumere sulfonamidi o in contesti in cui il patogeno è prevedibilmente sensibile, il solo trimetoprim rimane una risorsa utile. Il farmaco è disponibile in compresse e in sospensione orale per l’uso pediatrico, facilitando la personalizzazione terapeutica; resta fondamentale completare i cicli prescritti e monitorare la risposta clinica, con rivalutazione se i sintomi persistono o peggiorano, per ridurre il rischio di recidive e di fallimento terapeutico.

Modalità d’uso e dosaggi

L’impiego del trimetoprim avviene per via orale, in compresse o sospensione. Le somministrazioni sono in genere suddivise in due dosi al giorno, a intervalli regolari, per mantenere concentrazioni terapeutiche costanti. Il farmaco può essere assunto con o senza cibo; in caso di disturbi gastrici è possibile assumerlo ai pasti. È opportuno accompagnare l’assunzione con adeguata idratazione e rispettare l’orario stabilito.

La durata del trattamento dipende dalla sede e dalla gravità dell’infezione. Nelle infezioni urinarie non complicate si adottano di norma schemi brevi; nelle prostatiti batteriche sono spesso necessari cicli più prolungati, con rivalutazioni cliniche e microbiologiche. In contesti selezionati può essere impiegato a basse dosi per la profilassi delle recidive di infezioni urinarie, oppure in regimi post-coitali; tali approcci devono essere basati su criteri di appropriatezza e sull’andamento delle recidive.

In presenza di riduzione della funzione renale può rendersi necessario un aggiustamento del dosaggio e/o dell’intervallo di somministrazione, con monitoraggio di creatinina, potassiemia ed emocromo nei trattamenti prolungati. Negli anziani e nei soggetti con deficit di folati la sorveglianza clinico-laboratoristica è particolarmente importante. In caso di grave compromissione epatica o renale l’uso è generalmente sconsigliato salvo specifica indicazione e stretto controllo.

In ambito pediatrico si ricorre preferibilmente alla sospensione orale, con dosaggio calcolato in base al peso corporeo e suddivisione in due somministrazioni quotidiane. L’aderenza al regime prescritto è essenziale: se una dose viene dimenticata, va assunta appena possibile; se è quasi il momento della dose successiva, si salta quella dimenticata senza raddoppiare. Non interrompere la terapia prima del termine previsto, anche in presenza di miglioramento dei sintomi.

Controindicazioni e avvertenze

Il Trimetoprim è controindicato nei pazienti con ipersensibilità nota al principio attivo o ad altri componenti della formulazione. Inoltre, l’uso di Trimetoprim è sconsigliato in soggetti con gravi disfunzioni epatiche o renali, a meno che il beneficio atteso non superi i potenziali rischi. (msdmanuals.com)

Durante la gravidanza, soprattutto nel primo trimestre, l’assunzione di Trimetoprim dovrebbe essere evitata a causa del rischio potenziale di difetti del tubo neurale nel feto. Se l’uso è inevitabile, è consigliata l’integrazione con acido folico. Inoltre, l’assunzione di Trimetoprim durante l’allattamento può aumentare i livelli di bilirubina non coniugata nel neonato, aumentando il rischio di kernittero.

È importante monitorare attentamente i pazienti con deficit di folati, poiché il Trimetoprim può aggravare questa condizione, portando a disturbi ematologici come anemia megaloblastica. In caso di comparsa di sintomi come pallore, affaticamento o dispnea, è necessario consultare immediatamente un medico.

L’uso prolungato di Trimetoprim può favorire lo sviluppo di resistenze batteriche e superinfezioni da microrganismi non sensibili, inclusi funghi. Pertanto, è fondamentale attenersi scrupolosamente alla durata del trattamento prescritta e non interrompere la terapia prima del termine indicato dal medico.

Effetti collaterali del Trimetoprim

L’assunzione di Trimetoprim può causare effetti indesiderati, sebbene non tutti i pazienti ne siano soggetti. Tra gli effetti collaterali più comuni si annoverano disturbi gastrointestinali come nausea, vomito e diarrea. In alcuni casi, possono manifestarsi reazioni cutanee di ipersensibilità, quali rash, orticaria o, raramente, sindrome di Stevens-Johnson. (my-personaltrainer.it)

Alterazioni ematologiche, come leucopenia, granulocitopenia e trombocitopenia, sono possibili, soprattutto in pazienti con predisposizione o in caso di trattamenti prolungati. È consigliabile monitorare periodicamente l’emocromo durante la terapia.

In rari casi, l’uso di Trimetoprim può essere associato a disturbi neurologici, quali cefalea, vertigini o irritabilità. Se questi sintomi diventano persistenti o severi, è opportuno consultare un medico.

L’uso prolungato o inappropriato di Trimetoprim può favorire lo sviluppo di superinfezioni da batteri resistenti o da funghi, come infezioni da Clostridium difficile, responsabile della colite pseudomembranosa. Questa condizione si manifesta con diarrea grave, talvolta accompagnata da sangue, e richiede un intervento medico tempestivo.

Interazioni con altri farmaci

Il Trimetoprim può interagire con diversi farmaci, influenzandone l’efficacia o aumentando il rischio di effetti collaterali. Ad esempio, l’associazione con anticoagulanti orali come il warfarin può potenziare l’effetto anticoagulante, aumentando il rischio di sanguinamenti. È pertanto necessario monitorare attentamente i parametri della coagulazione in caso di co-somministrazione.

L’uso concomitante di Trimetoprim e farmaci che aumentano i livelli di potassio nel sangue, come alcuni diuretici risparmiatori di potassio, può portare a iperkaliemia. Si raccomanda di controllare periodicamente i livelli sierici di potassio durante il trattamento combinato.

Inoltre, il Trimetoprim può ridurre l’efficacia di alcuni farmaci antiepilettici, come la fenitoina, aumentando il rischio di convulsioni. È consigliabile monitorare i livelli plasmatici di questi farmaci e, se necessario, aggiustarne la dose.

È fondamentale informare il medico o il farmacista di tutti i farmaci in uso, inclusi quelli da banco e gli integratori, per valutare possibili interazioni e adeguare la terapia di conseguenza.

In conclusione, il Trimetoprim è un antibiotico efficace nel trattamento di diverse infezioni batteriche, ma il suo utilizzo richiede attenzione alle controindicazioni, agli effetti collaterali e alle possibili interazioni farmacologiche. Una gestione attenta e un monitoraggio adeguato possono contribuire a massimizzare i benefici terapeutici e a ridurre i rischi associati al trattamento.

Per approfondire

Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) – Informazioni ufficiali sui farmaci approvati in Italia.

Agenzia Europea per i Medicinali (EMA) – Dettagli sui medicinali autorizzati nell’Unione Europea.

Ministero della Salute – Linee guida e aggiornamenti sulla salute pubblica in Italia.

Società Italiana di Farmacologia (SIF) – Risorse scientifiche sulla farmacologia e l’uso dei farmaci.

Manuale MSD – Informazioni dettagliate su Trimetoprim e sulfametossazolo.