Che tipo di antibiotico è la gentamicina?

La gentamicina è un antibiotico aminoglicosidico utilizzato da molti anni in ambito ospedaliero per il trattamento di infezioni batteriche gravi, soprattutto a carico delle vie urinarie, dell’addome, del torace e del sistema nervoso centrale. È un farmaco potente, ma anche potenzialmente tossico, che richiede un uso attento, monitoraggio dei livelli ematici e un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio. Comprendere che tipo di antibiotico sia la gentamicina, come agisce, quando viene prescritta e quali precauzioni richiede è fondamentale sia per i professionisti sanitari sia per i pazienti che la ricevono come parte della loro terapia.

In questa guida verranno analizzati in modo sistematico la natura farmacologica della gentamicina, le principali indicazioni terapeutiche, gli effetti collaterali più comuni e le precauzioni d’uso da osservare. L’obiettivo non è sostituire il parere del medico o dello specialista, ma offrire un quadro chiaro e aggiornato che aiuti a comprendere meglio perché questo antibiotico viene utilizzato soprattutto in contesti ospedalieri, perché non è di solito un farmaco di prima scelta per infezioni lievi e perché è così importante rispettare dosaggi, durata della terapia e controlli clinici raccomandati.

Cos’è la gentamicina

La gentamicina appartiene alla classe degli antibiotici aminoglicosidici, un gruppo di molecole di origine batterica o semisintetica caratterizzate da una struttura chimica contenente zuccheri amminici legati a un nucleo glicosidico. Dal punto di vista del meccanismo d’azione, la gentamicina si lega in modo specifico alla subunità 30S dei ribosomi batterici, interferendo con la sintesi proteica e determinando la produzione di proteine anomale o incomplete. Questo porta alla morte del batterio, motivo per cui si definisce un antibiotico battericida (cioè che uccide i batteri, e non solo ne inibisce la crescita). È particolarmente attiva contro molti batteri Gram-negativi aerobi, come Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa e altri enterobatteri, ma può essere usata anche in associazione contro alcuni Gram-positivi.

Dal punto di vista farmacocinetico, la gentamicina non viene assorbita in modo significativo per via orale, perché la sua struttura polare ne impedisce il passaggio attraverso la mucosa intestinale. Per questo motivo, nelle infezioni sistemiche viene somministrata quasi esclusivamente per via parenterale (endovenosa o intramuscolare), in ambiente ospedaliero o comunque sotto stretto controllo medico. Una volta in circolo, si distribuisce prevalentemente nel compartimento extracellulare e viene eliminata in forma immodificata dai reni, attraverso filtrazione glomerulare. Questa caratteristica rende cruciale la valutazione della funzione renale prima e durante il trattamento, poiché un’eventuale riduzione della clearance può determinare accumulo del farmaco e aumento del rischio di tossicità.

La gentamicina è considerata un antibiotico a “finestra terapeutica stretta”, espressione che indica una differenza relativamente ridotta tra le concentrazioni plasmatiche efficaci e quelle potenzialmente tossiche. Per questo motivo, soprattutto nei trattamenti prolungati o nei pazienti fragili (anziani, soggetti con insufficienza renale, pazienti critici in terapia intensiva), è spesso necessario monitorare i livelli plasmatici del farmaco, misurando i cosiddetti “picchi” e “trough” (concentrazioni massime e minime) per adattare dosi e intervalli di somministrazione. Inoltre, la gentamicina viene frequentemente utilizzata in associazione con altri antibiotici, come le beta-lattamine, per ottenere un effetto sinergico contro determinati patogeni, in particolare alcuni enterococchi e streptococchi.

Un altro aspetto importante per comprendere che tipo di antibiotico sia la gentamicina riguarda il suo profilo di utilizzo clinico: non è un farmaco di prima scelta per infezioni lievi o gestibili con antibiotici meno tossici, ma viene riservato a situazioni in cui è necessario un rapido effetto battericida contro germi potenzialmente pericolosi o multiresistenti. L’uso è quindi prevalentemente ospedaliero o in strutture assistenziali ad alta complessità, spesso nell’ambito di protocolli terapeutici standardizzati. La somministrazione richiede competenze specifiche, soprattutto quando viene effettuata per via endovenosa, e può essere inserita in piani terapeutici che comprendono anche altre terapie iniettive, per le quali è utile conoscere le corrette tecniche di somministrazione degli antibiotici iniettabili come fare le iniezioni di antibiotico in modo corretto.

Indicazioni terapeutiche

Le principali indicazioni terapeutiche della gentamicina riguardano infezioni gravi sostenute da batteri sensibili, in particolare Gram-negativi aerobi. Viene spesso impiegata nel trattamento di pielonefriti complicate e altre infezioni delle vie urinarie alte, soprattutto quando il quadro clinico è severo, associato a febbre elevata, compromissione dello stato generale o rischio di sepsi. In questi contesti, la rapidità d’azione battericida della gentamicina rappresenta un vantaggio, soprattutto nelle prime fasi del trattamento, che poi può eventualmente essere “de-escalato” verso antibiotici meno tossici una volta ottenuti i risultati dell’antibiogramma. Un’altra indicazione importante è rappresentata dalle infezioni intra-addominali complicate, come peritoniti o ascessi addominali, spesso in associazione con altri antibiotici ad ampio spettro.

La gentamicina trova impiego anche nelle polmoniti nosocomiali (acquisite in ospedale), in particolare quelle sostenute da batteri Gram-negativi difficili da trattare, come Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. o alcune Enterobacteriaceae multiresistenti. In questi casi, viene quasi sempre utilizzata in combinazione con altri antibiotici (per esempio cefalosporine di terza o quarta generazione, carbapenemi o piperacillina/tazobactam), nell’ambito di strategie terapeutiche mirate a ridurre il rischio di fallimento e a limitare l’emergenza di ulteriori resistenze. La scelta di includere la gentamicina nel regime terapeutico dipende da fattori come il profilo di sensibilità locale dei patogeni, la gravità del quadro clinico e le condizioni del paziente, inclusa la funzione renale.

Un’altra area di utilizzo rilevante è rappresentata dalle endocarditi batteriche, soprattutto quelle causate da enterococchi o streptococchi, in cui la gentamicina viene impiegata a basse dosi in associazione con antibiotici beta-lattamici (come ampicillina o penicillina G) per ottenere un effetto sinergico. In questo contesto, l’obiettivo non è tanto sfruttare l’azione battericida diretta ad alte concentrazioni, quanto potenziare l’efficacia dell’altro antibiotico, riducendo al minimo il rischio di tossicità. La durata del trattamento in caso di endocardite è spesso prolungata, per cui il monitoraggio della funzione renale e dell’udito diventa particolarmente importante, così come il rispetto rigoroso dei protocolli di somministrazione stabiliti dalle linee guida.

La gentamicina può essere utilizzata anche in altre situazioni specifiche, come nel trattamento empirico iniziale della sepsi neonatale, in associazione con ampicillina, oppure in alcune infezioni osteo-articolari o del sistema nervoso centrale, quando il patogeno sospettato o documentato è sensibile e non vi sono alternative più sicure. In ambito chirurgico, può rientrare nei protocolli di terapia antibiotica per infezioni post-operatorie gravi o come parte di regimi combinati in pazienti immunocompromessi. In tutti questi casi, la decisione di utilizzare gentamicina viene presa dal medico specialista sulla base di una valutazione complessiva del quadro clinico, dei fattori di rischio del paziente e delle opzioni terapeutiche disponibili, tenendo conto anche delle modalità di somministrazione parenterale che richiedono competenze tecniche adeguate tecniche corrette per le iniezioni di antibiotici.

Effetti collaterali comuni

Gli effetti collaterali della gentamicina sono strettamente legati alle sue caratteristiche farmacologiche e alla via di eliminazione renale. I due principali tipi di tossicità di cui è necessario essere consapevoli sono la nefrotossicità (danno renale) e l’ototossicità (danno all’orecchio interno, con possibili disturbi dell’udito e dell’equilibrio). La nefrotossicità si manifesta tipicamente come un danno tubulare renale, che può portare a un aumento della creatinina sierica e a una riduzione della clearance della creatinina. Questo rischio è maggiore in caso di dosi elevate, trattamenti prolungati, età avanzata, preesistente insufficienza renale o associazione con altri farmaci nefrotossici (come alcuni diuretici dell’ansa, FANS o mezzi di contrasto iodati). Per questo motivo, durante la terapia con gentamicina è fondamentale monitorare periodicamente la funzione renale.

L’ototossicità rappresenta un altro effetto avverso rilevante e può interessare sia la componente cocleare (udito) sia quella vestibolare (equilibrio). Dal punto di vista clinico, i pazienti possono riferire acufeni (fischi o ronzii nelle orecchie), riduzione dell’udito, sensazione di instabilità, vertigini o difficoltà a mantenere l’equilibrio. In alcuni casi, il danno può essere parzialmente o totalmente irreversibile, soprattutto se non viene riconosciuto precocemente e se la terapia non viene interrotta o modificata. Il rischio di ototossicità aumenta con l’esposizione cumulativa al farmaco, con livelli plasmatici elevati e in presenza di fattori predisponenti, come una storia di problemi uditivi preesistenti o l’uso concomitante di altri farmaci ototossici (per esempio alcuni diuretici o chemioterapici).

Oltre a nefrotossicità e ototossicità, la gentamicina può causare altri effetti collaterali, sebbene in genere meno frequenti o meno gravi. Tra questi si possono includere reazioni locali nel sito di iniezione (dolore, arrossamento, indurimento), reazioni allergiche di varia entità (dall’eruzione cutanea pruriginosa fino, molto raramente, a reazioni anafilattiche), alterazioni elettrolitiche e, in casi particolari, effetti a carico della giunzione neuromuscolare con possibile debolezza muscolare o aggravamento di condizioni come la miastenia gravis. È importante che il paziente segnali tempestivamente al personale sanitario qualsiasi sintomo insolito che compaia durante il trattamento, in modo da consentire una valutazione rapida e, se necessario, un aggiustamento della terapia.

La probabilità di sviluppare effetti collaterali dipende da diversi fattori: dose totale somministrata, durata del trattamento, età del paziente, funzionalità renale di partenza, presenza di comorbilità e uso concomitante di altri farmaci potenzialmente tossici per reni e orecchio interno. Per ridurre il rischio, vengono adottate strategie come la somministrazione in dose unica giornaliera (quando appropriato), il monitoraggio dei livelli plasmatici, la limitazione della durata della terapia allo stretto necessario e la scelta di alternative terapeutiche nei pazienti ad alto rischio. In questo contesto, la corretta tecnica di somministrazione per via endovenosa o intramuscolare, insieme al rispetto dei protocolli ospedalieri, contribuisce a minimizzare complicanze locali e sistemiche, integrandosi con le misure di sicurezza complessive previste per l’uso di antibiotici iniettabili.

Precauzioni d’uso

L’impiego della gentamicina richiede una serie di precauzioni d’uso rigorose, proprio a causa della sua finestra terapeutica stretta e del rischio di tossicità renale e uditiva. Prima di iniziare il trattamento, è fondamentale valutare la funzione renale del paziente attraverso esami come creatinina sierica e clearance stimata della creatinina, oltre a raccogliere un’anamnesi accurata su eventuali patologie renali pregresse, uso di altri farmaci nefrotossici e presenza di fattori di rischio aggiuntivi (età avanzata, diabete, ipertensione cronica). Nei pazienti con funzione renale ridotta, la dose e/o l’intervallo di somministrazione devono essere adattati in base alle raccomandazioni delle linee guida e alle indicazioni del medico specialista, con controlli periodici per verificare l’andamento della funzione renale durante la terapia.

Un’altra precauzione importante riguarda il monitoraggio dell’udito e dell’equilibrio, soprattutto nei trattamenti prolungati o nei pazienti particolarmente vulnerabili. In alcuni casi, può essere indicato eseguire una valutazione audiometrica di base prima di iniziare la terapia, per poi ripeterla se compaiono sintomi sospetti come acufeni, riduzione dell’udito o vertigini. I pazienti devono essere informati in modo chiaro su questi possibili segnali di allarme e incoraggiati a riferirli tempestivamente. Inoltre, è opportuno evitare, quando possibile, l’associazione della gentamicina con altri farmaci noti per la loro potenziale ototossicità, a meno che il beneficio clinico non superi chiaramente il rischio e non vi siano alternative terapeutiche valide.

Dal punto di vista pratico, la somministrazione della gentamicina deve avvenire seguendo procedure standardizzate, che includono la corretta diluizione del farmaco, la scelta della via di somministrazione più appropriata (endovenosa o intramuscolare) e il rispetto dei tempi di infusione raccomandati. Una somministrazione troppo rapida per via endovenosa, ad esempio, può aumentare il rischio di effetti avversi sistemici e locali. Per questo motivo, la gestione della terapia con gentamicina è in genere affidata a personale sanitario formato, che conosce le tecniche corrette per le iniezioni di antibiotici e le misure di sicurezza da adottare per ridurre al minimo le complicanze. Anche la conservazione del farmaco, la verifica della data di scadenza e il controllo dell’integrità delle fiale o delle sacche di infusione rientrano tra le precauzioni operative essenziali.

Infine, è importante sottolineare che la gentamicina non deve essere utilizzata in modo empirico o prolungato senza una chiara indicazione clinica e, quando possibile, senza il supporto di esami microbiologici (emocolture, urinocolture, colture da altri siti di infezione) e dell’antibiogramma. L’uso inappropriato di aminoglicosidi può contribuire allo sviluppo di resistenze batteriche e aumentare inutilmente il rischio di tossicità per il singolo paziente. In alcune categorie particolari, come le donne in gravidanza, le persone con miastenia gravis o altre patologie neuromuscolari, e i pazienti con pregressi danni all’udito, la valutazione del rischio deve essere ancora più prudente e, se possibile, orientata verso alternative terapeutiche più sicure. In ogni caso, la decisione finale sull’uso della gentamicina spetta al medico, che deve bilanciare attentamente benefici attesi e potenziali rischi, informando il paziente in modo chiaro e comprensibile.

In sintesi, la gentamicina è un antibiotico aminoglicosidico battericida, potente e prezioso nel trattamento di infezioni gravi sostenute da batteri Gram-negativi e, in associazione, da alcuni Gram-positivi. Il suo utilizzo è tuttavia limitato da un profilo di tossicità significativo, in particolare a carico di reni e orecchio interno, che richiede monitoraggio attento, adeguamento delle dosi in base alla funzione renale e rispetto rigoroso delle indicazioni cliniche. Per i pazienti, comprendere perché questo farmaco viene prescritto, quali benefici può offrire e quali segnali di allarme devono essere riferiti al medico rappresenta un elemento chiave per una terapia più sicura e consapevole, sempre nell’ambito di un percorso di cura gestito da professionisti qualificati.

Per approfondire

Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) – Schede tecniche e RCP aggiornate dei medicinali a base di gentamicina, utili per consultare indicazioni ufficiali, controindicazioni, avvertenze e dati di sicurezza.

Agenzia Europea per i Medicinali (EMA) – Documenti regolatori e valutazioni europee sugli aminoglicosidi, con particolare attenzione a sicurezza, monitoraggio dei livelli plasmatici e gestione del rischio di nefro- e ototossicità.

Istituto Superiore di Sanità (ISS) – Approfondimenti su antibiotico-resistenza, uso appropriato degli antibiotici e raccomandazioni per la stewardship antimicrobica in ambito ospedaliero.

Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) – Linee guida internazionali sull’uso degli antibiotici, inclusi gli aminoglicosidi, nei diversi contesti clinici e nei programmi di controllo delle infezioni.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) – Risorse tecniche e linee guida sulla gestione delle infezioni gravi, sulla terapia empirica iniziale e sulle strategie per ridurre l’emergenza di batteri multiresistenti.