Qual è la differenza tra cetirizina e levocetirizina?

Cetirizina e levocetirizina sono due antistaminici di seconda generazione molto utilizzati per il trattamento delle allergie respiratorie e cutanee. Spesso vengono percepiti come farmaci “quasi uguali”, ma in realtà presentano differenze importanti nella struttura chimica, nel comportamento nell’organismo e, in parte, nel profilo di tollerabilità. Comprendere queste differenze aiuta medici e pazienti a interpretare meglio le indicazioni d’uso e le informazioni presenti nei fogli illustrativi.

Entrambe le molecole agiscono bloccando i recettori H1 dell’istamina, riducendo così sintomi come starnuti, prurito, rinorrea e pomfi cutanei. Tuttavia, la levocetirizina rappresenta la forma “attiva” di una delle due componenti della cetirizina racemica, con implicazioni su potenza, farmacocinetica e possibili interazioni. In questo articolo analizziamo in modo sistematico le principali differenze tra cetirizina e levocetirizina, dalla composizione chimica alle indicazioni terapeutiche, dagli effetti collaterali alle interazioni farmacologiche.

Composizione chimica

Dal punto di vista chimico, cetirizina e levocetirizina appartengono entrambe alla classe degli antistaminici H1 di seconda generazione, derivati della piperazina. La differenza fondamentale è che la cetirizina è una miscela racemica, cioè contiene in parti uguali due forme speculari della stessa molecola (enantiomeri): la forma levogira (S) e la forma destrogira (R). La levocetirizina, invece, è costituita esclusivamente dall’enantiomero levogiro (S), considerato l’eutòmero, cioè la forma farmacologicamente più attiva. Questa distinzione, apparentemente sottile, ha conseguenze concrete sull’affinità per il recettore H1 e sulla potenza antistaminica.

Gli enantiomeri sono molecole che hanno la stessa formula chimica ma una disposizione spaziale diversa, come una mano destra e una mano sinistra: non sono sovrapponibili, pur essendo “uguali” sulla carta. Nel caso della cetirizina, solo l’enantiomero levogiro (levocetirizina) contribuisce in modo predominante all’effetto terapeutico, mentre l’enantiomero destrogiro ha un ruolo molto meno rilevante. Studi farmacologici hanno mostrato che la levocetirizina possiede un’affinità per il recettore H1 superiore rispetto alla miscela racemica, il che significa che si lega in modo più stabile e selettivo al bersaglio, a parità di concentrazione plasmatica.

Questa maggiore affinità si traduce, in termini pratici, nella possibilità di ottenere un effetto antistaminico con dosi molari inferiori rispetto alla cetirizina racemica. In altre parole, una quantità più piccola di levocetirizina può produrre un blocco dei recettori H1 paragonabile a quello ottenuto con una dose più alta di cetirizina. È importante sottolineare che ciò non implica automaticamente una “maggior efficacia clinica” in tutte le situazioni, ma piuttosto una differenza di potenza farmacologica e di profilo farmacocinetico, che va interpretata alla luce degli studi clinici comparativi.

Dal punto di vista formulativo, entrambe le molecole sono disponibili in diverse forme farmaceutiche (per esempio compresse rivestite, gocce orali, soluzione orale), a seconda dei medicinali autorizzati. Gli eccipienti, cioè le sostanze non attive contenute nelle formulazioni, possono variare tra i diversi prodotti e influenzare aspetti come la tollerabilità individuale (ad esempio in caso di intolleranze a zuccheri o coloranti), ma non modificano la natura della sostanza attiva. Per informazioni precise sulla composizione di un determinato medicinale è sempre necessario consultare il foglio illustrativo e il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (RCP).

Indicazioni terapeutiche

Cetirizina e levocetirizina condividono le principali indicazioni terapeutiche: sono utilizzate soprattutto nel trattamento sintomatico della rinite allergica (stagionale e perenne) e dell’orticaria cronica spontanea. In questi contesti, il loro obiettivo è ridurre sintomi come starnuti, prurito nasale, secrezione acquosa, congestione nasale e lesioni cutanee pruriginose. Le indicazioni esatte, comprese le fasce di età autorizzate e le condizioni specifiche, possono variare a seconda del medicinale e del Paese, in base alle decisioni delle autorità regolatorie.

In ambito di rinite allergica, entrambe le molecole sono considerate antistaminici di seconda generazione con un buon profilo di efficacia e un rischio di sedazione generalmente inferiore rispetto agli antistaminici di prima generazione. La levocetirizina è stata studiata in modo specifico anche nella rinite allergica perenne in età pediatrica, mostrando un miglioramento significativo dei sintomi e della qualità di vita rispetto al placebo, con una tollerabilità sovrapponibile. Questi dati supportano il suo impiego in bambini, sempre nel rispetto delle indicazioni autorizzate e delle valutazioni del pediatra.

Per quanto riguarda l’orticaria cronica spontanea, sia cetirizina sia levocetirizina sono frequentemente utilizzate per controllare il prurito e ridurre il numero e l’intensità dei pomfi. Le linee guida internazionali sull’orticaria cronica includono gli antistaminici H1 di seconda generazione come trattamento di prima linea, senza preferire in modo sistematico una molecola specifica, lasciando al clinico la scelta in base a risposta individuale, tollerabilità e caratteristiche del paziente. In alcuni casi, il medico può valutare il passaggio da cetirizina a levocetirizina (or viceversa) se la risposta clinica non è soddisfacente o se compaiono effetti indesiderati rilevanti.

È importante ricordare che, pur essendo farmaci di uso comune, cetirizina e levocetirizina non sono indicati per tutte le forme di prurito o di sintomi respiratori: ad esempio, non sostituiscono i broncodilatatori o i corticosteroidi nell’asma, né sono il trattamento di scelta per reazioni anafilattiche, che richiedono interventi di emergenza specifici. Inoltre, l’uso prolungato o ripetuto nel tempo dovrebbe essere sempre valutato dal medico, soprattutto in presenza di patologie croniche, terapie concomitanti o condizioni particolari come gravidanza e allattamento.

Effetti collaterali

Il profilo di sicurezza di cetirizina e levocetirizina è generalmente favorevole, soprattutto se confrontato con gli antistaminici di prima generazione, noti per causare marcata sedazione e effetti anticolinergici (secchezza delle fauci, ritenzione urinaria, stipsi). Tuttavia, anche questi antistaminici di seconda generazione possono provocare effetti indesiderati, che è importante conoscere. Tra gli effetti collaterali più comuni riportati con entrambe le molecole figurano sonnolenza, affaticamento, cefalea, secchezza delle fauci e, talvolta, disturbi gastrointestinali come nausea, dolore addominale o diarrea.

La sonnolenza merita un’attenzione particolare. Sebbene cetirizina e levocetirizina siano considerate “poco sedative” rispetto ai farmaci di prima generazione, una quota di pazienti può comunque avvertire riduzione della vigilanza, rallentamento dei riflessi o sensazione di stanchezza. Studi clinici che hanno confrontato direttamente le due molecole in pazienti con rinite allergica perenne, già sensibili alla sedazione con cetirizina, non hanno evidenziato differenze significative di sedazione tra levocetirizina e cetirizina alle dosi usuali. Questo suggerisce che, nella pratica, il rischio di sonnolenza è presente con entrambe e va valutato caso per caso.

Oltre agli effetti più frequenti, sono stati descritti, seppur meno comunemente, altri eventi avversi come vertigini, agitazione o irritabilità (soprattutto in età pediatrica), rash cutanei, palpitazioni o alterazioni della funzione epatica. Reazioni di ipersensibilità vere e proprie (per esempio orticaria, edema del volto, difficoltà respiratoria) sono rare ma possibili, come con qualsiasi farmaco: in presenza di sintomi suggestivi di reazione allergica grave è necessario interrompere il medicinale e rivolgersi immediatamente a un medico o al pronto soccorso.

Un aspetto rilevante è la funzione renale: sia cetirizina sia levocetirizina vengono eliminate in misura significativa per via renale, e in caso di insufficienza renale moderata o grave può essere necessario un aggiustamento della dose o una particolare cautela, secondo quanto indicato nei RCP dei singoli medicinali. In pazienti anziani, che più frequentemente presentano riduzione della funzione renale o politerapie, il monitoraggio degli effetti indesiderati e l’eventuale adeguamento posologico sono particolarmente importanti. In ogni caso, la comparsa di sintomi nuovi o inattesi durante il trattamento dovrebbe essere discussa con il medico o il farmacista.

Modalità d’uso

Le modalità d’uso di cetirizina e levocetirizina dipendono dall’età del paziente, dall’indicazione (rinite allergica, orticaria, altre condizioni autorizzate) e dalla formulazione specifica del medicinale. In linea generale, entrambi i farmaci vengono assunti per via orale, una volta al giorno, preferibilmente alla stessa ora, con o senza cibo, secondo quanto riportato nel foglio illustrativo. La scelta della dose e della durata del trattamento spetta al medico, che tiene conto della gravità dei sintomi, della risposta clinica e di eventuali comorbilità, in particolare la funzionalità renale.

Nei bambini, l’uso richiede particolare attenzione: le fasce di età autorizzate, le dosi e le formulazioni (per esempio gocce o soluzione orale più adatte ai più piccoli) sono definite nei RCP dei singoli prodotti. Non tutti i medicinali a base di cetirizina o levocetirizina sono indicati nelle stesse età pediatriche, e l’impiego “fai da te” con dosi adattate da formulazioni per adulti è sconsigliato. Il pediatra valuta anche la durata del trattamento, soprattutto in caso di sintomi persistenti, per bilanciare benefici e potenziali rischi a lungo termine.

Per gli adulti e gli anziani, oltre alla valutazione della funzione renale, è importante considerare le attività quotidiane che richiedono attenzione e prontezza di riflessi, come la guida di veicoli o l’uso di macchinari. Anche se molti pazienti non avvertono sedazione significativa, le informazioni di prodotto raccomandano prudenza almeno nelle prime fasi del trattamento, finché non si è verificata la risposta individuale. L’assunzione serale può essere talvolta preferita da alcuni pazienti che riferiscono lieve sonnolenza, ma questa scelta va sempre discussa con il medico.

In gravidanza e allattamento, l’uso di cetirizina o levocetirizina deve essere valutato con grande cautela. Le evidenze disponibili suggeriscono un profilo relativamente rassicurante per alcuni antistaminici di seconda generazione, ma la decisione di iniziare o proseguire il trattamento spetta al medico, che valuta il rapporto rischio/beneficio in base alla situazione clinica specifica. È sconsigliato iniziare autonomamente una terapia antistaminica in gravidanza senza un confronto con il ginecologo o il medico curante, anche se il farmaco è di uso comune.

Interazioni farmacologiche

Le interazioni farmacologiche di cetirizina e levocetirizina sono, in generale, meno numerose e meno rilevanti rispetto a quelle di molti altri farmaci, ma non per questo trascurabili. Entrambe le molecole agiscono principalmente a livello dei recettori H1 periferici e, alle dosi terapeutiche, hanno un impatto limitato su altri sistemi recettoriali. Tuttavia, la loro eliminazione renale e, nel caso della cetirizina racemica, un certo coinvolgimento del metabolismo epatico, possono creare potenziali interazioni con medicinali che influenzano la funzione renale o che condividono vie di eliminazione simili.

Un primo aspetto da considerare è l’associazione con altri farmaci che deprimono il sistema nervoso centrale, come sedativi, ipnotici, ansiolitici o alcol. Sebbene cetirizina e levocetirizina siano meno sedative degli antistaminici di prima generazione, l’uso concomitante con sostanze che riducono la vigilanza può potenziare la sonnolenza e compromettere la capacità di svolgere attività che richiedono attenzione. Per questo motivo, i fogli illustrativi raccomandano prudenza nell’assunzione contemporanea di alcol o di altri farmaci sedativi, e invitano a monitorare l’eventuale comparsa di eccessiva stanchezza o rallentamento dei riflessi.

Dal punto di vista farmacocinetico, la levocetirizina presenta un metabolismo epatico limitato e viene eliminata in gran parte immodificata per via renale, il che riduce il rischio di interazioni mediate da enzimi epatici (come il citocromo P450) rispetto ad altri antistaminici. Ciò non significa che non possano verificarsi interazioni: farmaci che alterano significativamente la funzione renale o che competono per i meccanismi di secrezione tubulare possono modificare le concentrazioni plasmatiche di levocetirizina o cetirizina, aumentando il rischio di effetti indesiderati, soprattutto in pazienti con funzione renale già compromessa.

Un’attenzione particolare va posta nei pazienti in politerapia, tipicamente anziani o affetti da patologie croniche (cardiovascolari, metaboliche, neurologiche). In questi casi, la valutazione delle possibili interazioni non si limita agli antistaminici, ma riguarda l’intero profilo terapeutico del paziente. È buona pratica informare sempre il medico e il farmacista di tutti i farmaci assunti, compresi prodotti da banco, integratori e rimedi erboristici, prima di iniziare cetirizina o levocetirizina. In presenza di dubbi o di sintomi insoliti dopo l’introduzione di un nuovo farmaco, è opportuno richiedere un parere professionale per escludere o gestire eventuali interazioni.

In sintesi, cetirizina e levocetirizina sono due antistaminici strettamente correlati, ma non identici. La levocetirizina rappresenta l’enantiomero attivo della cetirizina racemica, con maggiore affinità per il recettore H1 e alcune differenze farmacocinetiche, in particolare per quanto riguarda il metabolismo epatico. Nella pratica clinica, entrambe le molecole si sono dimostrate efficaci nel trattamento della rinite allergica e dell’orticaria cronica, con un profilo di sicurezza generalmente buono e un rischio di sedazione inferiore rispetto agli antistaminici di prima generazione. La scelta tra l’una e l’altra spetta al medico, che valuta caratteristiche del paziente, comorbilità, terapie concomitanti e risposta individuale, evitando il “fai da te” e privilegiando sempre un uso appropriato e consapevole del farmaco.

Per approfondire

DrugBank – Review farmacologica su cetirizina e levocetirizina offre una panoramica dettagliata sulle differenze farmacologiche e farmacocinetiche tra il racemato cetirizina e l’enantiomero levocetirizina, utile per comprendere meglio il concetto di eutòmero e le implicazioni cliniche.

PubMed – Confronto tra cetirizina e levocetirizina su risposte cutanee all’istamina presenta uno studio clinico crossover che valuta l’attività antistaminica cutanea delle due molecole, chiarendo il rapporto tra dose e potenza dell’enantiomero levogiro.

PubMed – Studio sulla sedazione di levocetirizina vs cetirizina descrive un trial randomizzato che confronta gli effetti sedativi dei due farmaci in pazienti con rinite allergica perenne, utile per inquadrare il rischio di sonnolenza.

PubMed – Levocetirizina nella rinite allergica perenne pediatrica riporta i risultati di uno studio randomizzato su bambini, con dati su efficacia, qualità di vita e tollerabilità della levocetirizina rispetto al placebo.

Wikipedia – Cetirizine fornisce una sintesi enciclopedica sulle caratteristiche della cetirizina, inclusi meccanismo d’azione, affinità per il recettore H1 e informazioni generali su indicazioni e sicurezza.