Quali farmaci si usano per la terapia del dolore?

La terapia del dolore è un ambito specialistico della medicina che si occupa di valutare, prevenire e trattare il dolore acuto e cronico con un approccio strutturato e multidisciplinare. I farmaci rappresentano uno degli strumenti principali, ma non l’unico: vanno sempre inseriti in un percorso che tenga conto della causa del dolore, della sua intensità, della durata e delle caratteristiche della persona, compresi età, altre malattie e terapie in corso.

Conoscere quali farmaci si usano per la terapia del dolore, come agiscono e quali rischi comportano è fondamentale sia per i professionisti sanitari sia per i pazienti, per favorire un uso appropriato e sicuro. In questa guida vengono descritti i principali gruppi di medicinali impiegati (FANS, oppioidi, farmaci adiuvanti), il loro ruolo nella cosiddetta “scala analgesica” e le principali precauzioni per ridurre gli effetti collaterali, senza sostituire in alcun modo il parere del medico o dello specialista in terapia del dolore.

Introduzione alla Terapia del Dolore

La terapia del dolore si basa sul principio che il dolore, soprattutto quando è persistente o intenso, è una condizione che merita di essere riconosciuta e trattata in modo specifico, al pari di altre malattie. Il dolore può essere acuto (per esempio dopo un intervento chirurgico o un trauma), cronico (quando dura oltre tre mesi) oppure oncologico (legato a tumori e alle loro terapie). Esistono inoltre forme particolari come il dolore nocicettivo (da infiammazione o danno tissutale) e il dolore neuropatico (da danno o disfunzione del sistema nervoso), che richiedono strategie farmacologiche diverse. La scelta del farmaco non dipende solo dall’intensità del dolore, ma anche dal tipo di meccanismo che lo genera.

Un concetto centrale è la scala analgesica dell’OMS, uno schema a gradini che aiuta a selezionare il tipo di analgesico in base alla severità del dolore: si parte da farmaci non oppioidi (come paracetamolo e FANS) per i dolori lievi-moderati, si passa a oppioidi deboli associati o meno a non oppioidi per i dolori moderati, fino agli oppioidi forti per i dolori severi, soprattutto in ambito oncologico. Questo approccio graduale mira a ottenere il massimo sollievo con la minima esposizione a rischi. La terapia del dolore moderna integra inoltre farmaci cosiddetti adiuvanti, che non nascono come analgesici ma possono modulare il dolore in condizioni specifiche, come il dolore neuropatico. Per comprendere meglio il ruolo dei diversi medicinali è utile partire dai FANS, tra i farmaci più utilizzati nella pratica clinica. differenza tra oppiacei e oppioidi

La prescrizione dei farmaci per la terapia del dolore richiede una valutazione attenta del rapporto beneficio/rischio. Fattori come età avanzata, presenza di malattie cardiovascolari, renali, epatiche, pregresse ulcere gastriche o uso concomitante di anticoagulanti possono modificare profondamente la scelta del farmaco e la sua posologia. Inoltre, la terapia del dolore non è statica: va rivalutata periodicamente per verificare l’efficacia, monitorare gli effetti collaterali e, se necessario, modificare il tipo di analgesico o la combinazione di farmaci. Questo processo di “titolazione” e aggiustamento è particolarmente importante per gli oppioidi, ma riguarda in realtà tutte le classi di medicinali impiegate.

Un altro aspetto chiave è l’integrazione tra terapia farmacologica e interventi non farmacologici, come fisioterapia, tecniche di rilassamento, supporto psicologico e, in alcuni casi, procedure interventistiche (infiltrazioni, blocchi nervosi, neuromodulazione). I farmaci non dovrebbero essere considerati l’unica risposta al dolore, ma parte di un piano terapeutico globale. Per questo motivo, soprattutto nei casi complessi o di dolore cronico severo, è spesso indicato il coinvolgimento di centri specialistici di terapia del dolore o di cure palliative, dove un’équipe multidisciplinare può personalizzare il percorso in base alle esigenze del singolo paziente.

Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei (FANS)

I Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei (FANS) rappresentano una delle colonne portanti della terapia del dolore, grazie alla loro triplice azione analgesica (riduzione del dolore), antinfiammatoria (riduzione dell’infiammazione) e antipiretica (riduzione della febbre). Agiscono principalmente inibendo gli enzimi ciclossigenasi (COX-1 e COX-2), coinvolti nella produzione di prostaglandine, sostanze che mediano infiammazione e sensibilizzazione delle terminazioni nervose al dolore. Sono ampiamente utilizzati nel dolore muscolo-scheletrico (artrosi, lombalgie, traumi), nel dolore artritico infiammatorio, nel dolore post-operatorio e in alcune forme di dolore oncologico, spesso come primo gradino della scala analgesica. La loro efficacia è ben documentata, ma non sono privi di rischi, soprattutto se usati a dosi elevate o per periodi prolungati.

Tra i FANS esistono molecole con profili farmacologici diversi: alcuni hanno una maggiore selettività per COX-2, altri sono non selettivi; alcuni presentano una durata d’azione più lunga, altri più breve. Queste differenze si riflettono sia sull’efficacia in specifiche condizioni cliniche, sia sul tipo di effetti collaterali più probabili. In generale, i principali rischi dei FANS riguardano l’apparato gastrointestinale (gastrite, ulcera, sanguinamento), il sistema cardiovascolare (aumento del rischio di eventi trombotici in alcuni pazienti), il rene (peggioramento della funzione renale, soprattutto in soggetti predisposti) e, meno frequentemente, reazioni cutanee o allergiche. Per ridurre tali rischi, è fondamentale utilizzare la dose minima efficace per il più breve tempo possibile, valutando sempre le comorbidità e le terapie concomitanti.

Alcuni FANS sono indicati per il trattamento di specifiche condizioni dolorose acute, come il dolore post-operatorio moderato-severo o le coliche renali, e devono essere utilizzati solo per periodi molto brevi, proprio per il loro profilo di sicurezza meno favorevole rispetto ad altri FANS. In questi casi, le indicazioni autorizzate e le raccomandazioni delle autorità regolatorie sottolineano la necessità di limitare la durata della terapia a pochi giorni e di non impiegarli per altri tipi di dolore cronico o di lieve entità. Questo esempio mostra come, anche all’interno della stessa classe, non tutti i FANS siano intercambiabili e come la scelta debba essere guidata da indicazioni precise, valutando attentamente il rischio di tossicità gastrointestinale e sistemica.

Nella pratica clinica, i FANS possono essere utilizzati da soli o in associazione con altri analgesici, come il paracetamolo o, nei casi più severi, con oppioidi deboli o forti, sempre seguendo la logica della scala analgesica. È importante ricordare che l’associazione di più FANS contemporaneamente non aumenta l’efficacia analgesica ma incrementa il rischio di effetti avversi, e pertanto va evitata. Nei pazienti a rischio gastrointestinale elevato (per esempio anziani, soggetti con storia di ulcera o in terapia con anticoagulanti), può essere indicata la co-prescrizione di farmaci gastroprotettori. La decisione di iniziare, proseguire o sospendere un FANS dovrebbe sempre essere presa dal medico, che valuterà se il beneficio in termini di controllo del dolore giustifica i potenziali rischi, soprattutto quando si prevede un uso ripetuto o prolungato.

Oppioidi: Uso e Rischi

Gli oppioidi sono farmaci analgesici che agiscono legandosi a specifici recettori nel sistema nervoso centrale e periferico (recettori μ, κ, δ), modulando la trasmissione e la percezione del dolore. Vengono impiegati soprattutto per il trattamento del dolore moderato-severo, in particolare in ambito oncologico e nelle cure palliative, ma anche in alcune forme di dolore cronico non oncologico selezionate, quando altre terapie si sono dimostrate insufficienti. All’interno di questa classe si distinguono oppioidi cosiddetti “deboli” e “forti”, in base alla loro potenza analgesica, che occupano gradini diversi della scala analgesica. La scelta della molecola, della via di somministrazione (orale, transdermica, parenterale) e dello schema di dosaggio richiede competenze specifiche e un attento monitoraggio clinico.

Un aspetto spesso fonte di confusione riguarda la distinzione tra oppioidi e oppiacei. Gli oppiacei sono sostanze derivate direttamente dall’oppio (come la morfina), mentre il termine oppioidi comprende sia gli oppiacei naturali sia i composti semisintetici e sintetici che agiscono sugli stessi recettori. Comprendere questa differenza è utile per orientarsi tra le varie molecole disponibili e per interpretare correttamente le informazioni riportate nei documenti clinici e regolatori. Per un approfondimento terminologico e farmacologico, può essere utile consultare risorse dedicate che spiegano in dettaglio la differenza tra oppiacei e oppioidi.

L’uso degli oppioidi è associato a una serie di effetti collaterali tipici, tra cui sonnolenza, nausea, vomito, stipsi, prurito e, a dosi elevate o in soggetti vulnerabili, depressione respiratoria. La stipsi indotta da oppioidi è particolarmente frequente e spesso richiede una profilassi con lassativi. Un altro tema cruciale è il rischio di tolleranza (necessità di aumentare progressivamente la dose per ottenere lo stesso effetto), dipendenza fisica (comparsa di sintomi da astinenza alla sospensione brusca) e, in alcuni casi, disturbo da uso di oppioidi (uso problematico con perdita di controllo). Per ridurre questi rischi, è essenziale una valutazione attenta dei fattori di vulnerabilità (per esempio storia di abuso di sostanze, disturbi psichiatrici) e un monitoraggio regolare dell’andamento della terapia.

Nonostante questi potenziali rischi, gli oppioidi rimangono strumenti insostituibili per il controllo del dolore severo, soprattutto in oncologia e nelle fasi avanzate di malattia, dove l’obiettivo principale è garantire la migliore qualità di vita possibile. Le linee guida raccomandano di non negare un trattamento adeguato per timore ingiustificato di dipendenza, ma di utilizzare gli oppioidi in modo appropriato, proporzionato e monitorato. Ciò significa iniziare con dosi adeguate alla situazione clinica, rivalutare frequentemente l’efficacia e gli effetti collaterali, educare il paziente e i caregiver sull’uso corretto del farmaco e pianificare, quando possibile, strategie di riduzione graduale della dose se il dolore migliora o se si introducono terapie alternative. La collaborazione tra medico di medicina generale, specialista in terapia del dolore e, quando necessario, psichiatra o psicologo, è fondamentale per gestire in modo sicuro e responsabile questi medicinali.

In alcune situazioni, soprattutto nel dolore cronico non oncologico, è necessario rivalutare periodicamente se il beneficio analgesico degli oppioidi rimane superiore ai rischi a lungo termine. Questo comporta la definizione di obiettivi terapeutici chiari, la verifica dell’impatto del trattamento sulle attività quotidiane e sul funzionamento globale della persona, nonché la considerazione di strategie alternative o complementari (come interventi riabilitativi o psicologici) quando il miglioramento è limitato. Un uso strutturato di strumenti di valutazione del dolore e della funzionalità può aiutare a prendere decisioni condivise sulla prosecuzione, la modifica o la sospensione graduale della terapia oppioide.

Farmaci Adiuvanti nella Terapia del Dolore

Oltre ai classici analgesici (FANS, paracetamolo, oppioidi), la terapia del dolore si avvale di una serie di farmaci adiuvanti, cioè medicinali che non nascono primariamente come analgesici ma che possono contribuire in modo significativo al controllo del dolore in condizioni specifiche. Tra questi rientrano alcuni antidepressivi (in particolare gli inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina e i triciclici), alcuni antiepilettici (come gabapentinoidi e altri modulatori dei canali ionici), i miorilassanti, i corticosteroidi e, in contesti selezionati, farmaci che agiscono sul sistema nervoso autonomo o sui recettori NMDA. Il loro impiego è particolarmente rilevante nel dolore neuropatico, nel dolore misto (nocicettivo + neuropatico) e in alcune sindromi dolorose croniche complesse.

Gli antidepressivi utilizzati come adiuvanti nel dolore agiscono modulando i sistemi di neurotrasmissione che partecipano ai circuiti di controllo discendente del dolore, in particolare serotonina e noradrenalina. In dosi spesso inferiori a quelle impiegate per il trattamento della depressione, possono ridurre l’intensità del dolore neuropatico (per esempio nella neuropatia diabetica, nella nevralgia post-erpetica o in alcune radicolopatie) e migliorare il sonno, che a sua volta influisce sulla percezione del dolore. È importante sottolineare che l’effetto analgesico può richiedere alcune settimane per manifestarsi pienamente e che questi farmaci presentano propri effetti collaterali (secchezza delle fauci, ipotensione ortostatica, alterazioni del ritmo cardiaco, aumento di peso, disturbi sessuali), che vanno valutati caso per caso.

Gli antiepilettici utilizzati nella terapia del dolore, in particolare i gabapentinoidi e altri modulatori dei canali del calcio o del sodio, sono indicati in molte forme di dolore neuropatico e in alcune sindromi da dolore cronico generalizzato. Agiscono riducendo l’eccitabilità dei neuroni coinvolti nella trasmissione del segnale doloroso e possono essere particolarmente utili quando il dolore è descritto come bruciore, scossa elettrica, formicolio o quando è associato a ipersensibilità al tatto. Anche in questo caso, la titolazione della dose deve essere graduale, con monitoraggio di sonnolenza, vertigini, aumento di peso, edema periferico e possibili interazioni con altri farmaci. L’uso combinato di antidepressivi e antiepilettici, sotto controllo specialistico, è frequente nelle forme di dolore neuropatico resistente.

Altri farmaci adiuvanti includono i corticosteroidi, che possono ridurre il dolore in presenza di edema e infiammazione marcata (per esempio in compressioni nervose o in alcune metastasi ossee), i miorilassanti per il dolore associato a spasmo muscolare, e farmaci che agiscono su recettori specifici in condizioni particolari (come alcune cefalee o dolori viscerali). L’impiego di questi medicinali richiede una valutazione attenta del profilo rischio/beneficio, soprattutto per i corticosteroidi, che a lungo termine possono causare osteoporosi, diabete, ipertensione, aumento del rischio infettivo e altre complicanze. In sintesi, i farmaci adiuvanti ampliano le possibilità terapeutiche nella gestione del dolore, ma devono essere inseriti in un piano complessivo che tenga conto della globalità della persona, dei suoi sintomi e delle sue priorità.

La scelta e la combinazione dei farmaci adiuvanti dipendono spesso non solo dalle caratteristiche del dolore, ma anche dalla presenza di sintomi concomitanti come ansia, depressione, disturbi del sonno o limitazioni funzionali. In questo senso, gli adiuvanti possono svolgere un duplice ruolo, agendo sia sul dolore sia su altri aspetti che ne amplificano l’impatto sulla vita quotidiana. Una valutazione multidimensionale del paziente, che includa aspetti fisici, psicologici e sociali, aiuta a individuare quali farmaci adiuvanti possano offrire il maggior beneficio complessivo, riducendo al contempo il rischio di sovrapposizioni terapeutiche e di polifarmacoterapia non necessaria.

Gestione degli Effetti Collaterali

La gestione degli effetti collaterali è parte integrante della terapia del dolore e condiziona in modo decisivo l’aderenza del paziente al trattamento e la qualità di vita. Ogni classe di farmaci analgesici presenta un proprio profilo di sicurezza: i FANS sono associati soprattutto a rischi gastrointestinali, renali e cardiovascolari; gli oppioidi a sonnolenza, stipsi, nausea, rischio di dipendenza e depressione respiratoria; i farmaci adiuvanti a effetti che variano in base alla molecola (per esempio sedazione, aumento di peso, alterazioni dell’umore o della pressione arteriosa). Un approccio proattivo, che preveda la prevenzione e il monitoraggio sistematico degli eventi avversi, è essenziale per evitare interruzioni improvvise della terapia o complicanze gravi.

Nel caso dei FANS, la prevenzione degli effetti collaterali passa innanzitutto attraverso la scelta oculata del paziente e del farmaco: evitare o limitare l’uso in soggetti con storia di ulcera o sanguinamento gastrointestinale, insufficienza renale, scompenso cardiaco o malattia cardiovascolare significativa, salvo indicazione specialistica; utilizzare la dose minima efficace per il periodo più breve possibile; evitare l’associazione di più FANS o di FANS con altri farmaci gastrolesivi senza adeguata protezione. L’eventuale comparsa di sintomi come dolore gastrico, feci nere, vomito con sangue, riduzione della diuresi o gonfiore alle gambe richiede un contatto tempestivo con il medico, perché può indicare complicanze serie che impongono la sospensione del farmaco e ulteriori accertamenti.

Per quanto riguarda gli oppioidi, la gestione degli effetti collaterali inizia spesso già al momento della prescrizione, con l’adozione di misure preventive: per esempio, l’avvio contestuale di una terapia lassativa per prevenire la stipsi, l’educazione del paziente sui rischi di sonnolenza e sulla necessità di evitare la guida o l’uso di macchinari pericolosi nelle fasi iniziali o dopo aumenti di dose, e l’attenzione alle interazioni con altri farmaci sedativi (benzodiazepine, alcol, alcuni antipsicotici). La titolazione graduale della dose consente di individuare il punto di equilibrio tra analgesia e tollerabilità. In caso di effetti collaterali importanti o di sospetto sovradosaggio (respiro rallentato, estrema sonnolenza, difficoltà a svegliare la persona), è necessario un intervento medico urgente.

I farmaci adiuvanti richiedono a loro volta un monitoraggio specifico: gli antidepressivi possono influenzare la pressione arteriosa, il ritmo cardiaco, il peso corporeo e la sfera sessuale; gli antiepilettici possono causare sedazione, vertigini, edema, alterazioni dell’umore o, raramente, reazioni cutanee gravi. È importante che il paziente sia informato in modo chiaro su quali sintomi osservare e quando contattare il medico. In molti casi, gli effetti collaterali tendono a ridursi nel tempo o possono essere gestiti con aggiustamenti di dose, cambi di molecola o introduzione di terapie di supporto. La comunicazione aperta tra paziente e team curante è fondamentale: la paura degli effetti collaterali non dovrebbe portare a sospensioni autonome dei farmaci, ma a un confronto per trovare la strategia più sicura ed efficace.

Un elemento trasversale nella gestione degli effetti collaterali è la revisione periodica della terapia farmacologica complessiva, soprattutto nei pazienti anziani o con più patologie croniche. Valutare regolarmente la necessità di ciascun farmaco, semplificare gli schemi terapeutici quando possibile e coordinare le prescrizioni tra i diversi specialisti contribuisce a ridurre il rischio di interazioni e di eventi avversi. L’educazione del paziente e dei caregiver, con indicazioni chiare su come assumere i medicinali, cosa fare in caso di dose dimenticata e quali segnali di allarme riconoscere, rappresenta un ulteriore pilastro per una gestione sicura e sostenibile della terapia del dolore nel tempo.

In sintesi, la terapia del dolore si basa su un utilizzo ragionato e integrato di diverse classi di farmaci: FANS e altri analgesici non oppioidi per i dolori lievi-moderati e infiammatori, oppioidi per il dolore moderato-severo, soprattutto in ambito oncologico e palliativo, e farmaci adiuvanti per modulare il dolore neuropatico e le sindromi dolorose complesse. La scelta del trattamento deve sempre considerare il tipo di dolore, la sua intensità, la durata, les condizioni generali della persona e le possibili interazioni con altre terapie. Un’attenzione costante alla prevenzione e alla gestione degli effetti collaterali, unita a un monitoraggio regolare dell’efficacia, consente di massimizzare i benefici e ridurre i rischi. Il coinvolgimento di centri specialistici di terapia del dolore e di cure palliative è spesso determinante nei casi più complessi, per garantire un approccio multidisciplinare e personalizzato.

Per approfondire

AIFA – Nota 66 sui FANS offre un inquadramento aggiornato del ruolo dei farmaci antinfiammatori non steroidei nella gestione del dolore, con particolare attenzione alle indicazioni, ai limiti d’uso e ai profili di sicurezza nelle diverse condizioni cliniche.

Ministero della Salute – Sezione cure palliative e terapia del dolore descrive l’organizzazione nazionale della terapia del dolore e delle cure palliative, le linee di indirizzo e le attività di monitoraggio sull’uso degli analgesici, inclusi gli oppioidi.